{"id":333587,"date":"2020-08-23T02:00:00","date_gmt":"2020-08-23T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/los-biomarcadores-podrian-facilitar-muchas-cosas\/"},"modified":"2020-08-23T02:00:00","modified_gmt":"2020-08-23T00:00:00","slug":"los-biomarcadores-podrian-facilitar-muchas-cosas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/los-biomarcadores-podrian-facilitar-muchas-cosas\/","title":{"rendered":"Los biomarcadores podr\u00edan facilitar muchas cosas"},"content":{"rendered":"

Entre el 22 y el 40% de todos los pacientes con EPOC experimentan al menos una exacerbaci\u00f3n moderada o grave cada a\u00f1o. Los pacientes con exacerbaciones frecuentes tienen un peor pron\u00f3stico. Un equipo de investigadores ha estado estudiando c\u00f3mo los biomarcadores pueden mejorar el diagn\u00f3stico, el tratamiento espec\u00edfico y la prevenci\u00f3n de las exacerbaciones de la EPOC en el futuro.<\/strong><\/p>\n

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Terap\u00e9uticamente, las exacerbaciones se tratan de manera uniforme con broncodilatadores, corticosteroides sist\u00e9micos y, por lo general, antibi\u00f3ticos. De hecho, sin embargo, son heterog\u00e9neos y se caracterizan por diferentes mecanismos subyacentes, resultados y necesidades de tratamiento. As\u00ed, s\u00f3lo entre el 30 y el 50% de todas las exacerbaciones est\u00e1n asociadas a un aumento de la inflamaci\u00f3n eosinof\u00edlica de las v\u00edas respiratorias y parecen responder a los corticosteroides sist\u00e9micos, mientras que alrededor del 50% est\u00e1n causadas por infecciones bacterianas y pueden responder a los antibi\u00f3ticos.<\/p>\n

En el contexto de las exacerbaciones de la EPOC, los biomarcadores pueden utilizarse en diferentes \u00e1mbitos. Pueden utilizarse como herramienta de diagn\u00f3stico para la detecci\u00f3n precoz de eventos, como herramienta de estadificaci\u00f3n para clasificar la gravedad de la enfermedad y\/o identificar subgrupos importantes, como herramienta de pron\u00f3stico para predecir resultados cl\u00ednicamente importantes y, probablemente lo m\u00e1s importante, como herramienta terap\u00e9utica para identificar indicaciones de tratamiento y monitorizar la respuesta. Lo ideal ser\u00eda que un biomarcador de las exacerbaciones de la EPOC estuviera vinculado mec\u00e1nicamente a la aparici\u00f3n aguda de la inflamaci\u00f3n de las v\u00edas respiratorias, que detectara tanto con un alto valor predictivo negativo como con un alto valor predictivo positivo.<\/p>\n

En el infarto agudo de miocardio, la mayor\u00eda de estos requisitos los cubre la troponina T cardiaca. El reto en las exacerbaciones de la EPOC ha sido durante mucho tiempo encontrar un biomarcador igualmente significativo. Sin embargo, debido a la heterogeneidad de las exacerbaciones, parece generalmente aceptado que lo m\u00e1s probable es que no exista tal marcador “global”, escriben los cient\u00edficos dirigidos por el Dr. Alexander G. Mathioudakis, de la Divisi\u00f3n de Infecci\u00f3n, Inmunidad y Medicina Respiratoria de la Universidad de Manchester (Reino Unido). No obstante, existen varios enfoques prometedores para mejorar el tratamiento de la EPOC utilizando biomarcadores.<\/p>\n

Marcadores sangu\u00edneos y de esputo con potencial<\/h2>\n

En 6574 pacientes con EPOC identificados en estudios de poblaci\u00f3n general en Copenhague, los niveles elevados concurrentes de PCR, fibrin\u00f3geno y leucocitos totales se asociaron a un mayor riesgo de exacerbaciones, sobre todo en el subgrupo cl\u00ednico de pacientes de riesgo debido a antecedentes de exacerbaciones o a un FEV1 deficiente. Adem\u00e1s, en un an\u00e1lisis del estudio se identific\u00f3 un biomarcador de imagen preciso. Una relaci\u00f3n entre el di\u00e1metro de la arteria pulmonar y el de la aorta superior a uno, indicativa de hipertensi\u00f3n pulmonar, se asoci\u00f3 de forma independiente con un aumento del triple del riesgo de exacerbaciones. Los marcadores fisiol\u00f3gicos, como el aumento de la impedancia respiratoria, tambi\u00e9n predijeron futuras exacerbaciones.<\/p>\n

Otro estudio investig\u00f3 la asociaci\u00f3n de las exacerbaciones con la lesi\u00f3n del tejido pulmonar y hall\u00f3 niveles alterados de varios biomarcadores de recambio de la matriz extracelular de las v\u00edas respiratorias con potencial diagn\u00f3stico en dos cohortes independientes de pacientes. Estos biomarcadores pueden ser capaces de identificar acontecimientos asociados a un riesgo futuro de malos resultados. Estos patrones de biomarcadores de lesi\u00f3n tisular pulmonar podr\u00edan revolucionar el tratamiento de las exacerbaciones del mismo modo que la troponina revoluciona el tratamiento de las afecciones cardiacas agudas al distinguir los infartos de miocardio de los simples episodios de angina, escriben los autores. Por desgracia, seg\u00fan el Dr. Mathioudakis y sus colegas, la auditor\u00eda europea de la EPOC no pudo evaluar el valor a\u00f1adido de los biomarcadores sangu\u00edneos o de esputo para el pron\u00f3stico.<\/p>\n

Una posible forma de determinar mejor los biomarcadores en las exacerbaciones de EPOC podr\u00eda ser identificar y caracterizar mejor los subtipos de exacerbaciones. En consecuencia, clasificar las exacerbaciones en funci\u00f3n de sus agentes causantes, como infecciones bacterianas, infecciones v\u00edricas o inflamaci\u00f3n exacerbada de las v\u00edas respiratorias, parece ser el enfoque m\u00e1s prometedor (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Bacterias y exacerbaciones de la EPOC<\/h2>\n

A menudo se identifican bacterias en los cultivos de esputo en m\u00e1s del 50% de las exacerbaciones, especialmente en los meses de invierno. Sin embargo, tambi\u00e9n se dan tasas de detecci\u00f3n elevadas (>25%) en enfermedades estables. Por lo tanto, la identificaci\u00f3n de bacterias durante una exacerbaci\u00f3n no puede establecer una etiolog\u00eda bacteriana. A falta de estudios experimentales, sigue sin confirmarse si las bacterias pueden desencadenar directamente las exacerbaciones.<\/p>\n

Los cambios en la microbiota pulmonar tambi\u00e9n se han considerado como posibles causas de las exacerbaciones. Las modernas t\u00e9cnicas de secuenciaci\u00f3n molecular han demostrado que las v\u00edas respiratorias sanas est\u00e1n colonizadas por microbiota. La microbiota en la EPOC se caracteriza en gran medida por un crecimiento excesivo del filo Proteobacterias y un aumento de la proporci\u00f3n de Estreptococos y Estafilococos en el filo Firmicutes.<\/p>\n

Nuestro conocimiento de los cambios din\u00e1micos que se producen en la microbiota pulmonar durante las exacerbaciones es limitado, pero estudios recientes han arrojado algo de luz sobre este tema. Un estudio demostr\u00f3 que la disbiosis microbiana estaba presente en el 41% de las exacerbaciones y se asociaba con un descenso agudo del FEV1 y un aumento de la prueba de evaluaci\u00f3n de la EPOC (CAT). Los autores expresan su confianza en que se necesitan m\u00e1s estudios para comprender si se producen cambios y c\u00f3mo.<\/p>\n

Aunque no se ha confirmado el papel de la infecci\u00f3n bacteriana como desencadenante de las exacerbaciones de EPOC, el uso de antibi\u00f3ticos sigue estando muy extendido: >80% en atenci\u00f3n secundaria y alrededor del 50% en atenci\u00f3n primaria. La Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cr\u00f3nica (GOLD) otorga al uso de antibi\u00f3ticos para las exacerbaciones de EPOC una calificaci\u00f3n de evidencia de categor\u00eda B.<\/p>\n

Virus respiratorios y exacerbaciones de la EPOC<\/h2>\n

Los virus respiratorios se identifican en el 30-50% de todas las exacerbaciones de EPOC. Sin embargo, tambi\u00e9n se encuentra en >10% de los pacientes durante un estado estable de la enfermedad en un momento dado. Los virus m\u00e1s com\u00fanmente detectados en la EPOC son el rinovirus, la gripe y el virus respiratorio sincitial (VRS). En contraste con la incertidumbre sobre el modo en que las bacterias desencadenan las exacerbaciones, los estudios experimentales sobre la carga v\u00edrica han confirmado una relaci\u00f3n causal directa entre las infecciones v\u00edricas y las exacerbaciones de la EPOC.<\/p>\n

Dado que las exacerbaciones de EPOC desencadenadas por virus se caracterizan por s\u00edntomas prolongados y angustiosos, las vacunas y los tratamientos antivirales pueden ser beneficiosos. Varios ECA y grandes estudios reales han demostrado que la vacunaci\u00f3n contra la gripe es muy eficaz para reducir la frecuencia de las exacerbaciones de la EPOC. En la pr\u00e1ctica, sin embargo, la gripe est\u00e1 infradiagnosticada durante las exacerbaciones.<\/p>\n

A\u00fan falta un biomarcador preciso que pueda confirmar la etiolog\u00eda viral de las exacerbaciones. Los s\u00edntomas de una infecci\u00f3n de las v\u00edas respiratorias superiores o de un resfriado pueden coincidir o preceder a las exacerbaciones asociadas a virus. Sin embargo, la precisi\u00f3n diagn\u00f3stica de este enfoque es limitada.<\/p>\n

Exacerbaciones debidas a la inflamaci\u00f3n eosinof\u00edlica de las v\u00edas respiratorias<\/h2>\n

La inflamaci\u00f3n de las v\u00edas respiratorias en la EPOC incluye la presencia de diversas c\u00e9lulas inflamatorias como neutr\u00f3filos, linfocitos T CD8 +, mastocitos, eosin\u00f3filos y macr\u00f3fagos. Hasta hace poco, se consideraba que la EPOC era una enfermedad inflamatoria mediada principalmente por neutr\u00f3filos. Sin embargo, se ha observado que entre el 20 y el 40% de los pacientes con EPOC presentan inflamaci\u00f3n eosinof\u00edlica de las v\u00edas respiratorias, tanto durante la fase estable como durante las exacerbaciones, incluso despu\u00e9s de excluir a los pacientes con asma concurrente. Curiosamente, estos pacientes responden mejor a la terapia con corticosteroides. El recuento de eosin\u00f3filos en sangre se correlaciona relativamente bien con los niveles de eosin\u00f3filos en esputo y en las v\u00edas respiratorias y podr\u00eda utilizarse como medida sustitutiva de la eosinofilia en las v\u00edas respiratorias en la EPOC.<\/p>\n

En la EPOC estable, un mayor recuento de eosin\u00f3filos en sangre se asocia a un mayor riesgo de exacerbaciones futuras, especialmente de exacerbaciones eosinof\u00edlicas. Tambi\u00e9n es un factor predictivo de la respuesta al tratamiento (reducci\u00f3n de la exacerbaci\u00f3n) con CSI.<\/p>\n

Las exacerbaciones de la EPOC caracterizadas por una mayor inflamaci\u00f3n eosinof\u00edlica de las v\u00edas respiratorias suelen ser m\u00e1s leves y se asocian a una menor mortalidad y a una menor duraci\u00f3n de la estancia hospitalaria. Las infecciones bacterianas rara vez est\u00e1n presentes, mientras que la presencia de infecci\u00f3n v\u00edrica en las exacerbaciones eosinof\u00edlicas sigue siendo controvertida. Un mayor recuento de eosin\u00f3filos en sangre durante las exacerbaciones es indicativo de la respuesta cl\u00ednica a los corticosteroides orales.
\nUna mejor caracterizaci\u00f3n del fenotipo eosinof\u00edlico de la EPOC puede permitir la introducci\u00f3n de estrategias terap\u00e9uticas m\u00e1s espec\u00edficas. Esto podr\u00eda limitar el uso de corticosteroides en un grupo de pacientes con recuentos bajos de eosin\u00f3filos.<\/p>\n

Medicina de precisi\u00f3n para prevenir las exacerbaciones<\/h2>\n

La prevenci\u00f3n de las exacerbaciones es un objetivo terap\u00e9utico fundamental en la EPOC estable. La mayor\u00eda de los tratamientos disponibles abordan este problema hasta cierto punto, como demuestran los ensayos controlados aleatorios en pacientes con EPOC y exacerbaciones frecuentes.<\/p>\n

En un estudio, la adici\u00f3n de un CSI (furoato de fluticasona) redujo de forma consistente la frecuencia de las exacerbaciones tratadas s\u00f3lo con corticosteroides sist\u00e9micos o tanto con antibi\u00f3ticos como con corticosteroides sist\u00e9micos (el tratamiento lo decidi\u00f3 el m\u00e9dico responsable). Por otro lado, la fluticasona provoc\u00f3 un aumento del 12% en la frecuencia de las exacerbaciones tratadas s\u00f3lo con antibi\u00f3ticos en comparaci\u00f3n con el placebo.<\/p>\n

Los resultados de una comparaci\u00f3n de indacaterol glicopirronio frente a. salmeterol fluticasona en las exacerbaciones de la EPOC mostr\u00f3 que la combinaci\u00f3n de un agonista beta de acci\u00f3n prolongada (indacaterol) con un antimuscar\u00ednico de acci\u00f3n prolongada (glicopirronio) reduc\u00eda significativamente la tasa de exacerbaciones moderadas o graves tratadas con antibi\u00f3ticos o con antibi\u00f3ticos y corticosteroides sist\u00e9micos en comparaci\u00f3n con la combinaci\u00f3n de un agonista beta de acci\u00f3n prolongada (salmeterol) con un CSI (propionato de fluticasona).<\/p>\n

Estas observaciones sugieren que los broncodilatadores de acci\u00f3n prolongada son eficaces para prevenir todos los subtipos de exacerbaciones, lo que lleva a Mathioudakis et al. apagado. Por otro lado, los CSI pueden ser m\u00e1s eficaces en personas con exacerbaciones eosinof\u00edlicas frecuentes, pero deben evitarse en pacientes con exacerbaciones bacterianas recurrentes. Es necesario seguir investigando para validar estos hallazgos y evaluar el papel de los distintos f\u00e1rmacos en los grupos de pacientes con exacerbaciones definidos.<\/p>\n

El futuro del tratamiento de la EPOC<\/h2>\n

Es probable que la evaluaci\u00f3n, la gesti\u00f3n y la prevenci\u00f3n de las exacerbaciones cambien significativamente en el futuro, seg\u00fan resumen los autores de su investigaci\u00f3n. La heterogeneidad de los mecanismos y resultados de las exacerbaciones de la EPOC puede abordarse mediante la agrupaci\u00f3n etiol\u00f3gica. Por lo tanto, el mayor reto es desarrollar y validar biomarcadores precisos para la caracterizaci\u00f3n precoz de los diferentes tipos de exacerbaciones, m\u00e1s all\u00e1 de las formas bacterianas, v\u00edricas y eosinof\u00edlicas presentadas. Estos biomarcadores podr\u00edan facilitar la optimizaci\u00f3n de la gesti\u00f3n de las exacerbaciones y el desarrollo de tratamientos novedosos y espec\u00edficos. Dado que la mayor\u00eda de las exacerbaciones se tratan en atenci\u00f3n primaria, los biomarcadores seleccionados deben ser r\u00e1pidos, cercanos al paciente y f\u00e1ciles de medir para facilitar su aplicaci\u00f3n en atenci\u00f3n primaria. Esto probablemente mejore los resultados cl\u00ednicos de las exacerbaciones, pero tambi\u00e9n de la EPOC en general.<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Mathioudakis AG, Janssens W, Sivapalan P, et al: BMJ; en l\u00ednea por primera vez: 26 de marzo de 2020; doi: 10.1136\/thoraxjnl-2019-214484<\/li>\n<\/ol>\n

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    InFo NEUMOLOG\u00cdA Y ALERGOLOG\u00cdA 2020; 2(2): 28-31<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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