{"id":334382,"date":"2020-04-25T01:00:00","date_gmt":"2020-04-24T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/desbridamiento-y-tratamiento-intensivo-vital\/"},"modified":"2020-04-25T01:00:00","modified_gmt":"2020-04-24T23:00:00","slug":"desbridamiento-y-tratamiento-intensivo-vital","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/desbridamiento-y-tratamiento-intensivo-vital\/","title":{"rendered":"Desbridamiento y tratamiento intensivo: \u00a1vital!"},"content":{"rendered":"

Las infecciones necrotizantes de los tejidos blandos se caracterizan por una necrosis fascial de r\u00e1pida propagaci\u00f3n con una elevada letalidad. Adem\u00e1s de un r\u00e1pido desbridamiento quir\u00fargico, es crucial un tratamiento intensivo precoz con los antibi\u00f3ticos adecuados.<\/strong><\/p>\n

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El reconocimiento y tratamiento r\u00e1pidos de la fascitis necrotizante y las complicaciones asociadas pueden contribuir a aumentar las posibilidades de supervivencia de los pacientes, explic\u00f3 el Prof. Klaus-Dieter Schaser, MD, Hospital Universitario de Dresde (D) [1,2]. Una infecci\u00f3n necrotizante de los tejidos blandos puede estar causada por diversos microorganismos [3]. La incidencia de infecciones necrotizantes de tejidos blandos debidas a infecciones invasivas por estreptococos Guppe A (GAS) es de 0,4 por cada 100.000 habitantes en EE.UU. [4]. No se dispone de datos de incidencia relativos a otras causas. A pesar de los avances en las opciones de tratamiento, la tasa de mortalidad se ha mantenido alta, en un 25-30%, durante los \u00faltimos treinta a\u00f1os, y s\u00f3lo recientemente se ha informado de un peque\u00f1o descenso a cerca del 20% [5].<\/p>\n

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Necrosis extensa e intoxicaci\u00f3n sist\u00e9mica grave<\/h2>\n

El diagn\u00f3stico es fundamentalmente cl\u00ednico, y puede utilizarse la puntuaci\u00f3n LRINEC (“Indicador de riesgo de laboratorio para la fascitis necrotizante”) [6,7]. La exploraci\u00f3n f\u00edsica y la correcta clasificaci\u00f3n de las manifestaciones cl\u00ednicas son los factores m\u00e1s importantes para un diagn\u00f3stico precoz de la fascitis necrotizante [3]. La tomograf\u00eda computarizada y la resonancia magn\u00e9tica han resultado \u00fatiles para una mayor clarificaci\u00f3n con un an\u00e1lisis de las caracter\u00edsticas morfol\u00f3gicas [3,8]. La ecograf\u00eda, la gammagraf\u00eda y la radiograf\u00eda tambi\u00e9n pueden utilizarse para obtener informaci\u00f3n sobre el tipo y la extensi\u00f3n de la infecci\u00f3n necrotizante [3]. Adem\u00e1s de una necrosis extensa de la fascia con extensi\u00f3n a la piel adyacente y una intoxicaci\u00f3n sist\u00e9mica grave con reducci\u00f3n del estado mental y ausencia de afectaci\u00f3n muscular primaria, los siguientes criterios diagn\u00f3sticos tambi\u00e9n son indicativos de fascitis necrotizante [1,9]: Ausencia de clostridios en la torunda de la herida, ausencia de oclusi\u00f3n vascular causante, infiltraci\u00f3n leucocitaria y necrosis focal de la fascia as\u00ed como del tejido circundante, trombosis microvascular en el examen interno. Existen cuatro subtipos de fascitis necrotizante [2] (Visi\u00f3n general 1)<\/strong>.<\/p>\n

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La diabetes como factor de riesgo significativo<\/h2>\n

El factor m\u00e1s importante con respecto a la mortalidad, aparte del momento de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica, es el tipo y el n\u00famero de comorbilidades [10]. Seg\u00fan algunas fuentes bibliogr\u00e1ficas, la proporci\u00f3n de personas afectadas por fascitis necrotizante que padecen diabetes supera el 70% [3,11]. Otras comorbilidades que son factores de riesgo son [1,3]: obesidad, abuso de alcohol, antecedentes de drogadicci\u00f3n intravenosa, traumatismos, lesiones cut\u00e1neas (varicela); \u00falceras cr\u00f3nicas, quemaduras, heridas postoperatorias, picaduras de insectos, inmunodeficiencias y VIH, insuficiencia renal cr\u00f3nica, cirrosis hep\u00e1tica. Si la fascitis necrotizante se convierte en una necrosis r\u00e1pidamente progresiva de la grasa subcut\u00e1nea y la fascia, es una afecci\u00f3n potencialmente mortal [3]. Si no se trata, el pron\u00f3stico de las infecciones necrotizantes es malo y su evoluci\u00f3n grave [3]. Si se sospecha una fascitis necrotizante, es esencial un tratamiento multidisciplinar. Adem\u00e1s del m\u00e9dico general, entre ellos figuran cirujanos, radi\u00f3logos, microbi\u00f3logos, fisioterapeutas y nutricionistas. En la mayor\u00eda de los casos, las intervenciones quir\u00fargicas r\u00e1pidas y adecuadas determinan el curso de la enfermedad.<\/p>\n

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Vendaje de heridas en el contexto de la terapia de instilaci\u00f3n de presi\u00f3n negativa<\/h2>\n

La estabilizaci\u00f3n cl\u00ednica puede lograrse mediante un desbridamiento mec\u00e1nico radical (el desbridamiento local no suele ser suficiente). Esto puede ir seguido de una terapia de heridas de presi\u00f3n negativa con instilaci\u00f3n (NPWTi). Se trata de un procedimiento innovador en el que la terapia de vac\u00edo se combina con la administraci\u00f3n y el drenaje automatizados y controlados de soluciones antis\u00e9pticas o de NaCl para el tratamiento t\u00f3pico de heridas en el lecho de la herida [12]. La fascitis necrotizante es una de las \u00e1reas de indicaci\u00f3n quir\u00fargico-ortop\u00e9dica de este m\u00e9todo de tratamiento [12]. Los autores del art\u00edculo publicado en JDDG 2016 [12] se\u00f1alan que el uso de una VAT\/NPWTi en heridas con costras necr\u00f3ticas est\u00e1 contraindicado, ya que pueden desarrollarse signos crecientes de infecci\u00f3n adem\u00e1s del fracaso de la cicatrizaci\u00f3n de la herida. En el caso de heridas sangrantes, primero debe iniciarse una hemostasia suficiente antes de aplicar una VAT\/NPWTi. Tambi\u00e9n se recomienda especial precauci\u00f3n a los pacientes con trastornos de la coagulaci\u00f3n.<\/p>\n

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El principio de funcionamiento de la NPWTi: La presi\u00f3n negativa aumenta el flujo sangu\u00edneo en la herida y estimula as\u00ed la neog\u00e9nesis del tejido de granulaci\u00f3n. Al utilizar esponjas menos hidr\u00f3fobas que la terapia de vac\u00edo, se optimiza la distribuci\u00f3n de fluidos y la eliminaci\u00f3n de residuos del lecho de la herida. Adem\u00e1s de una reducci\u00f3n de la superficie de la herida, se produce una inducci\u00f3n del tejido de granulaci\u00f3n, as\u00ed como una reducci\u00f3n de la colonizaci\u00f3n bacteriana de las heridas. La terapia de vac\u00edo es desde hace tiempo una opci\u00f3n de tratamiento establecida en el cuidado de heridas. El principio activo se basa en una espuma hidr\u00f3foba reticular de c\u00e9lulas abiertas con un tama\u00f1o de poro definido, que se introduce en la herida y se fija con un ap\u00f3sito de pel\u00edcula oclusiva [12]. Al cerrar herm\u00e9ticamente la herida, la terapia de vac\u00edo puede aspirar permanentemente las secreciones de la herida y los restos celulares y limpiar as\u00ed la herida.<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Schaser K-D: Fascitis necrotizante. Presentaci\u00f3n de diapositivas. Prof. Dr. med. Klaus-Dieter Schaser. Congreso de heridas de N\u00faremberg, 06.12.2019.<\/li>\n
  2. Morgan MS: Diagn\u00f3stico y tratamiento de la fascitis necrotizante: un enfoque multiparam\u00e9trico. J Hosp Infect 2010; 75(4): 249-257.<\/li>\n
  3. Roje Z, et al: Fascitis necrotizante: revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica de las estrategias contempor\u00e1neas de diagn\u00f3stico y tratamiento con tres informes de casos: torso, pared abdominal y extremidades superiores e inferiores. World J Emerg Surg 2011; 6(1): 46.<\/li>\n
  4. Nelson GE, et al: Epidemiolog\u00eda de las infecciones invasivas por estreptococos del grupo A en Estados Unidos, 2005-2012. Clin Infect Dis 2016; 63(4): 478-486.<\/li>\n
  5. Bonne S, Kadri SS: Evaluaci\u00f3n y tratamiento de las infecciones necrotizantes de tejidos blandos. Infect Dis Clin North Am 2017; 31(3): 497-511.<\/li>\n
  6. Sarani B, et al. Fascitis necrotizante: Concepto actual y revisi\u00f3n de la literatura J Am Coll Surg 2009; 208(2): 279-288.<\/li>\n
  7. El-Menyar A, et al: La puntuaci\u00f3n del indicador de riesgo de laboratorio para la fascitis necrotizante (LRINEC): papel diagn\u00f3stico y pron\u00f3stico potencial. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2017; 25: 28.<\/li>\n
  8. Xu LQ, et al: Tratamiento multidisciplinar de un paciente con fascitis necrotizante causada por Staphylococcus aureus: Informe de un caso. World J Clin Cases 2019; 7(21): 3595-3602.<\/li>\n
  9. Kujath P, Eckmann C: Fascitis necrotizante e infecciones graves de partes blandas causadas por estreptococos del grupo A: diagn\u00f3stico, terapia y pron\u00f3stico. Dt. \u00c4rzteblatt 1998; 95: A 408-413. Folleto 8<\/li>\n
  10. Roje Z, et al: Influencia de la oxigenoterapia hiperb\u00e1rica adyuvante en las complicaciones a corto plazo durante la reconstrucci\u00f3n quir\u00fargica de heridas de guerra en extremidades superiores e inferiores: Un estudio de cohortes retrospectivo. Croat Med J 2008; 49: 224-232.<\/li>\n
  11. Gurlek A, et al: Tratamiento de la fascitis necrotizante en pacientes diab\u00e9ticos. J Diabet and Its Comp 2007; 21: 265-271.<\/li>\n
  12. M\u00fcller CSL, et al: Sobre el valor de la terapia de instilaci\u00f3n de presi\u00f3n negativa en dermatolog\u00eda. JDDG 2016; 14(8): 786-796.<\/li>\n
  13. Khamnuan P, et al: Fascitis necrotizante: factores de riesgo de mortalidad. Risk Manag Healthc Policy 2015; 8: 1-7.<\/li>\n
  14. Neilly DW, et al: Fascitis necrotizante en el noreste de Escocia: una revisi\u00f3n retrospectiva de 10 a\u00f1os. Ann R Coll Surg Engl 2019; 101: 363-372.<\/li>\n
  15. Misiakos EP, et al: Conceptos actuales en el tratamiento de la fascitis necrotizante. Front Surg 2014; 1: 36.<\/li>\n
  16. Das DK, Baker MG, Venugopal K: Factores de riesgo, hallazgos microbiol\u00f3gicos y resultados de la fascitis necrotizante en Nueva Zelanda: una revisi\u00f3n retrospectiva de gr\u00e1ficos. BMC Infect Dis 2012; 12: 348.<\/li>\n
  17. Settelen C, Stebler-Sch\u00e4rz D, Egger B: Directriz Tratamiento de heridas, Hospital Universitario de Basilea 2011, www.unispital-basel.ch\/fileadmin\/unispitalbaselch\/Ressorts\/Entw_Gesundheitsberufe\/Abteilungen\/Leitlinie_Wundmanagement\/LLgesamtdokument.pdf<\/li>\n<\/ol>\n

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    PR\u00c1CTICA GP 2020; 15(2): 22-24<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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