{"id":334491,"date":"2020-04-08T02:00:00","date_gmt":"2020-04-08T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/la-esclerosis-multiple-en-diferentes-fases-de-la-vida\/"},"modified":"2020-04-08T02:00:00","modified_gmt":"2020-04-08T00:00:00","slug":"la-esclerosis-multiple-en-diferentes-fases-de-la-vida","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/la-esclerosis-multiple-en-diferentes-fases-de-la-vida\/","title":{"rendered":"La esclerosis m\u00faltiple en diferentes fases de la vida"},"content":{"rendered":"

\u00bfC\u00f3mo cambia el sistema inmunol\u00f3gico a lo largo de la vida y qu\u00e9 influencia tienen dichos cambios en el desarrollo y el tratamiento de la esclerosis m\u00faltiple? El Prof. Amit Bar-Or (EE.UU.) y el Prof. Jiwon Oh (CAN) dieron respuesta a estas y otras preguntas similares en un simposio.<\/strong><\/p>\n

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“En los \u00faltimos 25 a\u00f1os, la terapia de la esclerosis m\u00faltiple ha cambiado radicalmente”, explic\u00f3 el Dr. David Bates (Reino Unido), presidente del simposio. “Esto tambi\u00e9n ha mejorado la esperanza de vida de los pacientes. Por lo tanto, cada vez hay m\u00e1s pacientes con esclerosis m\u00faltiple (EM) a una edad m\u00e1s avanzada. Adem\u00e1s, est\u00e1 aumentando la proporci\u00f3n de pacientes a los que se diagnostica la enfermedad con m\u00e1s de 60 a\u00f1os. “En el otro extremo del espectro de edad, cada vez se diagnostican m\u00e1s ni\u00f1os con enfermedades desmielinizantes adquiridas, incluidos los ni\u00f1os con EM”, continu\u00f3 el profesor Bates. Por \u00faltimo, entre los dos extremos de edad se encuentra una fase de la vida en la que la planificaci\u00f3n familiar tambi\u00e9n desempe\u00f1a un papel central para muchos pacientes. Esto tambi\u00e9n es importante en el contexto de la EM y su terapia.<\/p>\n

Pocas opciones de tratamiento para los pacientes pedi\u00e1tricos<\/h2>\n

Como explic\u00f3 el Prof. Dr. med. Amit Bar-Or (EE.UU.), el concepto del desarrollo de la EM en la edad adulta se basa en la suposici\u00f3n de que, debido a la interacci\u00f3n de m\u00faltiples genes y factores ambientales, se produce una regulaci\u00f3n deficiente del sistema inmunitario en la periferia y una respuesta inmunitaria selectiva a lo largo del tiempo, lo que conduce a los cambios t\u00edpicos de la EM. “Aunque puede haber el mismo n\u00famero de genes implicados en el desarrollo de la EM pedi\u00e1trica, el periodo de exposici\u00f3n a los factores ambientales es sin duda m\u00e1s corto”, sugiri\u00f3 el ponente. Adem\u00e1s, es una tarea fundamental del sistema inmunitario reaccionar ante todo tipo de influencias. “Sin embargo, esto lo cambia. Por lo tanto, puede resultar dif\u00edcil distinguir estos cambios fisiol\u00f3gicos -que no son un objetivo terap\u00e9utico potencial- de los patol\u00f3gicos. Debido a su edad, los ni\u00f1os presentan a\u00fan menos cambios de este tipo, lo que puede facilitar la investigaci\u00f3n”. Por ejemplo, algunos estudios han descubierto que ciertas subpoblaciones anormales de c\u00e9lulas T son detectables en ni\u00f1os con EM [1].<\/p>\n

“Si un ni\u00f1o desarrolla EM, suele ocurrir durante la pubertad”, afirma el Prof. Jiwon Oh, MD (CAN). Al igual que ocurre con los pacientes adultos, la EM pedi\u00e1trica afecta a un n\u00famero significativamente mayor de ni\u00f1as que de ni\u00f1os. Si la tasa de reca\u00edda es alta en la fase inicial de la enfermedad, esto se correlaciona con un mal pron\u00f3stico [2,3]. “En los primeros diez a\u00f1os de EM, rara vez se desarrolla una discapacidad f\u00edsica en los pacientes pedi\u00e1tricos. Sin embargo, a largo plazo, la discapacidad irreversible se produce diez a\u00f1os antes en estos pacientes que en aquellos en los que la enfermedad se manifiesta en la edad adulta”, contin\u00faa el profesor Oh. “Sin embargo, los cambios cognitivos ya se producen en el primer a\u00f1o de la enfermedad, que puede progresar r\u00e1pidamente si no se trata”. Por lo tanto, el objetivo terap\u00e9utico para los pacientes pedi\u00e1tricos con EM es detener la actividad de la enfermedad de forma precoz [4]. Sin embargo, apenas existen opciones de tratamiento para los ni\u00f1os. Actualmente se est\u00e1n estudiando en pacientes pedi\u00e1tricos varias terapias modificadoras de la enfermedad (TME), como el peginterfer\u00f3n beta-1a, el dimetilfumarato, la teriflunomida y tambi\u00e9n el alemtuzumab.<\/p>\n

La eficacia y la seguridad a largo plazo son importantes<\/h2>\n

El uso precoz de la terapia est\u00e1 indicado no s\u00f3lo para los pacientes pedi\u00e1tricos de EM, sino tambi\u00e9n para los adultos, ya que el tiempo transcurrido entre el diagn\u00f3stico y el inicio de la terapia influye en la progresi\u00f3n de la enfermedad [5]. “Si se elige una terapia muy eficaz, se puede controlar mejor la progresi\u00f3n, pero puede exponer al paciente a un mayor riesgo de efectos secundarios”, explic\u00f3 el profesor Oh. Actualmente se dispone de datos sobre el uso a largo plazo y la seguridad de varios DMT. Los datos presentados en el ECTRIMS inclu\u00edan datos de seguridad y eficacia del dimetilfumarato en la EM remitente-recurrente durante un periodo de tratamiento de 10 a\u00f1os [6]. Durante este periodo, el 73% de los pacientes no tuvieron ninguna reca\u00edda o s\u00f3lo una. La tasa de empuje anual ajustada de los a\u00f1os 0 a 10 es de 0,107. En el a\u00f1o 10, el 79% de los pacientes ten\u00edan una EDSS de \u22643,5. En el 64% de los pacientes no se hab\u00eda confirmado ninguna progresi\u00f3n de la discapacidad a lo largo de los diez a\u00f1os. Adem\u00e1s, no se observaron hallazgos de seguridad nuevos o inesperados durante todo el periodo. La tasa de infecciones graves y neoplasias malignas se mantuvo estable.<\/p>\n

La situaci\u00f3n vital influye en la elecci\u00f3n de la terapia<\/h2>\n

La siguiente parte del simposio trat\u00f3 sobre la EM y el embarazo. Se sabe que existe una reducci\u00f3n sustancial de la tasa de reca\u00eddas durante el embarazo [7]. Por un lado, esto se explica por los cambios inducidos por las hormonas en el sistema inmunitario materno. Por otro lado, los ant\u00edgenos fetales interact\u00faan directamente con el sistema inmunitario materno e inducen la producci\u00f3n de c\u00e9lulas T reguladoras [7]. En cuanto a la elecci\u00f3n de la terapia para las pacientes con EM, el Prof. Oh afirm\u00f3: “La elecci\u00f3n inicial de un agente terap\u00e9utico se ve influida, entre otras cosas, por si se planea o no un embarazo en un futuro pr\u00f3ximo. Adem\u00e1s, tambi\u00e9n hay que informar al paciente sobre qu\u00e9 agentes terap\u00e9uticos deben tener un periodo de lavado y cu\u00e1nto debe durar.” Tambi\u00e9n se\u00f1al\u00f3 que actualmente no hay suficientes datos de estudios prospectivos sobre el curso del embarazo para la mayor\u00eda de los agentes terap\u00e9uticos disponibles. “Disponemos de datos relativamente amplios y tambi\u00e9n bastante tranquilizadores de diversos registros sobre las sustancias m\u00e1s antiguas: los interferones beta y el acetato de glatiramero”, afirm\u00f3.<\/p>\n

No hay directrices para la terapia de los pacientes mayores con EM<\/h2>\n

Por \u00faltimo, al final del simposio se habl\u00f3 de los pacientes ancianos con EM. Una hip\u00f3tesis es que los cambios en el sistema inmunitario relacionados con la edad y la terapia tienen un efecto (super)aditivo en estos pacientes y que, como consecuencia, se aceleran los procesos fisiol\u00f3gicos de inmunosenescencia e inflamaci\u00f3n-envejecimiento [8]. Los datos de un metaan\u00e1lisis tambi\u00e9n sugieren una falta de efecto de los TME en pacientes mayores de 53 a\u00f1os. “Sin embargo, los resultados de un an\u00e1lisis de subgrupos de los ensayos pivotales con dimetilfumarato en la EM remitente-recurrente mostraron un claro efecto sobre varios par\u00e1metros de la RM de la actividad de la enfermedad incluso en pacientes mayores de 40 a\u00f1os”, se\u00f1al\u00f3 el profesor Oh. “Tambi\u00e9n se demostr\u00f3 algo similar con el peginterfer\u00f3n beta-1a en pacientes mayores de 50 a\u00f1os, pero el n\u00famero de pacientes era relativamente peque\u00f1o en este caso”. Como procedimiento en la pr\u00e1ctica diaria, el Prof. Oh recomend\u00f3 iniciar la DMT en pacientes mayores de 55 a\u00f1os s\u00f3lo en caso de EM manifiestamente activa (cl\u00ednicamente y en la resonancia magn\u00e9tica). “Desgraciadamente, si un paciente tiene m\u00e1s de 55 o 60 a\u00f1os y parece cl\u00ednicamente estable con DMT, no hay buenas directrices sobre si continuar o no la terapia”. Tampoco est\u00e1 claro c\u00f3mo proceder con un paciente si la discapacidad progresa aunque no haya pruebas de actividad de la enfermedad en las im\u00e1genes y no se produzcan reca\u00eddas. “Personalmente, tomo una decisi\u00f3n individual en cada caso”, dice el profesor Oh.<\/p>\n

Fuente: Simposio “De la EM pedi\u00e1trica a la inmunosenescencia: un debate interactivo”. 35\u00ba<\/sup> Congreso del Comit\u00e9 Europeo para el Tratamiento y la Investigaci\u00f3n de la Esclerosis M\u00faltiple, 13 de septiembre de 2019, Estocolmo\/S.<\/em><\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Mexhitaj I et al. Subconjuntos an\u00f3malos de c\u00e9lulas T efectoras y reguladoras en la esclerosis m\u00faltiple de inicio pedi\u00e1trico. Cerebro 2019; 142: 617-632.<\/li>\n
  2. Chitnis T, et al: Ensayo de fingolimod frente a interfer\u00f3n beta-1a en la esclerosis m\u00faltiple pedi\u00e1trica. N Engl J Med 2018; 379: 1017-1027.<\/li>\n
  3. Alroughani R, Boyko A: Esclerosis m\u00faltiple pedi\u00e1trica: una revisi\u00f3n. BMC Neurol 2018; 18: 27.<\/li>\n
  4. McGinley M, Rossman IT, et al: Bringing the HEET: The Argument for High-Efficacy Early Treatment for Pediatric-Onset Multiple Sclerosis. Neuroterap\u00e9utica 2017; 14: 985-998.<\/li>\n
  5. Kavaliunas A, et al.: Importancia del inicio precoz del tratamiento en la evoluci\u00f3n cl\u00ednica de la esclerosis m\u00faltiple. Mult Scler. 2017; 23: 1233-1240.<\/li>\n
  6. Gold R, et al: Seguridad global y eficacia a lo largo de 10 a\u00f1os de tratamiento con dimetil fumarato de liberaci\u00f3n retardada en pacientes con esclerosis m\u00faltiple remitente-recurrente. Ectrims 2019; Resumen P1397.<\/li>\n
  7. Patas K, et al: Embarazo y esclerosis m\u00faltiple: comunicaci\u00f3n cruzada inmunol\u00f3gica feto-materna y sus implicaciones para la actividad de la enfermedad. J Reprod Immunol 2013; 97: 140-146.<\/li>\n
  8. Schweitzer F, et al: La edad y los riesgos de los f\u00e1rmacos modificadores de la enfermedad de alta eficacia en la esclerosis m\u00faltiple. Curr Opin Neurol 2019; 32: 305-312.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    InFo NEUROLOGY & PSYCHIATRY 2020; 18(1): 38-39 (publicado el 28.1.20, antes de impresi\u00f3n).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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