{"id":333973,"date":"2020-07-06T01:00:00","date_gmt":"2020-07-05T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/siempre-con-sueno\/"},"modified":"2020-07-06T01:00:00","modified_gmt":"2020-07-05T23:00:00","slug":"siempre-con-sueno","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/siempre-con-sueno\/","title":{"rendered":"Siempre con sue\u00f1o"},"content":{"rendered":"

Los t\u00e9rminos utilizados por los pacientes para referirse a las distintas molestias asociadas al sue\u00f1o – somnolencia diurna, hipersomnia, cansancio o fatiga – pueden entenderse de forma muy incoherente. Requieren diagn\u00f3sticos precisos que permitan una terapia espec\u00edfica.<\/strong><\/p>\n

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Los t\u00e9rminos utilizados por los pacientes para referirse a las distintas molestias asociadas al sue\u00f1o – somnolencia diurna, hipersomnia, cansancio o fatiga – pueden entenderse de forma muy incoherente [1]. El t\u00e9rmino somnolencia diurna se utiliza para el aumento de la presi\u00f3n del sue\u00f1o durante el d\u00eda con una mayor probabilidad de quedarse dormido en situaciones pasivas o incluso activas. Al contrario que la fatiga, la somnolencia mejora con la actividad f\u00edsica. La somnolencia diurna est\u00e1 indicada por un aumento de la puntuaci\u00f3n (>10\/24 puntos) en el cuestionario de Epworth [3] (Tab. 1) <\/strong>y por un acortamiento de la latencia media del sue\u00f1o (<10 minutos) en la prueba de latencia m\u00faltiple del sue\u00f1o (MSLT).<\/p>\n

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La hipersomnia se utiliza principalmente en relaci\u00f3n con diagn\u00f3sticos espec\u00edficos como la hipersomnia idiop\u00e1tica o no org\u00e1nica. A nivel sintom\u00e1tico, este t\u00e9rmino representa la necesidad prolongada de dormir cada 24 horas. El mejor m\u00e9todo para cuantificar la hipersomnia es la polisomnograf\u00eda (PSG) ad libitum, en la que se permite al paciente dormir todo el tiempo que pueda. El n\u00famero de horas diarias que un paciente puede dormir durante las vacaciones tambi\u00e9n permite hacer una estimaci\u00f3n aproximada de las necesidades individuales de sue\u00f1o.<\/p>\n

El t\u00e9rmino fatiga se utiliza para designar la sensaci\u00f3n de una pronunciada falta de energ\u00eda, que aumenta tanto durante las actividades mentales como f\u00edsicas. La puntuaci\u00f3n de somnolencia de Epworth es normal o s\u00f3lo est\u00e1 ligeramente aumentada, la latencia para conciliar el sue\u00f1o en la MSLT es mayoritariamente normal (>10 minutos), pero la puntuaci\u00f3n de fatiga [4] (Tab. 2)<\/strong> est\u00e1 significativamente aumentada.<\/p>\n

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La fatiga describe la disminuci\u00f3n del rendimiento en el curso de un esfuerzo mental o f\u00edsico, generalmente seguida de un tiempo de recuperaci\u00f3n muy prolongado (>1 hora) en forma de descanso, pero no necesariamente de sue\u00f1o.<\/p>\n

\u00bfCu\u00e1les son las causas?<\/h2>\n

La somnolencia diurna, la hipersomnia, el cansancio o el agotamiento (fatiga) son s\u00edntomas comunes en la consulta de cualquier m\u00e9dico, que requieren un diagn\u00f3stico lo m\u00e1s preciso posible antes de que sea posible una terapia espec\u00edfica [5]. Adem\u00e1s de un historial m\u00e9dico detallado que incluya la evoluci\u00f3n longitudinal y cualquier asociaci\u00f3n con enfermedades som\u00e1ticas o psiqui\u00e1tricas y un examen cl\u00ednico, el m\u00e9dico de cabecera tambi\u00e9n realizar\u00e1 un amplio an\u00e1lisis de laboratorio para descartar causas internas (resumen 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Las causas socialmente determinadas – como una insuficiencia de sue\u00f1o absoluta o (en el caso de las personas que duermen mucho) tambi\u00e9n relativa, una higiene del sue\u00f1o desfavorable con horas de acostarse y levantarse variables y un ritmo de sue\u00f1o-vigilia alterado – deben aclararse en un periodo de prueba de varias semanas con un sue\u00f1o regular y suficiente. Un d\u00e9ficit de sue\u00f1o inducido social o externamente de una hora por noche en comparaci\u00f3n con las necesidades individuales de sue\u00f1o ya puede provocar somnolencia diurna. Sorprendentemente, sin embargo, el insomnio cr\u00f3nico tiende a provocar fatiga, pero rara vez somnolencia, y es m\u00e1s comparable a la intoxicaci\u00f3n por cafe\u00edna. Con el s\u00edndrome de las piernas inquietas, ambas cosas son posibles. El s\u00edndrome de la fase de sue\u00f1o retrasada (SDSP), que se da sobre todo en la adolescencia, se caracteriza por la aparici\u00f3n simult\u00e1nea de un insomnio de quedarse dormido y un despertar dif\u00edcil, que est\u00e1 ausente durante las vacaciones cuando el ritmo es “libre”.<\/p>\n

En un siguiente paso, las causas m\u00e1s comunes del sue\u00f1o no reparador, como la apnea del sue\u00f1o, los movimientos peri\u00f3dicos de las piernas durante el sue\u00f1o (PLMS) y diversas parasomnias, incluidos los ataques epil\u00e9pticos durante el sue\u00f1o, se aclaran utilizando la PSG [1].<\/p>\n

Una vez excluidas las formas secundarias de somnolencia diurna, queda un peque\u00f1o grupo de hipersomnolencia primaria, que incluye la narcolepsia con y sin cataplej\u00eda, la hipersomnia idiop\u00e1tica (IH) y la hipersomnia no org\u00e1nica (NOH). Debido a las consecuencias terap\u00e9uticas, estas causas deben diferenciarse y distinguirse del s\u00edndrome de fatiga cr\u00f3nica (SFC) (Tab. 3<\/strong>).<\/p>\n

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Narcolepsia con o sin cataplej\u00eda<\/h2>\n

La narcolepsia no es rara, con una prevalencia de 1:3000 en la poblaci\u00f3n normal. Se distingue entre narcolepsia con cataplej\u00eda (tipo 1) de la narcolepsia sin cataplej\u00eda (narcolepsia monosintom\u00e1tica, tipo 2) [1,2,6].<\/p>\n

La narcolepsia es un trastorno potencialmente invalidante de la estructura del sue\u00f1o y la vigilia, caracterizado por la pentad 1) Ataques de sue\u00f1o, 2) P\u00e9rdida afectiva del tono (cataplej\u00eda, s\u00f3lo tipo 1), 3) Alucinaciones hipnag\u00f3gicas, 4) Par\u00e1lisis del sue\u00f1o y 5) Sue\u00f1o nocturno alterado que incluye sue\u00f1os angustiosos. La enfermedad suele comenzar en un periodo importante de la vida, durante el aprendizaje o la escuela, entre los 15 y los 25 a\u00f1os, rara vez mucho m\u00e1s tarde. La somnolencia diurna suele aparecer primero y las cataplej\u00edas suelen aparecer en el transcurso de los meses siguientes, raramente a\u00f1os despu\u00e9s, en el tipo 2 nunca. Las alucinaciones hipnag\u00f3gicas y\/o la par\u00e1lisis del sue\u00f1o s\u00f3lo son descritas por alrededor del 60% de los pacientes.<\/p>\n

La somnolencia diurna pronunciada, a menudo con una puntuaci\u00f3n Epworth de >15 puntos y\/o en forma de ataques irresistibles de quedarse dormido, es pr\u00e1cticamente siempre la queja principal. No es infrecuente que los adultos informen de despertares sin problemas por la ma\u00f1ana o incluso de insomnio durante el sue\u00f1o, mientras que los ni\u00f1os y adolescentes suelen informar de una necesidad profunda y prolongada de dormir cada 24 horas con despertares dif\u00edciles y embriaguez de sue\u00f1o. Las siestas diurnas suelen ser cortas y reparadoras para los adultos, pero a menudo largas y no reparadoras para los ni\u00f1os. El trastorno del comportamiento del sue\u00f1o REM puede aparecer muy pronto en los ni\u00f1os, el s\u00edndrome de las piernas inquietas y el PLMS son s\u00edntomas m\u00e1s bien tard\u00edos. En muchos pacientes se observa un importante aumento de peso al inicio de la enfermedad, lo que tambi\u00e9n puede explicar la mayor incidencia (aprox. 10%) de apnea del sue\u00f1o y, en los ni\u00f1os, el inicio prematuro de la pubertad.<\/p>\n

Patognom\u00f3nicos del tipo 1 son los ataques desencadenados emocionalmente de debilidad (cataplej\u00eda) de los m\u00fasculos que sostienen la cabeza, los p\u00e1rpados, la mand\u00edbula inferior o disartria en los primeros segundos de la emoci\u00f3n. En los pacientes m\u00e1s j\u00f3venes, las cataplej\u00edas tambi\u00e9n pueden presentarse en forma de muecas en la cara, por ejemplo, abriendo la boca repetidamente, sacando la lengua o en forma de espasmos y calambres inusuales. Las pseudocataplej\u00edas en individuos sanos se describen como debilidad en las rodillas despu\u00e9s de una carcajada prolongada o en situaciones de estr\u00e9s.<\/p>\n

El diagn\u00f3stico se realiza siempre sobre la base de los s\u00edntomas cl\u00ednicos t\u00edpicos y los resultados t\u00edpicos de ex\u00e1menes adicionales como la PSG, la MSLT, la prueba de vigilia m\u00faltiple (<\/strong> MWT) y la actigraf\u00eda (tab. 3)<\/strong>. Un nivel de hipocretina muy reducido en el l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo es decisivo para un diagn\u00f3stico definitivo.<\/p>\n

Seg\u00fan la clasificaci\u00f3n ICSD-3, se requiere un valor de hipocretina disminuido o una latencia para dormirse <8 minutos y \u22652 periodos REM de inicio del sue\u00f1o (SOREM) en la MSLT, por lo que tambi\u00e9n cuenta un SOREM en la PSG precedente [2]. El alelo HLA-DQB1*0602 positivo puede detectarse en el 98% de los casos de narcolepsia cataplej\u00eda t\u00edpica y en cerca del 40% de los casos de narcolepsia monosintom\u00e1tica (tipo 2), frente a una prevalencia de cerca del 24% en la poblaci\u00f3n normal. Esto significa que un HLA negativo deber\u00eda arrojar alguna duda sobre el diagn\u00f3stico, pero una prueba positiva no prueba el diagn\u00f3stico en absoluto.<\/p>\n

Se supone que la causa de la narcolepsia es una reacci\u00f3n autoinmune con destrucci\u00f3n de las c\u00e9lulas formadoras de hipocretina en el hipot\u00e1lamo lateral, que s\u00f3lo se produce en individuos gen\u00e9ticamente predispuestos tras ciertas influencias ex\u00f3genas como una infecci\u00f3n estreptoc\u00f3cica o v\u00edrica [7].<\/p>\n

Tratamiento sintom\u00e1tico<\/h2>\n

El objetivo de la terapia es permitir la finalizaci\u00f3n de la escuela o el aprendizaje y el ejercicio de una profesi\u00f3n. Para combatir la somnolencia diurna, se combinan descansos fijos programados durante el d\u00eda con estimulantes como el modafinilo, el metilfenidato o, fuera de etiqueta, el pitolisant y otras anfetaminas.<\/p>\n

Cuando las cataplej\u00edas tienen un aspecto perturbador o pueden resultar peligrosas en actividades laborales, el gamma hidroxibutirato (GHB) se considera actualmente el f\u00e1rmaco de primera elecci\u00f3n. Durante el breve efecto farmacol\u00f3gico de 3-4 horas, tambi\u00e9n se produce un efecto positivo sobre el sue\u00f1o nocturno, a menudo fragmentado, y los sue\u00f1os desagradables. A veces se produce una ligera mejor\u00eda de la somnolencia diurna.<\/p>\n

Los antidepresivos como la clomipramina pueden utilizarse como alternativa para suprimir los ataques catapl\u00e9jicos si no se tolera el GHB o se desea un efecto antidepresivo.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico diferencial dif\u00edcil<\/h2>\n

Para diferenciar la narcolepsia de las a\u00fan m\u00e1s raras HI, NOH y SFC, adem\u00e1s de una anamnesis muy precisa, suele ser necesario un diagn\u00f3stico por aparatos exhaustivo en el centro de sue\u00f1o-vigilia. (Tab. 3).<\/strong> Debido a las consecuencias terap\u00e9uticas, es esencial la diferenciaci\u00f3n entre la narcolepsia e IH de causa org\u00e1nica y la NOH y el SFC de causa principalmente psiqui\u00e1trica [8].<\/p>\n

Una forma pasiva muy rara de hipersomnia, que se acompa\u00f1a de anomal\u00edas psiqui\u00e1tricas y a veces de hiperfagia e hipersexualidad a intervalos de semanas a meses, se denomina s\u00edndrome de Kleine-Levin [1].<\/p>\n

Evaluaci\u00f3n de la aptitud para conducir<\/h2>\n

En los pacientes con somnolencia diurna, la evaluaci\u00f3n de la aptitud para conducir forma parte del deber de asistencia de todo m\u00e9dico y debe discutirse en la primera consulta y anotarse en el historial del paciente [9]. En el caso de los conductores de veh\u00edculos privados que nunca han provocado un accidente por microsue\u00f1o, basta con instruir al paciente de que debe abstenerse de conducir un veh\u00edculo de motor si est\u00e1 somnoliento. Tambi\u00e9n hay que se\u00f1alar las \u00fanicas contramedidas eficaces (parar a tomar un caf\u00e9 y despu\u00e9s echarse una siesta reparadora) y las consecuencias de un accidente de microsue\u00f1o (retirada del carn\u00e9 de identidad, multa hasta la c\u00e1rcel y recurso al seguro). En el caso de los conductores profesionales, de los ex\u00e1menes peri\u00f3dicos de aptitud para la conducci\u00f3n ordenados por las autoridades o de los automovilistas que ya han provocado un accidente de microsue\u00f1o, se recomienda la remisi\u00f3n a un centro de sue\u00f1o-vigilia para aclarar la causa y cuantificar la somnolencia diurna en el MWT con una terapia \u00f3ptima [10], especialmente antes de realizar un informe a las autoridades.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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  • La somnolencia diurna no es sin\u00f3nimo de narcolepsia. Sin embargo, debido a lo variopinto del cuadro cl\u00ednico, merece la pena pensar tambi\u00e9n a tiempo en todo cansancio diurno o somnolencia diurna, y no s\u00f3lo en el d\u00e9ficit de sue\u00f1o, las causas internas o psiqui\u00e1tricas y la com\u00fan apnea del sue\u00f1o.<\/li>\n
  • Para excluir diversos factores perturbadores del sue\u00f1o (apnea del sue\u00f1o, parasomnias, crisis epil\u00e9pticas relacionadas con el sue\u00f1o), es indispensable realizar una videopolisomnograf\u00eda.<\/li>\n
  • Las debilidades musculares t\u00edpicas de la cara desencadenadas por las emociones permiten diagnosticar la narcolepsia con cataplej\u00eda (tipo 1).<\/li>\n
  • Una prueba diagn\u00f3stica importante, esp. para la narcolepsia monosintom\u00e1tica (tipo 2), es la Prueba de Latencia M\u00faltiple del Sue\u00f1o (MSLT). Hay narcolepsia cuando existe una latencia media para conciliar el sue\u00f1o de <8 minutos y al menos dos periodos REM tempranos.<\/li>\n
  • La detecci\u00f3n de hipocretina gravemente reducida o ausente en el LCR es concluyente para el diagn\u00f3stico de narcolepsia-cataplej\u00eda (tipo 1), pero un valor normal no excluye la narcolepsia de tipo 2.<\/li>\n
  • Un HLA-DQB1*0602 positivo no es prueba de narcolepsia.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

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    1. Mathis J, Hatzinger M: Diagn\u00f3stico pr\u00e1ctico en fatiga\/somnolencia. Swiss Arch Neurol Psychiatr 2011; 162: 300-309.<\/li>\n
    2. AASM: Clasificaci\u00f3n internacional de los trastornos del sue\u00f1o. Tercera edici\u00f3n (ICSD-3). 2014.<\/li>\n
    3. Bloch KE, et al: Versi\u00f3n alemana de la escala de somnolencia de Epworth. Respiraci\u00f3n 1999; 66(5): 440-447.<\/li>\n
    4. Krupp LB, et al: La escala de gravedad de la fatiga. Aplicaci\u00f3n a pacientes con esclerosis m\u00faltiple y lupus eritematoso sist\u00e9mico. Arch Neurol 1989; 46(10): 1121-1123.<\/li>\n
    5. Stadje R, et al: El diagn\u00f3stico diferencial del cansancio: una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica. BMC Family Practice 2016; 17: 147.<\/li>\n
    6. www.narcolepsy.ch<\/li>\n
    7. Mathis J, Strozzi S: Narcolepsia, \u00bfuna consecuencia de la vacunaci\u00f3n contra la gripe H1N1? Foro Med Suiza 2012; 12: 8-10.<\/li>\n
    8. Mathis J: Narcolepsia y otras “hipersomnolencias centrales”. Pr\u00e1ctica 2018; 107: 1161-1167.<\/li>\n
    9. Mathis J, Seeger R, Ewert U: Somnolencia diurna excesiva, colisiones y capacidad de conducci\u00f3n. Swiss Arch Neurol Psychiatr 2003; 154: 329-338.<\/li>\n
    10. Mathis J, et al: Aptitud para conducir en la somnolencia diurna. Recomendaciones para m\u00e9dicos y centros acreditados de medicina del sue\u00f1o. Swiss Med Forum 2017; 17(20): 442-447.<\/li>\n<\/ol>\n

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      PR\u00c1CTICA GP 2019; 14(3): 12-16<\/em>
      \nInFo NEUROLOG\u00edA Y PSIQUIATR\u00edA 2020; 18(4): 10-13.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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