{"id":334421,"date":"2020-04-22T02:00:00","date_gmt":"2020-04-22T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/panorama-de-los-enfoques-terapeuticos-actuales\/"},"modified":"2020-04-22T02:00:00","modified_gmt":"2020-04-22T00:00:00","slug":"panorama-de-los-enfoques-terapeuticos-actuales","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/panorama-de-los-enfoques-terapeuticos-actuales\/","title":{"rendered":"Panorama de los enfoques terap\u00e9uticos actuales"},"content":{"rendered":"

La enfermedad de Hodgkin pertenece al grupo de los linfomas malignos y se manifiesta por una inflamaci\u00f3n indolora de los ganglios linf\u00e1ticos, que muy a menudo se encuentran primero en el cuello o detr\u00e1s del estern\u00f3n. Incluso en fases avanzadas, el tratamiento puede seguir siendo eficaz.<\/strong><\/p>\n

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Adem\u00e1s de los estadios de Ann Arbor, los pacientes con linfoma de Hodgkin (LH) tambi\u00e9n se clasifican en funci\u00f3n de sus factores de riesgo en estadios iniciales, intermedios y avanzados (Fig. 1).<\/strong> El tipo y la intensidad de la terapia dependen del estadio presente. En la actualidad, la PET tambi\u00e9n puede utilizarse para la estadificaci\u00f3n inicial, lo que supone una ventaja muy clara sobre la tomograf\u00eda computarizada con contraste en cuanto a la sensibilidad para detectar la afectaci\u00f3n de la m\u00e9dula \u00f3sea.<\/p>\n

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Estrategia CMT en una fase temprana<\/h2>\n

La terapia est\u00e1ndar para el LH en fase inicial es la estrategia de tratamiento de modalidad combinada (TMC). La quimioterapia se administra en 2-4 ciclos y la dosis de radiaci\u00f3n oscila entre 20 Gy y 30 Gy en funci\u00f3n del estadio exacto. En la actualidad, se recomienda la terapia in situ (IS-RT), aunque todav\u00eda no se dispone de datos de estudios prospectivos. Aqu\u00ed los campos est\u00e1n claramente m\u00e1s circunscritos. Por regla general (>90%), el LH se manifiesta de forma supradiafragm\u00e1tica, por lo que los campos de radiaci\u00f3n suelen incluir el coraz\u00f3n, los grandes vasos, la gl\u00e1ndula tiroides o el tejido pulmonar y mamario. “Debido a los posibles efectos secundarios a largo plazo de la radioterapia, incluidos los cardiovasculares (cardiopat\u00eda coronaria e infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca) y oncol\u00f3gicos (carcinoma de mama, c\u00e1ncer de pulm\u00f3n), esta modalidad de terapia est\u00e1 siendo cuestionada, especialmente por los hemat\u00f3logos”, opin\u00f3 Borchmann. Por otro lado, la radioterapia de consolidaci\u00f3n permite, por ejemplo en las fases iniciales, reducir la quimioterapia a s\u00f3lo 2 ciclos de ABVD, con lo que se requiere un m\u00ednimo de intensidad de ambas modalidades para un control \u00f3ptimo del linfoma. Los datos a largo plazo publicados en 2017 de los estudios del GHSG en estadios tempranos con un seguimiento de unos 10 a\u00f1os no han mostrado un aumento relevante de la incidencia de neoplasia secundaria, por lo que con las pruebas disponibles no hay motivo para desviarse del concepto de “modalidad combinada”.<\/p>\n

Otra opci\u00f3n es mejorar el r\u00e9gimen ABVD a\u00f1adiendo nuevas sustancias. “En este sentido, el brentuximab vedotin ha sido la sustancia m\u00e1s prometedora con una buena relaci\u00f3n beneficio-riesgo como monoterap\u00e9utico en los \u00faltimos a\u00f1os”, inform\u00f3 el experto. Como la bleomicina se incluye en el r\u00e9gimen ABVD m\u00e1s por razones hist\u00f3ricas y tiene una eficacia baja con una toxicidad relevante, esta sustancia se sustituy\u00f3 por brentuximab vedotin (BV+AVD). En el estudio participaron 170 pacientes con una edad media de 29 a\u00f1os. El criterio de valoraci\u00f3n primario fue la tasa de pacientes con PET-2 negativo, que es del 75% con ABVD solo y deber\u00eda ser del 85% con el nuevo r\u00e9gimen, excluyendo una tasa de PET-2 negativo de <75%. Tras 2 ciclos de tratamiento, 93\/113 pacientes (82,3%, IC del 95%: 75,3-88,0) y 43\/57 (75,4%, IC del 95%: 64,3-84,5) obtuvieron un TEP negativo basado en la revisi\u00f3n central en los brazos experimental y est\u00e1ndar, respectivamente. Con un l\u00edmite inferior del intervalo de confianza del 95% superior al 75% (en realidad fue del 75,4%) en el brazo experimental, el objetivo principal puede considerarse cumplido. Sin embargo, durante los dos primeros ciclos, se documentaron acontecimientos de grado 3 o 4 en el 74% de los pacientes del brazo BV-AVD y en el 56% del brazo ABVD. Los autores concluyen que la tasa de negatividad de la PET-2 con BV-AVD est\u00e1 dentro del rango objetivo, pero esto se asocia a una toxicidad significativamente mayor con el tratamiento con BV-AVD en comparaci\u00f3n con ABVD incluso durante los dos primeros ciclos de tratamiento.<\/p>\n

\u00bfLos anticuerpos PD1 tambi\u00e9n son adecuados en primera l\u00ednea?<\/h2>\n

El anticuerpo PD1 nivolumab est\u00e1 aprobado para el linfoma de Hodgkin cl\u00e1sico (LHc) recidivante o refractario y presenta una elevada tasa de respuesta global (TRO) y un perfil de seguridad favorable. Para evaluar la eficacia del nivolumab en combinaci\u00f3n con doxorrubicina, vinblastina y dacarbazina (AVD) como tratamiento de primera l\u00ednea para el LH cl\u00e1sico intermedio (LHc), se llev\u00f3 a cabo un estudio prospectivo y aleatorizado de fase II. El tratamiento incluy\u00f3 a pacientes con LHc en estadios intermedios sin tratamiento previo. Los pacientes del brazo A recibieron 240 mg de nivolumab y AVD en dosis est\u00e1ndar los d\u00edas 1 y 15 de cada ciclo de 28 d\u00edas durante un total de cuatro ciclos (4\u00d7 NivoAVD). En el brazo B, se administr\u00f3 el mismo tratamiento de forma secuencial, comenzando con 4\u00d7 nivolumab con 2 semanas de intervalo, seguido de 2\u00d7 NivoAVD y 2\u00d7 AVD. Ambos grupos recibieron 30 Gy de radioterapia in situ comprometida (IS-RT). El criterio de valoraci\u00f3n primario fue la tasa de RC basada en PET\/TC tras la finalizaci\u00f3n de la terapia del protocolo, incluida la IS-RT.<\/p>\n

Los resultados mostraron que se registraron acontecimientos adversos (AA) en el 98% de los pacientes. Se produjeron acontecimientos adversos de grado 3 \u00f3 4 en el 73% y el 78% de los casos, respectivamente, y se observaron EA graves en el 38% y el 28% de los pacientes, respectivamente. Tras completar la terapia sist\u00e9mica, la ORR fue del 100% (54\/54) y del 98% (50\/51) con tasas de RC del 81% y el 86%, respectivamente. “El estudio muestra una tasa de RC inesperadamente alta tras la monoterapia con nivolumab en el LHc de primera l\u00ednea en estadio intermedio”, afirm\u00f3 Borchmann. “La elevada y muy r\u00e1pida tasa de RC alcanzada tras la terapia combinada de nivolumab y AVD sugiere un sinergismo de los diferentes principios terap\u00e9uticos”. Los autores del estudio creen que en estadios intermedios, la terapia concurrente o secuencial con nivolumab y AVD es posible con una toxicidad aceptable.<\/p>\n

Tratar eficazmente los estadios avanzados <\/h2>\n

La afectaci\u00f3n diseminada de los ganglios linf\u00e1ticos o la afectaci\u00f3n de \u00f3rganos, es decir, los estadios III o IV seg\u00fan Ann-Arbor, se consideran estadios avanzados del linfoma de Hodgkin. La norma internacional es de seis a ocho ciclos de ABVD seguidos de radioterapia consolidativa en tumores iniciales masivos o residuales de m\u00e1s de 1,5 cm de di\u00e1metro, aunque la radioterapia guiada por PET tambi\u00e9n se utiliza con frecuencia en este caso en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica sin pruebas procedentes de estudios prospectivos. “Sin embargo, desde la publicaci\u00f3n del GHSG HD15, seis ciclos de BEACOPPescalada<\/sub> seguidos de radioterapia han sido est\u00e1ndar en el GHSG para pacientes con tumores residuales positivos para PET de m\u00e1s de 2,5 cm”, se\u00f1al\u00f3 el experto. Con este enfoque se consigue una supervivencia global del 95% a los cinco a\u00f1os, lo que no se hab\u00eda descrito antes en ning\u00fan otro estudio en todo el mundo. Pero tambi\u00e9n hay cr\u00edticas: el r\u00e9gimen BEACOPPescalado<\/sub> conduce al sobretratamiento de todos aquellos pacientes que tambi\u00e9n podr\u00edan haberse curado con una terapia menos intensiva como la ABVD. Esto supone aproximadamente 2\/3 de todos los pacientes. “Sin embargo, un metaan\u00e1lisis ha vuelto a confirmar ahora que una gran diferencia de SLP se traduce en una diferencia de supervivencia al cabo de s\u00f3lo 4-5 a\u00f1os, que a su vez se hace mayor al aumentar el tiempo de seguimiento. El beneficio para la supervivencia (10%) de 6 ciclos de BEACOPPescalada<\/sub> a 5 a\u00f1os en comparaci\u00f3n con ABVD hallado en el metaan\u00e1lisis en red no s\u00f3lo est\u00e1 respaldado por las mejores pruebas posibles, sino que tambi\u00e9n es muy relevante desde el punto de vista cl\u00ednico”, concluy\u00f3 el ponente.<\/p>\n

Fuente: “LLC y linfoma de Hodgkin”, presentaci\u00f3n en OnkoUpdate 2020, 29-30.01.2020 Berl\u00edn (D)<\/em><\/p>\n

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InFo ONCOLOGY & HEMATOLOGY 2020; 8(1): 26-27 (publicado el 25.2.20, antes de impresi\u00f3n).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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