{"id":334328,"date":"2020-05-15T02:00:00","date_gmt":"2020-05-15T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/el-ojo-rojo-en-la-consulta-familiar\/"},"modified":"2020-05-15T02:00:00","modified_gmt":"2020-05-15T00:00:00","slug":"el-ojo-rojo-en-la-consulta-familiar","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/el-ojo-rojo-en-la-consulta-familiar\/","title":{"rendered":"El ojo rojo en la consulta familiar"},"content":{"rendered":"

Entre los s\u00edntomas de alerta por los que debe preguntarse figuran la p\u00e9rdida visual, el dolor bulbar agudo y la fotofobia aguda. Los traumatismos, la sospecha de afectaci\u00f3n corneal, la p\u00e9rdida visual aguda\/fotofobia y el dolor bulbar agudo requieren una evaluaci\u00f3n oftalmol\u00f3gica de urgencia inmediata. Al utilizar medicamentos oftalmol\u00f3gicos, es importante sopesar cuidadosamente los beneficios frente a los riesgos de efectos secundarios.<\/strong><\/p>\n

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Aproximadamente el 2-3% de las consultas de medicina general y urgencias generales afectan a los ojos o a las estructuras perioculares [1]. Una alta proporci\u00f3n de ellas puede ser tratada m\u00e9dicamente por el internista o el m\u00e9dico general. Sin embargo, una cierta proporci\u00f3n requiere una coevaluaci\u00f3n oftalmol\u00f3gica. El objetivo de este art\u00edculo es, por un lado, se\u00f1alar los diagn\u00f3sticos diferenciales m\u00e1s importantes del ojo rojo y, por otro, concienciar sobre las urgencias oftalmol\u00f3gicas.<\/p>\n

Historial m\u00e9dico<\/h2>\n

La anamnesis ya proporciona pistas importantes sobre la etiolog\u00eda del ojo rojo. Si las molestias se han producido de forma aguda pero sin traumatismo, debe considerarse ante todo una inflamaci\u00f3n (infecciosa o no infecciosa). Adem\u00e1s, la f\u00edstula seno carot\u00eddeo-cavernoso y el glaucoma agudo deben considerarse siempre diagn\u00f3sticos diferenciales.<\/p>\n

El historial de dolor puede proporcionar m\u00e1s pistas. As\u00ed, en relaci\u00f3n con un ojo enrojecido, se informa de un dolor a la presi\u00f3n<\/em>, posiblemente acompa\u00f1ado de un dolor de cabeza<\/em> (casi siempre unilateral), sobre todo en caso de descarrilamiento por presi\u00f3n (glaucoma agudo). Sin embargo, el dolor a la presi\u00f3n tambi\u00e9n puede manifestarse en la f\u00edstula cavernosa del seno carot\u00eddeo o en afecciones inflamatorias que ejercen presi\u00f3n sobre el bulbo ocular, como el flem\u00f3n del p\u00e1rpado o la orbitopat\u00eda endocrina exacerbada.<\/p>\n

La conjuntivitis, por su parte, suele provocar ardor <\/em>y picor<\/em>, as\u00ed como un aumento del lagrimeo (ep\u00edfora) <\/em>. El dolor agudo y la fotofobia <\/em>, por otra parte, se describen a menudo en los casos de afectaci\u00f3n corneal. En caso de ojo rojo sin dolor, hay que considerar un componente neurotr\u00f3fico, por ejemplo, las inflamaciones v\u00edricas herp\u00e9ticas o la rara pero grave escleromalacia perforans (una forma de escleritis). En el ojo seco (queratoconjuntivitis sicca), se suele registrar ardor ocular de larga duraci\u00f3n que aumenta a lo largo del d\u00eda, a veces tambi\u00e9n picor y pesadez<\/em> ocular, vista cansada<\/em> o sensaci\u00f3n de cuerpo extra\u00f1o<\/em>. Una reducci\u00f3n de la agudeza<\/em> visual debe interpretarse siempre como una se\u00f1al de alarma.<\/p>\n

El transcurso del tiempo tambi\u00e9n es crucial. Si el problema ha estado presente durante m\u00e1s de una semana, puede asumirse que se trata de un problema cr\u00f3nico<\/em>. Entre ellas se incluyen, por ejemplo, las malposiciones de los p\u00e1rpados (entropi\u00f3n y ectropi\u00f3n, triquiasis, lagoftalmos), que pueden irritar el ojo. Estos tambi\u00e9n deben ser evaluados por un oftalm\u00f3logo en el curso del tratamiento para evitar da\u00f1os en la c\u00f3rnea. El ojo seco y la orbitopat\u00eda endocrina no aguda tambi\u00e9n pertenecen al ojo rojo cr\u00f3nico.<\/p>\n

Investigaci\u00f3n<\/h2>\n

El tipo de enrojecimiento por s\u00ed solo puede ser muy revelador, aunque la visi\u00f3n macrosc\u00f3pica a menudo no es suficiente. Es importante ectropionizar los p\u00e1rpados o al menos levantar los p\u00e1rpados superiores para evaluar mejor el enrojecimiento y poder diferenciar entre el enrojecimiento de los p\u00e1rpados o de los ap\u00e9ndices de los p\u00e1rpados con una posible reacci\u00f3n acompa\u00f1ante de la conjuntiva, por un lado, y una afecci\u00f3n primaria del bulbo ocular, por otro.<\/p>\n

La hiperemia se diferencia en ciliar, conjuntival <\/em>y mixta<\/em>. En caso de inyecci\u00f3n ciliar, debe considerarse un enrojecimiento inmediato al borde corneal, una afectaci\u00f3n de la c\u00f3rnea o de estructuras m\u00e1s profundas (por ejemplo, en la uve\u00edtis). La inyecci\u00f3n conjuntival indica hiperemia de los vasos superficiales, aunque puede ser dif\u00edcil distinguirla de los vasos epiesclerales m\u00e1s profundos. En la evaluaci\u00f3n debe incluirse el historial de dolor por cualquier afectaci\u00f3n de los vasos epiesclerales en la epi\/escleritis.<\/p>\n

El enrojecimiento sectorial<\/em> puede darse en la epiescleritis y la escleritis, el hiposfagma o la llamada queratoconjuntivitis limbal superior, m\u00e1s rara. El enrojecimiento difuso<\/em> se observa en la conjuntivitis (bacteriana, v\u00edrica o al\u00e9rgica), muchas formas de uve\u00edtis, ojo seco, afectaci\u00f3n corneal o traumatismos.<\/p>\n

La hinchaz\u00f3n concomitante de la conjuntiva (quemosis) debida a un aumento de la permeabilidad capilar est\u00e1 causada por noxas o inflamaciones locales, trastornos del flujo sangu\u00edneo linf\u00e1tico o venoso, fluctuaciones hormonales o tumores, por lo que es bastante inespec\u00edfica. Sin embargo, es m\u00e1s frecuente en las reacciones al\u00e9rgicas.<\/p>\n

Adem\u00e1s de la hiperemia general, la forma del enrojecimiento puede clasificarse m\u00e1s detalladamente. Por ejemplo, el “enlodamiento”<\/em> es un fen\u00f3meno que se da en enfermedades sist\u00e9micas subyacentes, como las macroglobulinemias o la anemia falciforme. El enrojecimiento de la conjuntiva con telangiectasia<\/em> de la piel circundante del p\u00e1rpado puede indicar blefaritis en la ros\u00e1cea.<\/p>\n

La evaluaci\u00f3n de la secreci\u00f3n ocular<\/em> tambi\u00e9n ayuda etiol\u00f3gicamente.<\/p>\n

En las conjuntivitis de origen bacteriano, la secreci\u00f3n es de color amarillo a verdoso. Incluso puede observarse o provocarse una salida de pus de los puntos lagrimales en caso de afectaci\u00f3n de los conductos lagrimales (canaliculitis). La secreci\u00f3n espont\u00e1nea o la expresividad del pus de los puntos lagrimales conducen al diagn\u00f3stico. En la conjuntivitis v\u00edrica, se encuentran secreciones entre acuosas y mucoso-amarillentas.<\/p>\n

Un signo inespec\u00edfico de irritaci\u00f3n de la superficie ocular es el aumento del lagrimeo (ep\u00edfora)<\/em>. En el caso de cambios inflamatorios en la gl\u00e1ndula lagrimal, por ejemplo en el s\u00edndrome de Sj\u00f6gren, puede estar reducido o completamente ausente.<\/p>\n

Unilateral o bilateral<\/h2>\n

La orbitopat\u00eda endocrina, la sequedad ocular, la conjuntivitis (si no es al\u00e9rgica, puede darse en el lado derecho e izquierdo en momentos diferentes) y la fotoqueratopat\u00eda (ceguera) suelen estar presentes en ambos lados, pero no siempre en el mismo. En particular, la enfermedad corneal, la f\u00edstula seno carot\u00eddeo-cavernosa, el glaucoma, los traumatismos\/cauterizaci\u00f3n y la inflamaci\u00f3n de las estructuras perioculares deben considerarse diagn\u00f3sticos diferenciales en los casos de unilateralidad grave.<\/p>\n

Palpaci\u00f3n<\/h2>\n

La estimaci\u00f3n de la presi\u00f3n intraocular con los dedos \u00edndices en el p\u00e1rpado mientras el paciente mira hacia abajo cuando se sospecha un glaucoma es esencial, siempre en comparaci\u00f3n de lado a lado. En caso de aumento de la presi\u00f3n ocular, tambi\u00e9n debe considerarse la f\u00edstula seno carot\u00eddeo-cavernosa como diagn\u00f3stico diferencial.<\/p>\n

Como regla general<\/em>, los pacientes con lesiones por cuerpos extra\u00f1os, p\u00e9rdida visual aguda, sospecha de afectaci\u00f3n corneal o problemas de presi\u00f3n ocular deben ser atendidos por un oftalm\u00f3logo de urgencias.<\/p>\n

Cuadros cl\u00ednicos extraoculares<\/h2>\n

La dacrioadenitis<\/strong> es una inflamaci\u00f3n circunscrita y dolorosa de la gl\u00e1ndula lagrimal situada bajo el p\u00e1rpado superior externo. Adem\u00e1s del enrojecimiento de la regi\u00f3n del p\u00e1rpado afectada en particular, es caracter\u00edstico el llamado signo del p\u00e1rrafo, ya que la formaci\u00f3n del p\u00e1rpado parece un “\u00a7” inclinado 90\u00b0. Los pat\u00f3genos t\u00edpicos son los estafilococos y los estreptococos, as\u00ed como las bacterias gramnegativas [2]. El diagn\u00f3stico diferencial debe incluir el flem\u00f3n palpebral. Est\u00e1 indicada la administraci\u00f3n sist\u00e9mica de antibi\u00f3ticos.
\nLa dacriocistitis se refiere a una infecci\u00f3n del saco lagrimal que provoca una hinchaz\u00f3n enrojecida y a presi\u00f3n inferonasal al \u00e1ngulo interno del p\u00e1rpado. Los pat\u00f3genos grampositivos son los m\u00e1s frecuentemente detectables, pero las bacterias gramnegativas aumentan en caso de inmunosupresi\u00f3n o diabetes mellitus. En caso de hallazgos avanzados, puede ser necesaria una intervenci\u00f3n quir\u00fargica, pero la terapia sist\u00e9mica antibi\u00f3tica suele ser suficiente.<\/p>\n

El orzuelo <\/strong>es una inflamaci\u00f3n principalmente bacteriana de las gl\u00e1ndulas seb\u00e1ceas o sudor\u00edparas del borde del p\u00e1rpado y provoca una hinchaz\u00f3n localizada y roja en la zona afectada del p\u00e1rpado. Tras una terapia adecuada con aplicaci\u00f3n de calor, por ejemplo mediante luz infrarroja y terapia antibi\u00f3tica local en forma de pomadas oculares, los hallazgos suelen curarse bien [3], a veces puede quedar un chalazi\u00f3n como consecuencia. Si los hallazgos persisten, debe realizarse una consulta oftalmol\u00f3gica y, si es necesario, histolog\u00eda [3]. Por otro lado, si los hallazgos son m\u00e1s bien difusos, debe descartarse el flem\u00f3n del p\u00e1rpado, que tambi\u00e9n requiere una presentaci\u00f3n urgente a un oftalm\u00f3logo y un tratamiento antibi\u00f3tico sist\u00e9mico (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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El chalazi\u00f3n (piedra de granizo)<\/strong> es una inflamaci\u00f3n granulomatosa localizada no infecciosa y no dolorosa, a diferencia del hordeolum. Puede persistir como consecuencia de un hordeolum cicatrizado o ser primario a gl\u00e1ndulas obstruidas. Normalmente, los pacientes sufren sobre todo trastornos est\u00e9ticos. Pero no s\u00f3lo esto, sino que la diferenciaci\u00f3n histol\u00f3gica del adenocarcinoma puede indicar una intervenci\u00f3n quir\u00fargica menor con examen patohistol\u00f3gico en caso de persistencia y aumento de tama\u00f1o.<\/p>\n

Uno de los peligros de las malposiciones de los p\u00e1rpados<\/strong> es la desecaci\u00f3n de la superficie con da\u00f1os en la c\u00f3rnea y la consiguiente discapacidad visual. Esto se aplica sobre todo al lagoftalmos, es decir, un defecto en el cierre de los p\u00e1rpados que puede producirse tras una paresia del nervio facial, y al entropi\u00f3n, ya que el borde del p\u00e1rpado que sobresale hacia dentro hace que las pesta\u00f1as rocen la c\u00f3rnea, lo que en el peor de los casos puede provocar una \u00falcera corneal. (Fig. 2). <\/strong>Por ello, siempre est\u00e1 indicada una revisi\u00f3n oftalmol\u00f3gica. La situaci\u00f3n es menos dram\u00e1tica con el ectropi\u00f3n, un barrido de los p\u00e1rpados hacia fuera. Los pacientes suelen quejarse de ep\u00edfora (aumento del lagrimeo). Sin embargo, en casos avanzados, esto tambi\u00e9n puede provocar una humectaci\u00f3n insuficiente de la superficie ocular y, en casos extremos, lagoftalmos con peligro para la c\u00f3rnea.<\/p>\n

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El caso de formaci\u00f3n de una f\u00edstula entre el seno cavernoso y la arteria car\u00f3tida interna (f\u00edstula seno carot\u00eddeo-cavernosa) <\/strong>suele ir precedido de un traumatismo, pero tambi\u00e9n puede desarrollarse espont\u00e1neamente. Las quejas pueden incluir sensaci\u00f3n de presi\u00f3n, empeoramiento de la agudeza visual, visi\u00f3n doble y dolor de cabeza. Los hallazgos objetivos incluyen vasos epiesclerales marcadamente dilatados y tortuosamente configurados, exoftalmos pulso-sincr\u00f3nicos m\u00e1s o menos pronunciados, restricci\u00f3n de la motilidad y soplos auscultables sobre el p\u00e1rpado cerrado. El diagn\u00f3stico por imagen y la gesti\u00f3n por un centro interdisciplinar son obligatorios, ya que dependiendo del subtipo de la f\u00edstula, la intervenci\u00f3n neurorradiol\u00f3gica es inevitable [4].<\/p>\n

La blefaritis<\/strong> es una inflamaci\u00f3n aguda o, m\u00e1s com\u00fanmente, cr\u00f3nica de la uni\u00f3n piel-conjuntiva que afecta a los ap\u00e9ndices (gl\u00e1ndulas de Meibomio, Zeiss y Moll). Puede ser aislada, agruparse en la poblaci\u00f3n anciana o en determinados grupos de pacientes (por ejemplo, con diabetes o con ros\u00e1cea). Existen asociaciones con la colonizaci\u00f3n de \u00e1caros demodex y la sequedad ocular. Las opciones de tratamiento consisten en la higiene del borde del p\u00e1rpado, en casos de sospecha de infestaci\u00f3n por demodex con la aplicaci\u00f3n adicional de, por ejemplo, productos de cuidado que contengan aceite del \u00e1rbol del t\u00e9, en casos graves antibi\u00f3ticos locales o incluso tetraciclinas sist\u00e9micas. Los enfoques terap\u00e9uticos combinados a largo plazo son habituales y la cooperaci\u00f3n interdisciplinar con la dermatolog\u00eda puede resultar \u00fatil [5].<\/p>\n

Enfermedades de la conjuntiva<\/h2>\n

La conjuntivitis se trata en gran medida en la pr\u00e1ctica general y no directamente por el oftalm\u00f3logo [6]. Entre las causas no infecciosas, la conjuntivitis al\u00e9rgica desempe\u00f1a el papel m\u00e1s importante; entre las causas infecciosas, la conjuntivitis v\u00edrica es la principal. En general, es importante separar a estos pacientes potencialmente muy contagiosos de los dem\u00e1s, por ejemplo, en zonas de espera separadas, y desinfectar a fondo cualquier superficie contaminada.<\/p>\n

En la mayor\u00eda de los casos, la conjuntivitis es inofensiva y autolimitada, pero ciertas formas pueden provocar la afectaci\u00f3n de la c\u00f3rnea y trastornos visuales. Los usuarios de lentes de contacto representan aqu\u00ed un grupo de riesgo especial.<\/p>\n

Los s\u00edntomas son diagn\u00f3sticos. Lo que todas tienen en com\u00fan es la inyecci\u00f3n conjuntival con una hinchaz\u00f3n acompa\u00f1ante m\u00e1s o menos pronunciada de los p\u00e1rpados. La conjuntivitis v\u00edrica provoca principalmente secreciones acuosas y picor, pero la gravedad de los s\u00edntomas puede variar mucho y, en ciertas formas, tambi\u00e9n puede haber sensibilidad al deslumbramiento (fotofobia).<\/p>\n

La conjuntivitis bacteriana produce p\u00e1rpados pegajosos con secreciones purulentas o mucopurulentas, quemosis y es menos probable que muestre picor. La conjuntivitis al\u00e9rgica se caracteriza por picor, quemosis y ep\u00edfora.<\/p>\n

La conjuntivitis bacteriana <\/strong>en nuestras latitudes est\u00e1 causada principalmente por estafilococos y estreptococos, y en la infancia sobre todo por Haemophilus influenzae, neumococos o especies de Moraxella [5]. Un frotis conjuntival puede ser a menudo falsamente negativo, por lo que s\u00f3lo est\u00e1 indicado en casos complicados, recurrentes o en inmunodeprimidos y neonatos [7]. Una gran proporci\u00f3n tiene un curso autolimitado. Sin embargo, los antibi\u00f3ticos conducen a una reducci\u00f3n de la duraci\u00f3n de la enfermedad. Se utilizan antibi\u00f3ticos de amplio espectro de aplicaci\u00f3n local, por ejemplo gentamicina, tobramicina u ofloxacina en forma de colirio. El uso de pomada ocular est\u00e1 contraindicado en ni\u00f1os debido al riesgo de ambliop\u00eda. La conjuntivitis inducida por agentes pat\u00f3genos de transmisi\u00f3n sexual ocupa un lugar especial en la terapia. \u00c9stas requieren una terapia sist\u00e9mica y asociada. Asimismo, la historia cl\u00ednica relativa al uso de lentes de contacto es importante, ya que en este caso la indicaci\u00f3n de la terapia antibi\u00f3tica, as\u00ed como de la coevaluaci\u00f3n oftalmol\u00f3gica, es m\u00e1s generosa [7]. La abstinencia inmediata de lentes de contacto es obligatoria.<\/p>\n

La mayor\u00eda de los casos de conjuntivitis son v\u00edricos<\/strong> y, de ellos, la mayor\u00eda est\u00e1n causados por los adenovirus epid\u00e9micos, altamente contagiosos. En este caso, la fiebre faringoconjuntival con aumento del tama\u00f1o de los ganglios linf\u00e1ticos preauriculares, faringitis, fiebre y conjuntivitis se distingue de la queratocojuntivitis epid\u00e9mica<\/strong>, que tambi\u00e9n puede estar asociada a la inflamaci\u00f3n de los ganglios linf\u00e1ticos. El principal riesgo de complicaciones oftalmol\u00f3gicas es la afectaci\u00f3n corneal con los llamados nummuli (infiltrados corneales subepiteliales de origen inmunol\u00f3gico) o pseudomembranas (dep\u00f3sitos fibrinosos blanquecinos en el f\u00f3rnix). El control oftalmol\u00f3gico est\u00e1 indicado si los s\u00edntomas persisten durante m\u00e1s de 5 d\u00edas [3].<\/p>\n

Asimismo, si se sospecha afectaci\u00f3n ocular en el herpes, siempre est\u00e1 indicada la derivaci\u00f3n al oftalm\u00f3logo, ya que adem\u00e1s de las complicaciones corneales, tambi\u00e9n puede producirse uve\u00edtis como complicaci\u00f3n (Fig. 3)<\/strong>.<\/p>\n

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Las infecciones herp\u00e9ticas<\/strong> deben tratarse sist\u00e9mica y\/o localmente con terapia antiv\u00edrica, mientras que otras conjuntivitis v\u00edricas s\u00f3lo se tratan sintom\u00e1tica y no causalmente. Sobre todo, es importante la educaci\u00f3n sobre medidas de higiene (estrictas). Deben expedirse certificados de incapacidad para limitar la epidemia, y cuando se remita a los pacientes a la consulta de oftalmolog\u00eda para confirmar el diagn\u00f3stico de queratoconjuntivitis epid\u00e9mica, debe anunciarse la llegada de los pacientes para que puedan tomarse las precauciones adecuadas para proteger a los dem\u00e1s pacientes y al personal.<\/p>\n

Las infecciones f\u00fangicas o protozoarias<\/strong> son desencadenantes muy poco frecuentes de queratoconjuntivitis, pero representan un diagn\u00f3stico diferencial importante en relaci\u00f3n con traumatismos causados por material org\u00e1nico de cuerpo extra\u00f1o (especialmente hongos) y en usuarios de lentes de contacto (especialmente acantamoebas). Especialmente en relaci\u00f3n con el uso de lentes de contacto durante el ba\u00f1o, es importante pensar en la infecci\u00f3n por acantamida. Las infecciones f\u00fangicas y protozoarias deben aclararse oftalmol\u00f3gicamente debido al riesgo agudo para la agudeza visual [3].<\/p>\n

Entre las conjuntivitis<\/strong> no infecciosas , la al\u00e9rgica (rinoconjuntivitis<\/strong> ) es la m\u00e1s importante. En este caso, las reacciones de tipo I representan la mayor proporci\u00f3n, mientras que las alergias de tipo IV del tipo retardado (mediado por c\u00e9lulas) suponen cursos cr\u00f3nicos m\u00e1s graves [8].<\/p>\n

Los agentes desencadenantes de las alergias de tipo I son en su mayor\u00eda al\u00e9rgenos estacionales. Los hallazgos incluyen hinchaz\u00f3n de los p\u00e1rpados, quemosis, hiperemia conjuntival, ep\u00edfora, picor y ardor. Las alergias de tipo IV incluyen la conjuntivitis at\u00f3pica y la queratoconjuntivitis vernal, que, adem\u00e1s de los s\u00edntomas al\u00e9rgicos t\u00edpicos, pueden cursar con formaci\u00f3n de mucosidad, fotofobia y visi\u00f3n borrosa. La conjuntivitis at\u00f3pica est\u00e1 asociada a la atopia sist\u00e9mica y afecta principalmente a adultos j\u00f3venes. La queratoconjuntivitis vernal afecta a ni\u00f1os (m\u00e1s a menudo varones) con antecedentes positivos (familiares) de atopia. Estos cuadros cl\u00ednicos tambi\u00e9n deben tratarse oftalmol\u00f3gicamente, ya que pueden tener un curso visualmente amenazador [8].<\/p>\n

Las opciones terap\u00e9uticas incluyen evitar los al\u00e9rgenos, compresas fr\u00edas, antihistam\u00ednicos locales y sist\u00e9micos, sustitutos lagrimales, terapia de la blefaritis (cuidado del borde del p\u00e1rpado), hiposensibilizaci\u00f3n y estabilizadores de mastocitos (por ejemplo, \u00e1cido cromogl\u00edcico) y, a corto plazo, esteroides locales si es necesario (no sin atenci\u00f3n oftalmol\u00f3gica) [8].<\/p>\n

Debido a una hemorragia extensa bajo la conjuntiva bulbar, el hallazgo de una hiposfagmia<\/strong> es a menudo dram\u00e1tico para el paciente, pero objetivamente inofensivo. Lo principal en este caso es educar y tranquilizar al paciente, descartar un trastorno hipertensivo y, si es necesario, comprobar la anticoagulaci\u00f3n.<\/p>\n

El ojo seco (queratoconjuntkivitis sicca)<\/strong> es probablemente una de las causas m\u00e1s comunes del enrojecimiento ocular bilateral. Las quejas incluyen sensaci\u00f3n de quemaz\u00f3n, sensaci\u00f3n de cuerpo extra\u00f1o hasta una sensaci\u00f3n de presi\u00f3n y fluctuaciones en la agudeza visual debido a la escasa humectaci\u00f3n de la superficie ocular, incluida la c\u00f3rnea. Las medidas terap\u00e9uticas incluyen sustitutos lagrimales y, si es necesario, terapia para la blefaritis (v\u00e9ase m\u00e1s arriba). Si hay una sensaci\u00f3n pronunciada de cuerpo extra\u00f1o, disminuci\u00f3n del lagrimeo y antecedentes de reducci\u00f3n de la producci\u00f3n de saliva, debe considerarse el s\u00edndrome de Sj\u00f6gren como diagn\u00f3stico diferencial.<\/p>\n

El enrojecimiento de la conjuntiva puede resultar cosm\u00e9ticamente molesto para los pacientes, como ocurre tambi\u00e9n en el caso de la conjuntivitis, por lo que existe un deseo de sustancias “blanqueadoras”. En este caso, se utilizan colirios vasoconstrictores, por ejemplo napahazolina o tetrizolina, que, sin embargo, pueden provocar taquifilaxia y, a su vez, un aumento de la queratokoinjunkitivis sicca, y en raras ocasiones tambi\u00e9n un aumento de la presi\u00f3n en la disposici\u00f3n de \u00e1ngulo estrecho, por lo que no pueden recomendarse sin reservas [3]. La terapia de sustituci\u00f3n lagrimal constante, preferiblemente sin conservantes, la optimizaci\u00f3n de las influencias ambientales modificables (por ejemplo, el uso de aire acondicionado) y el tratamiento de cualquier enfermedad subyacente (por ejemplo, la ros\u00e1cea) son el objetivo principal.<\/p>\n

Enfermedades orbitarias<\/h2>\n

En la enfermedad de Graves con manifestaci\u00f3n en el ojo (orbitopat\u00eda endocrina) <\/strong>, el cambio inflamatorio en los m\u00fasculos oculares y el tejido adiposo orbitario provoca hinchaz\u00f3n y enrojecimiento dolorosos de los p\u00e1rpados, exoftalmos, retracci\u00f3n de los p\u00e1rpados y restricci\u00f3n de la movilidad, principalmente durante la mirada hacia arriba, ya que suele afectarse primero el m\u00fasculo recto inferior del ojo (Fig. 4)<\/strong> [9].<\/p>\n

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El diagn\u00f3stico se realiza cl\u00ednica y qu\u00edmico-laboratoriamente mediante la determinaci\u00f3n de los anticuerpos del receptor de TSH. Los factores de riesgo son un estado metab\u00f3lico distiroideo y el abuso de nicotina [9]. Hay diferentes etapas que determinan el procedimiento. La cooperaci\u00f3n interdisciplinar es esencial para ello. Aunque la terapia de hidrataci\u00f3n superficial puede ser suficiente para la forma m\u00e1s leve, debe considerarse la terapia con esteroides sist\u00e9micos y\/o la intervenci\u00f3n quir\u00fargica oft\u00e1lmica si el curso supone una amenaza visual (v\u00e9ase el esquema del Grupo Europeo sobre Orbitopat\u00eda de Graves: www.eugogo.eu). El diagn\u00f3stico diferencial debe incluir la orbitopat\u00eda inflamatoria idiop\u00e1tica<\/strong>, m\u00e1s rara, que es m\u00e1s a menudo unilateral pero de naturaleza principalmente aguda.<\/p>\n

Enfermedades de la c\u00f3rnea<\/h2>\n

La c\u00f3rnea es el \u00f3rgano m\u00e1s sensible del cuerpo. Las lesiones superficiales de la c\u00f3rnea, que s\u00f3lo afectan al epitelio, provocan erosiones corneales <\/strong>muy dolorosas. Otros s\u00edntomas incluyen ep\u00edfora, enrojecimiento marcado y posiblemente quemosis de la conjuntiva. La fluoresce\u00edna y la luz roja libre pueden utilizarse para evaluar la extensi\u00f3n de la lesi\u00f3n. Los mecanismos habituales de accidente son las lesiones causadas por cuerpos extra\u00f1os, de los que a\u00fan puede encontrarse un resto en la superficie del ojo. Sin embargo, en la queratopat\u00eda neurotr\u00f3fica, la diabetes mellitus o la edad avanzada del paciente, el dolor puede estar ausente y, sin un traumatismo adecuado, pueden producirse erosiones o incluso ulceraci\u00f3n (\u00falcera corneal) si se ven afectadas capas m\u00e1s profundas. Los pacientes intubados tambi\u00e9n tienen un mayor riesgo. Por un lado, existe el riesgo de que se forme una queratitis en cuanto se lesione el epitelio corneal; por otro, tambi\u00e9n puede desarrollarse una \u00falcera sobre la base de una queratitis. Si el historial es positivo para cuerpos extra\u00f1os, debe realizarse r\u00e1pidamente un control oftalmol\u00f3gico para excluir cuerpos extra\u00f1os existentes y una lesi\u00f3n penetrante que requiera intervenci\u00f3n quir\u00fargica. Las medidas terap\u00e9uticas incluyen terapia de sustituci\u00f3n lagrimal y antibi\u00f3ticos locales, especialmente pomadas, y una terapia adecuada contra el dolor.<\/p>\n

Una infecci\u00f3n de la c\u00f3rnea (queratitis)<\/strong> suele producirse tras una lesi\u00f3n epitelial previa. Adem\u00e1s de la lesi\u00f3n por cuerpo extra\u00f1o, los antecedentes relativos a las lentes de contacto son especialmente relevantes en este caso. En Suiza, alrededor del 46% de las queratitis est\u00e1n asociadas a las lentes de contacto [10].<\/p>\n

Sin embargo, tambi\u00e9n hay algunos pat\u00f3genos que pueden penetrar en el epitelio intacto, por ejemplo el haemophilus influenzae o las corinebacterias. Debido al riesgo visual agudo, est\u00e1 indicada urgentemente una evaluaci\u00f3n oftalmol\u00f3gica; en caso necesario, dependiendo de la extensi\u00f3n del infiltrado corneal, puede requerir una toma de frotis y el ingreso hospitalario para una terapia intensiva por goteo. Si es posible, las lentes de contacto que puedan estar contaminadas deben almacenarse para su examen microbiol\u00f3gico. En los casos leves, puede administrarse una terapia antibi\u00f3tica ambulatoria por goteo. Sin embargo, los cursos especialmente graves deben tratarse como pacientes hospitalizados, ya que puede ser necesaria una cirug\u00eda de urgencia con trasplante de c\u00f3rnea (PKP \u00e0 chaud) en caso de fusi\u00f3n corneal.<\/p>\n

La exposici\u00f3n sin protecci\u00f3n a la luz UV (por ejemplo, sol a gran altitud, soldadura) provoca ceguera (queratopat\u00eda fotoel\u00e9ctrica), <\/strong>queratitis punctata superficialis, que provoca enrojecimiento conjuntival, dolor, fotofobia, sensaci\u00f3n de cuerpo extra\u00f1o y ep\u00edfora, normalmente tras un periodo de latencia de varias horas [9]. La cicatrizaci\u00f3n relativamente r\u00e1pida puede apoyarse (en adultos) con un vendaje ocular y analg\u00e9sicos; se aplican pomadas oculares antibi\u00f3ticas debido al mayor riesgo de infecci\u00f3n. Esto no se aplica a los ni\u00f1os, en los que las pomadas y ap\u00f3sitos oculares deben evitarse en la medida de lo posible por el riesgo de ambliop\u00eda.<\/p>\n

Enfermedades agudas de la escler\u00f3tica, la \u00favea y el nervio \u00f3ptico, entre otras.<\/h2>\n

La escleritis<\/strong> (inflamaci\u00f3n de la dermis) y la epiescleritis pueden tener un aspecto macrosc\u00f3pico similar: inyecci\u00f3n mixta difusa o sectorial. Sin embargo, la escleritis suele ser mucho m\u00e1s dolorosa, los pacientes sienten una presi\u00f3n sorda y son extremadamente sensibles incluso a la palpaci\u00f3n cuidadosa. La epiescleritis <\/strong>tambi\u00e9n puede ser ligeramente dolorosa, pero los movimientos oculares y la palpaci\u00f3n se toleran mucho mejor. El enrojecimiento remite bajo la aplicaci\u00f3n local de fenilefrina (vasoconstricci\u00f3n de los vasos superficiales por los agonistas de los receptores alfa1). El diagn\u00f3stico debe realizarlo un oftalm\u00f3logo, que decidir\u00e1 las terapias sist\u00e9micas y locales (AINE, preparados de esteroides si es necesario) en funci\u00f3n de la forma de la enfermedad y, si es preciso, iniciar\u00e1 otros diagn\u00f3sticos infecciosos y\/o reumatol\u00f3gicos. En ocasiones, la escleritis puede ser el primer signo cl\u00ednico de una vasculitis sist\u00e9mica potencialmente mortal (Fig. 5)<\/strong>.<\/p>\n

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Adem\u00e1s de la escleritis y la epiescleritis, existen otras formas de inflamaci\u00f3n intraocular, tanto infecciosas como no infecciosas, por las que pueden verse afectadas todas las partes del ojo, desde la c\u00f3rnea hasta la retina, por lo que a menudo no resultan evidentes para el m\u00e9dico generalista. Si los segmentos anteriores del ojo est\u00e1n afectados, el enrojecimiento del ojo puede ser un hallazgo principal, pero su ausencia no descarta la uve\u00edtis. Los s\u00edntomas pueden variar desde extremadamente dolorosos con p\u00e9rdida visual y fotofobia hasta subjetivamente poco molestos. La uve\u00edtis del segmento anterior y medio del ojo debe considerarse siempre un diagn\u00f3stico diferencial en caso de fotofobia, dolor bulbar, nuevas mouches volantes o disminuci\u00f3n de la agudeza visual, sobre todo si la historia cl\u00ednica no permite sacar otras conclusiones y\/o ya est\u00e1n presentes enfermedades reumatol\u00f3gicas. La uve\u00edtis posterior puede ser indolora pero con un deterioro visual masivo.<\/p>\n

Un ataque de glaucoma <\/strong>est\u00e1 causado por un trastorno del flujo de salida del humor acuoso (\u00e1ngulo agudo o bloqueo pupilar) con un fuerte aumento de la presi\u00f3n intraocular, que puede provocar da\u00f1os irreversibles en el nervio \u00f3ptico con alteraci\u00f3n del campo visual. Esto provoca dolor bulbar y craneal unilateral, posiblemente irradiado, inyecci\u00f3n mixta de la conjuntiva, edema epitelial y estromal m\u00e1s o menos pronunciado de la c\u00f3rnea, rigidez lum\u00ednica, pupila ancha y visi\u00f3n arco iris (las fuentes de luz aparecen con anillos coloreados circundantes). Una sintomatolog\u00eda vegetativa acompa\u00f1ada de v\u00f3mitos y n\u00e1useas puede complicar el diagn\u00f3stico [9].<\/p>\n

El diagn\u00f3stico se realiza midiendo la presi\u00f3n. Tambi\u00e9n puede hacerlo el personal m\u00e9dico no oftalmol\u00f3gico si hay un marcado aumento de la presi\u00f3n por palpaci\u00f3n en el bulbo sobre el p\u00e1rpado al mirar hacia abajo. El ojo afectado palpa duro como una roca. En caso de duda, puede palparse el ojo opuesto para comparar; una diferencia confirma el diagn\u00f3stico sospechado.<\/p>\n

Si existe una sospecha cl\u00ednica y ninguna contraindicaci\u00f3n interna, el m\u00e9dico general o internista puede iniciar ya la administraci\u00f3n sist\u00e9mica de inhibidores de la anhidrasa carb\u00f3nica, en el mejor de los casos por v\u00eda intravenosa, si es necesario por v\u00eda peroral, lo que disminuye la presi\u00f3n al reducir la producci\u00f3n de humor acuoso. En ausencia de una contraindicaci\u00f3n y de una reducci\u00f3n insuficiente de la presi\u00f3n por la acetazolamida, puede considerarse la administraci\u00f3n de manitol. Tambi\u00e9n pueden utilizarse gotas oculares reductoras de la presi\u00f3n, pero son menos eficaces en comparaci\u00f3n con la terapia sist\u00e9mica.<\/p>\n

Todas las lesiones oculares traum\u00e1ticas<\/strong> deben ser evaluadas oftalmol\u00f3gicamente. En el caso de lesiones superficiales por cuerpos extra\u00f1os, se puede intentar eliminarlos enjuagando y posiblemente limpiando con un bastoncillo de algod\u00f3n. Sin embargo, si el mecanismo del accidente indica una posible penetraci\u00f3n o perforaci\u00f3n, debe evitarse toda manipulaci\u00f3n, remitirse de urgencia a una cl\u00ednica oftalmol\u00f3gica con los servicios quir\u00fargicos adecuados y aplicar un vendaje ocular suelto, idealmente con un ap\u00f3sito capsular como protecci\u00f3n, para su transporte. En caso de quemaduras qu\u00edmicas, debe iniciarse el lavado de los ojos antes del transporte. Debe tenerse en cuenta que los \u00e1lcalis pueden causar da\u00f1os m\u00e1s profundos que los \u00e1cidos.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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  • Los diagn\u00f3sticos oftalmol\u00f3gicos de urgencia evitables son: Glaucoma, queratitis (precauci\u00f3n: lentes de contacto), escleritis, f\u00edstula seno carot\u00eddeo-cavernosa, orbitopat\u00eda endocrina, lesiones oculares traum\u00e1ticas y conjuntivitis potencialmente complicadas como la queratoconjuntivitis epid\u00e9mica.<\/li>\n
  • Los s\u00edntomas de alerta que deben consultarse son: P\u00e9rdida visual, dolor bulbar agudo, fotofobia aguda.<\/li>\n
  • Medicamentos oft\u00e1lmicos con especial precauci\u00f3n de uso: La terapia local que contenga esteroides no debe utilizarse durante m\u00e1s de 2 semanas sin control oftalmol\u00f3gico (Riesgos m\u00e1s importantes: Aumento de la presi\u00f3n intraocular, desarrollo de cataratas); Las pomadas o ap\u00f3sitos oculares no deben utilizarse en ni\u00f1os o s\u00f3lo en determinadas condiciones (riesgo de ambliop\u00eda); La oxibuproca\u00edna u otros colirios anest\u00e9sicos locales no deben administrarse nunca a pacientes debido a sus graves efectos secundarios indeseables.<\/li>\n
  • Es necesaria una evaluaci\u00f3n oftalmol\u00f3gica de urgencia inmediata en caso de: Traumatismos (en caso de quemaduras qu\u00edmicas, sin embargo, transporte s\u00f3lo tras un primer lavado ocular exhaustivo), sospecha de afectaci\u00f3n corneal, p\u00e9rdida visual aguda\/fotofobia y dolor bulbar agudo.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Shields T, Sloane PD: Comparaci\u00f3n de los problemas oculares en las consultas de atenci\u00f3n primaria y de oftalmolog\u00eda. Fam Med 1991; 23(7): 544-546.<\/li>\n
    2. Carlisle RT, Digiovanni J: Diagn\u00f3stico diferencial del p\u00e1rpado rojo hinchado. Am Fam Physician 2015; 92(2): 106-112.<\/li>\n
    3. Frings A, Geerling G, Schargus M: Ojo rojo: gu\u00eda para no especialistas. Dtsch Arztebl Int 2017; 114(17): 302-312.<\/li>\n
    4. Henderson AD, Miller NR: F\u00edstula car\u00f3tido-cavernosa: Conceptos actuales sobre etiolog\u00eda, investigaci\u00f3n y tratamiento. Eye (Lond) 2018; 32(2): 164-172.<\/li>\n
    5. Cronau H, Kankanala RR, Mauger T: Diagn\u00f3stico y tratamiento del ojo rojo en atenci\u00f3n primaria. Am Fam Physician 2010; 81(2): 137-144.<\/li>\n
    6. Kilduff C, Lois C: Ojos rojos y banderas rojas: Mejorar la evaluaci\u00f3n oftalmol\u00f3gica y la derivaci\u00f3n en atenci\u00f3n primaria. BMJ Qual Improv Rep 2016; 5(1).<\/li>\n
    7. Messmer EM: Conjuntivitis bacteriana – Diagn\u00f3stico y terapia actualizados. Oftalmolog\u00eda Clin Monbl 2012; 229(5): 529-533.<\/li>\n
    8. Messmer EM: Alergias oculares. Oftalm\u00f3logo 2005; 102(5): 527-543; quiz 544.<\/li>\n
    9. Gorsch I, Haritoglou C: Oftalmolog\u00eda en la pr\u00e1ctica general. MMW Fortschr Med 2017; 159(Suppl 3): 61-70.<\/li>\n
    10. Bograd A, et al: Queratitis bacteriana y f\u00fangica: un an\u00e1lisis retrospectivo en un hospital universitario de Suiza. Oftalmolog\u00eda Clin Monbl 2019; 236(4): 358-365.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      PR\u00c1CTICA GP 2020; 15(5): 8-14<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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