{"id":333884,"date":"2020-07-12T02:00:00","date_gmt":"2020-07-12T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/bajo-riesgo-de-interaccion-con-la-hierba-de-san-juan-baja-en-hiperforina\/"},"modified":"2020-07-12T02:00:00","modified_gmt":"2020-07-12T00:00:00","slug":"bajo-riesgo-de-interaccion-con-la-hierba-de-san-juan-baja-en-hiperforina","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/bajo-riesgo-de-interaccion-con-la-hierba-de-san-juan-baja-en-hiperforina\/","title":{"rendered":"Bajo riesgo de interacci\u00f3n con la hierba de San Juan baja en hiperforina"},"content":{"rendered":"

Los extractos de hierba de San Juan est\u00e1n probados para el tratamiento de los trastornos depresivos. Sin embargo, algunos preparados disminuyen los niveles plasm\u00e1ticos de otros f\u00e1rmacos al inducir el CYP3A4 y la glicoprote\u00edna P (ABCB1) y merman su eficacia. Estas interacciones farmacocin\u00e9ticas no se observan con los extractos bajos en hiperforina. El tratamiento con dichos extractos aumenta la seguridad de esta terapia.<\/strong><\/p>\n

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Seg\u00fan la OMS, aproximadamente 264 millones de personas de todas las categor\u00edas de edad en el mundo sufren depresi\u00f3n. Es la principal causa de incapacidad laboral [1]. Las directrices de tratamiento internacionales y nacionales recomiendan el uso de psicoterapia o farmacoterapia para la depresi\u00f3n leve, y psicoterapia o\/y farmacoterapia para la depresi\u00f3n moderada y grave [2]. Adem\u00e1s de los antidepresivos sint\u00e9ticos como los ISRS, los fitoterap\u00e9uticos como la hierba de San Juan (Hypericum perforatum) tambi\u00e9n forman parte de la caja de herramientas terap\u00e9uticas, despu\u00e9s de que su eficacia y buena tolerabilidad quedaran demostradas en numerosos estudios [3\u20135]. Sin embargo, la hierba de San Juan tambi\u00e9n debe tomarse bajo supervisi\u00f3n m\u00e9dica experta [6]: aunque existen en el mercado numerosos preparados de venta libre, adem\u00e1s de los disponibles con receta, la hierba de San Juan es conocida por su potencial de interacci\u00f3n farmacocin\u00e9tica con un gran n\u00famero de medicamentos, por lo que su ingesta no es inocua. Este fitof\u00e1rmaco alcanz\u00f3 un inquietante nivel de notoriedad tras conocerse que los pacientes de trasplante cardiaco tratados con ciclosporina que recibieron una comedicaci\u00f3n con hierba de San Juan debido a la comorbilidad depresiva experimentaron un rechazo del \u00f3rgano trasplantado [7]. El extracto de hip\u00e9rico induce la enzima CYP3A4 responsable del metabolismo de la ciclosporina. La eficacia de este inmunosupresor se reduce considerablemente por la disminuci\u00f3n de su biodisponibilidad [8]. El componente de la hierba de San Juan responsable de la inducci\u00f3n del CYP3A4 es la hiperforina, aunque los extractos de hip\u00e9rico disponibles en el mercado difieren considerablemente en el contenido de este compuesto.<\/p>\n

Los pacientes deprimidos no s\u00f3lo son tratados por un especialista en psiquiatr\u00eda y psicoterapia, sino tambi\u00e9n por un especialista en medicina general o medicina interna. El riesgo de ciertas comorbilidades es especialmente alto en la depresi\u00f3n (Fig. 1 <\/strong>), pero los pacientes deprimidos tambi\u00e9n padecen otras enfermedades som\u00e1ticas y mentales que provocan comorbilidades [8]. Afortunadamente, existe un extracto bajo en hiperfornina que se caracteriza por un bajo riesgo de interacci\u00f3n con otros f\u00e1rmacos y favorece las condiciones de una terapia segura en estos pacientes.<\/p>\n

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Extractos de hip\u00e9rico y sus indicaciones<\/h2>\n

Los extractos de hip\u00e9rico analizados en este art\u00edculo se recomiendan para dos grupos de diagn\u00f3stico diferentes, seg\u00fan el preparado (Tab. 1)<\/strong>:<\/p>\n

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  1. Para pacientes que sufren estados de \u00e1nimo depresivos, inestabilidad del humor, inquietud interior, estados de tensi\u00f3n y problemas asociados para conciliar el sue\u00f1o y permanecer dormidos. Se trata de medicamentos de la categor\u00eda de dispensaci\u00f3n D.<\/li>\n
  2. Para pacientes diagnosticados de un episodio depresivo leve o moderado (F32.0 y F32.1 seg\u00fan la CIE-10). Se trata de la dispensaci\u00f3n de medicamentos de categor\u00eda B.<\/li>\n<\/ol>\n

    Las dosis diarias para el tratamiento de pacientes con hierba de San Juan difieren significativamente (Tab. 1). <\/strong>Ahora, sin embargo, un an\u00e1lisis de 28 estudios cl\u00ednicos sobre la eficacia de diferentes extractos de hipericumeno en la depresi\u00f3n mayor muestra que a partir de una dosis \u2265180 mg\/d\u00eda de extracto, se alcanza una meseta de eficacia, en el sentido de que incluso con dosis de 1800 mg\/d\u00eda, no se obtuvieron mejores resultados en el tratamiento [9].<\/p>\n

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    El hip\u00e9rico tiene relativamente pocos efectos secundarios y se tolera bien [10]. Para todos los fitoterap\u00e9uticos del hip\u00e9rico se aplica una cierta fotosensibilizaci\u00f3n y debe evitarse una fuerte exposici\u00f3n al sol. Sin embargo, el riesgo parece llegar a ser cl\u00ednicamente significativo s\u00f3lo con dosis diarias de >2-4 g de hip\u00e9rico (correspondientes a 5-10 mg\/d\u00eda de hipericina) [9].<\/p>\n

    Tambi\u00e9n deben tenerse en cuenta las interacciones farmacodin\u00e1micas. El hip\u00e9rico es tambi\u00e9n un inhibidor de la captaci\u00f3n de serotonina y, por tanto, su combinaci\u00f3n con ISRS conlleva un riesgo de s\u00edndrome serotonin\u00e9rgico, aunque en el caso del citalopram, por ejemplo, la esperada inducci\u00f3n de su metabolismo a una disminuci\u00f3n de su biodisponibilidad har\u00eda menos probable tal riesgo [10].<\/p>\n

    Mecanismo de acci\u00f3n<\/h2>\n

    Los extractos de hip\u00e9rico contienen un gran n\u00famero de sustancias activas, cuyas concentraciones var\u00edan no s\u00f3lo entre los preparados sino tambi\u00e9n en el preparado individual, por ejemplo, para la hipericina total var\u00eda entre 0,14-1,35 mg en un comprimido recubierto de pel\u00edcula Hyperimed\u00ae<\/sup> (Tab.1).<\/strong> Antes se supon\u00eda que la hipericina, la pseudohipericina (donde hipericina + pseudohipericina se denominan hipericina total) y la hiperforina eran las principales responsables de los efectos terap\u00e9uticos, pero ahora se ha demostrado que los extractos bajos en hiperforina tambi\u00e9n son eficaces. El hip\u00e9rico contiene otros compuestos como los de tipo flavinoide (quercetina, quercetrina, rutina), que tambi\u00e9n pueden contribuir al efecto terap\u00e9utico [11]. En general, los extractos inhiben la recaptaci\u00f3n de serotonina, noradrenalina y dopamina, pero tambi\u00e9n act\u00faan sobre el GABA y el glutamato. Su perfil de efectos es similar al de muchos antidepresivos sint\u00e9ticos, incluida la capacidad de provocar una regulaci\u00f3n a la baja de los receptores \u03b2 y una regulaci\u00f3n al alza de los receptores 5-HT2 (es decir, disminuye el n\u00famero de receptores y aumenta el de los receptores). La hiperforina favorece la entrada de iones Na y Ca en los canales TRPC6 (canales de potencial receptor transitorio). En experimentos con animales, dependiendo del modelo, la hiperforina y\/o la hipericina resultan ser activas [12,13]. No obstante, es dif\u00edcil sacar conclusiones sobre el mecanismo de una planta, ya que la normalizaci\u00f3n de los extractos se basa \u00fanicamente en uno o dos compuestos. Los extractos que contienen <dosis de 1 mg\/d\u00eda de hiperforina se denominan productos bajos en hiperforina, en contraste con los productos altos en hiperforina (>dosis de 1 mg\/d\u00eda) (Tab. 1) (Recuadro<\/strong>).<\/p>\n

    Farmacocin\u00e9tica cl\u00ednica y metabolismo<\/h2>\n

    En un estudio farmacocin\u00e9tico, se midi\u00f3 una Tm\u00e1x de 5-10h y una semivida de eliminaci\u00f3n de 12-28h para la hipericina. Tambi\u00e9n se recogieron mediciones correspondientes para la pseudohipericina (1,5-4h; 5-38h), la hiperforina (3-8h; 10-28h) y la quercitina (0,5-6h (\u00a1con 2 m\u00e1ximos en este lapso de tiempo!); 0,8-7h) [14]. Los estudios sobre el papel de las enzimas implicadas en el metabolismo de la hiperforina y la hipericina son escasos. A partir de la hiperforina se forman al menos 57 metabolitos, en cuya formaci\u00f3n intervienen formas de CYP2C y CYP3A. Inhibe el CYP2D6 y el CYP3A in vitro, pero no est\u00e1 claro hasta qu\u00e9 punto este hallazgo es cl\u00ednicamente relevante, ya que el efecto inductor predomina tras una administraci\u00f3n prolongada [15]. As\u00ed, otros f\u00e1rmacos como el ritonavir tambi\u00e9n inhiben el CYP3A4 en un primer paso antes de que el efecto inductor sobre la misma enzima pase a primer plano.<\/p>\n

    El CYP3A4 es responsable del metabolismo de casi la mitad de los f\u00e1rmacos. Comparte numerosos sustratos con la glicoprote\u00edna P (PgP; ABCB1), que act\u00faa como transportador de eflujo para transportar f\u00e1rmacos fuera de la c\u00e9lula. La hiperforina contenida en los extractos de hip\u00e9rico se une al receptor del pregnano X (PXR), tras lo cual se inducen el CYP3A4 y la PgP en el h\u00edgado, el intestino y otros \u00f3rganos a trav\u00e9s de varios pasos [9]. Menos pronunciados y, sobre todo, a\u00fan no aceptados son los hallazgos de que la hiperforina tambi\u00e9n induce sustancialmente el CYP1A2, el CYP2C9 y el CYP2C19.<\/p>\n

    La inducci\u00f3n de CYP3A4 y PgP puede producirse tras s\u00f3lo 3 d\u00edas de tratamiento. Alcanza un m\u00e1ximo tras aproximadamente 1-2 semanas, aunque puede seguir observ\u00e1ndose durante un periodo igualmente largo tras la interrupci\u00f3n del tratamiento, es decir, \u00a1es reversible despu\u00e9s de todo [16]! Por lo tanto, esta circunstancia tambi\u00e9n debe tenerse en cuenta al pasar de un preparado rico en hiperforina a otro pobre en hiperforina.<\/p>\n

    Interacciones farmacocin\u00e9ticas de los extractos de hip\u00e9rico ricos en hiperforina<\/h2>\n

    Por tanto, los extractos de hip\u00e9rico ricos en hiperforina favorecen el metabolismo de muchos f\u00e1rmacos, como ya se ha descrito con el ejemplo de la ciclosporina. Pero tambi\u00e9n impiden el transporte de sustratos de la PgP, por ejemplo la captaci\u00f3n de digoxina del intestino a la sangre. Dado que muchos esteroides se metabolizan a trav\u00e9s del CYP3A4, existe riesgo de hemorragia o incluso de embarazo con anticonceptivos hormonales con, por ejemplo, etinilestradiol o desogestrel en tratamiento concomitante con hip\u00e9rico rico en hiperforina.<\/p>\n

    Por ejemplo, en la ficha t\u00e9cnica de Hypericum Sandoz\u00ae<\/sup> se enumeran varios medicamentos como contraindicaciones, como ciertos inmunosupresores (p. ej. ciclosporina, tacrolimus o sirolimus), f\u00e1rmacos contra el VIH del grupo de los inhibidores no nucle\u00f3sidos de la transcriptasa inversa (por ejemplo, la nevirapina) y los inhibidores de la proteinasa (por ejemplo, el indinavir), determinados f\u00e1rmacos citost\u00e1ticos (por ejemplo, el imatinib, el irinotec\u00e1n) y anticoagulantes orales del tipo de la cumarina (Tab. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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    En pacientes tratados con metadona, un tratamiento antidepresivo adicional con hierba de San Juan provoc\u00f3 no s\u00f3lo una reducci\u00f3n de sus niveles plasm\u00e1ticos sino tambi\u00e9n s\u00edntomas de abstinencia, que s\u00f3lo desaparecieron tras la interrupci\u00f3n del tratamiento con hip\u00e9rico [17].<\/p>\n

    La esketamina acaba de introducirse en Suiza como antidepresivo complementario para pacientes resistentes al tratamiento. Dado que es degradado por el CYP3A4, no es sorprendente que el hip\u00e9rico rico en hiperforina disminuya sus niveles plasm\u00e1ticos aproximadamente a la mitad [18]. Cabe suponer que no ser\u00e1 el caso de la hierba de San Juan hiperforinaria.<\/p>\n

    Comparaci\u00f3n del Hypericum pobre en hiperforina con el rico en hiperforina<\/h2>\n

    Las interacciones farmacocin\u00e9ticas de los extractos de hip\u00e9rico han sido documentadas en numerosos estudios y revisiones [9,19\u201321].<\/p>\n

    Actualmente, s\u00f3lo se dispone del extracto Ze 117, que es bajo en hiperforina seg\u00fan las directrices de la EMA (recuadro, tab. 1 <\/strong>). As\u00ed, tras la administraci\u00f3n de este producto, no se observa una disminuci\u00f3n de los niveles plasm\u00e1ticos de digoxina en sujetos tratados con este f\u00e1rmaco [22]. La tabla 2<\/strong> muestra los estudios de interacci\u00f3n con Hypericum pobre en hiperforina y rico en hiperforina. De ello se desprende que estos extractos difieren claramente en su efecto sobre el CYP3A4 y\/o la glicoprote\u00edna P. As\u00ed pues, es probable que el tratamiento con estos extractos conlleve mayores riesgos como resultado de las interacciones farmacocin\u00e9ticas, que se manifiestan principalmente como una p\u00e9rdida del efecto cl\u00ednico del medicamento.<\/p>\n

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    La EMA (Agencia Europea de Medicamentos)<\/strong>
    \n ha aprobado en 2018 que el llamado RCP (Resumen de las Caracter\u00edsticas del Producto) ya no tenga que contener una advertencia sobre interacciones farmacocin\u00e9ticas si en la dosis diaria de un extracto de hip\u00e9rico el contenido de hiperforina es <1 mg\/d\u00eda, como es el caso del extracto Ze 117. Suiza (Swissmedic) fue el primer pa\u00eds en adoptarlo. Tales advertencias ya han sido eliminadas de la informaci\u00f3n sobre el medicamento de los extractos de hip\u00e9rico Ze 117 Remotiv 250\/500 y ReBalance 250\/500, pero el procedimiento de reescritura sigue pendiente para ReBalance Rx, raz\u00f3n por la cual este producto no es suministrado actualmente por la empresa (a partir de marzo de 2020).<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

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    Consecuencias pr\u00e1cticas y conclusiones<\/h2>\n

    La gama de fitoterap\u00e9uticos del hip\u00e9rico es confusa. Por ejemplo, en el caso del extracto hiperfor\u00ednico Ze 117, se ofrecen tres productos id\u00e9nticos: Remotiv\u00ae<\/sup>, Rebalance\u00ae<\/sup>, Rebalance\u00aeRx<\/sup>. Estos dos \u00faltimos productos son reembolsados por la caja registradora, mientras que Remotiv se encuentra en la l\u00ednea OTC y no es reembolsado. Como se ha mencionado anteriormente, Rebalance\u00ae<\/sup> RX (Lista B) debe ser recetado por un m\u00e9dico para la depresi\u00f3n leve a moderada. Rebalance y Remotiv, por otro lado, est\u00e1n en la Lista D, y por lo tanto pueden ser dispensados por farmacias y droguer\u00edas para el tratamiento del estado de \u00e1nimo depresivo, inestabilidad del estado de \u00e1nimo, etc. Ahora, sin embargo, la informaci\u00f3n sobre el medicamento para Rebalance\u00ae<\/sup> RX no especifica todav\u00eda que se trata de un producto con un m\u00e1ximo de 0,1 mg de hiperforina (por dosis diaria), pero s\u00ed lo hace para Remotiv\u00ae<\/sup> y Rebalance\u00ae<\/sup> (recuadro) <\/strong>. Por lo tanto, es importante que la cooperaci\u00f3n entre m\u00e9dico – farmac\u00e9utico – paciente sea \u00f3ptima, sobre todo porque hay que dejar claro al paciente que la automedicaci\u00f3n puede conllevar riesgos cuando, por ejemplo, se cambia de un extracto de Ze 117 a otro producto, sobre todo porque la mayor\u00eda de los otros productos son ricos en hiperforina. Al cambiar de un extracto rico en hiperforina a uno deficiente en hiperformina, puede ser necesario ajustar cuidadosamente la dosis del medicamento, en cuyo caso se recomendar\u00eda la monitorizaci\u00f3n terap\u00e9utica [23,24]. Con ciertas precauciones, los extractos de hierba de San Juan bajos en hiperforina se consideran actualmente medicamentos eficaces y seguros para el tratamiento de la depresi\u00f3n leve a moderada. No s\u00f3lo hay muchos pacientes que prefieren la fitoterapia, sino tambi\u00e9n m\u00e9dicos que quieren utilizarla de forma espec\u00edfica, es decir, en funci\u00f3n del paciente.<\/p>\n

     <\/p>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
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       <\/p>\n

      InFo NEUROLOG\u00cdA Y PSIQUIATR\u00cdA 2020; 18(3): 20-23<\/em>
      \nPR\u00c1CTICA GP 2020; 15(6): 38-41<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Los extractos de hierba de San Juan est\u00e1n probados para el tratamiento de los trastornos depresivos. Sin embargo, algunos preparados disminuyen los niveles plasm\u00e1ticos de otros f\u00e1rmacos al inducir el…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":96575,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Fitoterapia para la depresi\u00f3n","footnotes":""},"category":[11408,11478,11435,11552],"tags":[21963,24799,21972,24805,24808,24802],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-333884","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-farmacologia-y-toxicologia","category-formacion-continua","category-psiquiatria-y-psicoterapia","category-rx-es","tag-hierba-de-san-juan","tag-hiperforina-es","tag-hiperico","tag-reequilibrar-es","tag-remotiv-es","tag-ze-117-es","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-07-01 10:11:17","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/333884","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=333884"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/333884\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/96575"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=333884"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=333884"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=333884"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=333884"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}