{"id":333844,"date":"2020-08-07T02:00:00","date_gmt":"2020-08-07T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/estratificacion-del-riesgo-cardiovascular-y-terapia-personalizada\/"},"modified":"2020-08-07T02:00:00","modified_gmt":"2020-08-07T00:00:00","slug":"estratificacion-del-riesgo-cardiovascular-y-terapia-personalizada","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/estratificacion-del-riesgo-cardiovascular-y-terapia-personalizada\/","title":{"rendered":"Estratificaci\u00f3n del riesgo cardiovascular y terapia personalizada"},"content":{"rendered":"

A la hora de prescribir una terapia antidiab\u00e9tica, hoy en d\u00eda son relevantes otros criterios adem\u00e1s del control de la glucemia. El beneficio cardiaco de los inhibidores de SGLT2 y los an\u00e1logos de GLP1 se ha incorporado a las directrices internacionales y tambi\u00e9n a la versi\u00f3n revisada de 2020 de las recomendaciones de la Sociedad Suiza de Endocrinolog\u00eda y Diabetolog\u00eda.<\/strong><\/p>\n

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En todo el mundo se registra un aumento significativo de la prevalencia de las enfermedades diab\u00e9ticas [1,2]. En 2019, la Federaci\u00f3n Internacional de Diabetes (FID) registr\u00f3 463 millones de adultos con diabetes [3]. Durante mucho tiempo, en los ensayos cl\u00ednicos para el tratamiento de la diabetes tipo 2 (T2D) s\u00f3lo se tuvieron en cuenta las mediciones de par\u00e1metros sustitutos como la glucosa en sangre y la HbA1c. Esto ha cambiado, ya que las sociedades profesionales y las autoridades reguladoras reconocen cada vez m\u00e1s que el beneficio de las terapias contra la diabetes no se limita a la normalizaci\u00f3n de los par\u00e1metros de laboratorio, sino que debe conseguir esencialmente una reducci\u00f3n de la morbilidad y la mortalidad. Esto condujo a un cambio de paradigma en la investigaci\u00f3n de la terapia de la diabetes, que se reflej\u00f3, entre otras cosas, en la puesta en marcha de los grandes ensayos de resultados cardiovasculares (CVOT). En el estudio EMPA-REG, el inhibidor de SGLT-2 empaglifozina (Jardiance\u00ae<\/sup>) demostr\u00f3 reducir significativamente los MACE de 3 puntos (14%), la mortalidad cardiovascular (38%), la hospitalizaci\u00f3n por insuficiencia cardiaca (35%) y la mortalidad por todas las causas (32%) en comparaci\u00f3n con el placebo [4]. Seg\u00fan CREDENCE, el inhibidor de SGLT-2 canagliflozina consigue resultados similares [5]. En lo que respecta al AR GLP-1, el estudio de criterios de valoraci\u00f3n LEADER aport\u00f3 pruebas de un beneficio cardiovascular adicional con una reducci\u00f3n de los MACE de 3 puntos (13%), de la mortalidad cardiovascular (22%) y de la mortalidad por cualquier causa (15%) [6]. El beneficio cardiovascular de los inhibidores de SGLT2 y los an\u00e1logos de GLP1 se ha tenido en cuenta en directrices recientes de varias sociedades profesionales europeas y norteamericanas [7\u201310].<\/p>\n

Centrarse en la insuficiencia cardiaca y la nefroprotecci\u00f3n<\/h2>\n

La adaptaci\u00f3n \u00f3ptima del tratamiento a las condiciones de cada paciente puede resultar compleja debido a la heterogeneidad de la T2D y a sus posibles comorbilidades. Las recomendaciones suizas para el tratamiento de la T2D proporcionan informaci\u00f3n importante para la toma de decisiones de los m\u00e9dicos de cabecera a la hora de elegir la terapia m\u00e1s adecuada [11]. Las actualizaciones de 2020 tienen en cuenta, entre otras cosas, los recientes CVOT que pretend\u00edan demostrar la seguridad de los medicamentos antidiab\u00e9ticos en una poblaci\u00f3n de alto riesgo con enfermedad cardiovascular existente y con o sin enfermedad renal cr\u00f3nica [11]. Seg\u00fan las \u00faltimas directrices de la ESC\/EASD, la clasificaci\u00f3n como de alto riesgo se aplica no s\u00f3lo a los pacientes con enfermedad cardiovascular existente, sino tambi\u00e9n a aquellos con tres o m\u00e1s factores de riesgo adicionales, lo que es frecuente en la mayor\u00eda de los pacientes con T2D, especialmente si existen complicaciones microvasculares (nefropat\u00eda, retinopat\u00eda o neuropat\u00eda) [12,13] (Tab. 1)<\/strong>. Las clases de f\u00e1rmacos aprobados que han demostrado reducir los episodios cardiovasculares, la mortalidad cardiovascular y la mortalidad por cualquier causa, as\u00ed como los efectos nefroprotectores, se limitan actualmente a los inhibidores de SGLT-2. [4,5,14,15] y los AR de GLP-1 [16\u201319,22]. Seg\u00fan los hallazgos actuales, los inhibidores de SGLT-2 tambi\u00e9n son adecuados para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca.<\/p>\n

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\u00bfEn qu\u00e9 se diferencian los inhibidores de SGLT-2 de los AR de GLP-1?<\/h2>\n

En la actualidad existe un consenso general en que los inhibidores de SGLT-2 y los AR de GLP-1 tienen efectos positivos significativos sobre las enfermedades cardiovasculares, la mortalidad cardiovascular y la mortalidad por cualquier causa. Tambi\u00e9n retrasan el desarrollo de la enfermedad renal cr\u00f3nica y la insuficiencia cardiaca en pacientes con diabetes. A\u00fan no se ha realizado una comparaci\u00f3n directa de las dos clases de f\u00e1rmacos. Sin embargo, los datos de varios estudios muestran que los AR GLP-1 tienen un efecto sobre la aparici\u00f3n de micro y macroalbuminuria. Los inhibidores de SGLT-2 conducen a una reducci\u00f3n de la TFGe del 40% al 50% y retrasan la progresi\u00f3n de la enfermedad renal [11]. Tanto la empagliflozina (inhibidor de SGLT-2) como la liraglutida (GLP-1-RA) reducen la mortalidad cardiovascular y por cualquier causa [4,18]. Hasta ahora s\u00f3lo se ha demostrado una reducci\u00f3n de la incidencia de ictus con los AR GLP-1 [14-19]. A\u00fan no se han realizado estudios de criterios de valoraci\u00f3n cardiovasculares sobre el uso combinado de estas dos clases de f\u00e1rmacos. Sin embargo, hay datos que demuestran que la combinaci\u00f3n de ambas clases tiene efectos aditivos en cuanto a la reducci\u00f3n de la HbA1c, el peso y la presi\u00f3n arterial [20\u201322]. As\u00ed lo demostraron, entre otros, los an\u00e1lisis post hoc del estudio EXSCEL (recuadro)<\/strong> [11,22,23].<\/p>\n

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Elecci\u00f3n de la terapia en el contexto de la situaci\u00f3n general<\/h2>\n

A continuaci\u00f3n se ofrece una visi\u00f3n general de los factores que, seg\u00fan las recomendaciones de la SGED, deben incluirse en las decisiones sobre el tratamiento antidiab\u00e9tico para lograr los mejores resultados posibles y reducir el riesgo de complicaciones cardiorrenales [11]:<\/p>\n

Considere la posibilidad de administrar insulina:<\/strong> Saber si un paciente diab\u00e9tico necesita insulina es una cuesti\u00f3n clave. Seg\u00fan las recomendaciones de la SGED, la administraci\u00f3n de insulina nunca es incorrecta en los siguientes casos: nivel de HbA1c<\/sub> demasiado elevado (>10%); sin s\u00edndrome metab\u00f3lico, sin obesidad visceral, sin dislipidemia t\u00edpica (colesterol HDL bajo y triglic\u00e9ridos altos); s\u00edntomas cl\u00ednicos de deficiencia de insulina (p\u00e9rdida de peso, poliuria y polidipsia). Una peque\u00f1a minor\u00eda de pacientes puede tener diabetes de tipo 1 o una enfermedad pancre\u00e1tica (pancreatitis cr\u00f3nica).<\/p>\n

Reducci\u00f3n de la carga cardiovascular:<\/strong> Esto es crucial. Seg\u00fan las recomendaciones del SGED, la combinaci\u00f3n precoz de inhibidores de SGLT-2 o AR de GLP-1 con metformina debe llevarse a cabo de acuerdo con los CVOT mencionados.<\/p>\n

Inhibidores SGLT-2 o GLP-1-RA: <\/strong>Como ya se ha mencionado, estas clases de sustancias tienen mecanismos de acci\u00f3n diferentes, que a\u00fan no se han aclarado del todo. Una caracter\u00edstica com\u00fan de los f\u00e1rmacos de ambas clases es la reducci\u00f3n demostrada de los episodios cardiovasculares, la mortalidad y la disminuci\u00f3n de la progresi\u00f3n de la nefropat\u00eda. El SGED recomienda el uso combinado de inhibidores de SGLT-2 y AR de GLP-1, aunque la cobertura de costes es una cuesti\u00f3n que debe aclararse.<\/p>\n

Control de la HbA1c<\/sub>:<\/strong> Reducir la HbA1c<\/sub> a un valor objetivo inferior al 7% es importante para reducir el riesgo de complicaciones micro y macrovasculares. No hay l\u00edmite inferior para el valor de HbA1c<\/sub> si no se utilizan clases de f\u00e1rmacos que puedan causar hipoglucemia (insulina y\/o sulfonilurea). Si este es el caso, el rango objetivo de HbA1c<\/sub> es del 6-7%.<\/p>\n

Tenga en cuenta las preferencias del paciente: <\/strong>La eficacia, los beneficios y los efectos adversos de los f\u00e1rmacos antidiab\u00e9ticos disponibles deben discutirse con el paciente para tomar una decisi\u00f3n conjunta.<\/p>\n

IMC >28 es una indicaci\u00f3n para el uso de GLP-1-RA: <\/strong>Los GLP-1-RA pueden utilizarse junto con insulina, preferiblemente en una combinaci\u00f3n fija.<\/p>\n

Cumplimiento:<\/strong> El paciente debe recibir instrucciones sobre las normas relativas a los d\u00edas de enfermedad. Esto incluye acudir al hospital si se producen v\u00f3mitos, diarrea o signos agudos de enfermedad. Si est\u00e1 prevista una intervenci\u00f3n quir\u00fargica, suspenda los inhibidores de SGLT-2 y la metformina y sustit\u00fayalos por insulina si es necesario. Esta sencilla medida puede prevenir los raros casos de cetoacidosis diab\u00e9tica y acidosis l\u00e1ctica.<\/p>\n

Insulina basal:<\/strong> Las pruebas actuales sugieren que la insulina degludec y la insulina glargina U300 son las que mejor previenen la hipoglucemia -especialmente la nocturna-, seguidas de la insulina glargina U100 y la insulina detemir, y por \u00faltimo de la insulina NPH.<\/p>\n

Funci\u00f3n renal: <\/strong>La mayor\u00eda de los medicamentos no pueden prescribirse si la TFGe es inferior a 30 ml\/min.<\/p>\n

Insuficiencia cardiaca:<\/strong> La reducci\u00f3n de la mortalidad y de los episodios cardiovasculares deben tenerse siempre presentes como objetivos del tratamiento. La insuficiencia cardiaca con fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n preservada (IC-FEP) afecta aproximadamente a \u00be de todos los casos en la DMT2 y se caracteriza por una fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n del ventr\u00edculo izquierdo >40%. Aproximadamente \u00bc de los pacientes padecen insuficiencia cardiaca con fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n reducida (ICFRE).<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Ingelfinger JR, Jarcho JA : Aumento de la incidencia de la diabetes y su implicaci\u00f3n. N Engl J Med 2017; 376: 1473-1474.<\/li>\n
  2. NCD Risk Factor Collaboration: Tendencias mundiales de la diabetes desde 1980: un an\u00e1lisis conjunto de 751 estudios poblacionales con 4,4 millones de participantes. Lancet 2016; 387: 1513-1530<\/li>\n
  3. Federaci\u00f3n Internacional de Diabetes, Atlas de la Diabetes de la FID 2019, 9\u00aa edn. www.diabetesatlas.org<\/li>\n
  4. Zinman B, et al: Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2015; 373(22): 2117-2128.<\/li>\n
  5. Neal B, et al: Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2017; 377(7): 644-657.<\/li>\n
  6. Marso SP, et al: N Engl J Med 2016; 375: 311-322. DOI:10.1056\/NEJMoa1603827.<\/li>\n
  7. EASD: Asociaci\u00f3n Europea para el Estudio de la Diabetes, www.easd.org<\/li>\n
  8. ADA: Asociaci\u00f3n Americana de la Diabetes, www.diabetes.org<\/li>\n
  9. SGED: Sociedad Suiza de Endocrinolog\u00eda y Diabetes, www.sgedssed.ch<\/li>\n
  10. ESC: Sociedad Europea de Cardiolog\u00eda, www.escardio.org<\/li>\n
  11. SGED: Recomendaciones de la Sociedad Suiza de Endocrinolog\u00eda y Diabetolog\u00eda (SGED\/SSED) para el tratamiento de la diabetes mellitus de tipo 2, 2020, www.sgedssed.ch\/diabetologie\/sged-empfehlungen-diabetologie<\/li>\n
  12. Mach F, et al: 2019 ESC\/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2019.<\/li>\n
  13. Cosentino F, et al.: 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J 2019.<\/li>\n
  14. Wiviott SD, et al: Dapagliflozina y resultados cardiovasculares en la diabetes tipo 2. N Engl J Med 2019; 380(4): 347-357.<\/li>\n
  15. Perkovic V, et al: Canagliflozin and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes and Nephropathy. N Engl J Med 2019; 380(24): 2295-2306.<\/li>\n
  16. Mann JFE, et al: Liraglutida y resultados renales en la diabetes tipo 2. N Engl J Med 2017; 377(9): 839-848.<\/li>\n
  17. Marso SP, et al: Semaglutida y resultados cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2. N Engl J Med 2016; 375(19): 1834-1844.<\/li>\n
  18. Marso SP, et al: Liraglutida y resultados cardiovasculares en la diabetes tipo 2. N Engl J Med 2016; 375(4): 311-322.<\/li>\n
  19. Gerstein HC, et al: Dulaglutida y resultados cardiovasculares en la diabetes tipo 2 (REWIND): un ensayo doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo. Lancet 2019; 394(10193): 121-130.<\/li>\n
  20. van Baar MJB, et al: Inhibidores SGLT2 en terapia combinada: de los mecanismos a las consideraciones cl\u00ednicas en el tratamiento de la diabetes tipo 2. Diabetes Care 2018; 41(8): 1543-1556.<\/li>\n
  21. Zinman B, et al: Semaglutida una vez a la semana como complemento del tratamiento con inhibidores de SGLT-2 en la diabetes tipo 2 (SUSTAIN 9): ensayo aleatorizado controlado con placebo. Lancet Diabetes Endocrinol 2019; 7(5): 356-367.<\/li>\n
  22. Kristensen SL, et al: Resultados cardiovasculares, de mortalidad y renales con agonistas del receptor de GLP-1 en pacientes con diabetes tipo 2: revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y metaan\u00e1lisis de ensayos de resultados cardiovasculares. Lancet Diabetes Endocrinol 2019; 7(10): 776-785.<\/li>\n
  23. Clegg L, et al: P\u00f3ster en la EASD 2019.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    PR\u00c1CTICA GP 2020; 15(5): 32-34<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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