{"id":333505,"date":"2020-09-07T02:00:00","date_gmt":"2020-09-07T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/pacientes-al-borde-del-abismo-una-actualizacion\/"},"modified":"2020-09-07T02:00:00","modified_gmt":"2020-09-07T00:00:00","slug":"pacientes-al-borde-del-abismo-una-actualizacion","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/pacientes-al-borde-del-abismo-una-actualizacion\/","title":{"rendered":"Pacientes al borde del abismo: una actualizaci\u00f3n"},"content":{"rendered":"

La suicidalidad suele estar asociada a enfermedades mentales, especialmente a la depresi\u00f3n. La suicidalidad a menudo se “esconde” tras dolencias som\u00e1ticas y otras dolencias m\u00e9dicas. Sin embargo, el riesgo de suicidio debe detectarse precozmente y deben tomarse las medidas adecuadas.<\/strong><\/p>\n

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La suicidalidad suele estar asociada a enfermedades mentales, especialmente a la depresi\u00f3n. Un riesgo de suicidio quiere ser reconocido en una fase temprana para poder tomar las medidas adecuadas. La frecuencia de los suicidios (excluidos los suicidios asistidos) ha disminuido ligeramente de forma continuada en Suiza durante los \u00faltimos 20 a\u00f1os, aunque el n\u00famero total de suicidios ha aumentado ligeramente desde 2005 debido al fuerte incremento de los suicidios asistidos. (Fig. 1).<\/strong> Con unos 1.000 suicidios al a\u00f1o, en Suiza sigue habiendo entre tres y cuatro veces m\u00e1s muertes por suicidio que por accidentes de tr\u00e1fico.<\/p>\n

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Los hombres solteros de mayor edad (70 a\u00f1os o m\u00e1s) corren un riesgo especial. Entre los 1043 suicidios consumados en 2017, el ahorcamiento (17%), las ca\u00eddas de altura (13,4%) y las armas de fuego (9,6%) destacaron como los m\u00e9todos de suicidio m\u00e1s frecuentes, mientras que el envenenamiento s\u00f3lo intervino en el 6% de los suicidios, lo que supone aproximadamente la mitad que en 1999. El ahogamiento tambi\u00e9n ha disminuido en importancia y frecuencia.<\/p>\n

Diferenciaci\u00f3n en tres grupos<\/h2>\n

Esencialmente, se pueden identificar tres grupos de personas con un riesgo de suicidio claramente aumentado: Personas con enfermedades mentales, personas en situaciones de crisis aguda derivadas de cambios situacionales, hist\u00f3rico-biogr\u00e1ficos o traum\u00e1ticos, y personas que ya han reaccionado de forma suicida alguna vez en su vida o han tenido intentos de suicidio y crisis suicidas [1].<\/p>\n

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  1. Personas con enfermedades mentales:<\/strong> Sabemos por las autopsias psicol\u00f3gicas tras los suicidios [2] que el 90% de los afectados mostraban s\u00edntomas de enfermedad mental antes de su muerte. Los trastornos m\u00e1s frecuentes fueron los afectivos (43%), especialmente la depresi\u00f3n, seguidos de los trastornos adictivos, sobre todo el alcohol (26%), los trastornos de la personalidad (16%), los trastornos psic\u00f3ticos (9%) y los trastornos de adaptaci\u00f3n, incluido el alcoholismo. Trastornos de ansiedad y somatomorfos (6%). El 30-40% padec\u00eda una enfermedad som\u00e1tica en el momento del suicidio, especialmente carcinomas y s\u00edndromes de dolor cr\u00f3nico.<\/li>\n
  2. Personas en situaciones de crisis:<\/strong> Esto incluye a menudo las crisis de pareja o la p\u00e9rdida de un compa\u00f1ero. Delitos a menudo en un contexto profesional, as\u00ed como la p\u00e9rdida de espacio vital social, cultural, pol\u00edtico, crisis de identidad, desempleo cr\u00f3nico y el tiempo posterior a la salida de un hospital, especialmente de un pabell\u00f3n psiqui\u00e1trico.<\/li>\n
  3. Personas que ya han reaccionado de forma suicida una vez en su vida: <\/strong>Las personas suicidas a menudo experimentan su insoportable angustia emocional, que tambi\u00e9n se describe como “dolor mental”, como una traumatizaci\u00f3n, que se almacena en su experiencia y acciones y puede reactivarse como “modo suicida” en cada siguiente crisis suicida [3]. No es sorprendente que el “dolor mental” sea un tema recurrente en las cartas de despedida.<\/li>\n<\/ol>\n

    Actitudes y modelos ante la suicidalidad<\/h2>\n

    El tratamiento del fen\u00f3meno de la suicidalidad puede caracterizarse por dos polos de acci\u00f3n opuestos: Omnipotencia<\/em> (“S. no es un problema en mi pr\u00e1ctica”, “S. no ocurre en mi pr\u00e1ctica”) y Desmayos <\/em>(“De todas formas no puedo evitar S.”, “S. me da miedo…”); ambas actitudes no hacen justicia a las personas suicidas y en la pr\u00e1ctica resultan poco \u00fatiles o incluso fatales. Por regla general, las personas en crisis suicida no quieren morir y desde luego no les “gusta” matarse. Es mucho m\u00e1s probable que sean incapaces de hacer frente a su vida en la crisis aguda, que ya no quieran vivir “as\u00ed” y, por lo tanto, a menudo buscan desesperadamente salidas para poner fin a su angustia mental. Si existe la m\u00e1s m\u00ednima sospecha de que un paciente pueda tener tendencias suicidas, debe abordarse inmediatamente. Hace tiempo que se ha demostrado que la anticuada idea de que las personas a las que se les plantean pensamientos suicidas est\u00e1n motivadas para hacerlo “con m\u00e1s raz\u00f3n” es un mito. Del mismo modo, la presencia de pensamientos suicidas por s\u00ed sola no dice nada sobre posibles actos suicidas posteriores.<\/p>\n

    Puede ser \u00fatil utilizar algunos modelos para comprender a las personas en crisis suicidas. \u00c9stos a menudo experimentan subjetivamente sus problemas mentales como tres veces “u”, como: insoportable (dolor mental), infinito (duradero) e ineludible (incontrolable). Seg\u00fan el modelo del cubo de Shneidman [4], la probabilidad de suicidio aumenta de forma lineal-sumativa: cuanto mayor es el dolor mental, mayor es la presi\u00f3n psicol\u00f3gica (estresores externos) y mayor es la agitaci\u00f3n interior (perturbaci\u00f3n) de la persona afectada. Seg\u00fan una teor\u00eda interpersonal [5], la suicidalidad aguda suele darse en casos de p\u00e9rdida de pertenencia (soledad) combinada con la percepci\u00f3n subjetiva de ser una carga para uno mismo y para los dem\u00e1s y el sentimiento de desesperanza ante este estado.<\/p>\n

    El riesgo de suicidio no s\u00f3lo resulta de la situaci\u00f3n actual (acontecimiento vital o enfermedad mental) como variable “de estado”, sino tambi\u00e9n de caracter\u00edsticas a menudo cong\u00e9nitas o adquiridas en una etapa temprana de la vida que aumentan la vulnerabilidad o la impulsividad (variables “de rasgo”), como las consecuencias de abusos o negligencias, enfermedades neurol\u00f3gicas subyacentes o traumatismos craneoencef\u00e1licos, abuso de sustancias en la familia o antecedentes familiares de suicidios violentos. Estos \u00faltimos se asocian a menudo con una actividad serotonin\u00e9rgica reducida [6]. Por el contrario, las personas con una mayor actividad serotonin\u00e9rgica u otras caracter\u00edsticas protectoras, a menudo determinadas gen\u00e9ticamente, no tienen capacidad alguna para llevar a cabo un suicidio.<\/p>\n

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    Hasta ahora, no se han encontrado pruebas de un modelo que lo explique todo. Tampoco existe un modelo exhaustivo y cl\u00ednicamente “adecuado”. Los modelos de crisis para describir las crisis suicidas, por ejemplo, la “crisis traum\u00e1tica” [7] tras acontecimientos repentinos o la “crisis de desarrollo” [8], que s\u00f3lo se manifiesta d\u00edas o semanas despu\u00e9s del acontecimiento desencadenante, han demostrado ser muy \u00fatiles en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria:<\/p>\n

    En una crisis traum\u00e1tica, se puede nombrar el acontecimiento, el estr\u00e9s se manifiesta bruscamente. La fase aguda en lo que la experiencia demuestra que es un curso de 4-6 semanas es “temprana”, es decir, en el momento en que a\u00fan no se han aplicado las estrategias de afrontamiento. Ejemplos de las causas de las crisis traum\u00e1ticas son las cat\u00e1strofes naturales, la experiencia f\u00edsica de la violencia, la muerte, la enfermedad, la discapacidad o se dan en el contexto de separaciones de relaciones o infidelidades.<\/p>\n

    Las crisis traum\u00e1ticas generalmente conducen a intentos de suicidio o actos suicidas con algo menos de frecuencia que las crisis de desarrollo. El desencadenante no siempre es consciente en las crisis evolutivas, el desarrollo se produce a lo largo de d\u00edas a semanas, la duraci\u00f3n es variable; la fase aguda se produce “tarde” cuando se “agotan” las estrategias de afrontamiento disponibles. Ejemplos: Desempleo, cambio de trabajo o ascenso (aunque no se consiga: agravio), jubilaci\u00f3n, conflictos familiares, de pareja, abandono del hogar, embarazo, etc.<\/p>\n

    En la mayor\u00eda de los casos, una crisis de desarrollo suicida va precedida de problemas psicol\u00f3gicos dr\u00e1sticos (factores estresantes), que la persona afectada intenta contrarrestar moviliz\u00e1ndose y utilizando las medidas de afrontamiento disponibles. La situaci\u00f3n se agrava si el nivel de estr\u00e9s general ya es elevado para la persona afectada y a\u00fan m\u00e1s si existe una mayor vulnerabilidad seg\u00fan el modelo de vulnerabilidad al estr\u00e9s [9] an\u00e1logo al modelo de rasgos descrito anteriormente (Fig. 2) <\/strong>. A menudo no es posible desactivar el factor estresante y la tensi\u00f3n permanece. Otras estrategias tambi\u00e9n fracasan a la hora de hacer frente al problema hasta que los recursos y las reservas de energ\u00eda de la persona afectada se agotan gradualmente. Si bajo este estr\u00e9s cr\u00f3nico se supera el “umbral de lo soportable” individual, se produce un estado de emergencia que puede conducir posteriormente a tendencias suicidas agudas y, en determinadas circunstancias, a actos suicidas.<\/p>\n

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    La suicidalidad aguda se produce cuando el umbral de tolerabilidad se supera durante un periodo de tiempo m\u00e1s largo, generando as\u00ed un estado cr\u00f3nico de estr\u00e9s que la persona afectada percibe como un estado de emergencia insoportable e inaceptable para s\u00ed misma. En esta amenaza existencial, se desencadena la cascada del estr\u00e9s y se liberan tanto los impulsos de huida como los de ataque. Antes de que se produzca un acto suicida en sentido estricto en el llamado “modo suicida”, se requieren otras condiciones adem\u00e1s de las se\u00f1aladas en el modelo del cubo (por ejemplo, la presencia de “desesperanza” y “aislamiento social” subjetivo), que desempe\u00f1an un papel en diversos grados de importancia. Normalmente, la intenci\u00f3n suicida va acompa\u00f1ada de una fuerte ambivalencia y s\u00f3lo un estado “disociativo”, a menudo inducido por la falta de sue\u00f1o, s\u00edntomas de estr\u00e9s o sustancias que alteran la mente (por ejemplo, alcohol, medicamentos) “permiten” a la persona afectada pasar de la intenci\u00f3n inicial (impulso suicida) a la acci\u00f3n (Fig. 3)<\/strong>.<\/p>\n

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    Prevenci\u00f3n del suicidio<\/h2>\n

    Seg\u00fan un modelo por fases, pueden distinguirse 4 tipos de procesos suicidas. Intentos impulsivos de suicidio y angustia acumulada (a y b) comprenden en conjunto entre el 20% y el 40% de los casos, de los cuales m\u00e1s del 50% podr\u00edan evitarse con un conjunto de medidas de prevenci\u00f3n del suicidio. Intentos de suicidio y suicidios en formas recidivantes (c) comprenden conjuntamente el 50-70% de los casos, de los cuales alrededor del 50% ser\u00edan evitables. El 10% restante corresponde a suicidios tras una elevada y persistente suicidalidad, que tambi\u00e9n incluye los suicidios de saldo (Fig. 4)<\/strong>.<\/p>\n

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    Seg\u00fan esta visi\u00f3n, que no deja de ser realista, en Suiza podr\u00edan evitarse entre 400 y 500 de los 1.000 suicidios anuales actuales.<\/p>\n

    En la prevenci\u00f3n del suicidio se distingue entre medidas de prevenci\u00f3n primaria, secundaria y terciaria: La prevenci\u00f3n primaria se refiere a las medidas que dificultan el acceso de las personas suicidas a los dispositivos de asistencia o restringen su disponibilidad. En el marco de un programa prioritario sobre la prevenci\u00f3n del suicidio en el cant\u00f3n de Z\u00farich que se desarrolla desde 2015 sobre la base de un informe de expertos [10] se podr\u00edan aplicar, por ejemplo, las siguientes medidas que podr\u00edan salvar vidas: Retirada de medicamentos de los hogares en colaboraci\u00f3n con farmacias y droguer\u00edas, medidas de seguridad en puentes, torres y v\u00edas f\u00e9rreas, as\u00ed como formaci\u00f3n a medida para multiplicadores, folletos informativos y otras medidas de sensibilizaci\u00f3n, comunicaci\u00f3n y creaci\u00f3n de redes (cf. www.suizidpr\u00e4vention-zh.ch).<\/p>\n

    La prevenci\u00f3n secundaria incluye, en particular, el tratamiento de la enfermedad subyacente que condujo a la crisis suicida. Como parte de la campa\u00f1a nacional “\u00bfC\u00f3mo est\u00e1s?” (www.wie-gehts-dir.ch), con el lema “Hablar puede ahorrar”, en 2017 se distribuyeron unos 25.000 folletos en el cant\u00f3n de Z\u00farich. Tambi\u00e9n se ha creado una l\u00ednea de ayuda para la prevenci\u00f3n del suicidio.<\/p>\n

    En el marco de la prevenci\u00f3n terciaria, debe prestarse especial atenci\u00f3n a los cuidados de seguimiento tras los intentos de suicidio. Puesto que se sabe que inmediatamente despu\u00e9s de una estancia hospitalaria en un hospital psiqui\u00e1trico hay un riesgo de suicidio 200 veces mayor en comparaci\u00f3n con la media de la poblaci\u00f3n. Entre otras cosas, se han establecido conferencias puente a las que se invita a terapeutas o proveedores de atenci\u00f3n primaria con el fin de garantizar la atenci\u00f3n posthospitalaria. Tambi\u00e9n es importante centrarse en los familiares (v\u00e9ase www.trauernetz.ch).<\/p>\n

    Acceso a personas en crisis suicidas<\/h2>\n

    En las entrevistas posteriores a los intentos de suicidio, se pudo demostrar que, adem\u00e1s de las enfermedades mentales, los conflictos en las relaciones se encuentran entre los problemas m\u00e1s frecuentes que conducen a los intentos de suicidio (71%). Con un 45%, estos \u00faltimos son tambi\u00e9n los “desencadenantes” m\u00e1s frecuentes de una acci\u00f3n suicida consumada [12]. Sin embargo, a muchos suicidas les resulta dif\u00edcil comunicar su angustia emocional, en parte porque no pueden imaginar ning\u00fan beneficio, temen las consecuencias o han tenido malas experiencias en la comunicaci\u00f3n con los ayudantes. Sin embargo, no poder comunicar un dolor emocional insoportable se correlaciona con el riesgo de suicidalidad y la letalidad del acto suicida [13].<\/p>\n

    Desgraciadamente, las personas en crisis suicida a menudo experimentan rechazo o tab\u00fa. El entorno suele reaccionar con impotencia, exigencias excesivas o incluso ira. En su entorno privado, pero tambi\u00e9n por parte de los profesionales, a menudo experimentan que la gente mira hacia otro lado o escucha, que sus quejas se trivializan o que reciben consejos bienintencionados (cons\u00faltelo con la almohada, espere y ver\u00e1). Por el contrario, las personas en crisis suicida quieren que se les dirija la palabra directamente, que se les dedique tiempo, que se les escuche, que se tome en serio su angustia\/problemas, que se les muestre comprensi\u00f3n y que se les pregunte. Un “enfoque colaborativo” [14] ha demostrado ser especialmente \u00fatil en la pr\u00e1ctica, es decir, un enfoque colaborativo y cooperativo en el que m\u00e9dico y paciente forman una relaci\u00f3n hombro con hombro y consideran conjuntamente el estado de la suicidalidad. Esto facilita que el proveedor de atenci\u00f3n primaria aborde sus propios sentimientos y temores (por ejemplo, en relaci\u00f3n con la seguridad) con la persona afectada (Visi\u00f3n general 1)<\/strong>.<\/p>\n

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    \nSeg\u00fan las directrices para el tratamiento de los trastornos afectivos, se recomiendan las siguientes medidas para la gesti\u00f3n del riesgo de suicidio: a) Abordar directamente la cuesti\u00f3n del suicidio y b) Intensificaci\u00f3n del compromiso de tiempo y del v\u00ednculo terap\u00e9utico. Las siguientes indicaciones pueden entenderse como posibles se\u00f1ales de alarma y abordarse con tacto (Visi\u00f3n general 2)<\/strong>.<\/p>\n

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    Evaluaci\u00f3n de la suicidalidad: \u00bfqu\u00e9 ha demostrado ser cl\u00ednicamente eficaz?<\/h2>\n

    Al evaluar un riesgo de suicidio concreto, es \u00fatil comprobar lo que se ha dicho para ver si es concluyente y comprensible. Para ello, no suele bastar con utilizar un cuestionario o formular una \u00fanica pregunta general. Los intentos de suicidio y la suicidalidad pueden reducirse m\u00e1s eficazmente abordando directamente a las personas suicidas sobre su posible suicidalidad, y no s\u00f3lo indirectamente a trav\u00e9s de sus s\u00edntomas como la desesperanza, la ansiedad o la depresi\u00f3n. Para tener esto en cuenta, se desarroll\u00f3 el instrumento de visualizaci\u00f3n cl\u00ednica PRISM-S (Representaci\u00f3n pict\u00f3rica de la enfermedad y automedici\u00f3n – Suicidalidad) [15] (Fig. 5)<\/strong> PRISM-S ayuda a evaluar de forma fiable la suicidalidad de una forma orientada al paciente y en un tiempo \u00fatil.<\/p>\n

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    Como se demostr\u00f3 en un estudio con adultos de hasta 65 a\u00f1os, PRISM-S puede medir de forma fiable el riesgo actual de suicidio en menos de cinco minutos. El instrumento normalizado consiste en una placa met\u00e1lica A4 blanca con un punto amarillo de siete cent\u00edmetros de di\u00e1metro en la esquina inferior derecha y un disco de pl\u00e1stico negro. De acuerdo con la “actitud de hombro con hombro” comunitaria [14], lo ideal es sentarse al lado del paciente o, como suele ocurrir en las consultas de los m\u00e9dicos de cabecera, en una mesa en \u00e1ngulo recto. Se le dice al paciente que el plato representa su “vida” y que el c\u00edrculo amarillo le representa a “\u00e9l mismo” (formulaci\u00f3n: el punto amarillo le representa a “usted”). A continuaci\u00f3n se muestra el disco negro magn\u00e9tico de cinco cent\u00edmetros de di\u00e1metro, introducido como representaci\u00f3n del “impulso de quitarse la vida”. Por \u00faltimo, se pide al paciente que coloque el “disco suicida” con la pregunta: “\u00bfQu\u00e9 lugar ocupa actualmente en su vida el impulso de quitarse la vida? La distancia entre el punto amarillo (paciente) y la “rebanada de suicidalidad” es la medida cuantitativa que puede describirse como “nivel de riesgo de suicidio”. A continuaci\u00f3n, se le pregunta al paciente: “\u00bfQu\u00e9 significa para usted que el impulso de quitarse la vida se sit\u00fae en este lugar?”. Las expresiones detalladas concretas que siguen espont\u00e1neamente se eval\u00faan cualitativamente y ofrecen un acceso inmediato y directo al trasfondo de la suicidalidad. El instrumento visual PRISM-S mide con una fiabilidad comparable a la de otras escalas estandarizadas, como demostraron un estudio de validaci\u00f3n y un estudio ECA [15], pero no utiliza el habitual (y a menudo impopular) “manejo de papel y l\u00e1piz”.<\/p>\n

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    En la mayor\u00eda de los casos, PRISM-S da una muy buena impresi\u00f3n del nivel de riesgo actual del paciente en dos o tres minutos. Concretamente, el paciente visualiza en la pizarra su propia relaci\u00f3n con su impulso al suicidio. El disco negro es colocado por los pacientes -seg\u00fan la suposici\u00f3n de los autores- en el punto en el que se encuentran el nivel insoportable de sufrimiento, por un lado, y su capacidad de resistencia disponible, por otro. Expresa, por as\u00ed decirlo, el equilibrio actual de las dos tendencias a favor o en contra del acto suicida, que puede abordarse concretamente en el di\u00e1logo con el paciente. PRISM-S da una impresi\u00f3n visual sencilla de hasta qu\u00e9 punto las personas en riesgo de suicidio se sienten ellas mismas “amenazadas” o, en otras palabras, de cu\u00e1nta “resiliencia” o recursos siguen contando. Por supuesto, el uso del instrumento PRISM-S no sustituye a la entrevista m\u00e9dico-psicol\u00f3gica, que incluye las experiencias de los profesionales y su “intuici\u00f3n”. En la pr\u00e1ctica cl\u00ednica, el uso de PRISM-S en adultos (18-65 a\u00f1os) ha demostrado su eficacia en muchas instituciones psiqui\u00e1tricas de Suiza.<\/p>\n

    Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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    • Las personas en situaciones de crisis con enfermedades mentales y las que ya han reaccionado de forma suicida una vez en su vida tienen un mayor riesgo de suicidio.<\/li>\n
    • Los estados suicidas son a menudo temporales y van acompa\u00f1ados de una fuerte ambivalencia. Los actos suicidas s\u00f3lo suelen producirse en un estado de emergencia “disociativo”.<\/li>\n
    • Con un conjunto de medidas de prevenci\u00f3n del suicidio aplicadas de forma coherente, te\u00f3ricamente podr\u00edan evitarse en Suiza hasta el 50% de los 1.000 suicidios anuales en el futuro.<\/li>\n
    • Al evaluar un riesgo de suicidio concreto, es \u00fatil abordar directamente las tendencias suicidas y comprobar lo que se dice, por ejemplo con ayuda de la herramienta de visualizaci\u00f3n PRISM S, para que sea concluyente y comprensible.<\/li>\n<\/ul>\n

      \nLiteratura:<\/p>\n

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      1. Wolfersdorf M: Suicidio y suicidalidad desde una perspectiva psiqui\u00e1trico-psicoterap\u00e9utica. En: Psychotherapie im Dialog, 13. Jg., 2, 2012; 2-7.<\/li>\n
      2. Arsenault-Lapierre G, et al: Diagn\u00f3sticos psiqui\u00e1tricos en 3275 suicidios: un metaan\u00e1lisis BMC Psychiatry 2004; 4: 37.<\/li>\n
      3. Orbach I: Dolor mental y suicidio J Psychiatry Relat Sci 2003; 40(3): 191-201.<\/li>\n
      4. Shneidman ES: Un enfoque psicol\u00f3gico del suicidio. En G. R. VandenBos & B. K. Bryant (Eds.), Serie de conferencias magistrales. Cataclismos, crisis y cat\u00e1strofes: la psicolog\u00eda en acci\u00f3n. Asociaci\u00f3n Americana de Psicolog\u00eda 1987; 147-183.<\/li>\n
      5. Van Orden KA et al: La teor\u00eda interpersonal del suicidio. Psychol Rev 2010; 117(2): 575-600.<\/li>\n
      6. Van Heeringen K: Modelo Estr\u00e9s-Di\u00e1tesis de la Conducta Suicida. En: Dwivedi Y, ed. La base neurobiol\u00f3gica del suicidio. Boca Rat\u00f3n (FL): CRC Press\/Taylor & Francis 2012.<\/li>\n
      7. Cullberg J: Crisis y terapia de crisis. Pr\u00e1ctica psiqui\u00e1trica 1978: 25-30.<\/li>\n
      8. Caplan G: Principios de psiquiatr\u00eda preventiva. Nueva York, Londres, Basic Books 1964.<\/li>\n
      9. Zubin J, Spring B: Vulnerabilidad: una nueva visi\u00f3n de la esquizofrenia. Journal of Abnormal Psychology 1977; 86(2): 103-126.<\/li>\n
      10. Ajdacic V, et al.: Expertenbericht zu handen des Regierungsrates des Kantons Z\u00fcrich. Foro FSSZ para la Prevenci\u00f3n del Suicidio y la Investigaci\u00f3n del Suicidio Z\u00farich 2011.<\/li>\n
      11. Dunkley C, Borthwick A, Bartlett RL, et al: Escuchar el dolor emocional del paciente suicida: un modelo tipol\u00f3gico para mejorar la comunicaci\u00f3n. Crisis. The Journal of Crisis Intervention and Suicide Prevention 2017; DOI: 10.1027\/0227-5910\/a000497.<\/li>\n
      12. Stulz N, et al: Prioridades identificadas por el paciente que conducen al intento de suicidio. Crisis 2018; 39: 37-46.<\/li>\n
      13. Gvion Y, et al: Agresividad-impulsividad, dolor mental y dificultades de comunicaci\u00f3n en los intentos de suicidio m\u00e9dicamente graves y no graves. Compr Psychiatry 2014; 55(1): 40-50.<\/li>\n
      14. Jobes DA: Gesti\u00f3n del riesgo suicida. Nueva York; Guilford 2006.<\/li>\n
      15. Ring M, Harbauer G, Haas S, et al: Validaci\u00f3n del instrumento de evaluaci\u00f3n de la suicidalidad PRISM-S (Pictoral Representation of Illness Self Measure – Suicidality) [Validity of the suicidality assessment instrument PRISM-S (Pictoral Representation of Illness Self Measure \u2013 Suicidality)]. Neuropsychiatr 2014; 28(4): 192-197.<\/li>\n
      16. Haas S, St\u00e4hli R: Prevenci\u00f3n de las enfermedades mentales. Conceptos b\u00e1sicos para el cant\u00f3n de Z\u00farich. Instituto de Medicina Social y Preventiva de la Universidad de Z\u00farich 2012.<\/li>\n
      17. Haas S, Minder J, Harbauer G: Suicidalidad en la vejez: \u00bfqu\u00e9 puede hacer el m\u00e9dico de familia? [Suicidality in the elderly \u2013 what the general practitioner can do]. Praxis (Berna 1994) 2014; 103(18): 1061-1066.<\/li>\n
      18. Harbauer G, et al: Evaluaci\u00f3n de la suicidalidad con PRISM-S – sencillo, r\u00e1pido y visual: un m\u00e9todo no verbal breve para evaluar la suicidalidad en pacientes adolescentes y adultos. Crisis 2013; 34: 131-136.<\/li>\n
      19. Meerwijk E: Intervenciones psicosociales y conductuales directas frente a indirectas para prevenir el suicidio y los intentos de suicidio: una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y un metaan\u00e1lisis. Lancet Psychiatry 2016; 3(6): 544-554.<\/li>\n<\/ol>\n

         <\/p>\n

        InFo NEUROLOG\u00cdA Y PSIQUIATR\u00cdA 2020; 18(5): 10-16.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

        La suicidalidad suele estar asociada a enfermedades mentales, especialmente a la depresi\u00f3n. La suicidalidad a menudo se “esconde” tras dolencias som\u00e1ticas y otras dolencias m\u00e9dicas. Sin embargo, el riesgo de…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":99199,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Prevenci\u00f3n del suicidio","footnotes":""},"category":[11475,11478,11430,11435,11552],"tags":[24132,24131,24129,24130],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-333505","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-estudios","category-formacion-continua","category-prevencion-y-asistencia-sanitaria","category-psiquiatria-y-psicoterapia","category-rx-es","tag-estres-psicologico","tag-situacion-de-crisis","tag-suicidio-es","tag-suicidio-es-2","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-04 12:35:15","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/333505","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=333505"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/333505\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/99199"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=333505"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=333505"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=333505"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=333505"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}