{"id":333554,"date":"2020-08-29T02:00:00","date_gmt":"2020-08-29T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/dos-enfermedades-por-el-precio-de-una\/"},"modified":"2020-08-29T02:00:00","modified_gmt":"2020-08-29T00:00:00","slug":"dos-enfermedades-por-el-precio-de-una","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/dos-enfermedades-por-el-precio-de-una\/","title":{"rendered":"Dos enfermedades por el precio de una"},"content":{"rendered":"<p><strong>Un hombre se presenta en la cl\u00ednica pulmonar con sibilancias y dificultad respiratoria. Padece asma desde la infancia, que hasta ahora se ha controlado con medicaci\u00f3n. La paciente refiere s\u00edntomas diarios y despertares nocturnos regulares debidos a la falta de aliento, que se alivia temporalmente con broncodilatadores. Pero detr\u00e1s del asma hab\u00eda otras dos enfermedades.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>La paciente ha tenido varias exacerbaciones en los \u00faltimos seis meses y tuvo que ser hospitalizada hace un mes tras un episodio, escriben las doctoras Emily Norder y Maria Lucarelli del Departamento de Medicina Interna del Centro M\u00e9dico de la Universidad Estatal de Ohio en Columbus [1]. El hombre fue tratado con dosis reducidas de prednisona oral en cada exacerbaci\u00f3n e inform\u00f3 de que sus s\u00edntomas empeoraban tras cada reducci\u00f3n de esteroides.<\/p>\n<p>Su historial m\u00e9dico tambi\u00e9n incluye varios a\u00f1os de alergias y sinusitis cr\u00f3nica, que requirieron tres operaciones. En el momento de la presentaci\u00f3n, su medicaci\u00f3n actual inclu\u00eda: fluticasona\/salmeterol 500&nbsp;\u03bcg\/50&nbsp;\u03bcg dos veces al d\u00eda, zileuton 1200&nbsp;mg dos veces al d\u00eda, prednisona 10&nbsp;mg al d\u00eda, montelukast 10&nbsp;mg una vez al d\u00eda y albuterol seg\u00fan sus necesidades, que utilizaba cuatro veces al d\u00eda en ese momento.<\/p>\n<p>Se inici\u00f3 omalizumab 300&nbsp;mg\/mes hace 4 meses, pero sin mejor\u00eda significativa. La paciente es no fumadora de toda la vida y niega haber consumido drogas il\u00edcitas.<\/p>\n<h2 id=\"examen-fisico\">Examen f\u00edsico<\/h2>\n<p>En la exploraci\u00f3n f\u00edsica, los signos vitales son normales con una Spo2 del 95% en aire ambiente. Su exploraci\u00f3n pulmonar muestra sibilancias espiratorias difusas significativas con fase espiratoria prolongada. El examen card\u00edaco muestra una frecuencia regular y un ritmo discreto.<\/p>\n<p>Investigaciones posteriores revelaron que durante su \u00faltima cirug\u00eda de senos paranasales (antes de que empeorara su asma), el paciente mostr\u00f3 patolog\u00eda y cultivo de mucina al\u00e9rgica y aspergillus no invasivo junto con sinusitis f\u00fangica al\u00e9rgica. Las pruebas de laboratorio revelaron:<\/p>\n<ul>\n<li>Recuento de leucocitos (WBC) 8,4&nbsp;K\/\u03bcl con 25% de eosin\u00f3filos, eosin\u00f3filos absolutos 2,1 K\/\u03bcl (normal 0-0,5 K\/\u03bcl)<\/li>\n<li>La hemoglobina, las plaquetas y los valores qu\u00edmicos, incluida la funci\u00f3n renal, eran normales<\/li>\n<li>Nivel de IgE en suero: 931 UI\/ml (normal 7-135&nbsp;UI\/ml) despu\u00e9s de omalizumab durante unos 2 meses.<\/li>\n<li>IgE s\u00e9rica frente a Aspergillus: 1,53&nbsp;k\u03bc\/l<\/li>\n<li>(positivo 0,71 a 3,50)<\/li>\n<li>Prueba cut\u00e1nea para Aspergillus: negativa<\/li>\n<\/ul>\n<p>En estos pacientes, es importante tener en cuenta otras afecciones que pueden imitar al asma y, por lo tanto, provocar s\u00edntomas mal controlados a pesar de una terapia adecuada contra el asma, explican Norder y Lucarelli. Entre ellas se incluyen la bronquiolitis obliterante, la aspergilosis broncopulmonar al\u00e9rgica (ABPA), Churg-Strauss y la disfunci\u00f3n de las cuerdas vocales. Tambi\u00e9n debe completarse la evaluaci\u00f3n y el tratamiento de la atopia, la rinosinusitis y la enfermedad por reflujo gastroesof\u00e1gico.<\/p>\n<h2 id=\"diagnostico\">Diagn\u00f3stico<\/h2>\n<p>Los m\u00e9dicos diagnosticaron aspergilosis broncopulmonar al\u00e9rgica (ABPA) y sinusitis f\u00fangica al\u00e9rgica (AFS). La ABPA se caracteriza por ser una reacci\u00f3n de hipersensibilidad al Aspergillus no invasiva en las v\u00edas respiratorias, a consecuencia de la cual los episodios repetidos de inflamaci\u00f3n y alteraci\u00f3n de la mucosa conducen a bronquiectasias, fibrosis y p\u00e9rdida progresiva de la funci\u00f3n pulmonar. Se calcula que la ABPA afecta al 3-5% de los pacientes en las cl\u00ednicas de asma y al 7-14% de los asm\u00e1ticos dependientes de corticosteroides en EE UU. La presentaci\u00f3n cl\u00ednica es inconsistente, pero se observa con mayor frecuencia en el asma grave o la fibrosis qu\u00edstica. Los pacientes suelen presentar episodios recurrentes de sibilancias, fiebre, dolor tor\u00e1cico pleur\u00edtico y congesti\u00f3n mucosa asociados a un aumento de los niveles de IgE, eosinofilia perif\u00e9rica e infiltrados en la radiograf\u00eda de t\u00f3rax. Este diagn\u00f3stico debe considerarse en pacientes asm\u00e1ticos con s\u00edntomas refractarios a pesar del tratamiento adecuado o cuando existan datos cl\u00ednicos como infiltrados o bronquiectasias en las pruebas de imagen, eosinofilia perif\u00e9rica o cultivo de esputo positivo o pruebas cut\u00e1neas para Aspergillus. Actualmente, existen varios criterios diagn\u00f3sticos para la ABPA en la literatura. Un enfoque separa el diagn\u00f3stico de la ABPA serol\u00f3gica de la ABPA con bronquiectasias centrales <strong>(recuadro&nbsp;1)<\/strong>.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-14040\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2020\/08\/kasten1_pa2.png\" style=\"height:352px; width:400px\" width=\"715\" height=\"629\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Se estima una incidencia del 5-10% de SFA en pacientes sometidos a cirug\u00eda sinusal por enfermedad cr\u00f3nica. El diagn\u00f3stico suele realizarse a partir de los hallazgos radiol\u00f3gicos, cl\u00ednicos e histopatol\u00f3gicos. Los criterios diagn\u00f3sticos del SFA se desarrollaron en 1995 <strong>(Recuadro 2<\/strong> ). La eosinofilia perif\u00e9rica, la IgE total e IgE e IgG espec\u00edficas de hongos elevadas y las pruebas cut\u00e1neas positivas sugieren un SFA en el contexto apropiado, pero no forman parte de estos criterios diagn\u00f3sticos.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-14041 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2020\/08\/kasten2_pa2.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 709px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 709\/518;height:292px; width:400px\" width=\"709\" height=\"518\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>&#8220;Nuestra paciente cumpl\u00eda los criterios de ABPA y AFS&#8221;, escriben Norder y Lucarelli. En la literatura, s\u00f3lo hay unos pocos informes de casos de ABPA y AFS que ocurran juntos. Cada enfermedad se caracteriza por una reacci\u00f3n de hipersensibilidad a la presencia de un hongo no invasor y la producci\u00f3n de tapones mucosos espesos. Ambos presentan hallazgos histol\u00f3gicos similares con eosin\u00f3filos extramucosos, al\u00e9rgicos, que contienen mucina, as\u00ed como elementos f\u00fangicos. Las pruebas s\u00e9ricas pueden detectar IgE totales elevadas, IgE e IgG espec\u00edficas de hongos tanto en la ABPA como en el AFS, as\u00ed como pruebas cut\u00e1neas positivas con hipersensibilidad inmediata al hongo etiol\u00f3gico. Adem\u00e1s, tanto para la ABPA como para el AFS, la IgE total parece correlacionarse con la actividad de la enfermedad y puede abordarse con tratamiento.<\/p>\n<p>Se ha demostrado que en los pacientes que tienen tanto ABPA como AFS, es variable qu\u00e9 diagn\u00f3stico se hace primero. El tiempo entre diagn\u00f3sticos puede ser de hasta 10 a\u00f1os. Algunas fuentes sugieren que la prevalencia de afecciones coexistentes puede subestimarse debido a la participaci\u00f3n de distintos especialistas (por ejemplo, un neum\u00f3logo para la ABPA y un otorrinolaring\u00f3logo para el SFA) que atienden al paciente.<\/p>\n<h2 id=\"terapia\">Terapia<\/h2>\n<p>La primera elecci\u00f3n en el tratamiento de la ABPA siguen siendo los corticosteroides, aunque no se trata de una estrategia ideal a largo plazo. En la exacerbaci\u00f3n aguda, deben administrarse dosis altas de esteroides durante meses y reducirse gradualmente, en funci\u00f3n de la respuesta del paciente. Si es posible, el esteroide debe suspenderse por completo. Si el paciente no puede ser destetado de los esteroides, se le considera dependiente de esteroides y debe considerarse el tratamiento con antif\u00fangicos.<\/p>\n<p>El principal f\u00e1rmaco antif\u00fangico utilizado hasta ahora es el itraconazol. En 2000, se llev\u00f3 a cabo un ensayo aleatorizado a doble ciego de itraconazol frente a placebo en pacientes con ABPA dependiente de corticosteroides [2]. Los \u00edndices de respuesta se definieron como una reducci\u00f3n de la dosis de esteroides en al menos un 50%, una reducci\u00f3n de la IgE en al menos un 25% y la resoluci\u00f3n del infiltrado, la mejora de la tolerancia al ejercicio en al menos un 25% o el aumento de una de las cinco pruebas de funci\u00f3n pulmonar (FEV<sub>1<\/sub>, FVC, DLCO&nbsp;  Flujo m\u00e1ximo o FEV en la fase media espiratoria) fueron significativamente superiores en el grupo de tratamiento en comparaci\u00f3n con el placebo (46% frente a 19%). Bas\u00e1ndose en este estudio, debe considerarse el itraconazol como tratamiento complementario en pacientes con enfermedad dependiente de esteroides. El papel del itraconazol en los s\u00edntomas agudos o las exacerbaciones no est\u00e1 claro.<\/p>\n<p>El tratamiento de la sinusitis f\u00fangica al\u00e9rgica est\u00e1 menos definido y combina un enfoque m\u00e9dico y quir\u00fargico. No se han realizado ensayos bien controlados o aleatorizados para investigar posibles tratamientos para el SFA. Casi siempre es necesaria la cirug\u00eda para extirpar los p\u00f3lipos y el material inflamatorio (y permitir un mejor drenaje). Sin embargo, esta intervenci\u00f3n tiene una tasa de recurrencia muy elevada. El uso de corticosteroides tras la cirug\u00eda se ha derivado en gran medida de lo que se conoce sobre el tratamiento de la ABPA y se ha aplicado al AFS. Los antif\u00fangicos no desempe\u00f1an un papel claro en el tratamiento del SFA.<\/p>\n<p>\nLiteratura:<\/p>\n<ol>\n<li>Norder E, Lucarelli M: Asma de dif\u00edcil control en un hombre de 49 a\u00f1os. ATS en l\u00ednea<\/li>\n<li>Stevens DA, et al: N Engl J Med 2000; 342: 756-762.<\/li>\n<\/ol>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><em>InFo NEUMOLOG\u00cdA Y ALERGOLOG\u00cdA 2020; 2(2): 38-40<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Un hombre se presenta en la cl\u00ednica pulmonar con sibilancias y dificultad respiratoria. Padece asma desde la infancia, que hasta ahora se ha controlado con medicaci\u00f3n. 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