{"id":334120,"date":"2020-06-02T02:00:00","date_gmt":"2020-06-02T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/de-causa-periferica-o-central\/"},"modified":"2020-06-02T02:00:00","modified_gmt":"2020-06-02T00:00:00","slug":"de-causa-periferica-o-central","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/de-causa-periferica-o-central\/","title":{"rendered":"\u00bfDe causa perif\u00e9rica o central?"},"content":{"rendered":"<p><strong>En los pacientes ancianos, los s\u00edntomas de v\u00e9rtigo son frecuentes. Un examen cl\u00ednico sistem\u00e1tico puede identificar las causas m\u00e1s comunes. Una anamnesis cuidadosa es esencial. Existen varias pruebas de \u00edndice de diagn\u00f3stico para estimar el riesgo de ictus.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>Alrededor de un tercio de las personas mayores de 65 a\u00f1os se ven afectadas por s\u00edntomas de v\u00e9rtigo [1]. El m\u00e9dico generalista suele ser el primer puerto de escala, aunque la aclaraci\u00f3n diagn\u00f3stica es relativamente compleja debido al amplio espectro de posibles causas. Esto se debe a que el mareo no es un cuadro cl\u00ednico uniforme, sino un s\u00edntoma principal inespec\u00edfico de una serie de enfermedades etiol\u00f3gicamente diferentes de distintas disciplinas (por ejemplo, neurolog\u00eda, otorrinolaringolog\u00eda, psicosom\u00e1tica). Seg\u00fan las directrices S3 actuales [2], alrededor del 40% de los casos aclarados por el m\u00e9dico de cabecera pueden atribuirse en un 50% al v\u00e9rtigo posicional parox\u00edstico benigno (VPPB) o a una de las siguientes causas: v\u00e9rtigo cervicog\u00e9nico y vestibular (adem\u00e1s del VPPB), ortostatismo, alteraciones del ritmo, polineuropat\u00eda, efectos secundarios de la medicaci\u00f3n, trastornos circulatorios cerebrales, migra\u00f1a, enfermedad de Meniere, cardiopat\u00eda obstructiva. El VPPB es un v\u00e9rtigo giratorio que se produce cuando se desplaza la cabeza o el cuerpo. Dura menos de un minuto y los pacientes tambi\u00e9n se quejan de n\u00e1useas, v\u00f3mitos y oscilopsia. Puede detectarse f\u00e1cilmente colocando al paciente en el lado del o\u00eddo afectado. Entonces se produce un nistagmo rotatorio y vertical hacia la frente.<\/p>\n<h2 id=\"es-esencial-registrar-la-secuencia-cronologica\">\u00a1Es esencial registrar la secuencia cronol\u00f3gica!<\/h2>\n<p>Las preguntas anamn\u00e9sicas clave en presencia de s\u00edntomas de v\u00e9rtigo se refieren a las siguientes \u00e1reas [3]: Tipo de v\u00e9rtigo, s\u00edntomas acompa\u00f1antes, evoluci\u00f3n temporal, desencadenante, inicio. Las causas subyacentes de los mareos pueden dividirse en tres subgrupos: trastornos neuro-otol\u00f3gicos, internos y psiqui\u00e1tricos [4]. Mediante una anamnesis centrada y un examen neurol\u00f3gico sencillo, los s\u00edntomas del v\u00e9rtigo pueden asignarse a una de las siguientes categor\u00edas principales [5]: El v\u00e9rtigo con ilusi\u00f3n de movimiento (&#8220;v\u00e9rtigo&#8221;) y nistagmo indica una causa vestibular y se diferencia adem\u00e1s seg\u00fan la duraci\u00f3n de los ataques y se divide en trastornos de causa perif\u00e9rica y central. El v\u00e9rtigo sin ilusi\u00f3n de movimiento (v\u00e9rtigo difuso, &#8220;mareo&#8221;) se diferencia en v\u00e9rtigo presincopal, psicof\u00edsico o multisensorial seg\u00fan los hallazgos m\u00e9dicos generales (situaci\u00f3n circulatoria, sistema musculoesquel\u00e9tico, etc.) y la exploraci\u00f3n neurol\u00f3gica. Seg\u00fan la Sociedad Barany, los tres s\u00edndromes vestibulares principales pueden dividirse seg\u00fan el curso temporal de la siguiente manera [6]:<\/p>\n<ul>\n<li><em>S\u00edndrome vestibular agudo (SVA):<\/em> &gt;24h (d\u00edas a semanas): Neuritis vestibular, apoplej\u00eda, etc.<\/li>\n<li><em>S\u00edndrome vestibular epis\u00f3dico (SVE): <\/em>&lt;24h (de segundos a horas); s\u00edndrome dependiente de la posici\u00f3n; desencadenantes presentes (por ejemplo, movimiento\/posici\u00f3n de la cabeza): Enfermedad de Meniere, migra\u00f1a vestibular, AIT, desregulaci\u00f3n ortost\u00e1tica, etc.<\/li>\n<li><em>S\u00edndrome vestibular cr\u00f3nico (SVC):<\/em> de meses a a\u00f1os (v\u00e9rtigo permanente): vestibulopat\u00eda bilateral, enfermedades neurodegenerativas cerebelosas, v\u00e9rtigo funcional, entre otras.<\/li>\n<\/ul>\n<p>La enfermedad de Meniere es un trastorno del o\u00eddo interno de causa desconocida, caracterizado por ataques de v\u00e9rtigo rotatorio, p\u00e9rdida de audici\u00f3n fluctuante, ac\u00fafenos y sensaci\u00f3n de presi\u00f3n en el o\u00eddo [7,8]. Seg\u00fan los criterios diagn\u00f3sticos de varias sociedades profesionales internacionales, la presencia de los siguientes s\u00edntomas es casi con toda seguridad enfermedad de Meniere: al menos dos ataques de v\u00e9rtigo en espiral de una duraci\u00f3n de 20 min a 12 horas; p\u00e9rdida auditiva neurosensorial unilateral en la gama de frecuencias bajas y medias en al menos un audiograma sonoro obtenido durante o despu\u00e9s de un ataque; s\u00edntomas otol\u00f3gicos fluctuantes (p\u00e9rdida auditiva, ac\u00fafenos, sensaci\u00f3n de presi\u00f3n) en el o\u00eddo afectado; ning\u00fan otro diagn\u00f3stico que pudiera explicar los s\u00edntomas. &nbsp;El diagn\u00f3stico de la enfermedad de Meniere es menos seguro, pero probable, si se cumplen los siguientes criterios: al menos dos ataques de v\u00e9rtigo rotatorio que duren entre 20 minutos y 24 horas; s\u00edntomas otol\u00f3gicos fluctuantes (p\u00e9rdida de audici\u00f3n, ac\u00fafenos, sensaci\u00f3n de presi\u00f3n) en el o\u00eddo afectado; ning\u00fan otro diagn\u00f3stico que pueda explicar los s\u00edntomas.<\/p>\n<h2 id=\"consejos-informativos-en-el-vertigo-agudo\">&#8220;CONSEJOS&#8221; informativos en el v\u00e9rtigo agudo<\/h2>\n<p>Para la diferenciaci\u00f3n entre causas perif\u00e9ricas y centrales del s\u00edndrome vestibular agudo, el examen de la denominada tr\u00edada HINTS (prueba del impulso cef\u00e1lico, nistagmo de direcci\u00f3n de la mirada, divergencia vertical) es innovador desde el punto de vista del diagn\u00f3stico. En cuanto a los s\u00edntomas acompa\u00f1antes, los siguientes apuntan a causas vestibulares: N\u00e1useas, v\u00f3mitos, trastornos del equilibrio, oscilopsia. Si se producen anomal\u00edas neurol\u00f3gicas junto con los s\u00edntomas de v\u00e9rtigo, cabe suponer una causa en el sistema nervioso central. En el caso de los trastornos auditivos, el tinnitus y la presi\u00f3n en los o\u00eddos, lo m\u00e1s probable es que los s\u00edntomas de mareo se deban a un problema en el o\u00eddo interno. El dolor de cabeza y la sensibilidad a la luz son s\u00edntomas acompa\u00f1antes t\u00edpicos de la migra\u00f1a. Si los pacientes experimentan negrura, debe considerarse la posibilidad de mareo ortost\u00e1tico o pres\u00edncope. Las palpitaciones, los temblores y el p\u00e1nico pueden producirse en el contexto de un problema f\u00f3bico inducido funcionalmente (antes tambi\u00e9n llamado &#8220;v\u00e9rtigo psic\u00f3geno&#8221;), as\u00ed como trastornos del equilibrio. El historial de medicaci\u00f3n tambi\u00e9n debe tomarse con detalle en los pacientes ancianos con v\u00e9rtigo. El mareo es un posible efecto secundario de los medicamentos de varias clases de sustancias. Esto puede comprobarse con una lista de los medicamentos que los pacientes toman regularmente.<\/p>\n<h2 id=\"existe-riesgo-de-derrame-cerebral\">\u00bfExiste riesgo de derrame cerebral?<\/h2>\n<p>En los mareos agudos sin nistagmo, las pruebas de \u00edndice diagn\u00f3stico (combinaciones de signos anamn\u00e9sicos y cl\u00ednicos) pueden ayudar a estimar el riesgo de ictus. Los que tienen el mejor poder de predicci\u00f3n diagn\u00f3stica (sensibilidad, especificidad) se enumeran en <strong>la tabla&nbsp;1 <\/strong>. La aparici\u00f3n espont\u00e1nea y aguda de mareos sin desencadenantes precedentes aumenta 3,5 veces el riesgo de isquemia cerebral como causa [9]. Si se sospecha, debe remitirse a un neur\u00f3logo.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-13440\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2020\/06\/tab1_hp3_s28.png\" style=\"height:203px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"372\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Tambi\u00e9n debe considerarse la derivaci\u00f3n a especialistas en diversas disciplinas en los siguientes casos [2]: Si se detectan arritmias cardiacas o indicios de cardiopat\u00eda obstructiva con v\u00e9rtigo, est\u00e1 indicado un estudio cardiol\u00f3gico. Cuando se sospecha una enfermedad neurol\u00f3gica por primera vez, siempre debe remitirse a neurolog\u00eda. En caso de sospecha de uno de los siguientes diagn\u00f3sticos, se recomienda iniciar una aclaraci\u00f3n otorrinolaringol\u00f3gica: M.&nbsp;Meni\u00e8re, neuroma ac\u00fastico, trastorno auditivo o en caso de g\u00e9nesis vestibular dudosa (excepci\u00f3n VPPB). La consulta de psicosom\u00e1tica y psicoterapia para los mareos psic\u00f3genos es una cuesti\u00f3n de juicio. Si se sospecha de v\u00e9rtigo cervicog\u00e9nico, puede estar indicada la derivaci\u00f3n a profesionales con formaci\u00f3n espec\u00edfica. Debe considerarse la cirug\u00eda\/angiolog\u00eda si se sospecha un &#8220;s\u00edndrome de robo de la subclavia&#8221;&nbsp;. Si los s\u00edntomas de v\u00e9rtigo se atribuyen a una g\u00e9nesis no exactamente identificable en el contexto de la multimorbilidad geri\u00e1trica, es una indicaci\u00f3n para considerar la rehabilitaci\u00f3n geri\u00e1trica\/tratamiento geri\u00e1trico complejo ambulatorio.<\/p>\n<h2 id=\"se-recomienda-una-terapia-combinada-multimodal\">Se recomienda una terapia combinada multimodal<\/h2>\n<p>Los antivertiginosos s\u00f3lo est\u00e1n indicados para un uso a corto plazo, tras el cual se puede pasar a una terapia combinada de cinarizina m\u00e1s dimenhidrinato (antihistam\u00ednico) si se tolera bien y no hay contraindicaciones [2]. Se recomienda el uso de betahistina para el v\u00e9rtigo en el contexto del complejo sintom\u00e1tico de Meniere. Como alternativa, se puede prescribir el fitoterap\u00e9utico V\u00e9rtigoheel, que tiene una eficacia comparable. En el caso del v\u00e9rtigo funcional (antes conocido como &#8220;v\u00e9rtigo psic\u00f3geno&#8221;), que fluct\u00faa y aumenta con las se\u00f1ales f\u00f3bicas, el patomecanismo debe explicarse a los pacientes en la terapia psicoeducativa. La desensibilizaci\u00f3n puede llevarse a cabo con terapia de exposici\u00f3n en combinaci\u00f3n con farmacoterapia (por ejemplo, con inhibidores selectivos de la recaptaci\u00f3n de serotonina, ISRS). La preocupaci\u00f3n difusa suele ser com\u00fan en las personas que padecen s\u00edntomas de v\u00e9rtigo. Sin embargo, seg\u00fan la directriz S3 [2], los psicof\u00e1rmacos fuertemente sedantes (por ejemplo, las benzodiacepinas) no est\u00e1n indicados. Si se prev\u00e9 que el problema de v\u00e9rtigo persistir\u00e1 durante mucho tiempo, debe educarse sobre la necesidad de adaptarse lo mejor posible a los s\u00edntomas. Los m\u00e9todos f\u00edsicos como las maniobras de liberaci\u00f3n y el entrenamiento del equilibrio suelen aliviar el v\u00e9rtigo posicional parox\u00edstico benigno (VPPB), una de las causas m\u00e1s comunes de mareo en los pacientes de edad avanzada. Deber\u00edan realizarse unas cinco sesiones de entrenamiento a la semana.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-13441 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2020\/06\/kasten_merksaetze_hp3.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/588;height:321px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"588\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>El entrenamiento del equilibrio y la fisioterapia son opciones generales de tratamiento para los mareos en la vejez que han demostrado aliviar los s\u00edntomas. Una investigaci\u00f3n reciente tambi\u00e9n sugiere que el entrenamiento en l\u00ednea durante un periodo de 6 semanas puede aumentar los efectos de la terapia convencional para los s\u00edntomas del mareo [11]. La formaci\u00f3n a trav\u00e9s de Internet incluye informaci\u00f3n b\u00e1sica sobre los s\u00edntomas del v\u00e9rtigo e instrucciones en v\u00eddeo de diversos ejercicios fisioterap\u00e9uticos. Cada sesi\u00f3n de entrenamiento puede adaptarse a la expresi\u00f3n individual de los s\u00edntomas. Se utiliz\u00f3 la Escala de S\u00edntomas de V\u00e9rtigo-Formulario Corto (VSS-SF) para medir la progresi\u00f3n de los s\u00edntomas de v\u00e9rtigo.<\/p>\n<p>Literatura:<\/p>\n<ol>\n<li>Maarsingh OR, et al: Causas de los mareos persistentes en pacientes ancianos de atenci\u00f3n primaria. Ann Fam Med 2010; 8: 196-205. doi:10.1370\/afm.1116.<\/li>\n<li>AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V.: Akuter Schwindel in der Hausarztpraxis. Directriz DEGAM 2018, versi\u00f3n abreviada, www.awmf.org\/awmf-online-das-portal-der-wissenschaftlichen-medizin\/awmf-aktuell.html<\/li>\n<li>Lempert T, von Brevern M: Schwindel in der haus\u00e4rztlichen Praxis, Fortbildungskongress der AEKB 2014, www.aerztekammer-berlin.de<\/li>\n<li>Zwergal A, Strupp M: V\u00e9rtigo agudo. \u00bfCu\u00e1ndo es una emergencia? SpringerMedicine. Formaci\u00f3n continua CME, n\u00famero 11\/2019. www.springermedizin.de<\/li>\n<li>Berger O: El s\u00edntoma del mareo. Aspectos pr\u00e1cticos de la evaluaci\u00f3n y la terapia. V\u00e9rtigo y mareo. psicopraxis. neuropr\u00e1ctica 2019; 22: 160-166.<\/li>\n<li>Newman-Toker DE CIE-11, et al: Definiciones de s\u00edndrome vestibular para la Clasificaci\u00f3n Internacional de Trastornos Vestibulares, Reuni\u00f3n de la Sociedad Barany, Buenos Aires 2014 Borrador de la CIE-11<\/li>\n<li>Litzistorf Y, Maire R: Una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica. Enfermedad de Meniere. Swiss Med Forum 2019; 19(4546): 742-747.<\/li>\n<li>L\u00f3pez-Escamez JA, et al: Criterios diagn\u00f3sticos de la enfermedad de Meniere. J Vestib Res 2015; 25(1): 1-7.<\/li>\n<li>Kuroda R et al: La puntuaci\u00f3n TriAGe + para el v\u00e9rtigo o mareo: un modelo de diagn\u00f3stico para el ictus en el servicio de urgencias. J Stroke Cerebrovasc Dis 2017; 26: 1144-1153.<\/li>\n<li>Choi DC, Kim JS: V\u00e9rtigo vascular: actualizaciones. J Neurol 2019; 266(8): 1835-1843.<\/li>\n<li>van Vugt A, et al: Rehabilitaci\u00f3n vestibular basada en Internet con y sin apoyo fisioterap\u00e9utico para adultos de 50 a\u00f1os o m\u00e1s con un s\u00edndrome vestibular cr\u00f3nico en la pr\u00e1ctica general: ensayo controlado aleatorio de tres armados BMJ 2019; 367 doi: https:\/\/doi.org\/10.1136\/bmj.l5922<\/li>\n<li>Vertigoheel: Compendio suizo de medicamentos, https:\/\/compendium.ch<\/li>\n<\/ol>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><em>PR\u00c1CTICA GP 2020; 15(3): 28-30<br \/>\nInFo NEUROLOG\u00cdA Y PSIQUIATR\u00cdA 2020; 18(5): 28-29.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>En los pacientes ancianos, los s\u00edntomas de v\u00e9rtigo son frecuentes. Un examen cl\u00ednico sistem\u00e1tico puede identificar las causas m\u00e1s comunes. Una anamnesis cuidadosa es esencial. 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