{"id":333956,"date":"2020-06-28T02:00:00","date_gmt":"2020-06-28T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/terapia-sistemica-en-transicion\/"},"modified":"2020-06-28T02:00:00","modified_gmt":"2020-06-28T00:00:00","slug":"terapia-sistemica-en-transicion","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/terapia-sistemica-en-transicion\/","title":{"rendered":"Terapia sist\u00e9mica en transici\u00f3n"},"content":{"rendered":"

Hasta ahora, el tratamiento sist\u00e9mico de la dermatitis at\u00f3pica se ha visto ensombrecido por los riesgos de los efectos secundarios. El dupilumab, un biol\u00f3gico que ha demostrado ser muy eficaz y seguro, est\u00e1 disponible como alternativa para los adultos con dermatitis at\u00f3pica de moderada a grave desde el a\u00f1o pasado. La aprobaci\u00f3n en el mercado de este anticuerpo monoclonal ha cambiado significativamente el espectro terap\u00e9utico para esta indicaci\u00f3n.<\/strong><\/p>\n

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A diferencia de las opciones terap\u00e9uticas sist\u00e9micas convencionales, los biol\u00f3gicos influyen espec\u00edficamente en determinados procesos celulares, lo que reduce el riesgo de efectos secundarios. El dupilumab es el primer biol\u00f3gico que modifica eficazmente la fisiopatolog\u00eda de las enfermedades al\u00e9rgicas mediadas por Th2 y tiene un buen perfil de seguridad [1]. Hasta la aprobaci\u00f3n en el mercado de este anticuerpo monoclonal, las terapias sist\u00e9micas para la dermatitis at\u00f3pica de moderada a grave se limitaban a glucocorticoides orales, ciclosporina y sustancias fuera de indicaci\u00f3n (por ejemplo, azatioprina, micofenolato mofetil, metotrexato) [2]. Los glucocorticoides orales muestran un efecto claro, pero no se recomienda un tratamiento a largo plazo debido a los riesgos de efectos secundarios (por ejemplo, atrofia cut\u00e1nea y muscular, osteoporosis, aumento de los niveles de az\u00facar en sangre). La ciclosporina amortigua la respuesta inmunitaria y, por tanto, tambi\u00e9n inhibe el proceso inflamatorio. Este principio activo tambi\u00e9n puede provocar efectos secundarios indeseables cuando se toma durante un periodo de tiempo prolongado (por ejemplo, deterioro de la funci\u00f3n renal). La terap\u00e9utica fuera de indicaci\u00f3n (por ejemplo, azatioprina, micofenolato mofetilo, metotrexato) se utiliza a veces en adultos cuando otro tratamiento no es eficaz debido a una respuesta insuficiente o a efectos secundarios.<\/p>\n

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Los procesos mediados por c\u00e9lulas Th2 como diana terap\u00e9utica del dupilumab<\/h2>\n

El riesgo de efectos secundarios se reduce mediante una intervenci\u00f3n espec\u00edfica en el proceso de la enfermedad. Dado que los biol\u00f3gicos no pueden ser absorbidos por la mucosa del tracto gastrointestinal debido a su estructura, no se toman en forma de comprimidos sino que se inyectan por v\u00eda subcut\u00e1nea. Dupilumab (Dupixent\u00ae) [3] est\u00e1 disponible como jeringa precargada en la dosis prescrita y puede ser autoadministrado por los pacientes tras instrucci\u00f3n m\u00e9dica. El compuesto, producido a partir de c\u00e9lulas de ovario de h\u00e1mster chino mediante tecnolog\u00eda de ADN recombinante, es un anticuerpo monoclonal IgG4 humano que se une a la subunidad alfa del receptor de IL4, inhibiendo las v\u00edas de se\u00f1alizaci\u00f3n IL4\/IL13 [4]. Esta regulaci\u00f3n a la baja de los procesos inflamatorios mediados por Th2 hace que el dupilumab sea eficaz en diversas enfermedades al\u00e9rgicas [5]. Las respuestas inmunitarias mediadas por c\u00e9lulas auxiliares de tipo 2 (Th2) desempe\u00f1an un papel importante en la patog\u00e9nesis de la dermatitis at\u00f3pica al secretar cantidades excesivas de IL4 e IL13. Estas dos citocinas estimulan la formaci\u00f3n de anticuerpos IgE, lo que provoca una reacci\u00f3n inflamatoria de defensa frente a los irritantes. Como resultado, puede desarrollarse un c\u00edrculo vicioso de barrera cut\u00e1nea alterada, penetraci\u00f3n de irritantes, inflamaci\u00f3n, picor y rascado insoportables y mayores da\u00f1os en la piel. Los da\u00f1os muy graves en la piel pueden provocar una inflamaci\u00f3n cr\u00f3nica (visi\u00f3n general 1)<\/strong> y puede producirse una reducci\u00f3n secundaria de la funci\u00f3n de barrera debido a la inflamaci\u00f3n, que se basa en una interacci\u00f3n dependiente de la fase entre los queratinocitos, las c\u00e9lulas dendr\u00edticas, los mastocitos cut\u00e1neos y las c\u00e9lulas T con las correspondientes citocinas proinflamatorias [2]. A nivel molecular, el dupilumab provoc\u00f3 una reducci\u00f3n de la firma de m\u00e1s de 800 genes implicados en la dermatitis at\u00f3pica, incluidos los de las quimiocinas Th2, la proliferaci\u00f3n de c\u00e9lulas T y las c\u00e9lulas dendr\u00edticas [6]. La investigaci\u00f3n sobre las diferentes dianas celulares del dupilumab sigue en curso [1].<\/p>\n

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Tratamiento adaptado a la gravedad<\/h2>\n

La dermatitis at\u00f3pica se basa en una patogenia multifactorial [7]: Existen disposiciones gen\u00e9ticas con respecto a una alteraci\u00f3n de la funci\u00f3n de barrera epid\u00e9rmica y a disregulaciones complejas del sistema inmunitario ya mencionadas con tendencia a desarrollar una sensibilizaci\u00f3n mediada por IgE. (Fig.1). <\/strong>Entre los factores ex\u00f3genos desencadenantes se encuentran las sustancias irritantes (por ejemplo, los productos de limpieza), el contacto prolongado o repetido con el agua, la temperatura elevada del aire y la sudoraci\u00f3n, y los factores psicosociales estresantes [7]. La gravedad de los s\u00edntomas puede variar mucho entre individuos y en las distintas fases de la enfermedad. Aproximadamente la mitad de los afectados experimentan eccemas de moderados a graves al menos una parte del tiempo [8]. Las formas muy graves de neurodermatitis afectan a cerca del 8% de los pacientes. Para adaptar la terapia al curso de la enfermedad de la mejor manera posible, es necesaria una evaluaci\u00f3n de los s\u00edntomas, teniendo en cuenta informaci\u00f3n objetiva y subjetiva. Los instrumentos de medici\u00f3n validados SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis) y EASI (Eczema Area and Severity Index) son adecuados para registrar el grado de gravedad y medir la progresi\u00f3n en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria [2]. (Fig. 2).<\/strong> El picor, a menudo insoportable y persistente, es percibido como especialmente angustioso por la mayor\u00eda de los pacientes con dermatitis at\u00f3pica grave y puede conducir a un ciclo de prurito-rascado. Para captar las distintas dimensiones del deterioro de la calidad de vida, puede utilizarse el \u00cdndice de Calidad de Vida Dermatol\u00f3gica (DLQI). Especialmente en las formas graves de dermatitis at\u00f3pica, la terapia t\u00f3pica por s\u00ed sola no suele ser suficiente, por lo que es necesario un tratamiento sist\u00e9mico. La prescripci\u00f3n de agentes sist\u00e9micos administrados por v\u00eda oral o subcut\u00e1nea se sit\u00faa en el nivel 4 del esquema de niveles a\u00fan vigente [2]:<\/p>\n

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  • Fase 1: <\/em>Piel seca: terapia b\u00e1sica t\u00f3pica\/cuidados de la piel; evitar o reducir los factores provocadores.<\/li>\n
  • Estadio 2: <\/em>Eccema leve: medidas requeridas del estadio 1 m\u00e1s agentes antipruriginosos y antiinflamatorios; glucocorticoides t\u00f3picos leves y\/o (a partir de los 3 a\u00f1os de edad) inhibidores t\u00f3picos de la calcineurina.<\/li>\n
  • Estadio 3: <\/em>Eccema moderado: medidas requeridas de los estadios 1-2 m\u00e1s glucocorticoides t\u00f3picos (clase 2 a 3) y\/o (a partir de los 3 a\u00f1os) inhibidores t\u00f3picos de la calcineurina.<\/li>\n
  • Estadio 4: <\/em>Eccema grave persistente: medidas necesarias de los estadios 1-3 m\u00e1s terapia inmunomoduladora sist\u00e9mica (comprimidos\/inyecciones para regular el sistema inmunitario).<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

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    1. Harb H, Chatila TA: Mecanismos del Dupilumab. Alergia cl\u00ednica y experimental 2020; 50(1): 5-14. https:\/\/doi.org\/10.1111\/cea.13491<\/li>\n
    2. AWMF: Directriz Neurodermatitis [eccema at\u00f3pico; dermatitis at\u00f3pica] Fase de desarrollo: S2k. N\u00famero de registro AWMF: 013-027 Versi\u00f3n larga, www.awmf.org<\/li>\n
    3. Compendio suizo de medicamentos: Dupixent, www.compendium.ch<\/li>\n
    4. Agencia Europea de Medicamentos: Dupixent. Informaci\u00f3n sobre el producto, resumen de las caracter\u00edsticas del producto, www.ema.europa.eu<\/li>\n
    5. Del Rosso JQ: Terapias con anticuerpos monoclonales para la dermatitis at\u00f3pica: \u00bfd\u00f3nde nos encontramos ahora en el espectro del tratamiento de la enfermedad? J Clin Aesthet Dermatol. 2019;12(2): 39-41.<\/li>\n
    6. Hamilton JD, et al: El dupilumab mejora la firma molecular en la piel de pacientes con dermatitis at\u00f3pica de moderada a grave. J Allergy Clin Immunol 2014; 134(6): 1293-1300.<\/li>\n
    7. Trautmann A, et al: Eccema at\u00f3pico. Allergologie in Klinik und Praxis 2018, DOI: 10.1055\/b-0037-147082, www.thieme-connect.de<\/li>\n
    8. Deutsche Haut- und Allergiehilfe e.V., www.dha-schwere-neurodermitis.de<\/li>\n
    9. Gandhi NA, et al: Targeting key proximal drivers of type 2 inflammation in disease. Nat Rev Drug Discov 2015; 15: 35-50.<\/li>\n
    10. Noda, et al: La revoluci\u00f3n traslacional y el uso de productos biol\u00f3gicos en pacientes con enfermedades inflamatorias de la piel. J Allergy Clin Immunol 2015; 135: 324-336.<\/li>\n<\/ol>\n

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      PR\u00c1CTICA DERMATOL\u00d3GICA 2020; 30(2): 28-29<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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