{"id":334234,"date":"2020-05-18T02:00:00","date_gmt":"2020-05-18T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/mejor-calidad-de-vida-gracias-a-la-terapia-moderna-de-la-diabetes\/"},"modified":"2020-05-18T02:00:00","modified_gmt":"2020-05-18T00:00:00","slug":"mejor-calidad-de-vida-gracias-a-la-terapia-moderna-de-la-diabetes","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/mejor-calidad-de-vida-gracias-a-la-terapia-moderna-de-la-diabetes\/","title":{"rendered":"Mejor calidad de vida gracias a la terapia moderna de la diabetes"},"content":{"rendered":"

El beneficio cardiovascular de los inhibidores de SGLT2 y los an\u00e1logos de GLP1 se considera ahora probado, y los no diab\u00e9ticos tambi\u00e9n pueden beneficiarse. Para obtener resultados \u00f3ptimos, la terapia debe adaptarse a las caracter\u00edsticas individuales de cada paciente.<\/strong><\/p>\n

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Los estudios de intervenci\u00f3n realizados en a\u00f1os anteriores han demostrado que el control de la glucemia puede reducir la incidencia de las complicaciones microvasculares, pero en el caso de las complicaciones macrovasculares hay otros factores que desempe\u00f1an un papel m\u00e1s importante, explica el Dr. Fabian Meienberg, Jefe de Endocrinolog\u00eda y Diabetolog\u00eda del Hospital Cantonal de Baselland [1]. Hace m\u00e1s de diez a\u00f1os, hubo una controversia sobre si las rosiglitazonas (f\u00e1rmacos antidiab\u00e9ticos orales del grupo de los sensibilizadores a la insulina) provocaban un aumento de los eventos cardiovasculares. Posteriormente, esta sustancia se retir\u00f3 del mercado y la FDA exigi\u00f3 a partir de ese momento que los f\u00e1rmacos hipoglucemiantes tambi\u00e9n se sometieran a pruebas de seguridad con respecto a los episodios cardiovasculares.<\/p>\n

Esto dio lugar a los Ensayos de Resultados Cardiovasculares (CVOT), que investigaron los MACE (acontecimiento cardiaco adverso grave) como criterio de valoraci\u00f3n principal en los ensayos cl\u00ednicos controlados aleatorizados de los nuevos f\u00e1rmacos antidiab\u00e9ticos. El EMPA-REG fue el primero de estos estudios de criterios de valoraci\u00f3n cardiovasculares que se dise\u00f1\u00f3 con un criterio de no inferioridad: el objetivo principal era demostrar que no se produc\u00eda un mayor n\u00famero de episodios cardiovasculares que con el tratamiento est\u00e1ndar. Los datos del estudio EMPA-REG [2] publicados en 2015 supusieron una peque\u00f1a revoluci\u00f3n en el campo de la diabetolog\u00eda, afirm\u00f3 el ponente. Se demostr\u00f3 que el inhibidor de SGLT2 empagliflozina, adem\u00e1s de reducir la glucosa, tambi\u00e9n conlleva una reducci\u00f3n significativa del riesgo de MACE en los diab\u00e9ticos y tambi\u00e9n reduce el riesgo de mortalidad durante un periodo de observaci\u00f3n de tres a\u00f1os [2]. La reducci\u00f3n del riesgo cardiovascular es comparable a la de las estatinas o los inhibidores de la ECA. “Son datos muy impresionantes”, afirma el Dr. Meienberg.<\/p>\n

Efectos cardioprotectores no mediados por el control de la glucemia<\/h2>\n

Los inhibidores de SGLT2 y los an\u00e1logos de GLP1 son las dos clases de sustancias actualmente disponibles con un beneficio cardiovascular adicional. El beneficio cardiaco de los nuevos f\u00e1rmacos antidiab\u00e9ticos ha sido considerado en las recientes directrices de varias sociedades profesionales europeas y norteamericanas [3\u20136]. A la hora de prescribir una terapia antidiab\u00e9tica, ahora son relevantes otros criterios adem\u00e1s del control de la glucemia.<\/p>\n

“A partir de los resultados de varios ensayos sobre resultados cardiovasculares, parece que los inhibidores de SGLT2 y los an\u00e1logos de GLP1 tienen un efecto claro sobre los MACE, mientras que los inhibidores de DPP4 no”, explica el ponente. Los mecanismos exactos de acci\u00f3n a\u00fan no se comprenden del todo. En el caso de los an\u00e1logos del GLP1, se debate si el fomento de la reducci\u00f3n de peso est\u00e1 relacionado con ello; en el caso de los inhibidores del SGLT2, es m\u00e1s probable que los cambios hemodin\u00e1micos sean la fuerza impulsora. Por el momento, sin embargo, estas hip\u00f3tesis son m\u00e1s bien especulativas y no est\u00e1n respaldadas emp\u00edricamente. En estudios de seguimiento de los CVOT, se prob\u00f3 la eficacia de los nuevos principios activos en sujetos sin diabetes (por ejemplo, los inhibidores de SGLT2 en pacientes con insuficiencia cardiaca como tratamiento complementario). Result\u00f3 que los efectos positivos sobre los criterios de valoraci\u00f3n cardiovasculares eran independientes de si eran diab\u00e9ticos de tipo 2, y los valores de la funci\u00f3n renal tampoco parec\u00edan influir. Esto demuestra que el efecto protector cardiovascular de los inhibidores de SGLT2 no se debe a la disminuci\u00f3n de la glucosa en sangre.<\/p>\n

Centrarse en varios valores objetivo individuales<\/h2>\n

Para obtener resultados \u00f3ptimos, es prometedor un r\u00e9gimen de tratamiento adaptado a las caracter\u00edsticas individuales de cada paciente (resumen 1)<\/strong>. Por ejemplo, si un paciente tiene insuficiencia cardiaca conocida, el ponente aconseja el uso de inhibidores de SGLT2, independientemente del IMC. Si no hay insuficiencia cardiaca y un IMC>28, se inclinar\u00eda por el an\u00e1logo del GLP1. Adem\u00e1s de las clases de f\u00e1rmacos m\u00e1s recientes (inhibidores de SGLT2, an\u00e1logos de GLP1, inhibidores de DPP4), la metformina sigue consider\u00e1ndose el tratamiento est\u00e1ndar de primera l\u00ednea seg\u00fan las recomendaciones de consenso actuales. La metformina es una sustancia bien establecida y probada que tambi\u00e9n tiene alg\u00fan beneficio cardiovascular adicional, aunque no tan pronunciado. “Las sulfonilureas y las glitazonas s\u00f3lo deben utilizarse ahora si la rentabilidad del tratamiento es un factor decisivo”. Qu\u00e9 clase de sustancia es la m\u00e1s adecuada para cada paciente depende de los valores objetivo y los criterios individuales:<\/p>\n

IMC: <\/strong>Los an\u00e1logos del GLP1 son actualmente m\u00e1s eficaces para el IMC elevado. El efecto supresor del apetito de los an\u00e1logos del GLP1 como la liraglutida (por ejemplo, Victoza\u00ae<\/sup>, [7]) tambi\u00e9n est\u00e1 aprobado como preparado para el control del peso bajo la marca farmac\u00e9utica Saxenda\u00ae<\/sup> [8]. Algunos pacientes se beneficiar\u00edan enormemente de esta clase de sustancias; el ponente opina que los an\u00e1logos del GLP1 se prescriben actualmente con demasiada poca frecuencia. “En un IMC elevado, los an\u00e1logos del GLP1 son la sustancia con mayor beneficio potencial”.<\/p>\n

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Insuficiencia card\u00edaca:<\/strong> deben preferirse los inhibidores de SGLT2. El paciente obtiene de \u00e9l un beneficio similar al de un inhibidor de la ECA. Los inhibidores de la DPP4 han mostrado un efecto ligeramente negativo a este respecto en pacientes con insuficiencia cardiaca, por lo que es preferible no utilizarlos en pacientes con insuficiencia cardiaca conocida.<\/p>\n

Insuficiencia renal:<\/strong> los inhibidores de SGLT2 son adecuados seg\u00fan los nuevos datos porque son nefroprotectores – este efecto parece ser independiente del estado diab\u00e9tico, como en la insuficiencia cardiaca. Entre los inhibidores de la DPP4 y los an\u00e1logos de la GLP1, hay una sustancia cada uno que tambi\u00e9n puede utilizarse en pacientes que requieren di\u00e1lisis, ya que las sustancias se descomponen de otras formas: Trajenta\u00ae<\/sup> (linagliptina, [9]) resp. Ozempic\u00ae<\/sup> (semaglutida, [10]). La metformina debe tomarse con una TFG <30, los inhibidores de SGLT2 est\u00e1n contraindicados en caso de funci\u00f3n renal alterada y s\u00f3lo deben prescribirse con un FG>45. La insulina puede utilizarse sin restricciones en caso de insuficiencia renal, afirm\u00f3 el ponente.  <\/p>\n

Bolo de insulina y estilo de vida<\/h2>\n

En cuanto a la insulina en bolo, hay que ser consciente de que puede suponer una reducci\u00f3n de la calidad de vida de los pacientes. Una alternativa es el uso de GLP1. Si se necesita insulina en bolo, pueden ofrecerse los modernos dispositivos de control de la glucosa. El FreeStyle Libre Flash [11] es un dispositivo que se coloca como un bot\u00f3n en la parte superior del brazo y est\u00e1 equipado con un sensor subcut\u00e1neo que mide la glucosa en sangre durante dos semanas, que puede leerse a trav\u00e9s del tel\u00e9fono inteligente. Esto significa un control m\u00e1s f\u00e1cil de los valores de glucosa para los afectados. Para que el seguro de enfermedad cubra los gastos, suele bastar con una insulina b\u00e1sica. Tambi\u00e9n existen dispositivos que miden continuamente la glucosa en sangre y activan una alarma si el valor se desv\u00eda del intervalo. La tendencia en el desarrollo de tecnolog\u00eda m\u00e9dica para la terapia de la diabetes va en esta direcci\u00f3n.<\/p>\n

Las medidas de estilo de vida siguen siendo un componente importante de la terapia b\u00e1sica. Si no tiene tiempo para entrar en detalles, puede limitarse al tema de la ingesta regular de alimentos y los h\u00e1bitos alimentarios elementales, a\u00f1ade la Dra. Meienberg. El mero hecho de abstenerse de consumir bebidas azucaradas puede tener un efecto positivo en los pacientes diab\u00e9ticos. Los pacientes deben comprender que la diabetes de tipo 2 suele ser una complicaci\u00f3n del sobrepeso y la obesidad. Se trata m\u00e1s bien de aconsejar al paciente, sabiendo que la p\u00e9rdida de peso es dif\u00edcil de llevar a cabo. Para quienes no consiguen reducir su peso a pesar de tener un sobrepeso masivo, la cirug\u00eda bari\u00e1trica es una opci\u00f3n que no s\u00f3lo debe considerarse a partir de un IMC de 50. Se trata de una medida mencionada en las directrices. Siempre se trata de sopesar los beneficios esperados y los riesgos inminentes. El t\u00e9rmino “cirug\u00eda metab\u00f3lica” expresa el hecho de que no se trata s\u00f3lo de reducir peso, sino que tambi\u00e9n influye positivamente en la morbilidad, afirm\u00f3 el ponente.<\/p>\n

Conclusi\u00f3n<\/h2>\n

El enfoque terap\u00e9utico ya no se centra \u00fanicamente en el control de la glucemia, sino que hoy en d\u00eda el riesgo cardiovascular, el IMC, la insuficiencia cardiaca y la nefropat\u00eda tambi\u00e9n se consideran par\u00e1metros relevantes para el curso de la enfermedad. Con los an\u00e1logos del GLP1 y los inhibidores del SGLT2, se dispone de dos clases de sustancias que tienen un beneficio cardiovascular adicional demostrado. La metformina sigue consider\u00e1ndose el f\u00e1rmaco de primera l\u00ednea del tratamiento est\u00e1ndar. Las nuevas clases de sustancias tienen la ventaja de tener efectos hipotensores sin provocar obesidad ni hipoglucemia. Sin embargo, tambi\u00e9n existen algunas “advertencias”: las n\u00e1useas son un efecto secundario relativamente frecuente de los agonistas del GLP1. Los inhibidores de la DPP4 y los agonistas de la GLP1 provocan un aumento de las enzimas pancre\u00e1ticas; por lo tanto, estas sustancias activas est\u00e1n contraindicadas tras una pancreatitis. La candidiasis es un efecto secundario com\u00fan con los inhibidores de SGLT2, y las infecciones del tracto urinario son algo menos frecuentes. Los inhibidores del SGLT2 tambi\u00e9n aumentan el glucag\u00f3n (antagonista de la insulina), por lo que aumenta el riesgo de desarrollar cetoacidosis. El mensaje clave es que hay que pensar que los pacientes a los que les va mal con los inhibidores de SGLT2 tienen cetoacidosis, aunque la glucemia no sea muy elevada. Si se sospecha esto, debe aclararse. Los estudios individuales informan de una mayor incidencia de fracturas \u00f3seas, pero esto es m\u00e1s bien especulativo. Un grupo de pacientes para el que aconseja precauci\u00f3n con los nuevos f\u00e1rmacos antidiab\u00e9ticos son los pacientes con PAOD, en los que hay que sopesar los beneficios frente a los posibles riesgos. En general, sin embargo, hay mucho que decir sobre el uso de estas nuevas clases de sustancias de antidiab\u00e9ticos orales, subray\u00f3 el ponente.<\/p>\n

Fuente: FOMF Basilea <\/em><\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Meienberg F: Antidiab\u00e9ticos: Actualizaci\u00f3n con estudios de casos, Dr. med. Fabian Meienberg, Kantonsspital Baselland. FOMF Basilea, 29.01.2020.<\/li>\n
  2. Zinman B, et al: for the EMPA-REG OUTCOME Investigators: Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2015; 373(22): 2117-2128.<\/li>\n
  3. EASD: Asociaci\u00f3n Europea para el Estudio de la Diabetes, www.easd.org<\/li>\n
  4. ADA: Asociaci\u00f3n Americana de la Diabetes, www.diabetes.org<\/li>\n
  5. SGED: Sociedad Suiza de Endocrinolog\u00eda y Diabetes, www.sgedssed.ch<\/li>\n
  6. ESC: Sociedad Europea de Cardiolog\u00eda, www.escardio.org<\/li>\n
  7. Victoza\u00ae<\/sup>, https:\/\/compendium.ch<\/li>\n
  8. Saxenda\u00ae<\/sup>, https:\/\/compendium.ch<\/li>\n
  9. Trajenta\u00ae<\/sup>, https:\/\/compendium.ch<\/li>\n
  10. Ozempic\u00ae<\/sup>, https:\/\/compendium.ch<\/li>\n
  11. Sistema de control de glucosa FreeStyle Libre Flash: www.freestylelibre.ch<\/li>\n<\/ol>\n

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    HAUSARZT PRAXIS 2020; 15(3): 16-18 (publicado el 23.3.20, antes de impresi\u00f3n).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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