{"id":333993,"date":"2020-06-26T02:00:00","date_gmt":"2020-06-26T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/aspectos-del-tratamiento-de-la-acidosis-metabolica\/"},"modified":"2020-06-26T02:00:00","modified_gmt":"2020-06-26T00:00:00","slug":"aspectos-del-tratamiento-de-la-acidosis-metabolica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/aspectos-del-tratamiento-de-la-acidosis-metabolica\/","title":{"rendered":"Aspectos del tratamiento de la acidosis metab\u00f3lica"},"content":{"rendered":"

La acidosis metab\u00f3lica cr\u00f3nica es una complicaci\u00f3n frecuente en los pacientes con insuficiencia renal. La enfermedad se asocia a una progresi\u00f3n acelerada de la enfermedad renal cr\u00f3nica y a un aumento de la mortalidad por cualquier causa. La correcci\u00f3n de la acidosis mediante la dieta, la sustituci\u00f3n con bicarbonato oral y, si es necesario, el ajuste de la terapia de di\u00e1lisis son algunas de las medidas posibles.<\/strong><\/p>\n

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La homeostasis del pH, el equilibrio \u00e1cido-base, es un importante objetivo regulador del organismo y es una de las tareas m\u00e1s complejas del ri\u00f1\u00f3n. Sin embargo, con el aumento del deterioro de la funci\u00f3n renal, est\u00e1 sujeto a alteraciones funcionales. Para equilibrar la carga \u00e1cida diaria, el ri\u00f1\u00f3n no s\u00f3lo reabsorbe bicarbonato, sino que tambi\u00e9n excreta amonio. Esta capacidad disminuye con la progresi\u00f3n de la insuficiencia renal, especialmente si la capacidad de filtraci\u00f3n es <40 ml\/min. Debido a la reducci\u00f3n de la amonio-g\u00e9nesis, disminuye la capacidad de excreci\u00f3n de \u00e1cidos fijos y tambi\u00e9n se reduce la reabsorci\u00f3n o s\u00edntesis de bicarbonato.<\/p>\n

Cada d\u00eda se producen en el metabolismo humano unos 12.000 mmol de equivalentes de \u00e1cido a partir de la descomposici\u00f3n de \u00e1cidos org\u00e1nicos, prote\u00ednas y fosfol\u00edpidos. Normalmente, el ion bicarbonato (HCO3-) se descompone en di\u00f3xido de carbono(CO2<\/sub>) y agua (H2O<\/sub>) tras unirse a un equivalente \u00e1cido (prot\u00f3n, H+). A continuaci\u00f3n, el di\u00f3xido de carbono se exhala a trav\u00e9s de los pulmones, eliminando as\u00ed los equivalentes \u00e1cidos (Fig. 1)<\/strong> [1]. Si la funci\u00f3n renal disminuye, no hay suficientes iones de carbonato de hidr\u00f3geno disponibles para este proceso. As\u00ed, a partir del estadio III de la ERC (“enfermedad renal cr\u00f3nica”), se observ\u00f3 acidosis metab\u00f3lica en el 13% de los pacientes con ERC de una gran cohorte, y en el estadio IV ya en el 37% de los afectados [1]. En los pacientes en di\u00e1lisis (estadio V), la proporci\u00f3n alcanza el >60% [2].<\/p>\n

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Definici\u00f3n de acidosis metab\u00f3lica<\/h2>\n

Se habla de acidosis metab\u00f3lica cr\u00f3nica cuando el pH es inferior a 7,34 y el nivel de carbonato s\u00e9rico ha descendido por debajo de 22 mmol\/l con valores de pCO2<\/sub> normales o s\u00f3lo ligeramente inferiores en el an\u00e1lisis de gases en sangre [3] (Tab. 1) <\/strong>. La enfermedad suele ser asintom\u00e1tica, pero puede provocar una disnea muy desagradable. A largo plazo, aparecen s\u00edntomas como la p\u00e9rdida de masa muscular, un mayor riesgo de fractura, una mayor incidencia de hiperpotasemia y una progresi\u00f3n m\u00e1s r\u00e1pida de la insuficiencia renal.<\/p>\n

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Especialmente en el caso de una funci\u00f3n renal alterada, las alteraciones del metabolismo \u00f3seo y el desarrollo de una osteopat\u00eda renal se deben a una alteraci\u00f3n del metabolismo de la vitamina D y al hiperparatiroidismo secundario. Sin embargo, la acidosis metab\u00f3lica agrava, entre otras cosas, la osteopat\u00eda renal. La amortiguaci\u00f3n del aumento de iones H+ provoca una mayor p\u00e9rdida de calcio del tejido \u00f3seo. Adem\u00e1s, el aumento de la fosfaturia conduce a la hipofosfatemia, que estimula la resorci\u00f3n \u00f3sea. El deterioro de las gl\u00e1ndulas paratiroides tambi\u00e9n favorece la secreci\u00f3n de la hormona paratiroidea.<\/p>\n

El grado de acidosis puede variar considerablemente entre pacientes individuales. Los diab\u00e9ticos, por ejemplo, suelen presentar formas menos pronunciadas que los pacientes no diab\u00e9ticos con una insuficiencia renal comparable [4].  <\/p>\n

Diagn\u00f3stico<\/h2>\n

Las primeras pistas sobre la g\u00e9nesis vienen dadas por la exploraci\u00f3n f\u00edsica, la historia cl\u00ednica y el historial m\u00e9dico. La atenci\u00f3n debe centrarse en cuestiones como si podr\u00eda haber intoxicaciones, infecciones o s\u00edntomas gastrointestinales. Adem\u00e1s, debe comprobarse la presencia de enfermedades previas y la ingesta de medicamentos.<\/p>\n

Para evaluar la acidosis metab\u00f3lica suele utilizarse la determinaci\u00f3n venosa del pH, la pCO2 y la concentraci\u00f3n de bicarbonato. Si bajan el valor del pH y el bicarbonato, suele bajar tambi\u00e9n la pCO2<\/sub> debido al aumento compensatorio de la espiraci\u00f3n. El diagn\u00f3stico diferencial debe excluir la acidosis respiratoria, la alcalosis respiratoria y la alcalosis metab\u00f3lica (Tab. 2)<\/strong> [5].<\/p>\n

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Sin embargo, tambi\u00e9n es importante distinguir entre la acidosis hiperclor\u00e9mica y la acidosis con una gran brecha ani\u00f3nica, ya que en el plasma la cantidad absoluta de cationes y aniones siempre est\u00e1 equilibrada. El c\u00e1lculo de la brecha ani\u00f3nica (= sodio – [Chlorid + aktuelles Bikarbonat]) permite un procedimiento diferenciado (Fig. 2) <\/strong>.   El valor est\u00e1ndar de la brecha ani\u00f3nica es bi 12 \u00b1 2 mmol\/l. <\/strong> Con una brecha ani\u00f3nica >25 mmol\/l, pr\u00e1cticamente siempre hay una acidosis org\u00e1nica, como lactato o cetoacidosis. Una gran brecha ani\u00f3nica tambi\u00e9n indica intoxicaci\u00f3n con aspirina, etilenglicol o, raramente, metanol. Cl\u00ednicamente llama la atenci\u00f3n en este caso una pronunciada respiraci\u00f3n de Kussmaul (tab. 3)<\/strong>.<\/p>\n

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Especialmente en la insuficiencia renal cr\u00f3nica, la acumulaci\u00f3n de sulfatos y otros \u00e1cidos en el contexto de la uremia puede provocar una acidosis metab\u00f3lica con un ligero aumento de la brecha ani\u00f3nica. En la insuficiencia renal aguda, en cambio, rara vez se produce una acidosis grave, salvo, por ejemplo, en cuidados intensivos, cuando hay un aumento de productos metab\u00f3licos en estados altamente catab\u00f3licos [7].<\/p>\n

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Progresi\u00f3n acelerada de la insuficiencia renal<\/h2>\n

Actualmente se asume que la acidosis metab\u00f3lica, que es una expresi\u00f3n de la disfunci\u00f3n renal, tiene un efecto en la progresi\u00f3n de la insuficiencia renal. Ya a partir del estadio II de la ERC, la retenci\u00f3n de \u00e1cidos provoca un aumento de los niveles de endotelina y aldosterona. Estos inducen entonces un deterioro de la funci\u00f3n renal a trav\u00e9s de un aumento de los efectos vasoconstrictores y la promoci\u00f3n de procesos de remodelaci\u00f3n fibr\u00f3tica [8,9]. En un estudio observacional retrospectivo de cohortes de unos 5.400 pacientes adultos con insuficiencia renal cr\u00f3nica, se demostr\u00f3 que la progresi\u00f3n de la enfermedad renal se acelera con la acidosis [10]. Los pacientes que ten\u00edan un nivel de bicarbonato de hasta 22 mmol\/l al inicio ten\u00edan m\u00e1s probabilidades de alcanzar un punto final renal con duplicaci\u00f3n de la creatinina s\u00e9rica o insuficiencia renal que requiriera di\u00e1lisis. La disminuci\u00f3n del nivel de bicarbonato s\u00e9rico se asoci\u00f3 a una progresi\u00f3n acelerada de la enfermedad renal.<\/p>\n

Terapia<\/h2>\n

El tratamiento de la acidosis metab\u00f3lica se basa en dos principios: La primera consiste en reducir la carga de \u00e1cido alimentario cambiando la dieta. Sin embargo, esto requiere una reducci\u00f3n de la ingesta de prote\u00ednas, lo que aumenta el riesgo de degradaci\u00f3n muscular. En \u00faltima instancia, sin embargo, debe recomendarse un cambio en la dieta incluso en pacientes con un deterioro moderado de la funci\u00f3n renal, si existen pruebas de acidosis metab\u00f3lica. La dieta en los pa\u00edses industrializados occidentales tiene un contenido demasiado alto de prote\u00ednas y, por tanto, conduce a una mayor generaci\u00f3n de valencias \u00e1cidas y a una proporci\u00f3n demasiado baja de componentes alcalinos. Para lograr una ingesta moderada de prote\u00ednas, debe aumentarse la proporci\u00f3n de frutas y verduras frescas.<\/p>\n

El segundo principio consiste en aumentar la ingesta de sustancias alcalinas, ya sea a trav\u00e9s de la dieta o de una terapia alcalinizante. El bicarbonato s\u00f3dico (Nephrotrans\u00ae<\/sup>) es el m\u00e1s utilizado. En este caso, se recomienda la administraci\u00f3n de 2 a un m\u00e1ximo de 3 veces al d\u00eda 4-9 c\u00e1psulas \u00e0 500 mg. Pero tambi\u00e9n puede administrarse carbonato c\u00e1lcico o citrato c\u00e1lcico o pot\u00e1sico, sobre todo si hay hiperfosfatemia. Sin embargo, hay que tener en cuenta los efectos secundarios. En casos raros, puede producirse un aumento de la tensi\u00f3n arterial, edema e indigesti\u00f3n.<\/p>\n

Sustituci\u00f3n por bicarbonato s\u00f3dico<\/h2>\n

Si las medidas diet\u00e9ticas no son suficientes para alcanzar el valor umbral de 22 mmol\/l, deber\u00e1 sustituirse especialmente por bicarbonato s\u00f3dico. Un ensayo abierto y controlado investig\u00f3 el efecto del tratamiento con bicarbonato s\u00f3dico sobre la duplicaci\u00f3n de la creatinina en pacientes con insuficiencia renal cr\u00f3nica (IRC) en estadio 3-5 y acidosis metab\u00f3lica en comparaci\u00f3n con el tratamiento est\u00e1ndar durante 36 meses [11]. En una proporci\u00f3n 1:1, se aleatorizaron 795 pacientes. Se administr\u00f3 SB dos veces al d\u00eda para alcanzar una concentraci\u00f3n s\u00e9rica de bicarbonato objetivo de 24-28 mmol\/l. La dosis inicial diaria se calcul\u00f3 para reponer la mitad del d\u00e9ficit de bicarbonato. Posteriormente, se aument\u00f3 un 25% semanal hasta alcanzar el objetivo de bicarbonato s\u00e9rico. La dosis de bicarbonato s\u00f3dico se ajust\u00f3 para mantener los niveles de bicarbonato s\u00e9rico seg\u00fan las necesidades <28 mmol\/l. En el grupo de cuidados est\u00e1ndar, el tratamiento de rescate con bicarbonato s\u00f3dico no estaba protocolizado y se permit\u00eda a discreci\u00f3n del m\u00e9dico tratante por motivos de seguridad.<\/p>\n

Los participantes recibieron asesoramiento nutricional y una dieta baja en prote\u00ednas (0,8 o 0,6 o 0,3 g\/kg\/d\u00eda, seg\u00fan la gravedad de la CNI), baja en f\u00f3sforo (<800 mg\/d\u00eda) y controlada en sodio (<7 g\/d\u00eda) a discreci\u00f3n del m\u00e9dico tratante. Los objetivos eran:<\/p>\n

    \n
  • PA <135\/90 mmHg<\/li>\n
  • Hemoglobina s\u00e9rica 11-12 g\/dl<\/li>\n
  • Colesterol de lipoprote\u00ednas de baja densidad (LDL) <100 mg\/dl<\/li>\n
  • F\u00f3sforo s\u00e9rico 2,7-4,6 mg\/dl<\/li>\n
  • Calcio s\u00e9rico 8,4-10,2 mg\/dl<\/li>\n
  • Hormona paratiroidea s\u00e9rica (PTH) 70-150 pg\/ml y<\/li>\n
  • Suero 25 (OH) vitamina D 30-100 nmol\/l.<\/li>\n<\/ul>\n

    El criterio de valoraci\u00f3n primario fue el tiempo hasta la duplicaci\u00f3n de la creatinina s\u00e9rica. La mortalidad por cualquier causa y el tiempo transcurrido hasta el inicio del tratamiento renal sustitutivo fueron criterios de valoraci\u00f3n secundarios. Tambi\u00e9n se evalu\u00f3 el efecto del bicarbonato s\u00f3dico sobre la presi\u00f3n arterial, los par\u00e1metros nutricionales, la retenci\u00f3n de l\u00edquidos y la hospitalizaci\u00f3n como criterio de valoraci\u00f3n de la seguridad.<\/p>\n

    Preservar la funci\u00f3n renal<\/h2>\n

    Un total de 87 participantes cumplieron el criterio de valoraci\u00f3n primario [62 (17,0%) en atenci\u00f3n est\u00e1ndar frente a 25 (6,6%) con bicarbonato s\u00f3dico, p<0,001]. El an\u00e1lisis de riesgos proporcionales de Cox mostr\u00f3 que los participantes tratados con bicarbonato s\u00f3dico ten\u00edan una tasa de riesgo un 64% menor de duplicaci\u00f3n de la creatinina s\u00e9rica durante el seguimiento (HR 0,36; IC 95% 0,22-0,58; p<0,001) (Fig. 3). Del mismo modo, 71 participantes (45 [12,3%] en atenci\u00f3n est\u00e1ndar y 26 [6,9%] con bicarbonato s\u00f3dico, p=0,016) iniciaron di\u00e1lisis, mientras que 37 participantes (25 [6,8%] en atenci\u00f3n est\u00e1ndar y 12 [3,1%] con bicarbonato s\u00f3dico, p=0,004) fallecieron. El an\u00e1lisis de supervivencia mostr\u00f3 que los participantes tratados con bicarbonato s\u00f3dico ten\u00edan una HR un 57% inferior de mortalidad por todas las causas durante el seguimiento. No hubo efectos significativos del SB sobre la presi\u00f3n arterial, el peso corporal total, aunque s\u00ed en t\u00e9rminos de hospitalizaci\u00f3n. En conclusi\u00f3n, en individuos con ICN 3-5 sin estadios avanzados de insuficiencia cardiaca cr\u00f3nica, el tratamiento de la acidosis metab\u00f3lica con bicarbonato s\u00f3dico es seguro y mejora la supervivencia renal y del paciente. Los participantes no tratados ten\u00edan un riesgo tres veces mayor de que la creatinina se duplicara o un riesgo dos veces mayor de iniciar di\u00e1lisis. Tambi\u00e9n es significativo que el efecto del bicarbonato s\u00f3dico sobre el aclaramiento de creatinina se mantuviera independientemente de los niveles basales de bicarbonato s\u00e9rico, la funci\u00f3n renal basal, la edad, el sexo, la presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica y la proteinuria.<\/p>\n

    Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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    • La acidosis metab\u00f3lica cr\u00f3nica es una complicaci\u00f3n frecuente en los pacientes con insuficiencia renal.<\/li>\n
    • En presencia de acidosis metab\u00f3lica, debe calcularse siempre la brecha ani\u00f3nica.<\/li>\n
    • La enfermedad se asocia a una progresi\u00f3n acelerada de la insuficiencia renal cr\u00f3nica y a un aumento de la mortalidad por cualquier causa.<\/li>\n
    • La acidosis metab\u00f3lica requiere la correcci\u00f3n de la acidosis mediante la dieta, la sustituci\u00f3n con bicarbonato oral y, si es necesario, el ajuste de la terapia de di\u00e1lisis.<\/li>\n
    • La sustituci\u00f3n por bicarbonato s\u00f3dico ha demostrado ser segura y eficaz en t\u00e9rminos de supervivencia renal y del paciente.<\/li>\n<\/ul>\n

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      Literatura:<\/p>\n

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      1. Fisiopatolog\u00eda, diagn\u00f3stico y terapia de la acidosis metab\u00f3lica cr\u00f3nica en la insuficiencia renal. Diabetes aktuell 2014; 12(3): 110-112.<\/li>\n
      2. Raphael KL, et al: Prevalencia y factores de riesgo de la reducci\u00f3n del bicarbonato s\u00e9rico en la enfermedad renal cr\u00f3nica. Nefrolog\u00eda 2014; 19: 648-654.<\/li>\n
      3. Hoyer J: Acidosis metab\u00f3lica cr\u00f3nica en la insuficiencia renal. Nefr\u00f3logo 2012; 7: 472-480.<\/li>\n
      4. Caravaca F, Aprobas M, Pizarro JL, Esparrago JF: Acidosis metab\u00f3lica en la insuficiencia renal avanzada: diferencias entre pacientes diab\u00e9ticos y no diab\u00e9ticos. Am J Kidney Dis 1999; 33: 892-898.<\/li>\n
      5. Kosch M, Schaefer RM: Trastornos del equilibrio \u00e1cido-base. Diagn\u00f3stico racional y terapia econ\u00f3mica. Dtsch \u00c4rztebl 2005; 102(26): A1896-1899.<\/li>\n
      6. Schricker S, Schanz M, Alscher MD, Kimmel M: Acidosis metab\u00f3lica. Diagn\u00f3stico y terapia. Med Klin Intensivmed Notfmed 2019; doi.org\/10.1007\/s00063-019-0538-y.<\/li>\n
      7. Kraut JA, Madias NE: Acidosis metab\u00f3lica de la ERC: una actualizaci\u00f3n. Am J Kidney Dis 2016; 67: 307-317.<\/li>\n
      8. Wesson DE, Simoni J, Broglio K, Sheather S: La retenci\u00f3n de \u00e1cido acompa\u00f1a a la reducci\u00f3n de la TFG en humanos y aumenta los niveles plasm\u00e1ticos de endotelina y aldosterona. Am J Physiol Renal Physiol 2011; 300: F830-F837.<\/li>\n
      9. Kovesdy CP: Acidosis metab\u00f3lica y enfermedad renal: \u00bfel tratamiento con bicarbonato ralentiza la progresi\u00f3n de la ERC? Nephrol Dial Transplant 2012; 27(8): 3056-3062.<\/li>\n
      10. Shah SN, Abramowitz M, Hostetter TH, Melamed ML: Los niveles s\u00e9ricos de bicarbonato y la progresi\u00f3n de la enfermedad renal: un estudio de cohortes. Am J Kidney Dis 2009; 54(2): 270-277.<\/li>\n
      11. DI Iorio BR, Bellasi A, Raphael KL, et al: El tratamiento de la acidosis metab\u00f3lica con bicarbonato s\u00f3dico retrasa la progresi\u00f3n de la enfermedad renal cr\u00f3nica: el estudio UBI. J Nephrol 2019; 32(6): 989-1001.<\/li>\n<\/ol>\n

         <\/p>\n

        PR\u00c1CTICA GP 2020; 15(6): 6-9<\/em><\/p>\n

         <\/p>\n

        Este texto educativo ha sido elaborado con el amable apoyo de Salmon Pharma.<\/em><\/span><\/strong><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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