{"id":334578,"date":"2020-04-02T02:00:00","date_gmt":"2020-04-02T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/procedimiento-seguro-con-un-alto-indice-de-diagnostico\/"},"modified":"2020-04-02T02:00:00","modified_gmt":"2020-04-02T00:00:00","slug":"procedimiento-seguro-con-un-alto-indice-de-diagnostico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/procedimiento-seguro-con-un-alto-indice-de-diagnostico\/","title":{"rendered":"Procedimiento seguro con un alto \u00edndice de diagn\u00f3stico"},"content":{"rendered":"

La pleura est\u00e1 implicada en cerca del 30% de todas las enfermedades que afectan al sistema respiratorio. A menudo se caracteriza por la aparici\u00f3n de un derrame. La incidencia total de los derrames pleurales en los pa\u00edses industrializados occidentales es de aproximadamente 300\/100.000.<\/strong><\/p>\n

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La pleura est\u00e1 implicada en cerca del 30% de todas las enfermedades que afectan al sistema respiratorio. A menudo se caracteriza por la aparici\u00f3n de un derrame. La incidencia total de los derrames pleurales es elevada, alrededor de 300\/100.000 en los pa\u00edses industrializados occidentales. Las enfermedades concomitantes de coraz\u00f3n, h\u00edgado y ri\u00f1\u00f3n suelen ser transudados con una proporci\u00f3n del 40-46%. Se calcula que los exudados que requieren clarificaci\u00f3n alcanzan el 60% en una poblaci\u00f3n mixta de pacientes de medicina interna. Se dividen en un 40-45% de causas inflamatorias-microbianas, un 20-30% de derrames malignos y un 10-18% de derrames reactivos, por ejemplo en el tromboembolismo. El resto incluye causas raras y derrames idiop\u00e1ticos.<\/p>\n

B\u00e1sico<\/h2>\n

El espacio pleural mide alrededor de 5-30 \u00b5m. Normalmente, en la cavidad pleural se encuentran hasta 15 ml de l\u00edquido pleural, un filtrado microvascular de la pleura parietal. La presi\u00f3n pleural es el resultado de la fuerza de expansi\u00f3n de la pared tor\u00e1cica, la fuerza de retracci\u00f3n el\u00e1stica del pulm\u00f3n, as\u00ed como la presi\u00f3n capilar hidrost\u00e1tica y la presi\u00f3n onc\u00f3tica. El resultado es una ligera afluencia de l\u00edquido al espacio pleural. El l\u00edquido se intercambia a trav\u00e9s de los vasos linf\u00e1ticos de la pleura parietal, normalmente unos 15-30 ml por 24 h y por hemit\u00f3rax. Puede aumentarse a 500 ml. Los cambios en las relaciones de presi\u00f3n, de drenaje o el aumento de la producci\u00f3n en el contexto de procesos inflamatorios o malignos conducen en \u00faltima instancia al desarrollo de un derrame pleural, el primero suele dar lugar a un trasudado y el segundo a un exudado.<\/p>\n

La ecograf\u00eda tor\u00e1cica, como procedimiento disponible en casi todas partes, o la tomograf\u00eda computarizada pueden mostrar mejor los cambios pleurales, mucho mejor que la imagen general del t\u00f3rax. Permiten una clasificaci\u00f3n descriptiva. Se registran el car\u00e1cter y la extensi\u00f3n de los cambios pleurales, la presencia de derrame, su tama\u00f1o, la c\u00e1mara, la relaci\u00f3n de los cambios con el pulm\u00f3n y la pared tor\u00e1cica. Adem\u00e1s, puede realizarse una biopsia dirigida con la ayuda de t\u00e9cnicas de imagen. Sin embargo, tambi\u00e9n pueden revelar pistas etiol\u00f3gicas como los trombos centrales como indicio de embolia pulmonar.<\/p>\n

W. Frank sugiri\u00f3 cuatro preguntas clave para establecer el diagn\u00f3stico: (1) \u00bfhay que realizar una toracocentesis? (2) \u00bfse trata de un transudado o de un exudado? (3) \u00bfcu\u00e1l es la etiolog\u00eda subyacente del derrame en caso de exudado? (4) \u00bfCu\u00e1ndo est\u00e1n indicadas qu\u00e9 t\u00e9cnicas bi\u00f3pticas? Ya el diagn\u00f3stico de derrame conduce con una alta probabilidad a un esclarecimiento (hasta el 75% de los casos). La adici\u00f3n de procedimientos endosc\u00f3pico-bi\u00f3ticos hace que aumente a m\u00e1s del 90%. Esta es la base del algoritmo presentado.<\/p>\n

Punci\u00f3n pleural – Toracocentesis<\/h2>\n

La toracocentesis est\u00e1 indicada cuando hay derrame y las consideraciones cl\u00ednicas no son claramente favorables al trasudado. Hoy en d\u00eda, la punci\u00f3n suele realizarse con apoyo ecogr\u00e1fico. Las agujas no deben ser de tama\u00f1o insuficiente para poder extraer material viscoso en caso necesario. La anestesia local puede ser \u00fatil, pero no siempre es necesario realizarla, ya que la punci\u00f3n de prueba pura apenas supera la extensi\u00f3n de la punci\u00f3n anest\u00e9sica. Pueden ser necesarias m\u00faltiples punciones para las c\u00e1maras, pero tambi\u00e9n pueden producir hallazgos diferentes. Los derrames bilaterales no suelen requerir un estudio invasivo en ambos lados, ya que se correlacionan predominantemente con respecto a los par\u00e1metros clave. Una recogida de 20-30 ml de derrame es suficiente para el diagn\u00f3stico. La retirada de cantidades mayores suele hacerse por indicaci\u00f3n terap\u00e9utica para reducir la dificultad respiratoria y suele ser una medida de emergencia.<\/p>\n

Primeros pasos de la evaluaci\u00f3n<\/h2>\n

En primer lugar, se eval\u00faa visualmente el derrame. Se distinguen el derrame claro o turbio y el pus (empiema), as\u00ed como el derrame sanguinolento o quiloso. El olor tambi\u00e9n es un criterio importante. El mal olor suele caracterizar al empiema. La sedimentaci\u00f3n y la centrifugaci\u00f3n pueden revelar turbidez debida a restos celulares. La determinaci\u00f3n de la hemoglobina o del hematocrito permite diferenciar entre derrame hemorr\u00e1gico y hematot\u00f3rax. El diagn\u00f3stico diferencial entre derrames quilosos y pseudoquilosos es posible mediante la determinaci\u00f3n de los triglic\u00e9ridos en el derrame.<\/p>\n

An\u00e1lisis qu\u00edmico<\/h2>\n

El siguiente paso es el an\u00e1lisis del contenido en prote\u00ednas. La clasificaci\u00f3n en transudado o exudado se realiza seg\u00fan el criterio de la luz. Si existe una enfermedad claramente explicativa de un trasudado, la doctrina general es que no hay necesidad de seguir adelante con el diagn\u00f3stico. Tambi\u00e9n se excluye en gran medida un derrame maligno si est\u00e1 presente un trasudado. Se han descrito transudados pasivos en la linfangiosis carcinomatosa de la pleura o en el linfoma maligno de la pleura, por lo que en ocasiones el diagn\u00f3stico tambi\u00e9n debe ampliarse en caso de transudados. Los pinchazos repetidos y terapias como la medicaci\u00f3n diur\u00e9tica tambi\u00e9n pueden provocar un cambio. La determinaci\u00f3n adicional de LDH puede ser \u00fatil para detectar transudados cuyo contenido prote\u00ednico est\u00e9 aumentado s\u00f3lo debido a la terapia diur\u00e9tica. En el caso del exudado, sin embargo, suele ser necesaria una mayor clarificaci\u00f3n.<\/p>\n

Un paso decisivo es la determinaci\u00f3n de prote\u00ednas en el l\u00edquido pleural (tab. 1) <\/strong>. La significaci\u00f3n se mejora evaluando el valor pleural en relaci\u00f3n con el valor s\u00e9rico. Un an\u00e1lisis adicional del nivel de LDH en el derrame pleural en relaci\u00f3n con el valor s\u00e9rico mejora la sensibilidad. La determinaci\u00f3n del colesterol puede contribuir a una mayor diferenciaci\u00f3n. En caso de derrame quiloso, adem\u00e1s de los hallazgos visuales caracter\u00edsticos, la determinaci\u00f3n de triglic\u00e9ridos o quilomicrones conduce al diagn\u00f3stico. La delimitaci\u00f3n de los “pseudoexudados” puede resultar dif\u00edcil. Se trata de transudados cr\u00f3nicos o transudados modificados por la terapia diur\u00e9tica. La determinaci\u00f3n de amilasa en el derrame puede revelar una asociaci\u00f3n con pancreatitis aguda y cr\u00f3nica o perforaci\u00f3n esof\u00e1gica. Tambi\u00e9n pueden incluirse otros par\u00e1metros en el diagn\u00f3stico. Dependiendo de la enfermedad subyacente, puede ser \u00fatil la determinaci\u00f3n de neutr\u00f3filos, pH, NT-proBNP o factor reumatoide u otros par\u00e1metros.<\/p>\n

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La determinaci\u00f3n del valor del pH es importante tanto en el derrame paraneum\u00f3nico como en el maligno. Un pH \u22647,30 suele encontrarse s\u00f3lo en el empiema, raramente en el derrame tuberculoso o en el derrame pleural maligno avanzado. En combinaci\u00f3n con una disminuci\u00f3n de la glucosa, esto indica un engrosamiento pleural y una inhibici\u00f3n de la transferencia entre la circulaci\u00f3n sangu\u00ednea y el espacio pleural. Para la determinaci\u00f3n del pH, el fluido obtenido se analiza como un an\u00e1lisis de gases en sangre. La depresi\u00f3n del pH y la glucosa son una medida de la gravedad y extensi\u00f3n de un proceso pleural.<\/p>\n

El diagn\u00f3stico del derrame tuberculoso es especialmente dif\u00edcil. Una linfocitosis pronunciada en el derrame, unos valores elevados de prote\u00ednas y LDH con un descenso simult\u00e1neo de la glucosa pueden ser indicios de una etiolog\u00eda tuberculosa. La detecci\u00f3n microsc\u00f3pica y cultural de la tuberculosis no es f\u00e1cil y s\u00f3lo tiene \u00e9xito en un 25% de los casos por t\u00e9rmino medio. La sensibilidad puede aumentarse determinando la adenosina deaminasa (ADA), una enzima inflamatoria asociada a los macr\u00f3fagos y a las c\u00e9lulas T, con un punto de corte de 47 U\/ml en el ensayo enzim\u00e1tico. Son \u00fatiles las t\u00e9cnicas de amplificaci\u00f3n del ADN para detectar secuencias de ADN espec\u00edficas de Mycobacterium tuberculosis. Estos pueden permitir la detecci\u00f3n r\u00e1pida de la pleures\u00eda tuberculosa. Sin embargo, las sensibilidades y especificidades var\u00edan m\u00e1s. Por lo tanto, el diagn\u00f3stico nunca debe basarse en un \u00fanico hallazgo.<\/p>\n

Citolog\u00eda<\/h2>\n

El examen citol\u00f3gico del derrame es un procedimiento muy sencillo y ampliamente utilizado y deber\u00eda incluirse ya en el examen inicial del derrame pleural, salvo en el caso del trasudado. La malignidad puede demostrarse ya por un hallazgo citol\u00f3gico positivo, ya sea debido a la infiltraci\u00f3n maligna de la pleura o a la afectaci\u00f3n pleural por met\u00e1stasis. Sin embargo, los resultados de los estudios var\u00edan mucho en funci\u00f3n de la enfermedad tumoral y de su extensi\u00f3n. Los pacientes con un derrame maligno y un pH del derrame inferior a 7,30 tuvieron hallazgos citol\u00f3gicos positivos en el 78%. Con un pH del efluente superior a 7,30, este valor descendi\u00f3 a s\u00f3lo el 51%. Los m\u00e9todos de biolog\u00eda molecular y celular permiten nuevos enfoques. En la actualidad se han establecido marcadores tanto inflamatorios como oncol\u00f3gicos. La inmunocitolog\u00eda, en particular, permite un diagn\u00f3stico m\u00e1s precoz y sensible. Adem\u00e1s, el uso de un panel de marcadores diversos facilita el diagn\u00f3stico diferencial entre mesotelioma y adenocarcinoma.<\/p>\n

Biopsia con aguja<\/h2>\n

A\u00f1adir una biopsia de la pleura si un examen citol\u00f3gico inicial no aclar\u00f3 la situaci\u00f3n es ahora controvertido y apenas se utiliza. S\u00f3lo la biopsia pleural contribuye significativamente al esclarecimiento de la pleures\u00eda tuberculosa. En un estudio de 254 pacientes, los granulomas caseificantes fueron detectables en biopsias con aguja en el 79,8% de los pacientes; los dem\u00e1s pudieron confirmarse mediante ex\u00e1menes culturales. La tasa de esclarecimiento depende del n\u00famero de biopsias y alcanza un nivel \u00f3ptimo cuando se toman seis o m\u00e1s biopsias o cuando se detecta tejido pleural en al menos dos de las biopsias. En el caso de una alta incidencia de tuberculosis, la combinaci\u00f3n de la determinaci\u00f3n de ADA, el predominio linfocitario y la biopsia con aguja ofrece la tasa de diagn\u00f3stico m\u00e1s alta para el exudado inexplicable.<\/p>\n

En el derrame maligno, la biopsia con aguja ciega es mucho menos sensible que la citolog\u00eda de derrame. En comparaci\u00f3n con la toracoscopia, la biopsia con aguja tambi\u00e9n es significativamente inferior (36% frente a 87%). Junto con las modernas t\u00e9cnicas de imagen como la ecograf\u00eda de t\u00f3rax o el TAC, los diagn\u00f3sticos definitivos se realizan con mayor frecuencia. La calidad de las biopsias obtenidas con la aguja de corte autom\u00e1tico es excelente porque suelen obtenerse sin artefactos y corresponden a cilindros de punz\u00f3n cortados suavemente. La biopsia con aguja bajo control ecogr\u00e1fico o guiada por TC da buenos resultados, sobre todo cuando se detecta un engrosamiento pleural o una nodularidad, que se puede dirigir con la aguja bajo control por imagen (tab. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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Toracoscopia<\/h2>\n

Tras agotar las posibilidades mencionadas hasta ahora, una proporci\u00f3n nada desde\u00f1able de alrededor del 20-25% de los derrames sigue sin explicaci\u00f3n. El algoritmo va seguido de la toracoscopia como paso siguiente. La espera pura con seguimiento (“esperar y ver”) s\u00f3lo suele ser una opci\u00f3n para los pacientes gravemente enfermos en muy mal estado general. Si el esclarecimiento definitivo es \u00fatil, deseado y no existen contraindicaciones y es probable que los resultados de la toracoscopia cambien el procedimiento, debe realizarse. Otro argumento a favor de la toracoscopia suele ser la opci\u00f3n adicional de la pleurodesis toracosc\u00f3pica, especialmente en casos de derrames grandes y\/o recurrentes. Esto significa que el diagn\u00f3stico y la terapia intervencionista se realizan incluso en un solo paso.<\/p>\n

Jacobaeus realiz\u00f3 la toracoscopia por primera vez en 1910 para diagnosticar la pleures\u00eda exudativa. Desde los a\u00f1os setenta, con Brandt y Loddenkemper en Alemania y Boutin en Francia, este m\u00e9todo se ha establecido en Europa para el esclarecimiento de las enfermedades pleurales y los derrames pleurales. En combinaci\u00f3n con la moderna tecnolog\u00eda de v\u00eddeo, esto dio lugar a la videotoracoscopia en calidad HD que es habitual hoy en d\u00eda (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Cl\u00e1sicamente, la toracoscopia interna – en ingl\u00e9s “medical thoracoscopy” – se realiza bajo anestesia local en sedaci\u00f3n en salas de endoscopia con instrumental reutilizable y tiene un car\u00e1cter predominantemente diagn\u00f3stico (tab. 3) <\/strong>. Sin embargo, tambi\u00e9n existen opciones terap\u00e9uticas en manos del neum\u00f3logo intervencionista. La toracoscopia, especialmente la toracoscopia intervencionista, puede realizarse entonces tambi\u00e9n bajo anestesia general. Las indicaciones de la toracoscopia figuran en la tabla 4<\/strong>. La indicaci\u00f3n respectiva est\u00e1 muy ligada a la forma de anestesia y a la t\u00e9cnica. En Alemania, s\u00f3lo el esclarecimiento y la terapia del derrame pleural y la biopsia pleural bajo inspecci\u00f3n visual siguen estando muy extendidos y aceptados como indicaciones de medicina interna.<\/p>\n

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Tras un proceso diagn\u00f3stico paso a paso, la atenci\u00f3n suele centrarse en diferenciar un episodio inflamatorio de un derrame maligno (Fig. 2)<\/strong>. La histolog\u00eda a partir de biopsias con f\u00f3rceps de la pleura permite una clasificaci\u00f3n m\u00e1s clara. En la oncolog\u00eda moderna, sin embargo, el procesamiento posterior del tejido tumoral tambi\u00e9n desempe\u00f1a un papel importante porque los an\u00e1lisis moleculares pueden tener una influencia decisiva en la terapia, especialmente en el caso del carcinoma de pulm\u00f3n. Por lo tanto, puede ser importante proporcionar no s\u00f3lo material citol\u00f3gico sino tambi\u00e9n biopsias de mayor tama\u00f1o para su examen, que pueden obtenerse f\u00e1cilmente mediante biopsia directa con f\u00f3rceps o criobiopsia durante la toracoscopia, incluso si s\u00f3lo son evidentes manifestaciones tumorales discretas. (Fig.3).<\/strong> El mesotelioma pleural como diagn\u00f3stico diferencial importante del derrame maligno ha disminuido claramente en frecuencia. Pero tambi\u00e9n en este caso la mejor diferenciaci\u00f3n y clasificaci\u00f3n histol\u00f3gica basada en el material de biopsia obtenido durante la toracoscopia puede ser una buena indicaci\u00f3n (Fig. 4<\/strong>).<\/p>\n

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Algunos neum\u00f3logos tambi\u00e9n ven una indicaci\u00f3n para la toracoscopia interna en la fase inicial de un derrame paraneum\u00f3nico o un empiema, pero entonces m\u00e1s desde el punto de vista terap\u00e9utico. Cuanto m\u00e1s evoluciona el cuadro cl\u00ednico hacia un empiema complicado, m\u00e1s se tiene en cuenta la VATS por parte del cirujano tor\u00e1cico porque el desbridamiento se vuelve cada vez m\u00e1s importante. Si la diferenciaci\u00f3n de una pleures\u00eda espec\u00edfica no es posible con suficiente certeza mediante diagn\u00f3sticos menos invasivos, la toracoscopia conduce a una tasa de aclaraci\u00f3n >90%. Adem\u00e1s del procesamiento histol\u00f3gico y microbiol\u00f3gico adicional de las muestras de tejido, los materiales obtenidos durante el desbridamiento (dep\u00f3sitos de fibrina, velas y c\u00e1maras) tambi\u00e9n deben entregarse para su examen posterior (Fig. 2) <\/strong>. Para estas cuestiones, el material tambi\u00e9n debe procesarse de forma adecuada (soluci\u00f3n salina, procesamiento r\u00e1pido). Las t\u00e9cnicas de alta sensibilidad, como la PCR, son necesarias con menos frecuencia.<\/p>\n

En el caso del neumot\u00f3rax, el cirujano tor\u00e1cico suele realizar ahora la toracoscopia como VATS si hay indicaci\u00f3n de cirug\u00eda. En algunos centros se defiende o se ha defendido que si se inserta un drenaje tor\u00e1cico en caso de neumot\u00f3rax sintom\u00e1tico, una toracoscopia interna tambi\u00e9n puede determinar muy bien la estrategia ulterior y \u00e9sta puede realizarse a trav\u00e9s del mismo acceso antes de la inserci\u00f3n del drenaje. Sin embargo, dado que las recomendaciones para el neumot\u00f3rax se dirigen actualmente hacia la punci\u00f3n \u00fanica con cat\u00e9teres de peque\u00f1o lumen como terapia inicial, la toracoscopia interna apenas se realiza con esta indicaci\u00f3n.<\/p>\n

El equipo para realizar la toracoscopia consta de instrumentos r\u00edgidos como trocar con manguito, v\u00e1lvula, \u00f3ptica, pinzas y succi\u00f3n (Tab. 3, 5). <\/strong>Para el examen bajo anestesia local, hoy en d\u00eda son comunes los instrumentos con di\u00e1metros m\u00e1s peque\u00f1os, normalmente alrededor de 6-7 mm. Tambi\u00e9n se utilizan instrumentos m\u00e1s grandes de 10-12 mm de di\u00e1metro, principalmente bajo anestesia general. mm de di\u00e1metro, pero ya apenas son comunes. Un mayor di\u00e1metro del instrumento tambi\u00e9n provoca m\u00e1s dolor y molestias durante y despu\u00e9s de la toracoscopia. La “minitoracoscopia” se realiza con instrumentos a\u00fan m\u00e1s peque\u00f1os de unos 3 mm de di\u00e1metro, el manguito tiene entonces un di\u00e1metro exterior de unos 5-6 mm. Entonces el procedimiento es menos invasivo y menos doloroso. Los resultados son comparables a los del procedimiento est\u00e1ndar.<\/p>\n

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Como alternativa, se ha desarrollado un instrumento semirr\u00edgido que se asemeja a un broncoscopio flexible y que tambi\u00e9n puede moverse alrededor de obst\u00e1culos gracias a la opci\u00f3n de angulaci\u00f3n. Las principales desventajas son unas biopsias m\u00e1s peque\u00f1as y una extracci\u00f3n de la biopsia a menudo m\u00e1s dif\u00edcil que con las pinzas r\u00edgidas. Sin embargo, estos inconvenientes pueden compensarse parcialmente utilizando t\u00e9cnicas adicionales (bistur\u00ed el\u00e9ctrico con electrocauterio o t\u00e9cnica de criobiopsia).<\/p>\n

El neumot\u00f3rax necesario para el examen se crea de forma pasiva mediante la admisi\u00f3n de aire ambiente, normalmente despu\u00e9s o con la extracci\u00f3n de un derrame, o de forma activa mediante un insuflador. La localizaci\u00f3n del derrame y la creaci\u00f3n del neumot\u00f3rax se realizan m\u00e1s f\u00e1cilmente bajo control ecogr\u00e1fico. Se puede realizar un neumot\u00f3rax con seguridad incluso en el caso de los derrames m\u00e1s peque\u00f1os o la ausencia de derrames. El control fluorosc\u00f3pico apenas es habitual hoy en d\u00eda. La mayor\u00eda de las veces, el examen se realiza a trav\u00e9s de un solo acceso. Ocasionalmente puede ser necesario crear un segundo acceso, sobre todo si hay adherencias, para ver m\u00e1s zonas y tomar biopsias.<\/p>\n

Los resultados de la toracoscopia son mejores en la carcinomatosis pleural (Fig. 3, 4)<\/strong>. La biopsia con aguja aclara el 44%, la citolog\u00eda el 62%, la toracoscopia sola incluso el 95%, en combinaci\u00f3n con los otros procedimientos incluso el 97%. En el mesotelioma maligno, la toracoscopia contribuye significativamente a la confirmaci\u00f3n histol\u00f3gica, aunque \u00e9sta es m\u00e1s dif\u00edcil. Esto implica una estadificaci\u00f3n exacta y la determinaci\u00f3n del procedimiento posterior. Tambi\u00e9n se puede aclarar si una resecci\u00f3n es prometedora. Para la pleures\u00eda tuberculosa, las cifras de aclaraci\u00f3n son: biopsia con aguja 51%, + cultivo 61%, toracoscopia (+ cultivo) 99% (Fig. 2)<\/strong>.<\/p>\n

Una ventaja de la toracoscopia es un diagn\u00f3stico m\u00e1s preciso. En un estudio franc\u00e9s se analizaron 168 toracoscopias internas. En 66 pacientes, el diagn\u00f3stico fue de pleures\u00eda inespec\u00edfica tras toda la exploraci\u00f3n diagn\u00f3stica. S\u00f3lo en 34 se confirm\u00f3 el diagn\u00f3stico por toracoscopia. Por otro lado, 16 ten\u00edan mesotelioma maligno, 10 carcinomatosis pleural con adenocarcinoma, 3 carcinoma indiferenciado y 3 pleures\u00eda espec\u00edfica. Con relativa frecuencia, todo el procedimiento posterior cambia como resultado del diagn\u00f3stico finalmente realizado por toracoscopia. El procedimiento se modific\u00f3 en 155 de 182 pacientes.<\/p>\n

La biopsia de la pleura se realiza bajo visi\u00f3n directa y el n\u00famero de biopsias tomadas debe ser de entre 2 y 6. En cualquier caso, tambi\u00e9n debe disponerse de suficiente material macrosc\u00f3pico, especialmente si se realizan diagn\u00f3sticos exhaustivos adicionales como es habitual hoy en d\u00eda (inmunohistolog\u00eda, an\u00e1lisis molecular). Si falta una estructura diana clara, deber\u00e1n biopsiarse varias zonas. La biopsia debe realizarse parietalmente en la costilla. Las biopsias viscerales se asocian con el riesgo de una fuga de aire prolongada, las del espacio intercostal con hemorragia del vaso intercostal o lesi\u00f3n del nervio. Levantando y tirando lateralmente, a menudo se puede arrancar la pleura como si fuera un tapiz y obtener una biopsia de mayor tama\u00f1o de forma segura. En el proceso, los pacientes pueden moverse e inquietarse incluso bajo analgesia cuando tienen dolor. Una inyecci\u00f3n local adicional es poco habitual y no suele ser necesaria. Por regla general, el material de la biopsia se coloca en formol y se procesa histol\u00f3gicamente. Si la causa es infecciosa, especialmente si se sospecha una causa espec\u00edfica, el material tambi\u00e9n debe colocarse en soluci\u00f3n salina y trasladarse r\u00e1pidamente a un laboratorio apropiado. La biopsia electroquir\u00fargica o la criobiopsia son nuevas formas de aumentar el rendimiento, especialmente cuando se trabaja con el instrumento semirr\u00edgido.<\/p>\n

Los pacientes que presentan un derrame pleural maligno y son sintom\u00e1ticos suelen tener un derrame extenso. La quimioterapia no siempre es un tratamiento prometedor, especialmente cuando la dificultad respiratoria relacionada con el derrame es la principal preocupaci\u00f3n y debe abordarse con rapidez. En este caso, la toracoscopia ofrece simult\u00e1neamente una opci\u00f3n terap\u00e9utica con la realizaci\u00f3n de una pleurodesis, normalmente mediante una insuflaci\u00f3n adicional de talco. Las tasas de \u00e9xito se suelen dar en >90%.<\/p>\n

Una contraindicaci\u00f3n absoluta de la toracoscopia son las adherencias y adherencias del espacio pleural, como pueden ocurrir en procesos malignos avanzados, especialmente el mesotelioma pleural. Los procesos inflamatorios y el empiema tambi\u00e9n pueden provocarlo, al igual que una intervenci\u00f3n quir\u00fargica previa o una pleurodesis. Las contraindicaciones relativas incluyen la disnea marcada o la hipoxemia no debida al derrame. Otras son una situaci\u00f3n cardiovascular inestable, una afecci\u00f3n hemorr\u00e1gica, una tos insaciable y una hipertensi\u00f3n pulmonar marcada u obesidad.<\/p>\n

La toacoscopia interna es un procedimiento seguro y se caracteriza por una baja tasa de complicaciones cuando lo realiza un examinador formado y experimentado. La directriz sobre enfermedades pleurales de la BTS informa de una mortalidad del 0,34%, a menudo a expensas del poudrage de talco. Otras complicaciones como empiema, hemorragia, met\u00e1stasis en los conductos, fuga de aire, neumot\u00f3rax o neumon\u00eda se dan hasta en un 1,8%, y complicaciones menores como enfisema subcut\u00e1neo, hemorragia menor, infecci\u00f3n local, hipotensi\u00f3n o fiebre hasta en un 7,3%. La toracoscopia semirr\u00edgida presenta unas tasas de complicaciones ligeramente inferiores a las de la toracoscopia r\u00edgida. Una complicaci\u00f3n grave es la hemorragia de un vaso intercostal, que normalmente puede evitarse. Entonces puede ser necesaria una intervenci\u00f3n quir\u00fargica tor\u00e1cica. Por ello, a veces se recomienda que la toracoscopia s\u00f3lo se realice si se dispone de un cirujano tor\u00e1cico en caso de urgencia.<\/p>\n

Resumen<\/h2>\n

La toracoscopia interna es un procedimiento de diagn\u00f3stico seguro, con pocas complicaciones y una elevada tasa de diagn\u00f3stico. Las caracter\u00edsticas esenciales son la menor invasividad en comparaci\u00f3n con la VATS, el menor esfuerzo as\u00ed como los menores costes. Esto sit\u00faa a la toracoscopia al final de un flujo de trabajo (algoritmo) que conduce al esclarecimiento de la causa de la enfermedad pleural en m\u00e1s del 90% y tambi\u00e9n ofrece opciones terap\u00e9uticas, las m\u00e1s utilizadas en el derrame maligno, pero tambi\u00e9n en el derrame paraneum\u00f3nico o empiema y en el neumot\u00f3rax.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
    \n
  • En caso de derrame pleural poco claro, la tasa de aclaraci\u00f3n mediante toracoscopia interna se eleva a m\u00e1s del 90%.<\/li>\n
  • La toracoscopia interna es un procedimiento m\u00ednimamente invasivo que se realiza bajo anestesia local y analgesia.<\/li>\n
  • La ecograf\u00eda del t\u00f3rax ha sustituido a la fluoroscopia como t\u00e9cnica complementaria en la planificaci\u00f3n y realizaci\u00f3n de la toracoscopia.<\/li>\n
  • Si hay lesiones pleurales circunscritas, una biopsia con aguja guiada por ecograf\u00eda o TC puede aclarar la situaci\u00f3n; en caso de cambios difusos, la toracoscopia suele ser la \u00fanica opci\u00f3n.<\/li>\n
  • El derrame maligno recurrente puede aclararse diagn\u00f3sticamente por toracoscopia en una sesi\u00f3n y eliminarse definitivamente mediante poudrage con talco.<\/li>\n<\/ul>\n

     <\/p>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Light R: Enfermedades pleurales. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins 2007.<\/li>\n
    2. Collins TR, Sahn SA: Toracocentesis. Valor cl\u00ednico, complicaciones, problemas t\u00e9cnicos y experiencia del paciente. T\u00f3rax 1987; 91(6): 817-822.<\/li>\n
    3. Seijo LM, Sterman DH: Neumolog\u00eda intervencionista. N Engl J Med 2001; 344(10): 740-749.<\/li>\n
    4. Hooper CE, Lee YCG, Maskell NA: Creaci\u00f3n de un servicio especializado en enfermedades pleurales. Respirolog\u00eda 2010; 15(7): 1028-1036.<\/li>\n
    5. Stanzel F, Ernst A: Diagn\u00f3stico de las enfermedades pleurales. Pneumologe 2008; 5: 211-218.<\/li>\n
    6. Frank W. Procedimiento diagn\u00f3stico en el derrame pleural. Neumolog\u00eda 2004; 58: 777-790.<\/li>\n
    7. Ferrer J: Derrame pleural tuberculoso y empiema tuberculoso. Sem Crit Care Med 2001; 6\/22: 637-646.<\/li>\n
    8. Rodr\u00edguez-Panadero F, Janssen JP, Astoul P: Toracoscopia: visi\u00f3n general y lugar en el diagn\u00f3stico y tratamiento del derrame pleural. Eur Resp J 2006; 28: 409-421.<\/li>\n
    9. Rahman NM, en nombre del Grupo de Directrices sobre Enfermedades Pleurales de la Sociedad Tor\u00e1cica Brit\u00e1nica. Toracoscopia con anestesia local: Directriz 2010 sobre enfermedades pleurales de la Sociedad Brit\u00e1nica del T\u00f3rax. Thorax 2010; 65(suppl 2): ii54-ii60.<\/li>\n
    10. Loddenkemper R: Toracoscopia – estado de la t\u00e9cnica. Eur Resp J 1998; 11: 213-221.<\/li>\n
    11. Rodr\u00edguez-Panadero F, Janssen JP, Astoul P: Toracoscopia: visi\u00f3n general y lugar en el diagn\u00f3stico y tratamiento del derrame pleural. Eur Resp J 2006; 28: 409-421.<\/li>\n
    12. Tassi G, Marchetti G: Minitoracoscopia: un enfoque menos invasivo de la toracoscopia. T\u00f3rax 2003; 124: 1975-1977.<\/li>\n
    13. Pyng L, Mathur PN, Colt HG: Avances en toracoscopia: 100 a\u00f1os desde Jacobaeus. Respiraci\u00f3n 2010; 79: 177-186.<\/li>\n
    14. Alraiyes AH, Dhillon SS, Harris K, et al: Toracoscopia m\u00e9dica: t\u00e9cnica y aplicaci\u00f3n. PLEURA 2016; 3: 1-11.<\/li>\n
    15. Janssen JP: Por qu\u00e9 necesita o no una toracoscopia. Eur Respir Rev 2010; 19: 117, 213-216.<\/li>\n
    16. Woolhouse I, en nombre del Grupo de Desarrollo de Directrices sobre Mesotelioma de la BTS: Directrices de la Sociedad Brit\u00e1nica del T\u00f3rax para la investigaci\u00f3n y el tratamiento del mesotelioma pleural maligno. T\u00f3rax 2018; 73: i1-i30.<\/li>\n
    17. Blanc FX, Atassi K, Bignon J, Housset B: Valor diagn\u00f3stico de la toracoscopia m\u00e9dica en la enfermedad pleural: un estudio retrospectivo de 6 a\u00f1os. T\u00f3rax 2002; 121: 1677-1683.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo NEUMOLOG\u00cdA Y ALERGOLOG\u00cdA 2020; 2(1): 8-14<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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