{"id":334327,"date":"2020-05-14T02:00:00","date_gmt":"2020-05-14T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/la-deteccion-precoz-y-el-seguimiento-de-la-progresion-permiten-adoptar-medidas-sostenibles\/"},"modified":"2020-05-14T02:00:00","modified_gmt":"2020-05-14T00:00:00","slug":"la-deteccion-precoz-y-el-seguimiento-de-la-progresion-permiten-adoptar-medidas-sostenibles","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/la-deteccion-precoz-y-el-seguimiento-de-la-progresion-permiten-adoptar-medidas-sostenibles\/","title":{"rendered":"La detecci\u00f3n precoz y el seguimiento de la progresi\u00f3n permiten adoptar medidas sostenibles"},"content":{"rendered":"

Dependiendo de los factores de riesgo individuales, ya se deber\u00eda utilizar medicaci\u00f3n para la osteopenia. FRAX y TOP son herramientas de evaluaci\u00f3n de riesgos de eficacia probada. Para un diagn\u00f3stico diferenciado, la osteodensitometr\u00eda puede combinarse con la “puntuaci\u00f3n \u00f3sea trabecular”. Si se indica farmacoterapia, debe tenerse en cuenta el riesgo de efectos “rebote”. Una combinaci\u00f3n con medidas de estilo de vida puede tener un efecto positivo en el curso.<\/strong><\/p>\n

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El bajo contenido en sales minerales, la baja densidad \u00f3sea y la alteraci\u00f3n de la arquitectura \u00f3sea son caracter\u00edsticas t\u00edpicas de la enfermedad osteopor\u00f3tica. La p\u00e9rdida de masa \u00f3sea puede ser cl\u00ednicamente silenciosa durante mucho tiempo, pero el riesgo de fractura aumenta e incluso las lesiones leves o el estr\u00e9s cotidiano pueden provocar una fractura. Las partes del cuerpo afectadas con m\u00e1s frecuencia son el hueso del muslo (cuello femoral), la parte superior o inferior del brazo, las costillas y la columna vertebral (fractura del cuerpo vertebral). Las mujeres tienen el doble de riesgo de osteoporosis que los hombres, que aumenta con la edad, ya que la densidad \u00f3sea disminuye un 3-5% al a\u00f1o durante la menopausia. En Suiza, la mitad de la poblaci\u00f3n femenina mayor de 50 a\u00f1os tiene un alto riesgo de padecer osteoporosis en el resto de su vida [1]. Los datos de prevalencia del estudio EPOS muestran un aumento relacionado con la edad en las mujeres del 15% en las de 50-60 a\u00f1os al 45% en las de >70 a\u00f1os [2]. La carencia de estr\u00f3genos provoca una aceleraci\u00f3n del metabolismo \u00f3seo, el descenso de los niveles de estr\u00f3genos reduce la absorci\u00f3n de calcio. Aumenta el riesgo de deficiencia de vitamina D y una reducci\u00f3n asociada de la absorci\u00f3n de calcio del intestino y de la incorporaci\u00f3n de calcio a los huesos. En ambos sexos, la osteoporosis secundaria tambi\u00e9n puede producirse como resultado de otras enfermedades (por ejemplo, enfermedades renales, hep\u00e1ticas e intestinales, as\u00ed como enfermedades hormonales y metab\u00f3licas).<\/p>\n

Intervenir tan pronto como la osteopenia<\/h2>\n

La tendencia a ca\u00eddas m\u00e1s frecuentes sin impacto externo est\u00e1 relacionada con un mayor riesgo de fractura \u00f3sea osteopor\u00f3tica en las mujeres despu\u00e9s de la menopausia y en los hombres especialmente en el grupo de edad de 70 a\u00f1os o m\u00e1s. Una medici\u00f3n de la densidad \u00f3sea, denominada osteodensitometr\u00eda, mediante DEXA (m\u00e9todo de absorci\u00f3n de rayos X de doble energ\u00eda) proporciona la “densidad mineral \u00f3sea” (DMO, g\/cm2<\/sup>). La unidad de medida estandarizada es la puntuaci\u00f3n T, que indica la desviaci\u00f3n de la media. Seg\u00fan la OMS [3,4], una puntuaci\u00f3n T \u2264-2,5 indica un alto riesgo de fractura y una indicaci\u00f3n de medidas terap\u00e9uticas. Si la puntuaci\u00f3n T se encuentra en el intervalo de -1,5 a -2,5, existe un riesgo medio seg\u00fan esta definici\u00f3n. El tratamiento farmacol\u00f3gico se considera necesario si existen factores de riesgo (por ejemplo, antecedentes de fracturas, edad >70 a\u00f1os, uso de esteroides, obesidad, tabaquismo, consumo excesivo de alcohol). Con una puntuaci\u00f3n T superior a -1,5, el riesgo se considera bajo y las medidas preventivas generales deber\u00edan ser suficientes. En Suiza, los costes de una DEXA est\u00e1n cubiertos por el seguro de enfermedad para determinadas indicaciones [5]. Las siguientes cifras muestran que el riesgo de fractura aumenta con el n\u00famero de fracturas sufridas [6]: Con una puntuaci\u00f3n T de la DMO de -2,6, el riesgo es de alrededor del 8% con 0 fracturas del cuerpo vertebral en el historial, de alrededor del 22% con 2 de ellas y de alrededor del 28% si ya se han sufrido \u22653 fracturas. “Sabemos que el 90% de todas las fracturas en la vejez son consecuencia de ca\u00eddas”, resume el Dr. med. Michael Gengenbacher, Director M\u00e9dico y M\u00e9dico Jefe del Grupo RehaClinic, Bad Zurzach [5]. Se pueden utilizar pruebas sencillas para detectar el riesgo de ca\u00eddas (prueba cronometrada de levantarse y avanzar, prueba de levantarse de la silla, maniobra en t\u00e1ndem, an\u00e1lisis de la marcha GAITRite) (Tabla 1)<\/strong>.<\/p>\n

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La combinaci\u00f3n de TBS y DMO aumenta la importancia diagn\u00f3stica<\/h2>\n

La densitometr\u00eda s\u00f3lo mide el contenido mineral del hueso y no equivale a una evaluaci\u00f3n del riesgo individual de fractura. Se ha demostrado que una determinaci\u00f3n suplementaria del valor TBS (“puntuaci\u00f3n \u00f3sea trabecular”) permite una evaluaci\u00f3n m\u00e1s diferenciada del riesgo de fractura que la medici\u00f3n de la DMO por s\u00ed sola [7]. El TBS es una m\u00e9trica estructural que eval\u00faa las desviaciones de los niveles de gris de los p\u00edxeles individuales en la imagen DEXA de la columna lumbar y proporciona un \u00edndice indirecto de la microarquitectura trabecular. La TBS se correlaciona con los par\u00e1metros de microarquitectura \u00f3sea (an\u00e1lisis de la disposici\u00f3n espacial de la intensidad de los p\u00edxeles correspondientes a las diferencias entre la absortividad de los rayos X de un hueso osteopor\u00f3tico y la de un hueso esponjoso sano). Un an\u00e1lisis secundario ha demostrado que los niveles de TBS est\u00e1n asociados a la aparici\u00f3n de fracturas [7]. En las mujeres posmenop\u00e1usicas y en los hombres con fracturas previas, los niveles de TBS son m\u00e1s bajos que en los individuos sin fracturas [8]. Adem\u00e1s, el TBS se asocia al riesgo de fractura \u00f3sea en individuos con afecciones asociadas a una reducci\u00f3n de la masa \u00f3sea o de la calidad del hueso. Adem\u00e1s de un valor pron\u00f3stico, es un par\u00e1metro relevante para el seguimiento del curso de la enfermedad.<\/p>\n

Incluir el riesgo de fractura a 10 a\u00f1os<\/h2>\n

El ponente hizo hincapi\u00e9 en la importancia de la detecci\u00f3n precoz de los factores de riesgo y de las medidas adecuadas, incluso si el riesgo es bajo seg\u00fan la puntuaci\u00f3n T: “La mayor\u00eda de las fracturas en la columna vertebral se producen en la osteopenia”. La osteopenia es un precursor de la osteoporosis y se define por una DMO 1-2,5 desviaciones est\u00e1ndar por debajo de la media de la puntuaci\u00f3n T (osteoporosis: DMO < -2,5). Para tener esto en cuenta, la OMS ha creado y difundido una herramienta de c\u00e1lculo del riesgo de fractura basada en Internet [8]:<\/p>\n

La herramienta de evaluaci\u00f3n del riesgo de fractura (FRAX). Esto permite calcular el riesgo de fractura a 10 a\u00f1os para las 4 fracturas osteopor\u00f3ticas principales: v\u00e9rtebras, h\u00famero proximal, radio distal y cadera, o para la fractura de cadera de forma aislada. La herramienta TOP SGR de la Plataforma de Osteoporosis de la Sociedad Suiza de Reumatolog\u00eda es un instrumento adaptado a Suiza para determinar el riesgo de fractura a 10 a\u00f1os de pacientes de entre 50 y 90 a\u00f1os [9]. A diferencia del FRAX, pretende ser una ayuda concreta para la toma de decisiones del m\u00e9dico en relaci\u00f3n con los siguientes aspectos: 1) Indicaci\u00f3n de la densitometr\u00eda \u00f3sea con DEXA en caso de sospecha de osteoporosis, 2) Indicaci\u00f3n de tratamiento farmacol\u00f3gico (adem\u00e1s de calcio y vitamina D) en pacientes con densidad \u00f3sea reducida tras el c\u00e1lculo del riesgo absoluto de fractura para los pr\u00f3ximos 10 a\u00f1os, 3) Cobertura de costes por parte del seguro m\u00e9dico en funci\u00f3n de los factores pertinentes (por ejemplo, factores de riesgo, valores de densidad \u00f3sea, indicaci\u00f3n, limitaci\u00f3n).<\/p>\n

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Farmacoterapia adaptada individualmente – evitar los efectos “rebote<\/h2>\n

En la actualidad, los bifosfonatos, el denosumab, los moduladores selectivos de los receptores de estr\u00f3genos (SERM) y la teriparatida (Forsteo\u00ae) se utilizan en Suiza para tratar la osteoporosis. Las sustancias antirresortivas inhiben la resorci\u00f3n \u00f3sea, las anab\u00f3licas favorecen la formaci\u00f3n de hueso [10,13]. Los preparados anabolizantes est\u00e1n especialmente indicados para la osteoporosis de alto grado de gravedad y en casos de falta de respuesta o intolerancia a otras sustancias activas.<\/p>\n

Bifosfonatos <\/strong>(antirresortivos mediante la inhibici\u00f3n de los osteoclastos): Las sustancias alendronato, risedronato y zoledronato reducen las fracturas vertebrales, de cadera y no vertebrales. En el caso del ibandronato, hasta ahora s\u00f3lo se ha demostrado la reducci\u00f3n de fracturas vertebrales. Para duraciones de terapia de >3\/5 a\u00f1os, la base de pruebas es a\u00fan peque\u00f1a.<\/p>\n

Denosumab <\/strong>(antirresortivo mediante la inhibici\u00f3n de RANK-L): <\/strong>Reducci\u00f3n del riesgo de fracturas del cuerpo vertebral y de cadera (en un 70% y un 40% respectivamente). Todav\u00eda pod\u00eda detectarse un aumento de la DMO despu\u00e9s de 10 a\u00f1os. Rebote con riesgo de fracturas m\u00faltiples del cuerpo vertebral: Aparici\u00f3n entre 5 y 18 meses despu\u00e9s de la interrupci\u00f3n; los datos de incidencia var\u00edan mucho (5-15%).<\/p>\n

SERM: <\/strong>El raloxifeno y el bazedoxifeno reducen las fracturas del cuerpo vertebral en un 30-40% aproximadamente (riesgo de trombosis CAVE, riesgo cardiovascular, s\u00edntomas vasomotores).<\/p>\n

Teriparatida (anabolizante):<\/strong> reduce las fracturas vertebrales y no vertebrales (a\u00fan no se ha demostrado la fractura de cadera). La duraci\u00f3n \u00f3ptima del tratamiento no est\u00e1 clara, la terapia de seguimiento es importante. Seg\u00fan un estudio aleatorizado es m\u00e1s eficaz que el risedronato en la osteoporosis grave [11].<\/p>\n

La duraci\u00f3n del tratamiento depende del paciente y de su riesgo individual de fractura, por un lado, y de la preparaci\u00f3n, por otro [12]. Si el tratamiento es demasiado corto, el riesgo de fractura sigue aumentando. Tras la interrupci\u00f3n de un agente terap\u00e9utico, debe realizarse un seguimiento regular y, si el contenido mineral \u00f3seo se deteriora o se produce una nueva fractura, puede considerarse un nuevo ciclo de terapia basado en un an\u00e1lisis individual de riesgos y beneficios. Los bifosfonatos pueden interrumpirse o pausarse en el curso de la terapia debido a su efecto residual a largo plazo en pacientes con un riesgo de bajo a moderado.<\/p>\n

El denosumab mejora significativamente la mineralizaci\u00f3n \u00f3sea y, por tanto, la densidad \u00f3sea, pero tras la interrupci\u00f3n del tratamiento puede producirse un efecto rebote debido a la disminuci\u00f3n de la inhibici\u00f3n de las c\u00e9lulas que reabsorben el hueso (osteoclastos). Para reducir el riesgo de fracturas vertebrales y la p\u00e9rdida de densidad mineral \u00f3sea tras la interrupci\u00f3n de la terapia con Prolia\u00ae<\/sup> (denosumab), est\u00e1 indicada la terapia secuencial con un bifosfonato durante 12-24 meses [14,16].<\/p>\n

El anticuerpo monoclonal formador de hueso Romosozumab (Evenity\u00ae<\/sup>) ha sido aprobado recientemente en la UE [15]. El f\u00e1rmaco tiene un doble efecto, por un lado aumenta la formaci\u00f3n \u00f3sea y por otro disminuye la resorci\u00f3n \u00f3sea.<\/p>\n

En cuanto a los factores del estilo de vida como medidas complementarias, las recomendaciones seg\u00fan la SVGO son las siguientes [12]: ingesta suficiente de calcio (1000 mg\/d\u00eda) y aporte de vitamina D (\u2265800 E\/d\u00eda, posiblemente suplementos de vitamina D). suplementos de vitamina D), as\u00ed como una dieta equilibrada con una ingesta suficiente de prote\u00ednas (1 g\/kg de peso corporal) y actividad f\u00edsica regular, prevenci\u00f3n de ca\u00eddas y evitaci\u00f3n de factores de riesgo (por ejemplo, fumar, consumo excesivo de alcohol).<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. brainMAG: Entrevista con la doctora Elisabeth Treuer Felder, por Athena Tsatsamba Welsch. brainMAG Neurolog\u00eda Psiquiatr\u00eda Geriatr\u00eda 2019; 1: 37-40.<\/li>\n
  2. Gourlay ML, et al: Intervalo entre pruebas de densidad \u00f3sea y transici\u00f3n a osteoporosis en mujeres mayores. N Engl J Med 2012; 19; 366(3): 225-233.<\/li>\n
  3. OMS, www.who.int<\/li>\n
  4. Directrices de la AACE, Asociaci\u00f3n Americana de Endocrin\u00f3logos Cl\u00ednicos, www.aace.com<\/li>\n
  5. Gengenbacher M: Osteoporosis 2020 – Novedades en diagn\u00f3stico y terapia. Dr. Michael Gengenbacher, Director M\u00e9dico y M\u00e9dico Jefe, Grupo RehaClinic, FOMF Basilea, 30.01.2020<\/li>\n
  6. Siris ES, et al: Mejora de la predicci\u00f3n del riesgo de fractura combinando el estado de fractura vertebral y la DMO. Osteoporos Int 2007; 18: 761-770.<\/li>\n
  7. Silva BC, et al: Puntuaci\u00f3n \u00f3sea trabecular: un m\u00e9todo anal\u00edtico no invasivo basado en la imagen DXA. J Bone Miner Res 2014; 29(3): 518-530.<\/li>\n
  8. FRAX, www.sheffield.ac.uk\/FRAX\/Tool<\/li>\n
  9. SGR: Sociedad Suiza de Reumatolog\u00eda, www.rheuma-net.ch\/de\/aktuelles<\/li>\n
  10. Schmid G: Osteoporosis – Actualizaci\u00f3n Dr med. Gernot Schmid, formaci\u00f3n avanzada 22.03.2019, www.luks.ch<\/li>\n
  11. Kendler DL, et al: Efectos de la teriparatida y el risedronato sobre las nuevas fracturas en mujeres posmenop\u00e1usicas con osteoporosis grave (VERO): un ensayo multic\u00e9ntrico, doble ciego, doble simulaci\u00f3n, aleatorizado y controlado. Lancet 2018; 391(10117): 230-240.<\/li>\n
  12. SVGO (Asociaci\u00f3n Suiza contra la Osteoporosis): Recomendaciones 2015. www.svgo.ch<\/li>\n
  13. Haas AV, LeBoff MS: Agentes osteoanab\u00f3licos para la osteoporosis. J Endocr Soc 2018; 2(8): 922-932.<\/li>\n
  14. Swissmedic: www.swissmedic.ch\/swissmedic\/en\/home\/humanarzneimittel\/market-surveillance\/<\/li>\n
  15. Evenity\u00ae:<\/sup> https:\/\/arznei-news.de\/romosozumab\/<\/li>\n
  16. Medix: www.medix.ch\/wissen\/guidelines<\/li>\n<\/ol>\n

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    HAUSARZT PRAXIS 2020; 15(3): 20-22 (publicado el 24.3.20, antes de impresi\u00f3n).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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