{"id":334295,"date":"2020-05-18T02:00:00","date_gmt":"2020-05-18T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/paciencia-conocimiento-y-persistencia-en-la-terapia-2\/"},"modified":"2020-05-18T02:00:00","modified_gmt":"2020-05-18T00:00:00","slug":"paciencia-conocimiento-y-persistencia-en-la-terapia-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/paciencia-conocimiento-y-persistencia-en-la-terapia-2\/","title":{"rendered":"Paciencia, conocimiento y persistencia en la terapia"},"content":{"rendered":"

En particular, los trastornos respiratorios relacionados con el sue\u00f1o no s\u00f3lo provocan somnolencia o fatiga diurna, sino tambi\u00e9n insomnio y se considera que desencadenan parasomnias, ataques epil\u00e9pticos y como factor de riesgo de enfermedades cardiovasculares. El s\u00edndrome de las piernas inquietas es la causa org\u00e1nica m\u00e1s com\u00fan del insomnio, aunque deben aclararse varias causas secundarias adem\u00e1s de la forma idiop\u00e1tica.<\/strong><\/p>\n

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En principio, el m\u00e9dico generalista puede encontrarse con cualquier forma de trastorno del sue\u00f1o-vigilia en su trabajo pr\u00e1ctico, aunque los trastornos respiratorios relacionados con el sue\u00f1o son probablemente los m\u00e1s comunes con diferencia. En la pr\u00e1ctica cl\u00ednica, la clasificaci\u00f3n en los cuatro grupos principales con 1. Sue\u00f1o acortado (insomnio), 2. Sue\u00f1o prolongado (hipersomnias), 3. sue\u00f1o desfigurado (parasomnias) y 4. Sue\u00f1o alterado (trastornos del ritmo sue\u00f1o-vigilia).<\/p>\n

En el caso del insomnio<\/em>, la atenci\u00f3n se centra en las alteraciones del sue\u00f1o al conciliar el sue\u00f1o o al dormir toda la noche, por lo que deben buscarse ante todo causas psiqui\u00e1tricas, insomnio psicofisiol\u00f3gico o s\u00edndrome de las piernas inquietas. Entre las hipersomnias<\/em>, ocupa sin duda el primer lugar el s\u00edndrome de apnea del sue\u00f1o, que suele poder aclararse de forma fiable mediante poligraf\u00eda respiratoria o polisomnograf\u00eda. Sin embargo, no debe pasarse por alto que el s\u00edndrome de apnea com\u00fan del sue\u00f1o tambi\u00e9n puede estar presente al mismo tiempo que otras causas de somnolencia diurna como el s\u00edndrome de privaci\u00f3n del sue\u00f1o, la depresi\u00f3n o junto con enfermedades neurol\u00f3gicas o incluso en combinaci\u00f3n con la narcolepsia. Las parasomnias incluyen una amplia variedad de comportamientos complejos o simples durante el sue\u00f1o. Los m\u00e1s importantes son el sonambulismo, los ataques epil\u00e9pticos, los ataques de p\u00e1nico o el trastorno del comportamiento del sue\u00f1o REM. En la pr\u00e1ctica general, sin embargo, los crampi nocturni o espasmos para conciliar el sue\u00f1o son tambi\u00e9n una queja frecuente. Entre los trastornos del ritmo sue\u00f1o-vigilia <\/em>, el s\u00edndrome del trabajador por turnos es sin duda el m\u00e1s importante, junto con el ritmo sue\u00f1o-vigilia retrasado en adolescentes o el ritmo sue\u00f1o-vigilia avanzado en personas mayores.<\/p>\n

Dado que todos estos factores que alteran el sue\u00f1o influyen negativamente unos en otros, es de gran importancia diagnosticarlos y tratarlos todos al mismo tiempo.<\/p>\n

Sue\u00f1o fisiol\u00f3gico<\/h2>\n

Los adultos sanos suelen necesitar entre 7 y 9 horas de sue\u00f1o al d\u00eda, aunque existen grandes diferencias individuales entre los que duermen poco y los que duermen mucho. En los adultos j\u00f3venes, la fase II del sue\u00f1o ocupa la mayor parte, es decir, alrededor de la mitad del sue\u00f1o, el sue\u00f1o REM alrededor del 25%, el sue\u00f1o profundo alrededor del 15% y la fase I del sue\u00f1o de transici\u00f3n alrededor del 10%. Sin embargo, existen grandes diferencias en funci\u00f3n de la edad, siendo los reci\u00e9n nacidos y los lactantes los que presentan una proporci\u00f3n mucho mayor de REM.<\/p>\n

La presi\u00f3n del sue\u00f1o, que se percibe subjetivamente a trav\u00e9s de la somnolencia diurna, est\u00e1 controlada, por un lado, por un “componente homeost\u00e1tico” y, por otro, por un “mecanismo circadiano”. El componente homeost\u00e1tico (= proceso S) describe el aumento de la somnolencia con la duraci\u00f3n de la vigilia. El mecanismo circadiano (= proceso C) describe el reloj interno con una duraci\u00f3n media del ciclo de aproximadamente 24,2 horas. Los resultados de las investigaciones actuales han demostrado que no todo el cerebro tiene que estar necesariamente en el mismo estado, sino que a veces ciertas partes del cerebro pueden estar despiertas mientras otras zonas est\u00e1n dormidas (concepto de sue\u00f1o regional).<\/p>\n

Trastornos del sue\u00f1o-vigilia<\/h2>\n

Terminolog\u00eda:<\/strong> Los pacientes con trastornos del sue\u00f1o-vigilia presentar\u00e1n quejas subjetivas muy diferentes al m\u00e9dico que les atiende, que primero deben aclararse en su significado exacto. En el caso del insomnio, hay que aclarar si se trata de un trastorno para conciliar el sue\u00f1o, de un trastorno para conciliar el sue\u00f1o o de un despertar precoz (\u00bfla \u00faltima hora?). El concepto de fatiga debe diferenciarse en fatiga real, que tambi\u00e9n se entiende como falta de energ\u00eda o adinamia sin tendencia a dormirse, y aumenta durante el trabajo f\u00edsico, frente a la somnolencia diurna, que lleva a dormirse en situaciones pasivas y se alivia durante las actividades f\u00edsicas. La puntuaci\u00f3n Epworth es un buen cuestionario para utilizar, con una puntuaci\u00f3n de >10 que indica somnolencia. El t\u00e9rmino hipersomnia debe utilizarse para una necesidad prolongada de sue\u00f1o de m\u00e1s de 11 horas por d\u00eda de 24 horas. El t\u00e9rmino ingl\u00e9s fatigue se utiliza de forma muy diferente en la literatura, incluso como sin\u00f3nimo de somnolencia, lo que no ocurre con el t\u00e9rmino alem\u00e1n Erm\u00fcdbarkeit o Ersch\u00f6pfbarkeit. Entendemos por ello la sensaci\u00f3n subjetiva de una disminuci\u00f3n pronunciada del rendimiento durante un determinado trabajo f\u00edsico o mental, que es bien conocida como caracter\u00edstica del s\u00edndrome de fatiga cr\u00f3nica (SFC).<\/p>\n

Clasificaci\u00f3n: <\/strong>El total de los aproximadamente 80 denominados “trastornos del sue\u00f1o-vigilia” de la ICSD 3 (= Clasificaci\u00f3n Internacional de los Trastornos del Sue\u00f1o, Versi\u00f3n 3, 2014) puede dividirse en los siguientes cuatro grupos principales a efectos cl\u00ednicos:<\/p>\n

    \n
  1. Insomnio: sue\u00f1o reducido<\/li>\n
  2. Hipersomnias: aumento del sue\u00f1o<\/li>\n
  3. Parasomnias: sue\u00f1o desfigurado<\/li>\n
  4. Trastornos del ciclo sue\u00f1o-vigilia: sue\u00f1o desplazado<\/li>\n<\/ol>\n

    Insomnio:<\/strong> En el caso del insomnio, hay que diferenciar entre los problemas para conciliar el sue\u00f1o y dormir toda la noche y el “despertar precoz”, porque estos subtipos indican causas diferentes, este \u00faltimo por ejemplo la depresi\u00f3n. Debido a las consecuencias terap\u00e9uticas, tambi\u00e9n es importante diferenciar entre insomnio agudo o cr\u00f3nico (>3 meses). El “sue\u00f1o no reparador”, que se caracteriza por somnolencia diurna o somnolencia diurna, se clasifica ahora como hipersomnia.<\/p>\n

    En una poblaci\u00f3n normal, hasta el 30% sufre trastornos del sue\u00f1o y en alrededor del 10% \u00e9stos son tan graves que se toman somn\u00edferos. Las mujeres se ven afectadas con m\u00e1s frecuencia que los hombres. El m\u00e9dico debe buscar ante todo trastornos de depresi\u00f3n y ansiedad. Pero tambi\u00e9n las enfermedades internas o neurol\u00f3gicas con dolor, el reflujo gastroesof\u00e1gico, los trastornos extrapiramidales del movimiento, un desarrollo relacionado con la demencia, el hipertiroidismo o diversos medicamentos y sustancias adictivas pueden perturbar el sue\u00f1o.<\/p>\n

    Si no se puede encontrar una causa actual, a menudo se trata del llamado insomnio psicofisiol\u00f3gico, tambi\u00e9n llamado insomnio aprendido, cuya causa puede remontarse muy atr\u00e1s en el tiempo. Aunque la causa original del insomnio, como un ni\u00f1o que llora, grandes preocupaciones o una enfermedad, haya desaparecido entretanto, el trastorno del sue\u00f1o persiste como un mal h\u00e1bito. La terapia<\/em> se basa en la terapia conductual, que incluye la restricci\u00f3n de acostarse como elemento m\u00e1s importante y puede apoyarse con un uso temporal de antidepresivos inductores del sue\u00f1o. En pocas palabras, la persona afectada s\u00f3lo puede tumbarse durante el tiempo que debe durar el sue\u00f1o deseado por cada 24 horas, independientemente de si tambi\u00e9n hay tiempo de vigilia en la posici\u00f3n tumbada. Esta medida puede provocar un mayor cansancio o somnolencia en las primeras 8 semanas, lo que a menudo es dif\u00edcil de soportar sin la ayuda de un terapeuta.<\/p>\n

    Una causa org\u00e1nica importante de los trastornos graves del sue\u00f1o es el s\u00edndrome de las piernas inquietas (SPI), <\/em>que es tan pronunciado en cerca del 3% de la poblaci\u00f3n normal que se hace necesario un tratamiento farmacol\u00f3gico. El diagn\u00f3stico puede realizarse con relativa facilidad bas\u00e1ndose en cinco criterios esenciales: (1.) Sensaciones desagradables sobre todo en las piernas, menos frecuentemente tambi\u00e9n en los brazos, que obligan al paciente a levantarse y caminar. (2.) Los s\u00edntomas son m\u00e1s graves al atardecer o por la noche, (3.) especialmente en posici\u00f3n sentada o tumbada, que (4.) mejoran claramente con la actividad y (5.) tienen un impacto relevante en la calidad de vida.<\/p>\n

    Tras el diagn\u00f3stico del SPI, hay que distinguir entre una forma secundaria (com\u00f3rbida) y la forma idiop\u00e1tica. En la forma idiop\u00e1tica, la sospecha de deficiencia de dopamina en el sistema nervioso central basta por s\u00ed sola para la manifestaci\u00f3n de los s\u00edntomas cl\u00ednicos. En la forma secundaria, los s\u00edntomas s\u00f3lo se manifiestan cl\u00ednicamente cuando se a\u00f1ade una enfermedad secundaria, como la carencia de hierro, la insuficiencia renal o la polineuropat\u00eda. Tambi\u00e9n es de gran importancia buscar estimulantes desfavorables (caf\u00e9, alcohol, chocolate) o medicamentos contraindicados (neurol\u00e9pticos, antiem\u00e9ticos, ciertos antidepresivos). Ya se presupone una carencia de hierro con necesidad de sustituci\u00f3n en valores normales bajos de ferritina <75 \u00b5g\/L, lo que est\u00e1 relacionado con el transporte de hierro fuertemente obstaculizado a trav\u00e9s de la barrera hematoencef\u00e1lica.<\/p>\n

    Si no es posible un tratamiento causal, queda la terapia sintom\u00e1tica con agonistas dopamin\u00e9rgicos (pramipexol, ropinirol, rotigotina) o antiepil\u00e9pticos (gabapentina, pregabalina, rivotril). Ocasionalmente hay que recurrir a la code\u00edna o a los opi\u00e1ceos como remedio de tercera elecci\u00f3n. La elecci\u00f3n de la medicaci\u00f3n se basa principalmente en las comorbilidades y los efectos secundarios de la medicaci\u00f3n. Los f\u00e1rmacos que contienen dopamina deben evitarse en casos de adicci\u00f3n, mientras que los antiepil\u00e9pticos antes mencionados no se utilizan, en casos de obesidad, apnea del sue\u00f1o no tratada, EPOC o riesgo de ca\u00eddas. Los pacientes deben ser informados de antemano sobre cualquier efecto secundario. Debido al elevado riesgo de la llamada potenciaci\u00f3n, un empeoramiento parad\u00f3jico del SPI como efecto secundario de las sustancias dopamin\u00e9rgicas de acci\u00f3n corta, la L-dopa ya no se utiliza como f\u00e1rmaco de primera elecci\u00f3n en la actualidad.<\/p>\n

    Hipersomnias:<\/strong> La somnolencia diurna puede tener muchas causas diferentes. La causa m\u00e1s com\u00fan es probablemente un d\u00e9ficit<\/em> banal de sue\u00f1o, que deber\u00eda aclararse con un periodo de prueba de sue\u00f1o suficiente. Una duraci\u00f3n del sue\u00f1o de 8-9 horas el fin de semana o durante las vacaciones no puede reducirse en m\u00e1s de una hora aproximadamente durante la semana. Si el sue\u00f1o se acorta en mayor medida durante varias noches, cabe esperar un aumento de la somnolencia durante el d\u00eda y la correspondiente reducci\u00f3n del rendimiento. Despu\u00e9s de 24 horas sin dormir, el rendimiento de una persona sana desciende al nivel como por debajo del 0,8 por mil de alcohol, que se sabe que ya no es compatible con la conducci\u00f3n de un coche.<\/p>\n

    La hora de dormir tampoco puede cambiarse a voluntad, porque el “reloj interno” conduce a un sue\u00f1o muy superficial y no reparador cuando la hora de acostarse cambia constantemente. Se habla entonces de “falta de higiene del sue\u00f1o”<\/em>.<\/p>\n

    Una vez descartadas las causas sociales de la somnolencia, habr\u00e1 que aclarar las causas patol\u00f3gicas. En primer lugar, el examen cl\u00ednico y el laboratorio buscan diversas causas internas<\/em>, como enfermedades cardiopulmonares graves, infecciones cr\u00f3nicas, hipotiroidismo, anemia, carencia de hierro, etc., pero tambi\u00e9n enfermedades neurol\u00f3gicas<\/em> como la enfermedad de Parkinson o la esclerosis m\u00faltiple, que no pueden tratarse aqu\u00ed en detalle.<\/p>\n

    Dentro de los trastornos del sue\u00f1o con somnolencia diurna, los trastornos respiratorios relacionados con el sue\u00f1o<\/em> son, con diferencia, los m\u00e1s importantes en cuanto a n\u00famero, que se subdividen a su vez en s\u00edndromes obstructivos (SAOS) y de apnea central (SAAC), incluidos los patrones respiratorios de Cheyne-Stokes, as\u00ed como los s\u00edndromes de hipoventilaci\u00f3n e hipoxemia relacionados con el sue\u00f1o. Estos grupos de enfermedades s\u00f3lo se tratan aqu\u00ed en el contexto de las consideraciones de diagn\u00f3stico diferencial para las causas no neumol\u00f3gicas de la somnolencia\/somnolencia diurna.<\/p>\n

    El SAOS frecuente no siempre se trata de hombres con sobrepeso que llevan muchos a\u00f1os roncando fuerte. La dificultad diagn\u00f3stica radica, por un lado, en distinguir el ronquido banal del “s\u00edndrome de resistencia de las v\u00edas respiratorias superiores” del verdadero SAOS y, al mismo tiempo, en clasificar correctamente el valor de la enfermedad entre el cansancio o la somnolencia fisiol\u00f3gicos y un grado patol\u00f3gico de somnolencia. El SAOS se diagnostica cuando existe un \u00edndice de apnea-hipopnea (IAH) >5\/h, as\u00ed como sufrimiento subjetivo en forma de somnolencia o cansancio durante el d\u00eda o disnea por la noche, pausas respiratorias observadas por otras personas, insomnio o enfermedades secundarias como hipertensi\u00f3n arterial, insuficiencia cardiaca, fibrilaci\u00f3n auricular o diabetes mellitus de tipo 2.<\/p>\n

    En el caso de una cl\u00ednica t\u00edpica y una probabilidad previa a la prueba correspondientemente alta, es \u00fatil el diagn\u00f3stico adicional mediante poligraf\u00eda respiratoria (rPG); en el caso de una presentaci\u00f3n menos t\u00edpica y un diagn\u00f3stico diferencial (DD) correspondientemente m\u00e1s amplio, debe preferirse la polisomnograf\u00eda (PSG) y, dependiendo de la cl\u00ednica, tambi\u00e9n debe planificarse una prueba de latencia m\u00faltiple del sue\u00f1o (MSLT) y\/o una actigraf\u00eda. Con la rPG, y m\u00e1s a\u00fan con la oximetr\u00eda sola, puede detectarse el SAOS con un resultado claramente anormal, pero un resultado normal nunca puede excluir el SAOS con certeza debido a su menor sensibilidad en comparaci\u00f3n con la PSG.
    \nEl IAH se correlaciona muy mal con el grado de somnolencia diurna, por lo que este valor no puede utilizarse para evaluar la aptitud para conducir. En ocasiones, las mujeres con SAOS se quejan incluso m\u00e1s de insomnio que de somnolencia diurna. Para no pasar por alto a los pacientes con pocos s\u00edntomas, tambi\u00e9n debe preguntarse por la boca seca, la sed nocturna, la nicturia y los dolores de cabeza a primera hora de la ma\u00f1ana. El SAOS como causa com\u00fan de hipertensi\u00f3n arterial no debe pasarse por alto, especialmente si los niveles de presi\u00f3n arterial son dif\u00edciles de ajustar. Las secuelas cardiovasculares se correlacionan m\u00e1s con el tiempo en hipoxia que con el IAH. Tambi\u00e9n se considera que la AOS desencadena parasomnias no REM y REM, incluidos los trastornos alimentarios relacionados con el sue\u00f1o y los ataques epil\u00e9pticos nocturnos. Debido a las fuertes interacciones mutuas entre los trastornos respiratorios relacionados con el sue\u00f1o y todos los dem\u00e1s trastornos psicosociales y patol\u00f3gicos del sue\u00f1o, es esencial buscar todos los factores perturbadores del sue\u00f1o y tratarlos todos si es posible.<\/p>\n

    La terapia PAP se considera el m\u00e9todo de primera elecci\u00f3n, aunque la indicaci\u00f3n tambi\u00e9n depende de los factores de riesgo cardiovascular y de la ocupaci\u00f3n de la persona afectada. Afinar los par\u00e1metros de la PAP requiere mucha paciencia, conocimiento y persistencia por parte del paciente, pero tambi\u00e9n del m\u00e9dico que lo atiende, lo que no puede delegarse \u00fanicamente en el personal no m\u00e9dico. Desgraciadamente, a pesar del buen funcionamiento de la terapia PAP, la somnolencia diurna residual (RES) persiste en un porcentaje relevante. Antes de que se considere que el tratamiento con PAP ha fracasado, debe derivarse la polisomnograf\u00eda bajo terapia, ya que los valores de IAH rara vez no son mapeados correctamente por el dispositivo PAP, especialmente si se ha desarrollado una apnea central del sue\u00f1o bajo terapia PAP (CSA emergente del tratamiento, anteriormente denominada apnea compleja del sue\u00f1o). Si el control polisomnogr\u00e1fico muestra una funci\u00f3n PAP perfecta, es necesario reevaluar toda la gama de DD de la somnolencia diurna, desde la insuficiencia de sue\u00f1o hasta la narcolepsia, pasando por la hipersomnia no org\u00e1nica debida a la depresi\u00f3n.<\/p>\n

    No es tan raro que el examen polisomnogr\u00e1fico muestre un ajuste satisfactorio de la terapia PAP, pero que al mismo tiempo objetive un \u00edndice aumentado (>15\/h) de movimientos peri\u00f3dicos de las piernas durante el sue\u00f1o (PLMS). Se plantea entonces la cuesti\u00f3n de si estos PLMS podr\u00edan ser la causa de la somnolencia\/somnolencia diurna, que se clasifica como Trastorno del Movimiento Peri\u00f3dico de las Piernas (PLMD)<\/em>. A pesar de esta construcci\u00f3n que suena l\u00f3gica, la relaci\u00f3n causal no debe considerarse segura y, por lo tanto, cuando se trata el PLMS con un agonista de la dopamina, hay que prestar atenci\u00f3n a si la somnolencia\/somnolencia diurna mejora realmente. Si no es el caso, debe considerarse detenidamente si el tratamiento debe continuar durante a\u00f1os, con el riesgo de que pueda desarrollarse un aumento m\u00e1s adelante. En casos dudosos, la terapia a largo plazo con sustancias no dopamin\u00e9rgicas podr\u00eda ser un compromiso.<\/p>\n

    Al final de un largo proceso de diagn\u00f3stico, posiblemente infructuoso, no es infrecuente la dif\u00edcil DD entre narcolepsia<\/em> (con o sin cataplej\u00eda), hipersomnia idiop\u00e1tica<\/em> e hipersomnia no org\u00e1nica <\/em>. Los ICSD 3 se cuentan entre los “Trastornos Centrales de Hipersomnolencia” y tambi\u00e9n deben distinguirse del S\u00edndrome de Fatiga Cr\u00f3nica (S <\/em>FC).<\/p>\n

    Narcolepsia: <\/strong>La narcolepsia suele comenzar en la adolescencia con una somnolencia diurna extrema y ataques involuntarios de quedarse dormido durante la inactividad y m\u00e1s tarde incluso durante situaciones activas. La somnolencia afecta a los j\u00f3venes en un periodo especialmente problem\u00e1tico de su vida, durante la pubertad, en la escuela o durante el aprendizaje, con consecuencias negativas potencialmente graves para su desarrollo psicosocial y para su carrera profesional.<\/p>\n

    Se distingue entre la narcolepsia de tipo 1, en la que tambi\u00e9n se producen cataplej\u00edas, y la de tipo 2, en la que las cataplej\u00edas est\u00e1n (a\u00fan) ausentes. Las cataplej\u00edas son par\u00e1lisis musculares repentinas, por ejemplo en la cara (breve incapacidad para hablar), la cabeza o las rodillas, cada una desencadenada por una emoci\u00f3n, como la risa o la ira. Los pacientes tambi\u00e9n refieren alucinaciones hipnag\u00f3gicas<\/em> y par\u00e1lisis del sue\u00f1o<\/em>. La forma m\u00e1s com\u00fan de alucinaci\u00f3n hipnag\u00f3gica es probablemente la llamada sensaci\u00f3n de presencia, con la fuerte impresi\u00f3n de que hay un extra\u00f1o en el dormitorio. Las primeras par\u00e1lisis del sue\u00f1o, cuando la persona afectada no puede moverse en absoluto antes de dormirse o despu\u00e9s de despertarse, desencadenan en ocasiones temores de muerte. Parad\u00f3jicamente, aunque los pacientes con narcolepsia se duermen r\u00e1pidamente por la noche, a menudo padecen insomnio durante el sue\u00f1o<\/em>. La causa de la narcolepsia tipo 1 se ha identificado como una deficiencia de hipocretina en el cerebro, que puede diagnosticarse en el l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo. Junto con la asociaci\u00f3n conocida desde hace tiempo con el haplotipo HLA-DQB1*0602, se sospecha que un proceso inmunol\u00f3gico destruye las c\u00e9lulas formadoras de hipocretina en el hipot\u00e1lamo debido a una predisposici\u00f3n gen\u00e9tica.<\/p>\n

    Para confirmar el diagn\u00f3stico, se dispone de la prueba de latencia m\u00faltiple del sue\u00f1o (MSLT), adem\u00e1s de las pruebas HLA y de hipocretina, especialmente para el tipo 2, en el que se busca una latencia media del sue\u00f1o especialmente corta (<8 minutos) y periodos REM tempranos en >2 de 5 ejecuciones de MSLT (SOREM). Sin embargo, el m\u00e9dico del sue\u00f1o no debe pasar por alto en ning\u00fan caso el hecho de que una latencia corta para conciliar el sue\u00f1o con >2 SOREMs no es en absoluto patognom\u00f3nica de narcolepsia, ya que la misma constelaci\u00f3n tambi\u00e9n puede estar presente en caso de una higiene del sue\u00f1o inadecuada o en caso de hipersomnia no org\u00e1nica en el contexto de una depresi\u00f3n.<\/p>\n

    La terapia sintom\u00e1tica incluye estimulantes (modafinilo, metilfenidato, anfetaminas, pitolisant) para la somnolencia diurna y gamma hidroxibutirato (GHB) o antidepresivos para la cataplej\u00eda. El GHB tambi\u00e9n es muy adecuado para el tratamiento del insomnio de tipo somn\u00edfero.<\/p>\n

    En la hipersomnia idiop\u00e1tica<\/em>, muy poco frecuente, se suelen encontrar antecedentes familiares positivos y un tipo de somnolencia algo diferente, con una necesidad de sue\u00f1o marcadamente prolongada de >11 horas cada 24 horas y embriaguez de sue\u00f1o por la ma\u00f1ana despu\u00e9s de despertarse. A menudo estos pacientes necesitan varios despertadores. No se producen cataplej\u00edas, mientras que la par\u00e1lisis del sue\u00f1o o las alucinaciones hipnag\u00f3gicas son menos frecuentes que en la narcolepsia. En el MSLT, tambi\u00e9n hay una corta latencia para dormirse, pero normalmente no hay SOREM agrupados. La terapia sintom\u00e1tica con estimulantes es an\u00e1loga al tratamiento de la somnolencia diurna en la narcolepsia.<\/p>\n

    La hipersomnia no org\u00e1nica<\/em>, relativamente frecuente, se da en combinaci\u00f3n con diversas enfermedades psiqui\u00e1tricas y puede persistir durante mucho tiempo como un estado residual en una depresi\u00f3n parcialmente remitida, como un s\u00edntoma especialmente resistente a la terapia, que no es interpretado como tal por el paciente (y posiblemente tampoco por el m\u00e9dico) en vista del estado de \u00e1nimo normalizado. En estos pacientes, la somnolencia diurna se encuentra a menudo en combinaci\u00f3n con alteraciones del sue\u00f1o nocturno, incluido. Despertar precoz y clinofilia (tendencia a permanecer en la cama despu\u00e9s de despertarse). A menudo se utilizan terap\u00e9uticamente antidepresivos del grupo de los inhibidores de la recaptaci\u00f3n de noradrenalina o dopamina.<\/p>\n

    El s\u00edndrome de fatiga cr\u00f3nica <\/em>(SFC) se caracteriza por un agotamiento no s\u00f3lo mental sino tambi\u00e9n f\u00edsico durante las actividades cotidianas habituales, como subir escaleras, cocinar, etc. A menudo, a estos pacientes no se les puede diagnosticar ni una enfermedad f\u00edsica clara ni una enfermedad psiqui\u00e1trica clara. Terap\u00e9uticamente, se lleva a cabo un “entrenamiento de rehabilitaci\u00f3n” adaptado, si es necesario combinado con psicoterapia y la administraci\u00f3n de antidepresivos para aumentar la motivaci\u00f3n. Si la causa de la somnolencia diurna o la fatiga sigue sin estar clara a pesar de las investigaciones exhaustivas, no hay que rehuir el “diagn\u00f3stico” honesto de somnolencia diurna excesiva de etiolog\u00eda inexplicada<\/em>.<\/p>\n

    Evaluaci\u00f3n de la aptitud para conducir en caso de somnolencia diurna<\/h2>\n

    Forma parte del deber de asistencia del m\u00e9dico concienciar individualmente a cada paciente con somnolencia diurna del riesgo de microsue\u00f1o, incluidas las consecuencias legales (retirada de la identificaci\u00f3n, multa y recurso al seguro) y de su autorresponsabilidad, incluidas las medidas eficaces que debe tomar en caso de somnolencia incipiente al volante (aparcar, tomar caf\u00e9 y echar una cabezadita).<\/p>\n

    Los pacientes que hayan provocado un accidente de microsue\u00f1o o los conductores profesionales deben ser remitidos a un centro del sue\u00f1o acreditado para su evaluaci\u00f3n. Los pacientes con somnolencia diurna que deseen solicitar un permiso de conducir o que tengan que someterse a controles peri\u00f3dicos por parte de los m\u00e9dicos de la Direcci\u00f3n General de Tr\u00e1fico (m\u00e9dicos de nivel 1-4) deben hacerse examinar previamente y, en el mejor de los casos, poder presentar al m\u00e9dico un certificado de una prueba de vigilia m\u00faltiple (PSM) realizada con \u00e9xito.<\/p>\n

    Parasomnias<\/h2>\n

    Las parasomnias son manifestaciones motoras complejas que s\u00f3lo se producen durante el sue\u00f1o. El<\/em> sonambulismo<\/em> pertenece a los trastornos del despertar <\/em>junto con el Pavor nocturno (terrores nocturnos)<\/em> y el despertar confusional <\/em>. Los pacientes suelen “despertarse” bruscamente del sue\u00f1o profundo en la primera mitad de la noche, aunque no todas las zonas del cerebro est\u00e1n igual de despiertas. Las \u00e1reas cerebrales responsables de la consciencia, la acci\u00f3n racional y la memoria no est\u00e1n “despiertas”, por eso los son\u00e1mbulos pueden moverse irracionalmente y m\u00e1s tarde recordar el suceso vagamente en el mejor de los casos. A veces pueden recordarse los sue\u00f1os, pero normalmente s\u00f3lo de forma vaga y menos v\u00edvida que en el trastorno de conducta del sue\u00f1o REM. Los factores de riesgo son todos aquellos que conducen a un sue\u00f1o m\u00e1s profundo, como la falta de sue\u00f1o la noche anterior, la fiebre o la medicaci\u00f3n para dormir. Por otro lado, cualquier est\u00edmulo que despierte durante el sue\u00f1o profundo tambi\u00e9n se considera un momento desencadenante, como los factores perturbadores externos, el alcohol, las ganas de orinar y, sobre todo, el estr\u00e9s psicol\u00f3gico. Entre las formas espec\u00edficas de sonambulismo se incluyen comer por la noche (Trastorno alimentario relacionado con el sue\u00f1o), <\/em>la agresi\u00f3n sexual a la pareja (Sexsomnia) <\/em>y conducir un coche (Conducir dormido)<\/em> o cometer actos delictivos mientras se est\u00e1 dormido.<\/p>\n

    Las medidas terap\u00e9uticas m\u00e1s importantes consisten en asegurar el dormitorio cerrando ventanas y puertas, guardando bajo llave los objetos peligrosos, los venenos y, sobre todo, las llaves del coche. Los f\u00e1rmacos como el clonazepam se utilizan principalmente para las noches en las que los enfermos permanecen en un lugar extra\u00f1o, por ejemplo, un hotel.<\/p>\n

    Un trastorno muy similar en la segunda mitad de la noche del sue\u00f1o REM es el trastorno de conducta del sue\u00f1o REM<\/em>. Afecta sobre todo a los hombres mayores, que se comportan de forma agresiva representando sus sue\u00f1os llenos de peleas, por as\u00ed decirlo. A diferencia del sue\u00f1o REM en individuos sanos, cuando los m\u00fasculos axiales est\u00e1n completamente paralizados a nivel de la m\u00e9dula espinal, comparable a un freno de mano, en estos pacientes la par\u00e1lisis de los m\u00fasculos espinales es defectuosa, con la correspondiente falta de efecto de frenado en la actividad motora del sue\u00f1o. Seg\u00fan estudios recientes, el trastorno del comportamiento del sue\u00f1o REM se considera un factor de riesgo para desarrollar la enfermedad de Parkinson o demencia.<\/p>\n

    Durante el sue\u00f1o ligero se producen toda una serie de “parasomnias”, que hoy en d\u00eda se clasifican junto con el SPI como trastornos del movimiento relacionados con el sue\u00f1o, como “hablar dormido”, estereotipias r\u00edtmicas al dormirse como rodar o golpearse la cabeza y el cuerpo, temblor de pies (golpeteo de piernas), calambres en las pantorrillas, sacudidas para dormirse y rechinar de dientes.<\/p>\n

    Los crampi nocturni <\/em>pueden ser ocasionalmente muy dolorosos y, si se producen con frecuencia, tambi\u00e9n pueden provocar un sufrimiento relevante. El diagn\u00f3stico suele ser sencillo, s\u00f3lo en raras ocasiones el DD tiene dificultades para distinguirlo de los s\u00edntomas at\u00edpicos de las piernas inquietas. Sin embargo, el tratamiento es cualquier cosa menos sencillo. La terapia com\u00fanmente conocida con magnesio en realidad nunca ha sido probada cient\u00edficamente. El mejor efecto se consigui\u00f3 estirando sistem\u00e1ticamente los m\u00fasculos afectados antes de acostarse. Se ha demostrado cierto efecto con el tratamiento con gabapentina, y en series m\u00e1s peque\u00f1as se ha encontrado un efecto positivo con el complejo vitam\u00ednico B, los bloqueantes del calcio (verapamilo) o los estimulantes del flujo sangu\u00edneo (naftidrofurilo).<\/p>\n

    Las crisis epil\u00e9pticas y la enuresis nocturna<\/em> pueden producirse independientemente de la fase del sue\u00f1o. Entre las crisis epil\u00e9pticas, las llamadas crisis del l\u00f3bulo <\/em>frontal se producen con especial frecuencia durante el sue\u00f1o, lo que hoy en d\u00eda se denomina “epilepsia hipermotora relacionada con el sue\u00f1o” (EHS) y la DD debe distinguirse siempre de las parasomnias o los ataques de p\u00e1nico nocturnos.<\/p>\n

    Trastornos del ciclo sue\u00f1o-vigilia<\/h2>\n

    Los m\u00e1s conocidos, aparte de los problemas de sue\u00f1o de los trabajadores por turnos <\/em>, son las dificultades para conciliar el sue\u00f1o debidas al “jet-lag”, que se da con m\u00e1s frecuencia cuando se viaja al Este que el problema de levantarse cuando se viaja al Oeste. La raz\u00f3n es el “reloj interno”, que para la mayor\u00eda de las personas tiene un ciclo de algo m\u00e1s de 24 horas. Los m\u00e1s j\u00f3venes, hasta los 30 a\u00f1os aproximadamente, a\u00fan pueden adaptarse con relativa flexibilidad a los cambios de horario, pero a partir de esta edad, la adaptaci\u00f3n r\u00e1pida a los cambios de horario se hace cada vez m\u00e1s dif\u00edcil. Un problema muy conocido entre los j\u00f3venes de entre 15 y 25 a\u00f1os es el s\u00edndrome<\/em> de retraso de la fase del sue\u00f1o. Estos pacientes, en su mayor\u00eda j\u00f3venes, tienen una gran tendencia a acostarse muy tarde y a levantarse hacia el mediod\u00eda. La causa reside no s\u00f3lo en el comportamiento social, sino tambi\u00e9n en un desplazamiento fisiol\u00f3gico del reloj interno hacia atr\u00e1s. Si las medidas de terapia conductual -mejor con el apoyo de un coaching psicoterap\u00e9utico- no son suficientes para remediar los problemas de sue\u00f1o, puede utilizarse un ensayo terap\u00e9utico con melatonina por la noche y luz brillante por la ma\u00f1ana (>10.000 lux) para facilitar que se duerma antes.<\/p>\n

    El efecto contrario puede observarse en las personas mayores que se acuestan demasiado temprano y luego se quejan cuando se despiertan por la noche o se levantan demasiado temprano por la ma\u00f1ana. (S\u00edndrome de la fase avanzada del sue\u00f1o).<\/em> Para estos pacientes, las terapias de activaci\u00f3n deben utilizarse por la noche en mejores condiciones de luz para retrasar el tiempo que tardan en dormirse.<\/p>\n

    Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
      \n
    • Simplificando, los trastornos del sue\u00f1o-vigilia pueden dividirse en 4 grupos por preocupaciones cl\u00ednicas, siendo el sue\u00f1o disminuido, aumentado, desfigurado o pospuesto.<\/li>\n
    • Existen muchas interacciones entre los distintos trastornos del sue\u00f1o y la vigilia, por lo que deben diagnosticarse y tratarse todas las causas si es posible.<\/li>\n
    • En particular, los trastornos respiratorios del sue\u00f1o no s\u00f3lo provocan somnolencia o fatiga diurna, sino tambi\u00e9n insomnio y se consideran un factor desencadenante de parasomnias, ataques epil\u00e9pticos y un factor de riesgo de diabetes, hipertensi\u00f3n arterial y enfermedades cardiovasculares.<\/li>\n
    • Evaluar la aptitud para conducir forma parte del deber m\u00e9dico de atenci\u00f3n a cualquier paciente con somnolencia diurna.<\/li>\n
    • El s\u00edndrome de las piernas inquietas es la causa org\u00e1nica m\u00e1s com\u00fan del insomnio, aunque adem\u00e1s de la forma idiop\u00e1tica deben aclararse diversas causas secundarias, especialmente la carencia de hierro.<\/li>\n<\/ul>\n

       <\/p>\n

      Bibliograf\u00eda con el autor<\/em><\/p>\n

       <\/p>\n

      PR\u00c1CTICA GP 2020; 15(4): 11-16<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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