{"id":334379,"date":"2020-04-28T02:00:00","date_gmt":"2020-04-28T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/el-clasico-entre-las-heridas\/"},"modified":"2020-04-28T02:00:00","modified_gmt":"2020-04-28T00:00:00","slug":"el-clasico-entre-las-heridas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/el-clasico-entre-las-heridas\/","title":{"rendered":"El “cl\u00e1sico” entre las heridas"},"content":{"rendered":"

La \u00falcera venosa de la pierna (VVP) est\u00e1 causada por una sobrepresi\u00f3n cr\u00f3nica en el sistema venoso de la extremidad inferior. El diagn\u00f3stico correcto se realiza mediante una historia cl\u00ednica detallada, un examen cl\u00ednico y diagn\u00f3sticos instrumentales adicionales. La base del \u00e9xito del tratamiento de las \u00falceras es la reducci\u00f3n de la hipertensi\u00f3n venosa ambulatoria mediante el tratamiento quir\u00fargico\/intervencionista de la enfermedad subyacente y la terapia de compresi\u00f3n.<\/strong><\/p>\n

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Entre los diagn\u00f3sticos diferenciales en pacientes con \u00falceras de pierna, la \u00falcera venosa de pierna (UCV) es el diagn\u00f3stico m\u00e1s com\u00fan. Seg\u00fan la bibliograf\u00eda, alrededor del 50-70% de los pacientes con \u00falceras de pierna padecen insuficiencia venosa cr\u00f3nica (IVC) causante [1]. La prevalencia de la IVC avanzada con UCV en la poblaci\u00f3n es de aproximadamente el 1-1,5%.<\/p>\n

Surgimiento de la UCV<\/h2>\n

El desarrollo de la insuficiencia venosa cr\u00f3nica se basa en una patolog\u00eda del sistema venoso superficial y\/o profundo. Mientras que el reflujo en el sistema venoso superficial (en el sentido estricto de varicosis) s\u00f3lo conduce lentamente al desarrollo de una IVC de mayor grado (CEAP 4-6, Tab. 1) <\/strong>, los trastornos funcionales y normalmente secundarios en el sistema venoso profundo (s\u00edndrome postromb\u00f3tico) conducen a la manifestaci\u00f3n cl\u00ednica de la IVC mucho m\u00e1s r\u00e1pidamente [2]. Ambas secuelas fisiopatol\u00f3gicas, el reflujo y la obstrucci\u00f3n, son responsables de la hipertensi\u00f3n venosa, y la obstrucci\u00f3n persistente favorece el desarrollo de la IVC. En este contexto, tambi\u00e9n se habla de hipertensi\u00f3n venosa ambulatoria y significa que la presi\u00f3n venosa no disminuye ni siquiera en movimiento, es decir, que los diversos mecanismos de bombeo y succi\u00f3n que sirven para devolver la sangre venosa y disminuir as\u00ed la presi\u00f3n en las venas se reducen o dejan de ser eficaces en absoluto (bombeo del m\u00fasculo de la pantorrilla, exprimido del plexo plantar, fen\u00f3menos de succi\u00f3n respiratoria y cardiaca, etc.) [3]. La fuga de fluidos y prote\u00ednas de los capilares, los complejos procesos inflamatorios y la correspondiente acumulaci\u00f3n de c\u00e9lulas inflamatorias espec\u00edficas (macr\u00f3fagos y monocitos) provocan una ruptura del suministro fisiol\u00f3gico cut\u00e1neo y subcut\u00e1neo de nutrientes y ox\u00edgeno [4].<\/p>\n

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Cl\u00ednica<\/h2>\n

El dolor de la UCV var\u00eda en funci\u00f3n de su localizaci\u00f3n y no es infrecuente que est\u00e9 causado por una lesi\u00f3n inicial menor en la piel. La hipertensi\u00f3n ambulatoria, acompa\u00f1ada de los cambios metab\u00f3licos descritos anteriormente, provoca picores que los afectados intentan aliviar rasc\u00e1ndose, violando as\u00ed la integridad de la piel. Normalmente, las \u00falceras se encuentran en la llamada zona de la polaina, es decir, proximales al plano maleolar, algo agrupadas medialmente. El tegumento muestra los signos t\u00edpicos de una congesti\u00f3n venosa de larga duraci\u00f3n con zonas de color ocre (“purpura dermite jaune d’ocre”) y zonas blanquecinas y esclerosadas (“atrophie blanche”).<\/p>\n

Las lesiones, que al principio son peque\u00f1as, pueden agrandarse muy r\u00e1pidamente. Numerosos remedios caseros tienen un efecto desfavorable sobre la evoluci\u00f3n de la enfermedad. Los extractos de plantas o las compresas de alcohol desestabilizan a\u00fan m\u00e1s la piel y el borde de la herida, intensifican los procesos inflamatorios y pueden provocar reacciones al\u00e9rgicas. La gravedad de la inflamaci\u00f3n se expresa cl\u00ednicamente por la cantidad de exudado. Las \u00falceras con una carga bacteriana elevada tambi\u00e9n exudan m\u00e1s l\u00edquido. A menudo, la exudaci\u00f3n grave es m\u00e1s decisiva para la p\u00e9rdida de calidad de vida que el problema del dolor local.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico<\/h2>\n

Dado que el desarrollo de la insuficiencia venosa cr\u00f3nica tiene lugar durante un largo periodo de tiempo, suele haber indicios claros en el historial m\u00e9dico del paciente. La atenci\u00f3n se centra principalmente en la cuesti\u00f3n de las trombosis venosas previas y las intervenciones anteriores en el sistema venoso superficial como expresi\u00f3n de la insuficiencia venosa superficial. Los afectados no siempre recuerdan un acontecimiento tromb\u00f3tico o \u00e9ste pas\u00f3 desapercibido. Si la historia y el aspecto cl\u00ednico de la \u00falcera confirman la sospecha de UCV, se lleva a cabo una aclaraci\u00f3n flebol\u00f3gica adicional con el objetivo de equilibrar la patolog\u00eda\/fisiopatolog\u00eda flebol\u00f3gica causante. El patr\u00f3n oro para el examen del sistema venoso es la ecograf\u00eda d\u00faplex codificada por colores (FKDS). la ecograf\u00eda de compresi\u00f3n. El examen Doppler cw por s\u00ed solo puede confirmar la sospecha de enfermedad venosa y permite llevar a cabo el tratamiento est\u00e1ndar (compresi\u00f3n, tratamiento de heridas). La ecograf\u00eda d\u00faplex es necesaria para planificar la terapia flebol\u00f3gica causal [5,6]. En el caso de ulceraciones presentes desde hace a\u00f1os, siempre debe considerarse una posible degeneraci\u00f3n y descartarse biopticamente en consecuencia.<\/p>\n

Terapia<\/h2>\n

Dado que la UCV est\u00e1 causada por la hipertensi\u00f3n venosa ambulatoria, el principal enfoque terap\u00e9utico causal es contrarrestar esta sobrepresi\u00f3n venosa. Esto se hace de forma conservadora prescribiendo una compresi\u00f3n adecuada. Cu\u00e1nta compresi\u00f3n es “adecuada” es controvertido. Debe llevarse al menos una media de compresi\u00f3n bien ajustada de clase II (23-32 mmHg). Estudios recientes demuestran que incluso las medias de compresi\u00f3n con una presi\u00f3n de contacto m\u00e1s baja pueden tener un efecto suficiente. Debe recordarse que, sobre todo en pacientes de edad avanzada, debe descartarse una restricci\u00f3n grave simult\u00e1nea del flujo sangu\u00edneo arterial (PAVK). Si los pulsos del pie son palpables, el ABI es >0,8 y no hay signos cl\u00ednicos de un trastorno circulatorio arterial, la terapia de compresi\u00f3n puede realizarse sin una evaluaci\u00f3n angiol\u00f3gica adicional.<\/p>\n

La opci\u00f3n de tratamiento invasivo se centra en la terapia quir\u00fargica\/intervencionista de la hipertensi\u00f3n venosa. No est\u00e1 claro si el tratamiento de la insuficiencia venosa acelera la curaci\u00f3n de la UCV florida. Por otro lado, la eliminaci\u00f3n de las venas epifasciales insuficientes reduce significativamente el desarrollo de una \u00falcera recurrente. Las opciones de tratamiento del sistema venoso superficial para eliminar el circuito de recirculaci\u00f3n se seleccionan en funci\u00f3n de los hallazgos (cirug\u00eda cl\u00e1sica, ablaci\u00f3n t\u00e9rmica endoluminal, escleroterapia). Las opciones terap\u00e9uticas en el sistema venoso profundo est\u00e1n menos establecidas y requieren una indicaci\u00f3n cuidadosa y estricta (endoflebectom\u00eda, reconstrucci\u00f3n valvular, transposici\u00f3n valvular).<\/p>\n

La terapia local se basa en conceptos probados para el tratamiento de heridas cr\u00f3nicas. Tras medir y documentar la herida y su estado de la forma m\u00e1s normalizada posible, el tratamiento local debe guiarse por un enfoque sistem\u00e1tico. Adem\u00e1s del concepto “TIEMPO” [7], establecido desde hace mucho tiempo, el concepto “HUMEDAD” [8] se ha desarrollado a\u00fan m\u00e1s para incluir los atributos adicionales “oxigenaci\u00f3n” y “soporte” (Tab 2) <\/strong>. En caso de sospecha cl\u00ednica de una infecci\u00f3n local, los ex\u00e1menes microbiol\u00f3gicos tienen por objeto identificar los g\u00e9rmenes pat\u00f3genos. Un frotis correctamente realizado puede dar lugar a resultados utilizables, pero es inferior a la biopsia de herida en cuanto a valor informativo [9].<\/p>\n

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En lugar de antibi\u00f3ticos t\u00f3picos, son preferibles los antis\u00e9pticos locales y, en caso de evidencia de infecci\u00f3n, la terapia antibi\u00f3tica sist\u00e9mica. En opini\u00f3n del autor, el uso emp\u00edrico de un antibi\u00f3tico de amplio espectro ha demostrado su eficacia en infecciones cl\u00ednicamente manifiestas incluso sin detecci\u00f3n del pat\u00f3geno.<\/p>\n

En funci\u00f3n de la evaluaci\u00f3n de la cantidad de exudado, se aplican ap\u00f3sitos muy absorbentes o se aporta humedad adicional a la zona de la herida si la situaci\u00f3n de \u00e9sta es demasiado seca. La cantidad de exudado y la correcta gesti\u00f3n del mismo pueden deducirse siempre del ap\u00f3sito antiguo y del grado de maceraci\u00f3n en la zona del margen de la herida.<\/p>\n

El lecho de la herida se limpia y desbrida antes de aplicar el ap\u00f3sito [10]. El ap\u00f3sito debe aplicarse de forma que el borde de la herida quede protegido de forma \u00f3ptima frente a la maceraci\u00f3n y el exceso de secreciones de la herida pueda recogerse en el ap\u00f3sito secundario [11]. Los ap\u00f3sitos no adhesivos y permeables en forma de gasas grasas, ap\u00f3sitos de silicona, etc. (los llamados espaciadores de heridas), as\u00ed como los ap\u00f3sitos de pel\u00edcula semioclusiva, son adecuados como ap\u00f3sitos primarios. Si las visitas a la herida muestran que los ap\u00f3sitos est\u00e1n demasiado h\u00famedos, debe aumentarse la frecuencia de los cambios de ap\u00f3sito y la capacidad de absorci\u00f3n ajustando el ap\u00f3sito secundario (tab. 3)<\/strong>.<\/p>\n

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Para mantener los ap\u00f3sitos en la posici\u00f3n prevista, puede utilizarse una media de compresi\u00f3n fina debajo de la media de compresi\u00f3n. Con el objetivo terap\u00e9utico de la “curaci\u00f3n de la \u00falcera”, suele bastar con una media para la parte inferior de la pierna (AD). En la pr\u00e1ctica, es preferible una terapia de compresi\u00f3n multicapa bien acolchada en conexi\u00f3n con el tratamiento local de la herida al principio. Esto garantiza una descongesti\u00f3n \u00f3ptima y la persistencia de los ap\u00f3sitos aplicados localmente. Para conseguir una presi\u00f3n de trabajo elevada, deben elegirse vendajes de poca elasticidad y animar a los pacientes a moverse todo lo posible para maximizar el efecto de la compresi\u00f3n.<\/p>\n

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Objetivos de la terapia<\/h2>\n

La terapia de compresi\u00f3n debe tener como objetivo reducir el edema. Esto tambi\u00e9n reduce las reacciones inflamatorias con el resultado de que el borde y el lecho de la herida experimentan ya una importante calma en los primeros d\u00edas. Esta calma se manifiesta en una disminuci\u00f3n del dolor y una reducci\u00f3n de la cantidad de exudado. Si, al mismo tiempo, es posible crear un clima en la herida que cumpla los principios del tratamiento moderno de heridas h\u00famedas mediante la aplicaci\u00f3n de ap\u00f3sitos adecuados, la UCV suele curarse. Sin embargo, la experiencia demuestra que, incluso con una estrategia terap\u00e9utica \u00f3ptima, hay que invertir mucho tiempo y paciencia.<\/p>\n

Es necesario reconsiderar y, en su caso, ajustar el tratamiento o el diagn\u00f3stico si la curaci\u00f3n se estanca o si la situaci\u00f3n cl\u00ednica empeora. Si la cicatrizaci\u00f3n se estanca a pesar del diagn\u00f3stico verificado y de los ajustes terap\u00e9uticos, deben considerarse medidas de apoyo (uso de terap\u00e9uticas espec\u00edficas para heridas). Si la cicatrizaci\u00f3n no progresa, tambi\u00e9n deben considerarse medidas quir\u00fargicas locales como el desbridamiento quir\u00fargico extenso, el rasurado de la \u00falcera o la escisi\u00f3n de la misma, as\u00ed como la cobertura del defecto con sustitutos cut\u00e1neos o un injerto de piel.<\/p>\n

Si la situaci\u00f3n cl\u00ednica lo permite y el estado general del paciente permite una intervenci\u00f3n mayor, la correcci\u00f3n del estado flebopatol\u00f3gico tambi\u00e9n es concebible en la misma intervenci\u00f3n o durante la misma hospitalizaci\u00f3n.<\/p>\n

La tabla 4<\/strong> resume de nuevo el procedimiento pr\u00e1ctico para el tratamiento de la UCV.<\/p>\n

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Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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  • La UCV est\u00e1 causada por una sobrepresi\u00f3n cr\u00f3nica en el sistema venoso de la extremidad inferior (hipertensi\u00f3n venosa). El diagn\u00f3stico correcto se realiza mediante una historia cl\u00ednica detallada, un examen cl\u00ednico y diagn\u00f3sticos instrumentales adicionales. La base del \u00e9xito del tratamiento de las \u00falceras es la reducci\u00f3n de la hipertensi\u00f3n venosa ambulatoria mediante el tratamiento quir\u00fargico\/intervencionista de la enfermedad subyacente y la terapia de compresi\u00f3n.<\/li>\n
  • La terapia local incluye el tratamiento de la herida adaptado a la fase (mediante la elecci\u00f3n de ap\u00f3sitos apropiados adaptados a la fase de cicatrizaci\u00f3n), el desbridamiento regular de la herida y el tratamiento local de la infecci\u00f3n si hay signos apropiados de infecci\u00f3n.<\/li>\n
  • Si la curaci\u00f3n no tiene \u00e9xito y se verifica el diagn\u00f3stico correcto, un abordaje quir\u00fargico con un amplio desbridamiento\/escisi\u00f3n de la \u00falcera puede ser \u00fatil como estrategia a seguir.<\/li>\n
  • Siempre que sea posible, debe buscarse una terapia quir\u00fargica\/intervencionista de la flebopat\u00eda superficial subyacente de la \u00falcera.<\/li>\n
  • Debe considerarse una terapia de compresi\u00f3n permanente en funci\u00f3n de los hallazgos flebopatol\u00f3gicos y debe prestarse la m\u00e1xima atenci\u00f3n al cuidado de la piel.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

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    1. Tatsioni A, et al: Cuidados habituales en el tratamiento de las heridas cr\u00f3nicas: una revisi\u00f3n de la literatura reciente. J Am Coll Surg 2007; 205: 617-624.<\/li>\n
    2. Labropoulos N, et al: La enfermedad venosa cr\u00f3nica secundaria progresa m\u00e1s r\u00e1pido que la primaria. J Vasc Surg 2009; 49: 704-710.<\/li>\n
    3. Eberhardt RT, Raffetto JD: Insuficiencia venosa cr\u00f3nica. Circulation 2005; 111: 2398-2409.<\/li>\n
    4. Raffetto JD: Inflamaci\u00f3n en las \u00falceras venosas cr\u00f3nicas. Flebolog\u00eda 2013; 28(Suppl 1): 61-67.<\/li>\n
    5. Rautio T, et al: Precisi\u00f3n del Doppler manual en la planificaci\u00f3n de la operaci\u00f3n de varices primarias. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002; 24: 450-455.<\/li>\n
    6. Haenen JH, et al. Exploraci\u00f3n d\u00faplex venosa de la pierna: Alcance, variabilidad y reproducibilidad. Clin Sci 1999; 96: 271-277.<\/li>\n
    7. Schultz GS, Barillo DJ, Mozingo DW, Chin GA: Miembros de la Junta Asesora de la Cama de Heridas. Preparaci\u00f3n del lecho de la herida y breve historia del tiempo. Int Wound J 2004; 1: 19-32<\/li>\n
    8. Dissemond J, Assenheimer B, Gerber V et al. M.O.I.S.T.: un concepto para la terapia local de heridas cr\u00f3nicas. J Dtsch Dermatol Ges 2017; 15: 443-445.<\/li>\n
    9. Rhoads DD, et al. Comparaci\u00f3n del cultivo y la identificaci\u00f3n molecular de bacterias en heridas cr\u00f3nicas. Int J Mol Sci 2012; 13: 2535-2550.<\/li>\n
    10. Williams D, et al. Efecto del desbridamiento cortante con cureta en las \u00falceras venosas recalcitrantes de la pierna que no cicatrizan: un estudio de cohortes prospectivo y controlado simult\u00e1neamente. Reparaci\u00f3n de heridas Regen 2005; 13: 131-137.<\/li>\n
    11. Trengove NJ, et al. An\u00e1lisis del entorno de las heridas agudas y cr\u00f3nicas: El papel de las proteasas y sus inhibidores. Wound Rep Regen 1999; 7: 442-452.<\/li>\n<\/ol>\n

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      PR\u00c1CTICA DERMATOL\u00d3GICA 2020; 30(2): 10-13<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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