{"id":334512,"date":"2020-04-07T02:00:00","date_gmt":"2020-04-07T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/tumores-del-sistema-biliar-que-hay-de-nuevo\/"},"modified":"2020-04-07T02:00:00","modified_gmt":"2020-04-07T00:00:00","slug":"tumores-del-sistema-biliar-que-hay-de-nuevo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/tumores-del-sistema-biliar-que-hay-de-nuevo\/","title":{"rendered":"Tumores del sistema biliar – \u00bfQu\u00e9 hay de nuevo?"},"content":{"rendered":"

Los tumores del sistema biliar, como el colangiocarcinoma o el carcinoma de ves\u00edcula biliar, se encuentran entre las entidades tumorales malignas poco frecuentes, pero aumentan constantemente. A veces puede considerarse la quimioterapia sist\u00e9mica y locorregional combinadas. En cualquier caso, la terapia debe llevarse a cabo en un centro especializado con un equipo multidisciplinar.<\/strong><\/p>\n

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Los tumores del sistema biliar como el colangiocarcinoma o el carcinoma de ves\u00edcula biliar se encuentran entre las entidades tumorales malignas poco frecuentes, pero han aumentado de forma constante en Europa y Suiza durante las dos \u00faltimas d\u00e9cadas. Esta entidad tumoral se extiende a lo largo del sistema de conductos biliares y a menudo s\u00f3lo se diagnostica correctamente en una fase avanzada. Por ello, la tasa de mortalidad de esta enfermedad sigue aumentando. Si existe la m\u00e1s m\u00ednima sospecha, el paciente debe ser remitido a un centro especializado en una fase temprana. El diagn\u00f3stico preciso de los tumores biliares requiere un alto nivel de pericia por parte de un equipo interdisciplinar. Un algoritmo de clarificaci\u00f3n incorrecto puede convertir una opci\u00f3n de tratamiento potencialmente curable en una situaci\u00f3n paliativa o retrasar la terapia curativa. El tratamiento de los pacientes afectados suele seguir un concepto de terapia multimodal con resecci\u00f3n quir\u00fargica, quimioterapia sist\u00e9mica y, en casos seleccionados, radioterapia. El tipo de operaci\u00f3n depende de la localizaci\u00f3n del tumor. En raras ocasiones, el trasplante de h\u00edgado es una opci\u00f3n de tratamiento potencial para los pacientes con colangiocarcinoma perihiliar. Este art\u00edculo de revisi\u00f3n informa sobre los riesgos y factores de riesgo de esta grave enfermedad y explica las modernas estrategias de tratamiento multimodal que han supuesto una ventaja decisiva en la supervivencia de los pacientes afectados en la \u00faltima d\u00e9cada.<\/p>\n

\u00bfC\u00f3mo se clasifican los tumores de las v\u00edas biliares?<\/h2>\n

Los tumores biliares malignos se dividen en carcinomas de las v\u00edas biliares (colangiocarcinomas) y de la ves\u00edcula biliar, clasific\u00e1ndose los primeros en tumores intrahep\u00e1ticos y extrahep\u00e1ticos seg\u00fan su localizaci\u00f3n anat\u00f3mica (Fig. 1) <\/strong>. Los tumores extrahep\u00e1ticos se dividen a su vez en colangiocarcinomas perihiliares y distales. Los tumores perihiliares, tambi\u00e9n llamados tumores de Klatskin, se localizan directamente en la rama del sistema de conductos biliares extrahep\u00e1ticos, mientras que los colangiocarcinomas distales surgen m\u00e1s distalmente en el conducto coledociano a nivel de la cabeza pancre\u00e1tica [1]. La estrategia de tratamiento quir\u00fargico se basa en esta clasificaci\u00f3n anat\u00f3mica de los tumores.<\/p>\n

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\u00bfEs frecuente el colangiocarcinoma en Suiza?<\/h2>\n

El colangiocarcinoma es una enfermedad tumoral muy rara, maligna y heterog\u00e9nea que surge de las c\u00e9lulas epiteliales de los conductos biliares intra y extrahep\u00e1ticos. Este tipo de c\u00e1ncer representa el 3% de todas las neoplasias malignas gastrointestinales [2]. En 2018 se diagnosticaron 334 nuevos casos en Suiza. Sin embargo, en la mayor\u00eda de los pacientes, este c\u00e1ncer se detecta desgraciadamente en un estadio localmente avanzado, por lo que la mortalidad de esta enfermedad tumoral sigue siendo elevada. Anualmente, casi la mitad de todos los pacientes en Suiza mueren tras el diagn\u00f3stico (180 muertes al a\u00f1o; lo que corresponde al 1% de todas las muertes por c\u00e1ncer al a\u00f1o) [2].<\/p>\n

\u00bfA qui\u00e9n afecta y cu\u00e1les son los factores de riesgo conocidos?<\/h2>\n

Por razones que a\u00fan no est\u00e1n claras, la incidencia del colangiocarcinoma intrahep\u00e1tico ha aumentado en Suiza y en todo el mundo durante las dos \u00faltimas d\u00e9cadas (Fig. 2),<\/strong> mientras que las tasas de colangiocarcinoma extrahep\u00e1tico han descendido [3]. Por regla general, la incidencia del c\u00e1ncer del tracto biliar aumenta con la edad, alcanzando su punto \u00e1lgido entre los 50 y los 70 a\u00f1os [4,5]. Los pacientes diagnosticados de colangitis esclerosante primaria (CEP) o de quistes coledocianos conocidos desarrollan carcinomas casi dos d\u00e9cadas antes por t\u00e9rmino medio. A diferencia del c\u00e1ncer de ves\u00edcula biliar, que afecta mucho m\u00e1s a las mujeres, la incidencia del colangiocarcinoma es ligeramente superior en los hombres [4]. Esto refleja probablemente la mayor incidencia de la CEP en los hombres.<\/p>\n

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Se conocen varios factores de riesgo del colangiocarcinoma, aunque no se puede identificar claramente un factor de riesgo espec\u00edfico para muchos pacientes [5]. En Europa, los principales factores de riesgo son la colangitis esclerosante primaria (CEP) y los quistes coledocianos. Existe una relaci\u00f3n clara entre la hepatolitiasis intrahep\u00e1tica cr\u00f3nica, que provoca colangitis pi\u00f3gena recurrente, y el colangiocarcinoma. Las enfermedades hep\u00e1ticas cr\u00f3nicas como la cirrosis o la hepatitis B y C son factores de riesgo conocidos, especialmente para el colangiocarcinoma intrahep\u00e1tico [5,6]. Adem\u00e1s, al menos cuatro enfermedades gen\u00e9ticas como el s\u00edndrome de Lynch, el s\u00edndrome de predisposici\u00f3n tumoral asociado a la prote\u00edna-1 BRCA (BAP1), la fibrosis qu\u00edstica y la papilomatosis biliar parecen aumentar el riesgo de colangiocarcinoma [6].<\/p>\n

\u00bfQu\u00e9 aclaraciones modernas son necesarias?<\/h2>\n

El diagn\u00f3stico de los colangiocarcinomas suele seguir algoritmos diagn\u00f3sticos complejos y a menudo requiere una infraestructura con gran experiencia en gastroenterolog\u00eda endosc\u00f3pica y radiolog\u00eda intervencionista. Si se sospecha que un paciente padece una neoplasia de las v\u00edas biliares, el primer paso es la clasificaci\u00f3n topogr\u00e1fica. La colangiopancreatograf\u00eda por resonancia magn\u00e9tica (CPRM) es el mejor m\u00e9todo no invasivo para obtener im\u00e1genes anat\u00f3micas espaciales del tumor y, en particular, de los conductos biliares [7]. En la actualidad, su sensibilidad y especificidad son casi iguales a las de la colangiograf\u00eda retr\u00f3grada endosc\u00f3pica (CER) y la colangiograf\u00eda transhep\u00e1tica percut\u00e1nea (CTP) de diagn\u00f3stico m\u00e1s invasivo [7].  La resonancia magn\u00e9tica con CPRM permite evaluar la resecabilidad local y al mismo tiempo sirve de “planificador de ruta” para cualquier drenaje endosc\u00f3pico o percut\u00e1neo que pueda ser necesario. La tomograf\u00eda computarizada muestra una mayor sensibilidad en caso de infiltraci\u00f3n tumoral de arterias y venas para su evaluaci\u00f3n antes de la resecci\u00f3n planificada (Fig. 3)<\/strong> [7].<\/p>\n

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En el caso de un engrosamiento prolongado del conducto biliar, tambi\u00e9n debe considerarse una colangiopat\u00eda autoinmune como diagn\u00f3stico diferencial. En este caso, son \u00fatiles la determinaci\u00f3n de IgG4 en el suero y una endosonograf\u00eda (EUS) para evaluar el conducto biliar [8]. Si los ganglios linf\u00e1ticos retroperitoneales y perihiliares son conspicuos, deber\u00e1 realizarse tambi\u00e9n una USE para determinar la dignidad de los ganglios linf\u00e1ticos accesibles mediante aspiraci\u00f3n con aguja fina.<\/p>\n

La PET\/TC es especialmente valiosa para la estadificaci\u00f3n posterior, sobre todo para el diagn\u00f3stico de met\u00e1stasis a distancia, que a menudo no siempre se diagnostican con las pruebas de imagen habituales, como la IRM o la TC. La PET\/TC forma parte de la exploraci\u00f3n estandarizada en nuestra cl\u00ednica y tiene una influencia significativa en la selecci\u00f3n de la terapia adecuada (Fig. 3)<\/strong> [7,9].<\/p>\n

Tras el diagn\u00f3stico por imagen, todos los pacientes sin excepci\u00f3n son presentados y discutidos en nuestra junta interdisciplinar de tumores. En particular, esto es esencial antes de realizar diagn\u00f3sticos invasivos como la CPRE o la DPT, ya que cualquier manipulaci\u00f3n de los conductos biliares dificulta la evaluaci\u00f3n de las im\u00e1genes del corte.<\/p>\n

En el caso de tumores resecables en el h\u00edgado o el hilio hep\u00e1tico, es preferible insertar un PTCD preoperatoriamente sobre el h\u00edgado parcial que se va a preservar para descomprimir el sistema de conductos biliares [10]. En el diagn\u00f3stico histol\u00f3gico de los colangiocarcinomas perihiliares y distales, la CPRE [11] est\u00e1 firmemente establecida, por lo que el drenaje tambi\u00e9n debe realizarse cuando los conductos biliares est\u00e1n llenos, ya que de lo contrario existe el riesgo de colangitis con posibles abscesos hep\u00e1ticos. El paso inicial m\u00e1s importante es obtener un colangiograma de alta calidad con citolog\u00eda de cepillado focalizado (Fig. 4)<\/strong>. Suele combinarse con una biopsia intraluminal para aumentar la sensibilidad. En el caso no infrecuente de un diagn\u00f3stico tisular negativo, tambi\u00e9n puede realizarse en un segundo paso una colangioscopia peroral (POCS) con cartograf\u00eda del conducto biliar bajo visi\u00f3n. Aqu\u00ed deben visualizarse la bifurcaci\u00f3n del conducto biliar, as\u00ed como el conducto biliar derecho e izquierdo, a fin de utilizar los resultados de la cartograf\u00eda para la planificaci\u00f3n quir\u00fargica con estimaci\u00f3n de la extensi\u00f3n de la resecci\u00f3n preoperatoria [12]. La laparoscopia de estadificaci\u00f3n puede ser \u00fatil para detectar peque\u00f1as met\u00e1stasis as\u00ed como carcinomatosis peritoneales que no son visibles en la TC o la RM [13].<\/p>\n

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\u00bfQu\u00e9 debe tenerse en cuenta en la resecabilidad quir\u00fargica?<\/h2>\n

Para la evaluaci\u00f3n de la resecci\u00f3n quir\u00fargica, es crucial la localizaci\u00f3n de la lesi\u00f3n tumoral, incluida su relaci\u00f3n con las estructuras vasculares y biliares, as\u00ed como el volumen y la calidad del par\u00e9nquima hep\u00e1tico que queda tras la resecci\u00f3n tumoral (tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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En la mayor\u00eda de los centros se dispone ahora de reconstrucciones de imagen tridimensionales de la anatom\u00eda vascular y biliar del h\u00edgado para una evaluaci\u00f3n precisa de la resecabilidad t\u00e9cnica y una mejor planificaci\u00f3n quir\u00fargica (Fig. 5) <\/strong>. Siempre se busca la detecci\u00f3n histol\u00f3gica preoperatoria del tumor antes de la cirug\u00eda, pero no siempre es posible en el caso del colangiocarcinoma perihiliar. En estos casos, una masa sospechosa en las im\u00e1genes transversales combinada con los datos cl\u00ednicos adecuados es suficiente para sospechar una malignidad e indicar la resecci\u00f3n.<\/p>\n

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El tratamiento quir\u00fargico sigue siendo la \u00fanica modalidad de tratamiento curativo, pero s\u00f3lo si la resecci\u00f3n puede realizarse en bloque con m\u00e1rgenes de resecci\u00f3n libres de tumor (histol\u00f3gicamente R0) [14]. A la hora de evaluar la resecabilidad, hay que tener en cuenta el tama\u00f1o del tumor, las lesiones sat\u00e9lites, la afectaci\u00f3n vascular, las met\u00e1stasis en los ganglios linf\u00e1ticos y las met\u00e1stasis a distancia. Aunque el tama\u00f1o del tumor ha sido objeto de controversia en los \u00faltimos a\u00f1os, se reintrodujo en el sistema de estadificaci\u00f3n de la 8\u00aa edici\u00f3n de la AJCC [4]. El aumento del tama\u00f1o del tumor se asocia a una mayor incidencia de met\u00e1stasis sat\u00e9lite, met\u00e1stasis en los ganglios linf\u00e1ticos, tumores vasculares y poco diferenciados y, por tanto, a una peor biolog\u00eda tumoral en general [10,15].<\/p>\n

El procedimiento quir\u00fargico primario depende principalmente de la localizaci\u00f3n del tumor. Por ejemplo, la resecci\u00f3n cl\u00e1sica de la cabeza del p\u00e1ncreas (Whipple) es adecuada para los colangiocarcinomas localizados en el conducto biliar distal. La resecci\u00f3n hep\u00e1tica de los colangiocarcinomas perihiliares se orienta hacia el lado con afectaci\u00f3n tumoral dominante. Las operaciones de los tumores de las v\u00edas biliares hiliares son muy complejas y suelen requerir la resecci\u00f3n de las v\u00edas biliares extrahep\u00e1ticas y una hemihepatectom\u00eda ampliada que incluya la resecci\u00f3n del l\u00f3bulo caudado (Fig. 6)<\/strong> [15]. En caso de infiltraci\u00f3n tumoral de la bifurcaci\u00f3n portal, es necesaria la resecci\u00f3n de la vena porta con reconstrucci\u00f3n primaria [16]. En estas operaciones siempre se realiza una volumetr\u00eda preoperatoria y pruebas funcionales de la funci\u00f3n hep\u00e1tica. Con frecuencia, estos procedimientos de cirug\u00eda hep\u00e1tica muy extensos requieren una embolizaci\u00f3n preoperatoria de la vena porta para inducir la hipertrofia cuando el h\u00edgado restante es demasiado peque\u00f1o. En algunos casos, sin embargo, el tumor provoca una autohipertrofia por oclusi\u00f3n tumoral de una rama de la vena porta, que en esta situaci\u00f3n ya no requiere una embolizaci\u00f3n preoperatoria de la vena porta. En nuestro centro hepatobiliar, tambi\u00e9n drenamos el lado restante del h\u00edgado, normalmente mediante un colangiodrenaje transhep\u00e1tico percut\u00e1neo (CTPD), que puede utilizarse como f\u00e9rula interna y estructura gu\u00eda durante la cirug\u00eda. Estas operaciones altamente especializadas s\u00f3lo deben realizarse tras una cuidadosa planificaci\u00f3n en un centro especializado en ellas.<\/p>\n

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Los colangiocarcinomas intrahep\u00e1ticos se centran en la resecci\u00f3n del lado afectado del h\u00edgado. Los procedimientos de resecci\u00f3n hep\u00e1tica necesarios para ello no difieren de los de otros tumores hep\u00e1ticos como las met\u00e1stasis hep\u00e1ticas colorrectales. En funci\u00f3n del tama\u00f1o y la localizaci\u00f3n del tumor, ofrecemos a nuestros pacientes todo el espectro de t\u00e9cnicas quir\u00fargicas, desde la extirpaci\u00f3n tumoral m\u00ednimamente invasiva asistida por robot hasta la cirug\u00eda hep\u00e1tica mayor compleja. Un requisito previo importante es un volumen de residuos hep\u00e1ticos suficiente en cantidad y calidad [15]. Si, debido al tama\u00f1o del tumor, la extensi\u00f3n de la resecci\u00f3n no permite un volumen suficiente del h\u00edgado restante, puede realizarse una embolizaci\u00f3n de la vena porta para la hipertrofia de volumen preoperatoria o, en casos seleccionados, un procedimiento de cirug\u00eda hep\u00e1tica en dos tiempos (cirug\u00eda ALPPS) [17]. En el procedimiento ALPPS, en una primera intervenci\u00f3n se cierra una rama de la vena porta de la mitad del h\u00edgado que rodea al tumor y se corta el par\u00e9nquima hep\u00e1tico entre las mitades del h\u00edgado. Esto desencadena un crecimiento r\u00e1pido y sustancial en ese lado del h\u00edgado con una vena porta que permanece abierta. Transcurridas 1-2 semanas, el tumor puede extirparse f\u00e1cilmente en una segunda operaci\u00f3n, dejando suficiente tejido hep\u00e1tico. Esta estrategia consigue tasas de resecci\u00f3n R0 superiores al 85%, pero debe reservarse para casos con carga tumoral unilateral del h\u00edgado y un crecimiento adecuado de la mitad libre de tumor del h\u00edgado tras la embolizaci\u00f3n de la vena porta [17].<\/p>\n

Para los colangiocarcinomas intrahep\u00e1ticos inicialmente irresecables, puede utilizarse la quimioterapia de conversi\u00f3n combinada sist\u00e9mica e intraarterial. La quimioterapia de alta dosis se administra de forma continua directamente en la arteria gastroduodenal a trav\u00e9s de una bomba. La terapia intraarterial puede alcanzar niveles de f\u00e1rmaco en el h\u00edgado significativamente m\u00e1s altos que por v\u00eda sist\u00e9mica. La tasa de respuesta de esta quimioterapia locorregional intensificada principalmente con floxuridina (FUDR) es del 60% y prolonga significativamente la supervivencia de los pacientes incluso en situaciones paliativas [18]. En nuestro centro, ofrecemos esta terapia a pacientes con situaciones paliativas y potencialmente curativas en el colangiocarcinoma intrahep\u00e1tico. Solemos implantar la bomba por v\u00eda subcut\u00e1nea en la zona del abdomen inferior derecho e introducir el cat\u00e9ter de la bomba de forma m\u00ednimamente invasiva con el sistema rob\u00f3tico da Vinci (Fig. 7)<\/strong>. Este procedimiento quir\u00fargico m\u00ednimamente invasivo es muy suave para los pacientes y garantiza una r\u00e1pida recuperaci\u00f3n postoperatoria y, por tanto, un r\u00e1pido inicio de la quimioterapia tras la implantaci\u00f3n de la bomba.<\/p>\n

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\u00bfEs el trasplante de h\u00edgado una opci\u00f3n de tratamiento?<\/h2>\n

Aunque el trasplante de h\u00edgado ofrece t\u00e9cnicamente la mejor posibilidad de resecci\u00f3n R0, la inmunosupresi\u00f3n postoperatoria supone un alto riesgo de recidiva tumoral. Hasta ahora, s\u00f3lo existen criterios establecidos para el trasplante de h\u00edgado en el caso del colangiocarcinoma perihiliar. Se definen por un tumor con un tama\u00f1o m\u00e1ximo de 3 cm sin evidencia de met\u00e1stasis locorregionales en los ganglios linf\u00e1ticos ni a distancia. Los pacientes con o sin CEP que cumplan estos criterios y no sean principalmente resecables deben ser evaluados para un trasplante de h\u00edgado con radioquimioterapia neoadyuvante previa. Pueden alcanzarse tasas de supervivencia elevadas, del 60-70%, 5 a\u00f1os despu\u00e9s del trasplante de h\u00edgado [19,20]. Los criterios de indicaci\u00f3n del trasplante de h\u00edgado para el colangiocarcinoma intrahep\u00e1tico est\u00e1n menos establecidos, aunque algunos estudios recientes informan de buenos datos de supervivencia tras el trasplante en pacientes seleccionados [21,22].<\/p>\n

Quimioterapia e inmunoterapia – \u00bfQu\u00e9 est\u00e1 establecido y qu\u00e9 es nuevo?<\/h2>\n

En la enfermedad avanzada o metast\u00e1sica, la quimioterapia sist\u00e9mica sigue siendo el tratamiento est\u00e1ndar para el adenocarcinoma del tracto biliar. En el caso de la quimioterapia, hasta ahora no se ha distinguido entre los distintos subgrupos anat\u00f3micos. La norma de tratamiento en primera l\u00ednea es la combinaci\u00f3n de gemcitabina y cisplatino basada en los datos del estudio ABC02 [23], que demostr\u00f3 la superioridad de este protocolo sobre la gemcitabina mono. Para los pacientes de edad avanzada y los pacientes con un estado funcional reducido, son m\u00e1s adecuados los protocolos m\u00e1s suaves, muy probablemente la monoterapia con gemcitabina.<\/p>\n

Hasta ahora hay pocos estudios sobre la terapia de segunda l\u00ednea. S\u00f3lo el ensayo ABC0624 demostr\u00f3 un beneficio en la supervivencia de los pacientes tratados con FOLFOX en segunda l\u00ednea en comparaci\u00f3n con la observaci\u00f3n activa. Los protocolos alternativos de terapia de segunda l\u00ednea que no han sido validados por ensayos aleatorios m\u00e1s amplios pero que son habituales en la pr\u00e1ctica son FOLFIRI y 5-FU\/capecitabina.<\/p>\n

Sin embargo, la quimioterapia sist\u00e9mica no s\u00f3lo se utiliza para la enfermedad no resecable o metast\u00e1sica, sino tambi\u00e9n para el tratamiento de seguimiento tras la cirug\u00eda. En este caso, el ensayo BILCAP pudo demostrar un peque\u00f1o pero significativo beneficio en la supervivencia tras el tratamiento con capecitabina [25]. Se esperan con impaciencia los resultados del ensayo ACTICCA1, que compara la capecitabina mono con la combinaci\u00f3n activada de gemcitabina\/cisplatino en el tratamiento posterior a la resecci\u00f3n. En otros ensayos se est\u00e1 investigando el papel de la terapia neoadyuvante, incluso en el carcinoma de ves\u00edcula biliar incisional (AIO-HEP-0118, ensayo GAIN).<\/p>\n

En la actualidad, la respuesta al tratamiento se eval\u00faa principalmente mediante im\u00e1genes transversales. Los par\u00e1metros bioqu\u00edmicos de progresi\u00f3n son principalmente los marcadores tumorales establecidos CEA y CA19-9. Los subgrupos moleculares de los tumores biliares son extremadamente apasionantes y de una importancia cl\u00ednica en r\u00e1pido aumento. Dependiendo de la localizaci\u00f3n primaria, en los colangiocarcinomas se encuentran con distinta frecuencia toda una serie de impulsores oncog\u00e9nicos diferentes. Existen nuevas sustancias molecularmente dirigidas contra muchos de estos impulsores, algunas de las cuales ya est\u00e1n muy avanzadas en su desarrollo cl\u00ednico y cuya aprobaci\u00f3n se espera en breve. Los inhibidores del receptor del factor de crecimiento de fibroblastos (FGFR), que muestran una eficacia excelente en los carcinomas colangiocelulares con alteraci\u00f3n oncog\u00e9nica del FGFR (especialmente fusiones del FGFR2, pero tambi\u00e9n amplificaciones elevadas) (por ejemplo, el pemigatinib o el TAS-120), revisten una importancia primordial. Hasta un 20% de los colangiocarcinomas intrahep\u00e1ticos presentan estas alteraciones del FGFR, mientras que son raras en las localizaciones tumorales extrahep\u00e1ticas. Las mutaciones de IDH1 e IDH2 son otra diana terap\u00e9utica. Tambi\u00e9n son frecuentes en los colangiocarcinomas intrahep\u00e1ticos y los ensayos aleatorizados iniciales muestran su eficacia [26]. Otras dianas moleculares son BRAF-V600E, las alteraciones de clase II y III de BRAF y HER2. Un grupo m\u00e1s peque\u00f1o de colangiocarcinomas muestran inestabilidad de microsat\u00e9lites (MSI-H) y responden en consecuencia bien al bloqueo de puntos de control inmunitarios [27]. Actualmente se est\u00e1n investigando en ensayos combinaciones de terapias molecularmente dirigidas e inmunoterapias (por ejemplo, pembrolizumab m\u00e1s lenvatinib).<\/p>\n

\u00bfCu\u00e1ndo es una opci\u00f3n la radiaci\u00f3n estereot\u00e1ctica?<\/h2>\n

Aunque la terapia sist\u00e9mica ha estado en primer plano en el tratamiento de los carcinomas de v\u00edas biliares no resecables localmente avanzados, la radioterapia de los hallazgos locales tiene su lugar en el control local del tumor y, por tanto, en la evitaci\u00f3n o reducci\u00f3n de los s\u00edntomas o complicaciones. Los nuevos avances t\u00e9cnicos, como la irradiaci\u00f3n estereot\u00e1ctica, permiten cubrir la zona tumoral (Fig. 8 <\/strong>) en pocas sesiones (normalmente de 5 a 8), con un perfil bajo de efectos secundarios y sin interferencia ni retraso de la terapia sist\u00e9mica [28\u201330].<\/p>\n

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El \u00faltimo avance en este campo, la llamada irradiaci\u00f3n guiada por RMN, s\u00f3lo est\u00e1 disponible hasta ahora en Suiza, en el Hospital Universitario de Z\u00farich, en forma de acelerador h\u00edbrido de RMN (Fig. 7).<\/strong> Esta tecnolog\u00eda permite una detecci\u00f3n \u00f3ptima del tumor con una mejor preservaci\u00f3n de los \u00f3rganos de riesgo gracias a la mejora del contraste de los tejidos blandos, la obtenci\u00f3n de im\u00e1genes en tiempo real durante la irradiaci\u00f3n y la posibilidad de optimizar el plan diario en funci\u00f3n de la anatom\u00eda diaria de los \u00f3rganos adyacentes.<\/p>\n

En un amplio estudio retrospectivo, tambi\u00e9n se observ\u00f3 una ventaja absoluta en la supervivencia al a\u00f1adir la radioterapia a la terapia del sistema [28]. Por lo tanto, en los pacientes con carcinoma de v\u00edas biliares no resecable que no muestren met\u00e1stasis en el curso posterior de la terapia sist\u00e9mica, la radioterapia local adicional debe discutirse siempre de forma interdisciplinar.<\/p>\n

\u00bfEn qu\u00e9 estructuras est\u00e1 integrado el tratamiento del colangiocarcinoma en el Hospital Universitario?<\/h2>\n

El tratamiento quir\u00fargico de los colangiocarcinomas, ya sea mediante resecci\u00f3n hep\u00e1tica o pancre\u00e1tica, forma parte de la Medicina Altamente Especializada (HSM) en Suiza. En el Hospital Universitario, los colangiocarcinomas son tratados por especialistas altamente cualificados en colaboraci\u00f3n con todos los departamentos m\u00e9dicos. Entre ellos figuran la cirug\u00eda hep\u00e1tica y pancre\u00e1tica, la oncolog\u00eda m\u00e9dica, la gastroenterolog\u00eda endosc\u00f3pica, la radiolog\u00eda intervencionista y la radioterapia. El Hospital Universitario de Z\u00farich ofrece las opciones de tratamiento m\u00e1s recientes y eficaces para estos tumores y es un centro certificado para el c\u00e1ncer de h\u00edgado, que tambi\u00e9n incluye los colangiocarcinomas. Los tratamientos de todos los pacientes diagnosticados de colangiocarcinoma est\u00e1n integrados en las estructuras del Centro de Tumores Hep\u00e1ticos del Centro Oncol\u00f3gico Integral de Z\u00farich (CCCZ) y del Centro Suizo de Enfermedades del H\u00edgado, el P\u00e1ncreas y las V\u00edas Biliares (Swiss HPB Center). Los pacientes son discutidos semanalmente en una junta interdisciplinar de tumores, que se centra en los tumores de h\u00edgado, p\u00e1ncreas y v\u00edas biliares. No s\u00f3lo se determinan los diagn\u00f3sticos complementarios necesarios y las posibles estrategias de tratamiento en el momento del diagn\u00f3stico inicial, sino que tambi\u00e9n se discuten los resultados posterap\u00e9uticos y los intervalos de control necesarios o las terapias secundarias. Adem\u00e1s, nuestros pacientes tienen la oportunidad de participar en estudios cient\u00edficos realizados en el Hospital Universitario y pueden beneficiarse adicionalmente de las innovaciones.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
    \n
  • Los colangiocarcinomas intrahep\u00e1ticos muestran un aumento mundial, mientras que se observa una tendencia a la baja en los colangiocarcinomas extrahep\u00e1ticos.<\/li>\n
  • Si se sospecha un tumor de la v\u00eda biliar, el paciente debe ser remitido a un centro especializado lo antes posible; la participaci\u00f3n de un equipo multidisciplinar y de una junta tumoral es crucial.<\/li>\n
  • Las resecciones tumorales de los colangiocarcinomas forman parte de la medicina altamente especializada en Suiza y a menudo requieren procedimientos intervencionistas endosc\u00f3picos y radiol\u00f3gicos para la preparaci\u00f3n preoperatoria.<\/li>\n
  • Los colangiocarcinomas perihiliares (tumores de Klatskin), que se localizan principalmente en la bifurcaci\u00f3n de los conductos biliares, tambi\u00e9n pueden curarse con un trasplante de h\u00edgado en casos seleccionados y con la aplicaci\u00f3n de un concepto terap\u00e9utico multidisciplinar.<\/li>\n
  • Para los colangiocarcinomas intrahep\u00e1ticos, puede considerarse la quimioterapia sist\u00e9mica y locorregional combinadas; las tasas de respuesta son superiores al 60%.<\/li>\n
  • Siempre debe tenerse en cuenta la patolog\u00eda molecular, especialmente en el colangiocarcinoma intrahep\u00e1tico, para identificar los impulsores oncog\u00e9nicos que permitan una terapia molecularmente dirigida.<\/li>\n<\/ul>\n

    \nLiteratura:<\/p>\n

      \n
    1. Malhi H, Gores GJ: Colangiocarcinoma: avances modernos en la comprensi\u00f3n de una vieja enfermedad mortal. J Hepatol 45, 856-867, doi:10.1016\/j.jhep.2006.09.001 (2006).<\/li>\n
    2. Suiza K: C\u00e1ncer en Suiza: cifras clave. (2018).<\/li>\n
    3. Bertuccio P, et al: Tendencias mundiales de la mortalidad por colangiocarcinoma intrahep\u00e1tico y extrahep\u00e1tico. J Hepatol 71, 104-114, doi:10.1016\/j.jhep.2019.03.013 (2019).<\/li>\n
    4. Mazzaferro V, Gorgen A, Roayaie S, et al: Resecci\u00f3n hep\u00e1tica y trasplante para el colangiocarcinoma intrahep\u00e1tico. J Hepatol 72, 364-377, doi:10.1016\/j.jhep.2019.11.020 (2020).<\/li>\n
    5. Dervin D: Edmond: \u00bfexiste una obra enferma? Psychoanal Rev 73, 111-119 (1986).<\/li>\n
    6. Chapman RW: Factores de riesgo de carcinog\u00e9nesis del tracto biliar. Ann Oncol 10 Suppl 4, 308-311 (1999).<\/li>\n
    7. Olthof SC, et al: Imagen del colangiocarcinoma. Visc Med 32, 402-410, doi:10.1159\/000453009 (2016).<\/li>\n
    8. Strongin A, Singh H, Eloubeidi MA, Siddiqui AA: Papel de la ultrasonograf\u00eda endosc\u00f3pica en la evaluaci\u00f3n del colangiocarcinoma extrahep\u00e1tico. Endosc Ultrasound 2, 71-76, doi:10.4103\/2303-9027.117690 (2013).<\/li>\n
    9. Petrowsky H, et al: Impacto de la tomograf\u00eda por emisi\u00f3n de positrones y la tomograf\u00eda computarizada integradas en la estadificaci\u00f3n y el tratamiento del c\u00e1ncer de ves\u00edcula biliar y el colangiocarcinoma. J Hepatol 45, 43-50, doi:10.1016\/j.jhep.2006.03.009 (2006).<\/li>\n
    10. Rassam F, et al: Trabajo moderno y resecci\u00f3n ampliada en el colangiocarcinoma perihiliar: la experiencia del AMC. Langenbecks Arch Surg 403, 289-307, doi:10.1007\/s00423-018-1649-2 (2018).<\/li>\n
    11. Abu-Hamda EM, Baron TH: Tratamiento endosc\u00f3pico del colangiocarcinoma. Semin Liver Dis 24, 165-175, doi:10.1055\/s-2004-828893 (2004).<\/li>\n
    12. Ishida Y, Itoi T, Okabe Y: \u00bfPuede la colangioscopia mejorada por imagen distinguir las lesiones benignas de las malignas en la v\u00eda biliar? Best Pract Res Clin Gastroenterol 29, 611-625, doi:10.1016\/j.bpg.2015.05.007 (2015).<\/li>\n
    13. Bird N, et al: Papel de la laparoscopia de estadificaci\u00f3n en la estratificaci\u00f3n de pacientes con colangiocarcinoma perihiliar. Br J Surg 104, 418-425, doi:10.1002\/bjs.10399 (2017).<\/li>\n
    14. Matull WR, et al: La resecci\u00f3n R0 pero no la R1\/R2 se asocia a una mejor supervivencia que la terapia fotodin\u00e1mica paliativa en el c\u00e1ncer del tracto biliar. Liver Int 31, 99-107, doi:10.1111\/j.1478-3231.2010.02345.x (2011).<\/li>\n
    15. Petrowsky H, Hong JC: Tratamiento quir\u00fargico actual del colangiocarcinoma hiliar e intrahep\u00e1tico: el papel de la resecci\u00f3n y el trasplante ortot\u00f3pico de h\u00edgado. Transplant Proc 41, 4023-4035, doi:10.1016\/j.transproceed.2009.11.001 (2009).<\/li>\n
    16. Hemming AW, Mekeel K, Khanna A, et al: Resecci\u00f3n de la vena porta en el tratamiento del colangiocarcinoma hiliar. J Am Coll Surg 212, 604-613; discusi\u00f3n 613-606, doi:10.1016\/j.jamcollsurg.2010.12.028 (2011).<\/li>\n
    17. Li J, et al: ALPPS para el colangiocarcinoma intrahep\u00e1tico localmente avanzado: \u00bfcontribuy\u00f3 la cirug\u00eda agresiva al beneficio oncol\u00f3gico? Un estudio multic\u00e9ntrico internacional. Ann Surg Oncol, doi:10.1245\/s10434-019-08192-z (2020).<\/li>\n
    18. Konstantinidis IT, et al: Colangiocarcinoma intrahep\u00e1tico irresecable: la quimioterapia sist\u00e9mica m\u00e1s infusi\u00f3n arterial hep\u00e1tica se asocia a una mayor supervivencia en comparaci\u00f3n con la quimioterapia sist\u00e9mica sola. C\u00e1ncer 122, 758-765, doi:10.1002\/cncr.29824 (2016).<\/li>\n
    19. Darwish Murad S, et al: Eficacia de la quimiorradiaci\u00f3n neoadyuvante, seguida de trasplante hep\u00e1tico, para el colangiocarcinoma perihiliar en 12 centros estadounidenses. Gastroenterolog\u00eda 143, 88-98 e83; quiz e14, doi:10.1053\/j.gastro.2012.04.008 (2012).<\/li>\n
    20. Ethun CG, et al: Trasplante frente a resecci\u00f3n para el colangiocarcinoma hiliar: un argumento para cambiar los paradigmas de tratamiento de la enfermedad resecable. Ann Surg 267, 797-805, doi:10.1097\/SLA.00000000002574 (2018).<\/li>\n
    21. Sapisochin G, et al: Trasplante hep\u00e1tico para el colangiocarcinoma intrahep\u00e1tico “muy precoz”: Estudio retrospectivo internacional que respalda una evaluaci\u00f3n prospectiva. Hepatolog\u00eda 64, 1178-1188, doi:10.1002\/hep.28744 (2016).<\/li>\n
    22. Lunsford KE, et al: Trasplante hep\u00e1tico para el colangiocarcinoma intrahep\u00e1tico localmente avanzado tratado con terapia neoadyuvante: una serie prospectiva de casos. Lancet Gastroenterol Hepatol 3, 337-348, doi:10.1016\/S2468-1253(18)30045-1 (2018).<\/li>\n
    23. Valle J, et al: Cisplatino m\u00e1s gemcitabina frente a gemcitabina para el c\u00e1ncer del tracto biliar. N Engl J Med 362, 1273-1281, doi:10.1056\/NEJMoa0908721 (2010).<\/li>\n
    24. ABC-06 | Un estudio aleatorizado de fase III, m.-c., abierto de control activo de los s\u00edntomas (ASC) solo o ASC con quimioterapia de oxaliplatino \/ 5-FU (ASC+mFOLFOX)<\/li>\n
    25. Lamarca A, et al: Est\u00e1ndares actuales y perspectivas de futuro en el tratamiento adyuvante de los c\u00e1nceres del tracto biliar. Cancer Treat Rev 84, 101936, doi:10.1016\/j.ctrv.2019.101936 (2019).<\/li>\n
    26. Abou-Alfa GK, Javle TMM, Kelley RK, et al: Un estudio global, de fase 3, aleatorizado y doble ciego de ivosidenib (IVO) frente a placebo en pacientes con colangiocarcinoma (CC) avanzado con una mutaci\u00f3n de la isocitrato deshidrogenasa 1 (IDH1). Congreso de la ESMO (2019).<\/li>\n
    27. Le DT, et al: La deficiencia en la reparaci\u00f3n del emparejamiento m\u00faltiple predice la respuesta de los tumores s\u00f3lidos al bloqueo PD-1. Science 357, 409-413, doi:10.1126\/science.aan6733 (2017).<\/li>\n
    28. Jackson MW, et al: Selecci\u00f3n del tratamiento y resultados de supervivencia con y sin radiaci\u00f3n para el colangiocarcinoma intrahep\u00e1tico localizado irresecable. Cancer J 22, 237-242, doi:10.1097\/PPO.00000000000213 (2016).<\/li>\n
    29. Gkika E, et al: Radioterapia corporal estereot\u00e1ctica (SBRT) para el colangiocarcinoma intrahep\u00e1tico y extrahep\u00e1tico localmente avanzado. BMC Cancer 17, 781, doi:10.1186\/s12885-017-3788-1 (2017).<\/li>\n
    30. Brunner TB, et al.: Dosis de radioterapia corporal estereot\u00e1ctica y su impacto en el control local y la supervivencia global de los pacientes con colangiocarcinoma intrahep\u00e1tico y extrahep\u00e1tico localmente avanzado. Radiother Oncol 132, 42-47, doi:10.1016\/j.radonc.2018.11.015 (2019).<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo ONCOLOG\u00cdA Y HEMATOLOG\u00cdA 2020; 8(1): 9-16<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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