{"id":333767,"date":"2020-07-23T02:00:00","date_gmt":"2020-07-23T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/gestion-de-los-trastornos-cognitivos-en-la-medicina-de-familia\/"},"modified":"2020-07-23T02:00:00","modified_gmt":"2020-07-23T00:00:00","slug":"gestion-de-los-trastornos-cognitivos-en-la-medicina-de-familia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/gestion-de-los-trastornos-cognitivos-en-la-medicina-de-familia\/","title":{"rendered":"Gesti\u00f3n de los trastornos cognitivos en la medicina de familia"},"content":{"rendered":"

El apoyo del m\u00e9dico de cabecera al paciente y a sus familiares\/cuidadores es crucial para el mejor curso posible de la enfermedad. La farmacoterapia es s\u00f3lo un componente en el tratamiento integral y multifactorial de la demencia. Los factores de polimedicaci\u00f3n y los perfiles individuales beneficio-riesgo deben incluirse siempre en el concepto de tratamiento. Existen algunos nuevos hallazgos en relaci\u00f3n con el uso de f\u00e1rmacos tradicionales y modernos contra la demencia, como los inhibidores de la colinesterasa, la memantina o el extracto de ginkgo.<\/strong><\/p>\n

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A pesar de las enormes inversiones financieras de la industria farmac\u00e9utica, todav\u00eda no hay ninguna terapia curativa de la demencia a la vista. Tras los numerosos contratiempos en el desarrollo de terapias en el campo del amiloide, era necesario abrir a\u00fan m\u00e1s la amplitud de los enfoques de investigaci\u00f3n. Adem\u00e1s de la inmunoterapia con anticuerpos tau (tau como segundo dep\u00f3sito t\u00edpico, adem\u00e1s del amiloide, en la demencia de Alzheimer), tambi\u00e9n se est\u00e1n probando cient\u00edficamente otros enfoques innovadores, como la terapia antiinflamatoria mediante la alteraci\u00f3n selectiva de la flora intestinal.<\/p>\n

Los trastornos cognitivos en la vejez son frecuentes y -si se diagnostican a tiempo y correctamente- probablemente no puedan curarse con las medidas farmacol\u00f3gicas y no farmacol\u00f3gicas disponibles en la actualidad, pero pueden influir positivamente de forma decisiva. Tanto la evaluaci\u00f3n como la terapia se adaptan a cada paciente y dependen esencialmente de su consentimiento, estado de salud y circunstancias sociales.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/h2>\n

Podemos tratar las quejas de los pacientes sobre trastornos cognitivos en adultos j\u00f3venes, pero m\u00e1s espec\u00edficamente en el 3. y 4\u00aa edad se enfrentan. En cualquier caso, estas quejas deben tomarse en serio, ya que si el diagn\u00f3stico se realiza correctamente y se inician medidas terap\u00e9uticas en una fase temprana, el curso posterior de la enfermedad puede modificarse significativamente. Aunque desde la introducci\u00f3n del DSM-5 el t\u00e9rmino “demencia” en realidad ya no existe y ahora s\u00f3lo se habla de “trastornos neurocognitivos graves”, este cuadro cl\u00ednico, frecuente en la vejez (\u00a1una de cada tres personas mayores de 85 a\u00f1os est\u00e1 afectada!), por supuesto no ha desaparecido. Aunque la incidencia de la demencia ha disminuido hasta un 50% en los \u00faltimos 20 a\u00f1os como resultado de un tratamiento significativamente mejor de los factores de riesgo vascular, el cambio demogr\u00e1fico pr\u00e1cticamente ha neutralizado este progreso m\u00e9dico en t\u00e9rminos de cifras. La gesti\u00f3n moderna de los trastornos cognitivos en el desarrollo de la demencia se basa en 4 pilares  (Fig. 1) <\/strong>: Diagn\u00f3stico precoz y preciso, tratamiento farmacol\u00f3gico, medidas no farmacol\u00f3gicas y apoyo\/orientaci\u00f3n espec\u00edficos para familiares y cuidadores [1].<\/p>\n

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\u00bfExisten trastornos cognitivos “normales” en la vejez?<\/h2>\n

Los pacientes -al igual que nosotros, los m\u00e9dicos- tienen tendencia a culpar al envejecimiento o a la edad en general del aumento de los olvidos y otras disfunciones cerebrales “menores”. El hecho es diferente. El envejecimiento cerebral normal est\u00e1 muy bien estudiado cient\u00edficamente y s\u00f3lo se asocia a una discreta ralentizaci\u00f3n de los procesos de pensamiento y reacci\u00f3n. As\u00ed, si un nombre no puede recordarse inmediatamente pero s\u00ed al cabo de cierto tiempo, sigue siendo “normal”. Si siempre ha tenido mala memoria para los nombres, \u00a1no espere ninguna mejora en este sentido a medida que envejezca! Sin embargo, si el olvido es nuevo y el sufrimiento subjetivo resultante de los pacientes est\u00e1 presente (incluso con un examen neuropsicol\u00f3gico con hallazgos normales), entonces, seg\u00fan los \u00faltimos descubrimientos, esto debe evaluarse como “Deterioro Cognitivo Subjetivo”, que conduce a la demencia en el 25% de los casos en un plazo de 6 a\u00f1os [2]. Por desgracia, muchas personas siguen reduciendo los trastornos cerebrales principalmente a la memoria y el olvido. Sin embargo, \u00a1nuestro cerebro hace mucho m\u00e1s! Muchos procesos de demencia comienzan en otras zonas del cerebro donde el deterioro (aunque se conserve la memoria) se hace visible sobre todo a trav\u00e9s de un comportamiento diferente (por ejemplo, m\u00e1s problemas con tareas complejas como la gesti\u00f3n de asuntos financieros o incluso \u00a1cocinar men\u00fas m\u00e1s complicados! \u00a1Tales cambios no son normales y deben ser aclarados!<\/p>\n

Demarcaci\u00f3n de lo “normal” frente a lo “patol\u00f3gico<\/h2>\n

En la pr\u00e1ctica diaria, debe ser posible decidir r\u00e1pidamente y con poco gasto de tiempo si los trastornos cognitivos deben aclararse m\u00e1s r\u00e1pidamente, si es necesario seguir observ\u00e1ndolos o si no se requiere ninguna otra medida. El antiguo cribado (que llevaba mucho tiempo) de los trastornos cognitivos mediante el MMSE y la prueba del reloj ha sido sustituido en los \u00faltimos a\u00f1os por la “b\u00fasqueda de casos”, m\u00e1s sensible y selectiva, mediante una “app”. (Fig. 2).<\/strong> La aplicaci\u00f3n “BrainCheck”, desarrollada por las “Cl\u00ednicas Suizas de la Memoria” y m\u00e9dicos de cabecera suizos, \u00a1separa lo “normal” de lo “patol\u00f3gico” en s\u00f3lo unos minutos con una selectividad del 90% [3]! Para ello, el paciente tiene que responder a tres preguntas sencillas y completar una prueba de reloj. Al mismo tiempo, a su pariente m\u00e1s cercano\/pareja se le hacen 7 preguntas cortas. Todos los resultados pueden registrarse y evaluarse inmediatamente en la aplicaci\u00f3n. La breve evaluaci\u00f3n puede integrarse f\u00e1cilmente en la historia cl\u00ednica electr\u00f3nica como archivo PDF.<\/p>\n

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Adem\u00e1s de las anomal\u00edas puramente cognitivas, otros s\u00edntomas cl\u00ednicos como la p\u00e9rdida de peso, los cambios de comportamiento o el estado de \u00e1nimo depresivo tambi\u00e9n pueden reforzar la sospecha precoz del desarrollo de una demencia.<\/p>\n

Si es necesario aclarar algo m\u00e1s, debe tomarse una decisi\u00f3n junto con el paciente y sus familiares sobre c\u00f3mo proceder con el diagn\u00f3stico. Como primer paso, la exclusi\u00f3n (simple) de causas r\u00e1pidamente tratables es sin duda un “deber” absoluto en este caso. Se puede descartar un trastorno tiroideo mediante la determinaci\u00f3n de TSH, detectar una depresi\u00f3n mediante la Escala de Depresi\u00f3n Geri\u00e1trica (GDS) y detectar una situaci\u00f3n de estr\u00e9s psicosocial (carga de estr\u00e9s) con una cuidadosa anamnesis y, en caso positivo, abordarla con las contramedidas adecuadas.  Si existe una sospecha razonable basada en la anamnesis, tambi\u00e9n pueden ser \u00fatiles un estado de vitamina B y una serolog\u00eda de la s\u00edfilis. Si se detecta algo en las \u00e1reas mencionadas y, en consecuencia, se activa la terapia, es aconsejable realizar un seguimiento de la cognici\u00f3n unos 6 meses despu\u00e9s mediante BrainCheck.<\/p>\n

Trastornos cognitivos que requieren aclaraci\u00f3n<\/h2>\n

El tipo de evaluaci\u00f3n posterior de los trastornos cognitivos es muy individual y depende del consentimiento del paciente, su estado de salud\/esperanza de vida y sus circunstancias sociales. En el caso de las personas mayores m\u00e1s j\u00f3venes y en mejor forma f\u00edsica, un especialista en demencias o una cl\u00ednica de la memoria deber\u00eda realizar siempre una evaluaci\u00f3n especializada. Adem\u00e1s de un examen m\u00e9dico con an\u00e1lisis de laboratorio y biomarcadores, incluye una evaluaci\u00f3n neuropsicol\u00f3gica con im\u00e1genes cerebrales (IRM). En pacientes muy ancianos y fr\u00e1giles, tambi\u00e9n puede llevarse a cabo una evaluaci\u00f3n cognitiva abreviada (por ejemplo, mediante la evaluaci\u00f3n MoCa [4]). Esto puede -con cierta experiencia- llevarse a cabo y evaluarse diagn\u00f3sticamente en la consulta del m\u00e9dico de cabecera. Esto tambi\u00e9n incluye imperativamente la obtenci\u00f3n de im\u00e1genes cerebrales (IRM o TC) para determinar la causa neuropatol\u00f3gica m\u00e1s probable del desarrollo de la demencia. Esto es decisivo para el tipo de terapia que debe iniciarse.<\/p>\n

Trastornos cognitivos: Opciones terap\u00e9uticas<\/h2>\n

Si los trastornos cognitivos son “leves” seg\u00fan el DSM-5, se encuentran dentro de las dos variaciones est\u00e1ndar de un hallazgo cognitivo normal. Las opciones terap\u00e9uticas aqu\u00ed, adem\u00e1s de medicinales (Ginkgo Biloba 240 mg\/d\u00eda y vitamina D 24.000 unidades al mes), la atenci\u00f3n se centra principalmente en medidas no farmacol\u00f3gicas: actividad f\u00edsica y social (cognitiva) regular, una dieta sana y adecuada a la edad (prote\u00ednas regulares y suficientes – al menos 1,2 g\/kg de peso corporal al d\u00eda; dieta mediterr\u00e1nea con suficientes \u00e1cidos omega-3) y un buen control por parte del m\u00e9dico general de los factores de riesgo vascular (tipo de hipertensi\u00f3n, diabetes, hipercolesterolemia). En el estudio finland\u00e9s FINGER [5], se consiguieron mejoras cognitivas significativas al cabo de 2 a\u00f1os s\u00f3lo con estas medidas de estilo de vida.<\/p>\n

Opciones de medicaci\u00f3n: <\/strong>Antes de utilizar nuevos medicamentos, es esencial comprobar cualquier polifarmacia existente en busca de sustancias anticolin\u00e9rgicas que deterioren la capacidad cognitiva. Si, seg\u00fan el DSM-5, se trata de un trastorno cognitivo “mayor” (demencia), la neuropatolog\u00eda subyacente al proceso es decisiva para determinar el tratamiento farmacol\u00f3gico. Para ello, suele ser obligatorio un diagn\u00f3stico por imagen adecuado con o sin biomarcadores. Si se trata de un proceso neurodegenerativo (enfermedad de Alzheimer), el ginkgo, los inhibidores de la colinesterasa y la memantina son los f\u00e1rmacos de primera elecci\u00f3n, dependiendo del estadio (Fig. 3)<\/strong>.<\/p>\n

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Tras m\u00e1s de 20 a\u00f1os de experiencia con estas opciones de terapia sintom\u00e1tica, ha quedado claro que no es la mejora de las funciones puramente cognitivas (por ejemplo, la memoria) lo que marca la diferencia con respecto a la ausencia de tratamiento farmacol\u00f3gico. Esta terapia sintom\u00e1tica (si se inicia pronto) mejora significativamente la evoluci\u00f3n de la enfermedad en t\u00e9rminos de mantenimiento de la funcionalidad y la independencia. Estos f\u00e1rmacos act\u00faan con extrema lentitud, pero tienen una elevada tasa de respuesta gracias a un N\u00famero Necesario a Tratar (NNT) inferior a 10 (\u00a1para las tres clases de sustancias!). Sin embargo, en comparaci\u00f3n con las poblaciones de control no tratadas, las primeras diferencias cl\u00ednicamente perceptibles no aparecen hasta despu\u00e9s de un a\u00f1o de tratamiento; no obstante, \u00e9stas adquieren gran relevancia en los a\u00f1os posteriores, ya que el tratamiento provoca un n\u00famero impresionantemente menor de ingresos en residencias de ancianos (Fig. 4) <\/strong>[6]. En este caso, la terapia combinada de memantina con inhibidores de la colinesterasa (en MMSE <20) ha demostrado ser muy exitosa. En Suiza, sin embargo, esto s\u00f3lo es posible fuera de la etiqueta y no est\u00e1 totalmente cubierto por el seguro b\u00e1sico debido a una limitatio. No obstante, muchos pacientes est\u00e1n dispuestos a pagar ellos mismos los pocos cientos de francos anuales (en vista de la fuerte ca\u00edda del precio de los medicamentos contra la demencia) si con ello se ahorran los costes financieros mucho m\u00e1s elevados de la institucionalizaci\u00f3n. Adem\u00e1s de preservar durante m\u00e1s tiempo la funcionalidad cotidiana gracias a los f\u00e1rmacos contra la demencia, con esta terapia se reducen significativamente los problemas de comportamiento asociados a la demencia (agresividad, llanto, inquietud motora, etc.).<\/p>\n

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Si la patolog\u00eda subyacente al desarrollo de la demencia es puramente vascular, los f\u00e1rmacos antidemencia anteriores (excepto el ginkgo) no son eficaces y, por tanto, no est\u00e1n indicados. En este caso, es importante ralentizar la progresi\u00f3n de la enfermedad por todos los medios, con medidas relacionadas con el estilo de vida y el control de los factores de riesgo vascular. Los f\u00e1rmacos contra la demencia pueden utilizarse para las formas mixtas vasculares-neurodegenerativas de demencia. En el caso de patolog\u00edas de demencia m\u00e1s raras, como la enfermedad de Lewis-Body, la enfermedad de Parkinson o la demencia frontotemporal, merece la pena consultar con los especialistas adecuados.<\/p>\n

Opciones no farmacol\u00f3gicas:<\/strong> Las intervenciones no farmacol\u00f3gicas para pacientes con demencia son recomendadas por las principales sociedades profesionales y grupos de expertos -excepto en situaciones de emergencia- principalmente y como enfoque principal para los trastornos psicosociales del comportamiento (TPSD) asociados a la demencia [7]. Seg\u00fan Cohen-Mansfield [8], la mayor\u00eda de los m\u00e9dicos est\u00e1n capacitados para prescribir medicaci\u00f3n para el TDCB, pero s\u00f3lo unos pocos conocen las medidas terap\u00e9uticas no farmacol\u00f3gicas y su eficacia. En consecuencia, a menudo se recurre a la medicaci\u00f3n antipsic\u00f3tica antes de intentar intervenciones no farmacol\u00f3gicas.<\/p>\n

En contraste con las capacidades cognitivas ya deterioradas o perdidas al principio de la demencia, las competencias emocionales y psicosociales suelen verse mucho menos afectadas por el declive hasta fases avanzadas de la demencia. Aqu\u00ed es donde entran en juego las intervenciones no farmacol\u00f3gicas, que acceden a los recursos de rendimiento cerebral existentes -fuera del foco del d\u00e9ficit- y los utilizan y promueven de forma selectiva. La actividad f\u00edsica, las actividades basadas en la m\u00fasica y las dietas ricas en prote\u00ednas suplementadas con vitamina D han demostrado ser las m\u00e1s eficaces para mantener la salud muscular en la demencia [9]. El efecto cerebral de las actividades de movimiento combinadas con m\u00fasica, como la danza y la r\u00edtmica, es apasionante y objeto reiterado de investigaci\u00f3n. En el estudio de cohortes “Einstein Aging”, bailar regularmente como actividad de ocio se asoci\u00f3 con una reducci\u00f3n de hasta el 80% del riesgo de demencia en etapas posteriores de la vida [10]. En un estudio de intervenci\u00f3n en el que se utiliz\u00f3 la r\u00edtmica seg\u00fan Dalcroze, se mejor\u00f3 la capacidad motriz-cognitiva de doble tarea de las personas mayores que viv\u00edan en casa y se redujo el riesgo de ca\u00eddas en m\u00e1s de un 50% [11]. En las fases avanzadas de la demencia, el ritmo Dalcroze parece favorecer sobre todo las capacidades ling\u00fc\u00edsticas, adem\u00e1s de influir positivamente en los s\u00edntomas del trastorno de estr\u00e9s postraum\u00e1tico [12].<\/p>\n

Las intervenciones no farmacol\u00f3gicas para pacientes con demencia son una parte esencial de la gesti\u00f3n moderna de la demencia basada en 4 pilares. El efecto principal esperado de estas medidas es influir positivamente y sin efectos secundarios en la DSBP. Los programas de actividad f\u00edsica muestran beneficios adicionales para la funcionalidad diaria, que pueden mantenerse durante mucho m\u00e1s tiempo, especialmente con una dieta alta en prote\u00ednas y suplementos de vitamina D simult\u00e1neos. La necesidad diaria de prote\u00ednas de al menos 1,2 g de prote\u00ednas por kg de peso corporal para mantener la salud muscular en la demencia a menudo s\u00f3lo puede satisfacerse utilizando suplementos proteicos. \u00c9stos est\u00e1n cubiertos por el seguro b\u00e1sico previa aprobaci\u00f3n de los costes (http:\/\/geskes.ch, “Home Care”) y pueden ser entregados en el domicilio del paciente. La m\u00fasica y los programas de movimiento basados en la m\u00fasica, como la danza y el ritmo, parecen especialmente adecuados para movilizar las reservas cerebrales y mejorar as\u00ed significativamente la cognici\u00f3n.<\/p>\n

Conclusi\u00f3n para la pr\u00e1ctica<\/h2>\n

La terapia sintom\u00e1tica farmacol\u00f3gica y no farmacol\u00f3gica para el deterioro cognitivo es s\u00f3lo uno de los componentes del tratamiento multifactorial de la demencia basado en 4 pilares. Los enfoques no farmacol\u00f3gicos muestran efectos cognitivos marginales o no detectables, pero son eficaces para los problemas de conducta, los s\u00edntomas psiqui\u00e1tricos y la carga de los cuidadores. En la terapia farmacol\u00f3gica, es importante reducir al m\u00e1ximo la polimedicaci\u00f3n existente y suspender las sustancias potencialmente nocivas (lista Priscus). En la actualidad, no existen razones racionales para no utilizar los f\u00e1rmacos sintom\u00e1ticos contra la demencia disponibles hoy en d\u00eda (inhibidores de la colinesterasa, memantina y extracto de ginkgo). Aunque los efectos cl\u00ednicos inmediatos al inicio de la terapia son relativamente bajos, las principales ventajas se encuentran en el curso a largo plazo (institucionalizaci\u00f3n retrasada en a\u00f1os, un n\u00famero significativamente menor de trastornos del comportamiento).<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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  • La farmacopea es s\u00f3lo un componente en la gesti\u00f3n integral y multifactorial de la demencia.<\/li>\n
  • Adem\u00e1s del diagn\u00f3stico precoz, el apoyo del m\u00e9dico de atenci\u00f3n primaria al paciente y a sus familiares\/cuidadores es esencial para el mejor curso posible de la enfermedad.<\/li>\n
  • El objetivo principal de la terapia farmacol\u00f3gica es reducir la polimedicaci\u00f3n existente y suspender las sustancias potencialmente nocivas (anticolin\u00e9rgicas) (lista Priscus).<\/li>\n
  • En la actualidad, no existen razones racionales para no utilizar los f\u00e1rmacos sintom\u00e1ticos contra la demencia (inhibidores de la colinesterasa, memantina y extracto estandarizado de ginkgo) disponibles desde hace a\u00f1os.<\/li>\n
  • A nivel internacional, la combinaci\u00f3n de inhibidores de la colinesterasa y memantina en el intervalo MMSE aprobado, as\u00ed como una terapia concomitante con Ginkgo Biloba, es hoy en d\u00eda lo m\u00e1s avanzado en la terapia de la demencia de Alzheimer.<\/li>\n
  • En estudios a largo plazo, la terapia combinada (inhibidor de la colinesterasa + memantina), que s\u00f3lo est\u00e1 disponible fuera de etiqueta en Suiza, retras\u00f3 la institucionalizaci\u00f3n en a\u00f1os y redujo significativamente los trastornos del comportamiento.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Kressig RW: Demencia de tipo Alzheimer: tratamiento farmacol\u00f3gico y no farmacol\u00f3gico. Ther Umsch 2015; 72(4): 233-238.<\/li>\n
    2. Wolfsgruber S, et al: Riesgo diferencial de demencia incidente de la enfermedad de Alzheimer en patrones estables frente a inestables de deterioro cognitivo subjetivo. J Alzheimers Dis 2016; 54: 1135-1146.<\/li>\n
    3. Ehrensperger M, et al.: BrainCheck – una herramienta muy breve para detectar el deterioro cognitivo incipiente: b\u00fasqueda optimizada de casos combinando datos basados en pacientes e informantes. Alz Res Ther 2014; 6: 69.<\/li>\n
    4. Nasreddine, et al: La Evaluaci\u00f3n Cognitiva de Montreal, MoCA: una breve herramienta de cribado para el deterioro cognitivo leve. J Am Geriatr Soc 2005; 53: 695-699.<\/li>\n
    5. Kivipelto M, et al: Estudio finland\u00e9s de intervenci\u00f3n geri\u00e1trica para prevenir el deterioro cognitivo y la discapacidad (FINGER): dise\u00f1o y progreso del estudio. Alzheimer y demencia 2013; 9: 657-665.<\/li>\n
    6. L\u00f3pez OL, et al.: Efectos a largo plazo del uso concomitante de memantina con inhibici\u00f3n de la colinesterasa en la enfermedad de Alzheimer. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009; 80: 600-607.<\/li>\n
    7. Savaskan E, et al: Recomendaciones para el diagn\u00f3stico y la terapia de los s\u00edntomas conductuales y psicol\u00f3gicos en la demencia (SPCD). Praxis (Berna 1994) 2014; 103(3): 135-148.<\/li>\n
    8. Cohen-Mansfield J: Intervenciones no farmacol\u00f3gicas para las conductas inapropiadas en la demencia: revisi\u00f3n, resumen y cr\u00edtica. Am J Geriatr Psychiatry 2001; 9: 361-381.<\/li>\n
    9. Kressig RW: Opciones de tratamiento no farmacol\u00f3gico para la demencia. Pr\u00e1ctica de medicina interna 2017; 58: 1-7.<\/li>\n
    10. Verghese J, et al: Las actividades de ocio y el riesgo de demencia en las personas mayores. N Engl J Med 2003; 348: 2508-2516.<\/li>\n
    11. Trombetti A, et al.: Efecto del entrenamiento multitarea basado en la m\u00fasica sobre la marcha, el equilibrio y el riesgo de ca\u00eddas en personas mayores: un ensayo controlado aleatorizado. Arch Intern Med 2011; 171(6): 525-533.<\/li>\n
    12. Winkelmann A, et al.: La rythmique Jaques-Dalcroze: Une activit\u00e9 physique novatrice pour les personnes \u00e2g\u00e9es. GERIATR\u00cdA PR\u00c1CTICA 2005; 3: 1-5.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      PR\u00c1CTICA GP 2020: 15(5): 16-19<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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