{"id":333553,"date":"2020-08-28T02:00:00","date_gmt":"2020-08-28T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/panorama-actual-de-una-dermatosis-muy-extendida\/"},"modified":"2020-08-28T02:00:00","modified_gmt":"2020-08-28T00:00:00","slug":"panorama-actual-de-una-dermatosis-muy-extendida","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/panorama-actual-de-una-dermatosis-muy-extendida\/","title":{"rendered":"Panorama actual de una dermatosis muy extendida"},"content":{"rendered":"

Las queratosis act\u00ednicas son un marcador del da\u00f1o solar cr\u00f3nico y de la carcinog\u00e9nesis de la piel. La protecci\u00f3n solar, especialmente a una edad temprana, es la medida de prevenci\u00f3n primaria m\u00e1s importante contra las queratosis act\u00ednicas en caso de exposici\u00f3n cr\u00f3nica a los rayos UV. Est\u00e1 indicado el tratamiento precoz de las queratosis act\u00ednicas. Existe una amplia gama de opciones de tratamiento.<\/strong><\/p>\n

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Las queratosis act\u00ednicas o solares (QA) representan carcinomas de c\u00e9lulas escamosas in situ de la piel y se encuentran entre las dermatosis m\u00e1s frecuentes en la pr\u00e1ctica diaria. Como su nombre indica, el sol, o m\u00e1s bien el La radiaci\u00f3n UV, especialmente la UV-B, es responsable de su desarrollo.  Principalmente, la exposici\u00f3n cr\u00f3nica a los rayos UV provoca de forma acumulativa da\u00f1os permanentes y mayores en el ADN y el genoma de la piel (especialmente la mutaci\u00f3n del gen supresor de tumores p53), cuya consecuencia es una proliferaci\u00f3n m\u00e1s o menos pronunciada, rica en mitosis, de queratinocitos disquerat\u00f3sicos transformados.<\/p>\n

Se sabe desde hace tiempo que las personas con exposici\u00f3n ocupacional a los rayos UV (“trabajadores al aire libre”) padecen AK con una frecuencia significativamente mayor que las que trabajan predominantemente en oficinas. Adem\u00e1s de la intensidad de la radiaci\u00f3n UV, el tipo de piel de la persona expuesta a la radiaci\u00f3n UV tambi\u00e9n contribuye al riesgo de desarrollar QA. Por lo tanto, se observan prevalencias mucho m\u00e1s altas en regiones con alta radiaci\u00f3n UV y poblaciones de piel clara. En nuestras latitudes, la QA se da en el 11-25% de las personas mayores de 40 a\u00f1os, mientras que en Australia ronda el 60%. Un estudio realizado en Hamburgo en 2013 pudo demostrar que la prevalencia global era del 2,7%, siendo los hombres m\u00e1s afectados, con un 3,9%, que las mujeres, con un 1,5%.  <\/p>\n

Sin embargo, la prevalencia tambi\u00e9n aumenta con la edad, como han demostrado diversos estudios: En los hombres mayores de 60 a\u00f1os, el 20% ya est\u00e1n afectados y en los mayores de 70 a\u00f1os incluso el 52%. En los \u00faltimos 10 a\u00f1os, tambi\u00e9n se ha observado un aumento significativo de la AK en general. Adem\u00e1s de factores etiol\u00f3gicos -como la exposici\u00f3n cr\u00f3nica a los rayos UV-, la raz\u00f3n de ello es probablemente el cambio demogr\u00e1fico, con una mayor proporci\u00f3n de personas mayores.<\/p>\n

La inmunosupresi\u00f3n con medicaci\u00f3n, por ejemplo como consecuencia de un trasplante de \u00f3rganos, no debe dejar de mencionarse como otro factor de riesgo importante: en un estudio, se detect\u00f3 QA en el 29% de 452 pacientes con trasplante renal en el momento del examen inicial.<\/p>\n

Dado que los carcinomas epidermoides de la piel (PEK) pueden desarrollarse a partir de una QA, suele plantearse la pregunta: \u00bfcon qu\u00e9 probabilidad y en qu\u00e9 plazo de tiempo? Una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica sistem\u00e1tica de 2013, en la que se analizaron 24 estudios, concluy\u00f3 que, debido al n\u00famero limitado de datos disponibles y a las limitaciones metodol\u00f3gicas, actualmente no es posible realizar estimaciones fiables de la frecuencia de evoluci\u00f3n de la QA a carcinoma invasivo, por lo que se requieren m\u00e1s estudios.<\/p>\n

Hallazgos cl\u00ednicos<\/h2>\n

La QA se presenta especialmente en zonas de la piel expuestas a los rayos UV, como el capilicio, el h\u00e9lix de la oreja, el puente de la nariz, las caras extensoras del antebrazo o el dorso de la mano, en forma de m\u00e1culas, p\u00e1pulas o placas escamosas \u00e1speras de color rojizo o pardo rojizo (Fig. 1<\/strong> ). Rara vez se producen lesiones individuales, sino que se ve afectada toda una regi\u00f3n. En este contexto, se habla de cancerizaci\u00f3n del campo.<\/p>\n

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Diagn\u00f3stico<\/h2>\n

La inspecci\u00f3n y la palpaci\u00f3n son adecuadas para hacer un diagn\u00f3stico provisional de la QA. Sin embargo, la QA se caracteriza por un eritema variable con una queratosis de expresi\u00f3n variable. La gradaci\u00f3n cl\u00ednica de la QA no se correlaciona con la expresi\u00f3n histol\u00f3gica. Por lo tanto, la invasividad no puede evaluarse con certeza cl\u00ednica.<\/p>\n

En caso de hallazgos poco claros, la dermatoscopia es un procedimiento adecuado para diferenciar otras enfermedades y tumores. Numerosos estudios han demostrado que la QA, la QA pigmentada, la enfermedad de Bowen y la PEK muestran patrones t\u00edpicos, especialmente de los vasos, en la dermatoscopia: Las QA muestran principalmente una pseudorred roja y escamas ligeramente amarillentas-marron\u00e1ceas, mientras que los carcinomas invasivos muestran vasos en horquilla e irregulares, fol\u00edculos pilosos targoides, masas centrales de queratina y ulceraciones. As\u00ed pues, la QA y la PEK tambi\u00e9n pueden distinguirse f\u00e1cilmente de los carcinomas basocelulares. Adem\u00e1s, la dermatoscopia tambi\u00e9n es adecuada para diferenciar entre el lentigo maligno, el lentigo senil y la QA pigmentada. Adem\u00e1s, el grado de invasividad se correlaciona con la atipia vascular, por lo que la dermatoscopia tambi\u00e9n puede utilizarse para evaluar la invasividad. Otros m\u00e9todos no invasivos de obtenci\u00f3n de im\u00e1genes son la microscop\u00eda l\u00e1ser confocal y la tomograf\u00eda de coherencia \u00f3ptica, pero en su mayor\u00eda s\u00f3lo est\u00e1n disponibles en las cl\u00ednicas.<\/p>\n

Si existe un hallazgo cl\u00ednico t\u00edpico, el AK no requiere diagn\u00f3stico histol\u00f3gico. Por otro lado, las lesiones que no son cl\u00ednicamente claras, en las que hay signos de progresi\u00f3n hacia una PEK, o en las que hay signos de progresi\u00f3n hacia una PEK, deben tratarse. cuyo comportamiento biol\u00f3gico no pueda evaluarse, deber\u00e1 realizarse una biopsia. Las QA que no responden a una terapia adecuada tambi\u00e9n deben someterse a una biopsia.<\/p>\n

Terapia<\/h2>\n

En la actualidad existe un gran n\u00famero de opciones terap\u00e9uticas para el tratamiento de la QA, lo que no facilita necesariamente la decisi\u00f3n sobre una terapia concreta en la pr\u00e1ctica diaria. Adem\u00e1s, la elecci\u00f3n de un tratamiento adecuado depende de factores espec\u00edficos del paciente, la lesi\u00f3n y la terapia. Los factores del paciente incluyen la edad, las comorbilidades, la inmunosupresi\u00f3n, la comedicaci\u00f3n, los deseos y preferencias del paciente y la adherencia al tratamiento. Los aspectos relacionados con las lesiones engloban el n\u00famero de QA, su localizaci\u00f3n, la naturaleza cl\u00ednica y el tama\u00f1o del campo afectado. Adem\u00e1s, como se mencion\u00f3 al principio, la QA se basa patogen\u00e9ticamente en el da\u00f1o del ADN en la piel, lo que preprograma las recidivas tarde o temprano.<\/p>\n

En principio, cada una de las opciones de tratamiento existentes se basa en \u00faltima instancia en la destrucci\u00f3n de las zonas afectadas con la posterior reepitelizaci\u00f3n.<\/p>\n

Crioterapia<\/h2>\n

La crioterapia con nitr\u00f3geno l\u00edquido (-196\u00b0C) es el procedimiento de tratamiento f\u00edsicamente destructivo m\u00e1s com\u00fan para la QA en la vida cotidiana. La frecuencia, la duraci\u00f3n, la intensidad y la temperatura espec\u00edfica de la zona de tratamiento no est\u00e1n normalizadas. Los pocos estudios existentes muestran unas tasas de curaci\u00f3n relacionadas con la lesi\u00f3n de entre el 41,9% y el 88%, unas tasas relacionadas con el paciente de entre el 25% y el 90,3% y unas tasas de recidiva de entre el 1,2% y el 12% durante el primer a\u00f1o. En general, es m\u00e1s o menos un m\u00e9todo basado en la eminencia que en la evidencia, pero es barato, lleva poco tiempo y es bien tolerado por el paciente sin anestesia local. La duraci\u00f3n de la congelaci\u00f3n se correlaciona con la eficacia, pero tambi\u00e9n con los posibles efectos secundarios (hipo\/hiperpigmentaci\u00f3n, cicatrices).<\/p>\n

Otros procedimientos ablativos, que s\u00f3lo deben mencionarse aqu\u00ed en aras de la exhaustividad y que, sin embargo, han demostrado ser en el mejor de los casos equivalentes a la crioterapia en los estudios, son los procedimientos quir\u00fargicos (curetaje, escisi\u00f3n plana, escisi\u00f3n, dermoabrasi\u00f3n), el peeling con TCA y el l\u00e1ser (ablativo, no ablativo).  <\/p>\n

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Terapia fotodin\u00e1mica PDT<\/h2>\n

La TFD se basa en la destrucci\u00f3n selectiva de las c\u00e9lulas tumorales de la epidermis y la dermis mediante una sustancia fotosensibilizante (\u00e1cido 5-aminolevul\u00ednico ALA, metil-5-amino-4-oxopentanoato MAL [Metvix\u00ae<\/sup>]) y la irradiaci\u00f3n con luz roja de alta energ\u00eda. Los estudios hallan tasas de curaci\u00f3n relacionadas con la lesi\u00f3n de entre el 58% y el 94,3% y relacionadas con el paciente de entre el 31,8% y el 91%, con resultados cosm\u00e9ticos calificados predominantemente de “excelentes” o “buenos”. Sin embargo, el tiempo necesario (deben transcurrir 3 horas entre la aplicaci\u00f3n de la crema y la irradiaci\u00f3n), el dolor y las reacciones locales m\u00e1s fuertes (eritema, edema, p\u00fastulas, erosiones) se perciben como desventajas.<\/p>\n

Para simplificar el procedimiento de tratamiento, tambi\u00e9n existe como alternativa un parche que contiene ALA (Ameluz\u00ae<\/sup>, Alacare\u00ae<\/sup>).<\/p>\n

Una nueva variante de la PDT convencional es la llamada PDT diurna, que puede llevarse a cabo desde finales de abril hasta finales de septiembre. Tras el curetaje de las costras y las hiperqueratosis y la aplicaci\u00f3n de un protector solar SPF 20, se aplica MAL sobre las queratosis act\u00ednicas sin oclusi\u00f3n y se indica a la paciente que permanezca al aire libre entre 90 y 120 minutos (dependiendo de la exposici\u00f3n al sol) entre las 11.00 y las 16.00 horas despu\u00e9s de una media hora. Despu\u00e9s, debe lavarse el MAL. En el resumen del estudio, este tipo de TFD parece ser ligeramente inferior al m\u00e9todo convencional, con una reducci\u00f3n significativa del dolor.  <\/p>\n

5-fluorouracilo t\u00f3pico (Efudix\u00ae<\/sup>)<\/h2>\n

El 5-fluorouracilo es un an\u00e1logo de la pirimidina que se incorpora al ARN y al ADN como antimetabolito y, por tanto, inhibe la s\u00edntesis de este \u00e1cido nucleico. Tambi\u00e9n se produce una inhibici\u00f3n de la timidil sintetasa. El 5-Fluorouracilo 5% debe aplicarse dos veces al d\u00eda durante 2 a 4 semanas, pero tambi\u00e9n son frecuentes otras variaciones de la dosis, por ejemplo, cada 2 d\u00edas durante 3 semanas hasta el autotratamiento por parte de la paciente. Suele haber reacciones inflamatorias m\u00e1s o menos pronunciadas hasta erosiones, ampollas o necrosis, que en \u00faltima instancia pueden ser limitantes de la terapia. Las tasas de curaci\u00f3n relacionadas con la lesi\u00f3n oscilaron entre el 47% y el 94%, y las relacionadas con el paciente, entre el 38% y el 96%. El fluorouracilo t\u00f3pico en dosis bajas al 0,5% en combinaci\u00f3n con \u00e1cido salic\u00edlico al 10% (Actikerall\u00ae<\/sup>), aplicado una vez al d\u00eda, suele mostrar menos reacciones inflamatorias cut\u00e1neas. Tasa de curaci\u00f3n relacionada con la lesi\u00f3n: del 39,4% al 98,7%, relacionada con el paciente: 55,4%.<\/p>\n

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Imiquimod<\/h2>\n

El imiquimod es un agonista espec\u00edfico del TLR-7 y provoca la liberaci\u00f3n de una serie de citoquinas (IFN-alfa, IL-1, IL-6, IL-12 y TNF-alfa), lo que conlleva un aumento de la inmunidad celular con propiedades antivirales y antitumorales. La crema al 5% (Aldara\u00ae<\/sup>) se aplica tres veces por semana durante 4 semanas. Seg\u00fan los estudios, la tasa de curaci\u00f3n relacionada con la lesi\u00f3n oscila entre el 45,1% y el 93,6%, y la relacionada con el paciente, entre el 24% y el 85%. La crema al 3,75% (Zyclara\u00ae<\/sup>) se utiliza como terapia de intervalo: 1\u00d7 diario durante 2 semanas, 2 semanas de descanso, 1\u00d7 diario durante 2 semanas, con lo que se obtienen tasas de curaci\u00f3n de las lesiones de entre el 34% y el 81,8%.<\/p>\n

Diclofenaco en gel de \u00e1cido hialur\u00f3nico (Solaraze\u00ae<\/sup>)<\/h2>\n

El diclofenaco, como inhibidor de la COX1 y la COX2, frena la proliferaci\u00f3n y la neoangiog\u00e9nesis en la carcinog\u00e9nesis y favorece la apoptosis. El gel se aplica dos veces al d\u00eda durante 60 a 90 d\u00edas. En el resumen del estudio, una tasa de curaci\u00f3n relacionada con la lesi\u00f3n de entre el 51,8% y el 81%, y relacionada con el paciente de entre el 27% y el 50%, observ\u00e1ndose reacciones adversas (prurito, eritema, hip- y parestesia, reacciones fotoal\u00e9rgicas) significativamente menores que con el imiquimod o el 5-fluorouracilo.<\/p>\n

Mebutato de ingenol (Picato\u00ae<\/sup>)<\/h2>\n

El gel de aplicaci\u00f3n t\u00f3pica derivado de una planta de t\u00e1rtago, que induce una ruptura del potencial de membrana mitocondrial con necrosis celular consecutiva, que se manifiesta cl\u00ednicamente en una dermatitis t\u00f3xica m\u00e1s o menos grave, fue retirado del mercado en enero de 2020 debido a un posible riesgo de aumento de la carcinog\u00e9nesis cut\u00e1nea en las zonas tratadas.<\/p>\n

Resumen<\/h2>\n

En resumen, la protecci\u00f3n solar, especialmente a una edad temprana y en caso de exposici\u00f3n cr\u00f3nica a los rayos UV, es la medida m\u00e1s importante en la prevenci\u00f3n primaria de la QA. Sin embargo, una vez que el da\u00f1o solar se ha fijado y “quemado” en el genoma de la piel, la detecci\u00f3n precoz y el tratamiento se convierten en una prioridad absoluta. Existen diversas opciones y modalidades terap\u00e9uticas para el tratamiento de la QA. Cada m\u00e9todo tiene ciertas ventajas, pero tambi\u00e9n desventajas. El resumen del estudio muestra que la eficacia de las opciones de tratamiento presentadas oscila entre el 50% y el 90%, siendo la TFD ligeramente mejor que Solaraze\u00ae<\/sup>, lo que tambi\u00e9n refleja la experiencia cl\u00ednica. El objetivo es disponer de un r\u00e9gimen de tratamiento adaptado individualmente a cada paciente, por lo que es posible alternar entre procedimientos individuales o combinar m\u00e9todos a lo largo del tiempo. Adem\u00e1s, no todos los pacientes responden igual de bien a un m\u00e9todo de tratamiento concreto. En ocasiones, se producen reacciones inflamatorias locales secundarias m\u00e1s pronunciadas durante el tratamiento, mientras que en otros pacientes parece que no ocurre nada al principio, pero las lesiones de la QA acaban cur\u00e1ndose por completo. En este sentido, la discusi\u00f3n educativa y la orientaci\u00f3n del paciente tienen funciones muy decisivas. Por un lado, hay que informar al paciente sobre el da\u00f1o cr\u00f3nico de la luz en la piel, el inicio de la carcinog\u00e9nesis y los ex\u00e1menes de control peri\u00f3dicos que, por tanto, probablemente sean necesarios durante toda la vida, y por otro, hay que informarle sobre las distintas opciones terap\u00e9uticas. Sin embargo, para ello es necesario que el dermat\u00f3logo tratante est\u00e9 familiarizado con el “manejo del teclado” de las opciones de tratamiento de la QA.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
    \n
  • La protecci\u00f3n solar, especialmente a una edad temprana, es la medida de prevenci\u00f3n primaria m\u00e1s importante contra la QA en caso de exposici\u00f3n cr\u00f3nica a los rayos UV.<\/li>\n
  • AK son un marcador del da\u00f1o solar cr\u00f3nico y de la carcinog\u00e9nesis de la piel.<\/li>\n
  • El tratamiento precoz de la QA est\u00e1 indicado.<\/li>\n
  • Existen diversas opciones de tratamiento de la AK.<\/li>\n
  • La educaci\u00f3n y un concepto de tratamiento individual son principios fundamentales en la terapia AK.<\/li>\n<\/ul>\n

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    \nLiteratura:<\/p>\n

      \n
    1. Directriz S3 Queratosis act\u00ednica y carcinoma de c\u00e9lulas escamosas de la piel, directriz AWMF de la Sociedad Dermatol\u00f3gica Alemana Marzo 2020.<\/li>\n
    2. Kornek T, Augustin M: Prevenci\u00f3n del c\u00e1ncer de piel. J Dtsch Dermatol Ges 2013; 11(4): 283-296.<\/li>\n
    3. Green AC: Epidemiolog\u00eda de las queratosis act\u00ednicas. Curr Probl Dermatol 2015; 46: 1-7.<\/li>\n
    4. Memon AA, et al: Prevalencia del solardamage y la queratosis act\u00ednica en una poblaci\u00f3n de Merseyside. Br J Dermatol 2000 ; 142(6): 1154-1159.<\/li>\n
    5. Schmitt J, et al: La exposici\u00f3n laboral a la luz ultravioleta aumenta el riesgo de desarrollo de carcinoma cut\u00e1neo de c\u00e9lulas escamosas: una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y metaan\u00e1lisis. Br J Dermatol 2011; 164(2): 291-307.<\/li>\n
    6. Werner RN, et al: La historia natural de la queratosis act\u00ednica: una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica. Br J Dermatol 2013; 169(3): 502-518.<\/li>\n
    7. Huerta-Brogeras M, et al: Validation of dermoscopy as a real-time noninvasive diagnostic imaging techniquefor actinic keratosis. Arch Dermatol 2012 ; 148(10): 1159-1164.<\/li>\n
    8. Zalaudek I, et al: Dermatoscopia de la queratosis act\u00ednica facial, carcinoma intraepid\u00e9rmico y carcinoma invasivo de c\u00e9lulas escamosas: Un modelo de progresi\u00f3n. J Am Acad Dermatol 2011.<\/li>\n
    9. Akay BN, et al: Dermatoscopia de lesiones faciales pigmentadas planas: reto diagn\u00f3stico entre queratosis act\u00ednica pigmentada y lentigo maligno. Br J Dermatol 2010; 163(6): 1212-1217.<\/li>\n
    10. Lallas A, et al: Las caracter\u00edsticas cl\u00ednicas y dermatosc\u00f3picas del carcinoma escamoso cut\u00e1neo invasivo dependen del grado histopatol\u00f3gico de diferenciaci\u00f3n. Br J Dermatol 2015; 172(5): 1308-1315.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      PR\u00c1CTICA DERMATOL\u00d3GICA 2020; 30(4): 6-9<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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