{"id":333908,"date":"2020-07-06T02:00:00","date_gmt":"2020-07-06T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/enfermedades-neurovasculares-y-migrana-dos-caras-de-la-misma-moneda\/"},"modified":"2020-07-06T02:00:00","modified_gmt":"2020-07-06T00:00:00","slug":"enfermedades-neurovasculares-y-migrana-dos-caras-de-la-misma-moneda","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/enfermedades-neurovasculares-y-migrana-dos-caras-de-la-misma-moneda\/","title":{"rendered":"Enfermedades neurovasculares y migra\u00f1a: dos caras de la misma moneda"},"content":{"rendered":"

Existen varias conexiones fisiopatol\u00f3gicas y cl\u00ednicamente relevantes entre las enfermedades neurovasculares y la migra\u00f1a. Desde esta perspectiva, representan las dos caras de una misma moneda, y ambas deben reconocerse y tenerse en cuenta en el diagn\u00f3stico y el tratamiento de los pacientes migra\u00f1osos.<\/strong><\/p>\n

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Existen varias conexiones fisiopatol\u00f3gicas y cl\u00ednicamente relevantes entre las enfermedades neurovasculares y la migra\u00f1a. Desde esta perspectiva, representan las dos caras de una misma moneda, y ambas deben reconocerse y tenerse en cuenta en el diagn\u00f3stico y el tratamiento de los pacientes migra\u00f1osos. A continuaci\u00f3n, nos gustar\u00eda ofrecer una visi\u00f3n general de las interrelaciones relevantes y sus implicaciones cl\u00ednicas.<\/p>\n

Las cefaleas en general y la migra\u00f1a en particular se encuentran entre los trastornos neurol\u00f3gicos m\u00e1s comunes, con una prevalencia a lo largo de la vida de aproximadamente el 15% en el caso de la migra\u00f1a [1]. Existe una compleja asociaci\u00f3n de la migra\u00f1a con la enfermedad neurovascular [2,3]. Esto tambi\u00e9n se aplica en particular al da\u00f1o microvascular en el sentido de microangiopat\u00eda cerebral. La enfermedad cerebral de peque\u00f1os vasos (EVP) es cl\u00ednicamente relevante en el contexto de las enfermedades neurovasculares por varias razones: es una causa com\u00fan de ictus isqu\u00e9mico, as\u00ed como de hemorragia intracerebral, debido a su asociaci\u00f3n con la hipertensi\u00f3n arterial. Tambi\u00e9n es la base m\u00e1s com\u00fan de los trastornos cognitivos vasculares, incluido el desarrollo de la demencia vascular. En la migra\u00f1a tambi\u00e9n se encuentran evidencias de cambios microvasculares.<\/p>\n

Cambios microvasculares<\/h2>\n

Los conocimientos al respecto proceden, entre otras cosas, de la enfermedad cerebrovascular hereditaria monog\u00e9nica CADASIL (Arteriopat\u00eda Cerebral Autos\u00f3mica Dominante con Infartos Subcorticales y Leucencefalopat\u00eda). No s\u00f3lo se asocia a los ictus microangiop\u00e1ticos, sino tambi\u00e9n a la migra\u00f1a en m\u00e1s de un tercio de los pacientes, sobre todo a una edad m\u00e1s temprana [4,5]; la migra\u00f1a, normalmente con aura, suele ser el primer s\u00edntoma de la enfermedad, siendo caracter\u00edsticos los s\u00edntomas at\u00edpicos o aislados del aura. Las lesiones medulares microangiop\u00e1ticas e isqu\u00e9micas t\u00edpicas (“hiperintensidades de la sustancia blanca”\/WMH) se encuentran en las im\u00e1genes de esta enfermedad, que es la forma hereditaria m\u00e1s com\u00fan de ictus [6].<\/p>\n

Sin embargo, la aparici\u00f3n de lesiones medulares isqu\u00e9micas no s\u00f3lo se da en la migra\u00f1a en el contexto de esta microangiopat\u00eda hereditaria. Los estudios han demostrado repetidamente que incluso en la migra\u00f1a espor\u00e1dica com\u00fan se encuentran a veces lesiones medulares en el sentido de la HSM, aunque predominantemente de forma mucho menos pronunciada [7\u20139].<\/p>\n

Esto se demostr\u00f3 en particular en el denominado estudio CAMERA [7,8], en el que se hall\u00f3 una aparici\u00f3n de HSM profunda asociada a la migra\u00f1a en los pacientes migra\u00f1osos afectados. Como v\u00ednculo adicional entre el da\u00f1o neurovascular y la migra\u00f1a, tambi\u00e9n se encontraron lesiones T2 de aspecto isqu\u00e9mico en la migra\u00f1a, sobre todo en la zona de suministro vertebrobasilar, que se denominan “lesiones similares a infartos”. Se encontraron -especialmente en la migra\u00f1a con aura- con una frecuencia m\u00e1s de cinco veces mayor que en los controles sanos y, curiosamente, se asociaron con una mayor frecuencia de los ataques. Desde el punto de vista fisiopatol\u00f3gico, se analizan los cambios microvasculares y hemodin\u00e1micos asociados a la migra\u00f1a. Los datos longitudinales de los estudios de seguimiento CAMERA, recogidos aproximadamente 9 a\u00f1os despu\u00e9s del estudio original [9], indicaron que estas lesiones medulares profundas pueden estar sujetas a progresi\u00f3n en la migra\u00f1a, m\u00e1s que en los sujetos de control sin migra\u00f1a. Con el trasfondo de la mencionada relaci\u00f3n de la microangiopat\u00eda con los trastornos cognitivos vasculares, se plantea la cuesti\u00f3n de las implicaciones cl\u00ednicas de estas lesiones medulares -a veces progresivas- en las funciones cognitivas, entre otras cosas: sin embargo, a\u00fan no se han demostrado asociaciones claras al respecto en la migra\u00f1a espor\u00e1dica, lo que posiblemente tambi\u00e9n se deba a la expresi\u00f3n y la carga de lesiones, que, como se ha mencionado, es significativamente menor en la migra\u00f1a espor\u00e1dica que, por ejemplo, en la microangiopat\u00eda hereditaria. Interesante en este contexto: un trabajo reciente [10] no encontr\u00f3 un mayor riesgo de demencia en los pacientes con migra\u00f1a, independientemente de la cuesti\u00f3n de la importancia de las lesiones medulares.<\/p>\n

Otro marcador de imagen de una microangiopat\u00eda son los denominados microsangrados cerebrales (MMC). Se encuentran en diversos grados y distribuci\u00f3n en las secuencias de RM sensibles a los hemat\u00edes (como la secuencia SWI: im\u00e1genes ponderadas por susceptibilidad) en aproximadamente el 30% de los pacientes con microangiopat\u00eda cerebral. Curiosamente, tambi\u00e9n hay pruebas de una asociaci\u00f3n con la migra\u00f1a para este marcador de da\u00f1o microvascular: las microhemorragias infratentoriales se encontraron con mayor frecuencia en pacientes mayores con antecedentes de migra\u00f1a, en este caso m\u00e1s probablemente en la migra\u00f1a sin aura. Adem\u00e1s, la coocurrencia de microhemorragias y accidentes cerebrovasculares se encontr\u00f3 con mayor frecuencia en pacientes con migra\u00f1a [11].<\/p>\n

Fisiopatolog\u00eda<\/h2>\n

Existen varias explicaciones potenciales para la fisiopatolog\u00eda de las alteraciones microvasculares en la migra\u00f1a espor\u00e1dica: Los estudios espectrosc\u00f3picos de RM de las lesiones medulares, por ejemplo, apuntan a un da\u00f1o glial axonal, as\u00ed como a alteraciones en el metabolismo energ\u00e9tico celular [12]. En general, la patog\u00e9nesis no se ha aclarado de forma concluyente y es presumiblemente compleja: se discuten varias bases fisiopatol\u00f3gicas de las lesiones vasculares-impresivas de la migra\u00f1a, entre ellas alteraciones microvasculares (hipoperfusi\u00f3n cerebral, vasorreactividad alterada, da\u00f1o del endotelio vascular), mecanismos tromboemb\u00f3licos y una alteraci\u00f3n de la barrera hematoencef\u00e1lica. En \u00faltima instancia, estos diferentes mecanismos pueden proporcionar en el futuro pistas sobre otros marcadores de la enfermedad -no basados en la IRM- en la migra\u00f1a, como los biomarcadores sangu\u00edneos, como ya se ha sugerido en algunos estudios [13,14]. Ser\u00eda deseable disponer de biomarcadores fiables como marcadores del diagn\u00f3stico diferencial, la actividad de la enfermedad o incluso la evaluaci\u00f3n pron\u00f3stica o el riesgo de ictus en la migra\u00f1a, entre otras cosas porque el diagn\u00f3stico de la migra\u00f1a sigue bas\u00e1ndose exclusivamente en la historia cl\u00ednica seg\u00fan los criterios diagn\u00f3sticos de la Sociedad Internacional de Cefaleas (IHS) [15].<\/p>\n

Mayor riesgo de padecer m\u00e1s enfermedades vasculares<\/h2>\n

Adem\u00e1s del v\u00ednculo entre la migra\u00f1a y los trastornos microvasculares, existen muchas otras conexiones, por ejemplo en t\u00e9rminos epidemiol\u00f3gicos, cl\u00ednicos o incluso gen\u00e9tico-fisiopatol\u00f3gicos. Tres grandes metaan\u00e1lisis, entre otros, han investigado la relaci\u00f3n entre la migra\u00f1a y el ictus isqu\u00e9mico [16\u201318] y han podido demostrar un s\u00f3lido aumento del riesgo de ictus en la migra\u00f1a, especialmente en la migra\u00f1a con aura. Adem\u00e1s, un estudio [19] muestra un v\u00ednculo entre la migra\u00f1a y otros fenotipos vasculares (infarto de miocardio y enfermedad arterial perif\u00e9rica). Adem\u00e1s, los ataques de migra\u00f1a con aura pueden desembocar directamente en un ictus, lo que se conoce como infarto migra\u00f1oso [15], una entidad bastante rara y controvertida.<\/p>\n

Cl\u00ednicamente significativo es que los ataques graves de migra\u00f1a con aura (por ejemplo, con s\u00edntomas motores u otros s\u00edntomas graves de aura), especialmente en la primera manifestaci\u00f3n, pueden simular la presencia de un ictus (ictus m\u00edmico). Por el contrario, la isquemia cerebral puede tanto imitar un ataque de migra\u00f1a como desencadenar ataques sintom\u00e1ticos de migra\u00f1a, sobre todo si existe una susceptibilidad migra\u00f1osa subyacente [20]. Por lo tanto, se recomienda especial precauci\u00f3n en pacientes con migra\u00f1a conocida y s\u00edntomas desconocidos para ellos o nuevos d\u00e9ficits neurol\u00f3gicos focales. Aparte de esto, seg\u00fan datos recientes, la cefalea en general parece ser un s\u00edntoma bastante subestimado en el contexto de la isquemia cerebral aguda [21].<\/p>\n

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Por \u00faltimo, cabe mencionar en este contexto la conexi\u00f3n entre la migra\u00f1a (especialmente sin aura) y la disecci\u00f3n vascular [22,23]. En el contexto de los estudios gen\u00e9ticos actuales – la asociaci\u00f3n de una alteraci\u00f3n gen\u00e9tica en el gen PHACTR1 con la migra\u00f1a [24] por un lado, pero tambi\u00e9n con las disecciones [25] y otros fenotipos vasculares (por ejemplo, el infarto de miocardio o la displasia fibromuscular) – esto tambi\u00e9n tiene un significado fisiopatol\u00f3gico. Existen pruebas de disfunci\u00f3n endotelial [26]. En la tabla 1<\/strong> encontrar\u00e1 una lista de la compleja interrelaci\u00f3n entre las enfermedades neurovasculares y la migra\u00f1a a diferentes niveles.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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  • Existe una interrelaci\u00f3n polifac\u00e9tica entre la migra\u00f1a y los trastornos neurovasculares, especialmente los microvasculares, que desempe\u00f1a un papel en el tratamiento cl\u00ednico de los pacientes migra\u00f1osos.<\/li>\n
  • La migra\u00f1a (especialmente con aura) es un s\u00edntoma temprano t\u00edpico en la microangiopat\u00eda hereditaria CADASIL. Debe considerarse como diagn\u00f3stico diferencial si se presentan s\u00edntomas de aura at\u00edpica, hay cambios medulares marcados (WMH) o existen antecedentes familiares positivos de migra\u00f1a, ictus o demencia.<\/li>\n
  • En la migra\u00f1a espor\u00e1dica se observa una mayor prevalencia de HHM, especialmente en las mujeres. A veces se muestran progresivos con el paso del tiempo. Su conocimiento es importante para el diagn\u00f3stico diferencial de los cambios inflamatorios, por ejemplo en el contexto de la EM en pacientes j\u00f3venes.<\/li>\n
  • La relevancia cl\u00ednica de la HSM en la migra\u00f1a a\u00fan no se ha aclarado de forma concluyente, y los afectados no deben inquietarse innecesariamente.<\/li>\n
  • Adem\u00e1s de la HSM, las lesiones isqu\u00e9micas cerebelosas a.e. se encuentran con frecuencia en la migra\u00f1a (sobre todo con aura), lo que puede estar relacionado con la fisiopatolog\u00eda y la aparici\u00f3n especialmente occipital de auras migra\u00f1osas (en el sentido de auras visuales).<\/li>\n
  • Como enfermedad cl\u00ednicamente epis\u00f3dica, la migra\u00f1a tambi\u00e9n tiene, por tanto, caracter\u00edsticas “cr\u00f3nicas”.<\/li>\n
  • La migra\u00f1a -especialmente con aura- se asocia a un mayor riesgo de ictus.<\/li>\n
  • Los infartos migra\u00f1osos verdaderos son probablemente raros. Los accidentes cerebrovasculares pueden desencadenar auras migra\u00f1osas.<\/li>\n
  • Existe un v\u00ednculo epidemiol\u00f3gico, gen\u00e9tico y fisiopatol\u00f3gico entre la migra\u00f1a y las disecciones de los vasos que irrigan el cerebro.<\/li>\n<\/ul>\n

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    \nLiteratura:<\/p>\n

      \n
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    3. Malik R, Winsvold B, Auffenberg E, et al: La conexi\u00f3n migra\u00f1a – enfermedad vascular: una perspectiva gen\u00e9tica. Cefalalgia 2016; 36: 658-668<\/li>\n
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    5. Guey S, Mawet J, Herv\u00e9 D, et al: Prevalencia y caracter\u00edsticas de la migra\u00f1a en CADASIL. Cefalalgia 2016; 36: 1038-1047<\/li>\n
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    7. Kruit MC, van Buchem MA, Hofman PA, et al: La migra\u00f1a como factor de riesgo de lesiones cerebrales subcl\u00ednicas. Jama 2004; 291: 427-434.<\/li>\n
    8. Kruit MC, Launer LJ, Ferrari MD, et al: Infartos en el territorio circulatorio posterior en la migra\u00f1a. El estudio CAMERA de IRM basado en la poblaci\u00f3n. Cerebro 2005; 128: 2068-2077.<\/li>\n
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    11. Arkink EB, Terwindt GM, de Craen AJ, et al: Grupo de estudio PROSPER. Microhemorragias infratentoriales: otro signo de microangiopat\u00eda en la migra\u00f1a. Accidente cerebrovascular. 2015; 46: 1987-1989.<\/li>\n
    12. Erd\u00e9lyi-B\u00f3tor S1, Aradi M, Kamson DO, et al: Cambios de las hiperintensidades de la sustancia blanca relacionadas con la migra\u00f1a despu\u00e9s de 3 a\u00f1os: un estudio longitudinal de IRM. Dolor de cabeza. 2015; 55: 55-70.<\/li>\n
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    24. Freilinger T, Anttila V, de Vries B, et al: Consorcio Internacional de Gen\u00e9tica del Dolor de Cabeza (2012). El an\u00e1lisis de asociaci\u00f3n de todo el genoma identifica loci de susceptibilidad para la migra\u00f1a sin aura. Nature genetics, 44(7), 777-782.<\/li>\n
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    27. Li L, Schulz UG, Kuker W, et al: Estudio vascular de Oxford (2015). Asociaci\u00f3n espec\u00edfica por edad de la migra\u00f1a con el AIT criptog\u00e9nico y el ictus: estudio basado en la poblaci\u00f3n. Neurolog\u00eda, 85(17), 1444-1451.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo NEUROLOG\u00edA Y PSIQUIATR\u00edA 2020; 18(4): 6-9.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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