{"id":334617,"date":"2020-03-30T02:00:00","date_gmt":"2020-03-30T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/contrarrestar-el-miedo-al-dolor\/"},"modified":"2020-03-30T02:00:00","modified_gmt":"2020-03-30T00:00:00","slug":"contrarrestar-el-miedo-al-dolor","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/contrarrestar-el-miedo-al-dolor\/","title":{"rendered":"Contrarrestar el miedo al dolor"},"content":{"rendered":"

La psicoterapia del dolor incluye tanto un enfoque orientado a los s\u00edntomas como a los problemas. Los factores psicosociales y laborales contribuyen a la cronificaci\u00f3n y sin duda deben tenerse en cuenta en la terapia. La educaci\u00f3n es un componente importante para promover el afrontamiento y el cumplimiento.<\/strong><\/p>\n

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El dolor de espalda es un trastorno sanitario importante en los pa\u00edses industrializados occidentales. En la encuesta de Schmidt et al. [1], el 76% de los encuestados declararon haber sufrido dolor de espalda en los \u00faltimos 12 meses. En todos los estudios se observan los siguientes aspectos [2]: Las mujeres se ven afectadas con m\u00e1s frecuencia que los hombres, el dolor de espalda se da en todos los grupos de edad y en todas las clases sociales, los adultos j\u00f3venes ya muestran una elevada prevalencia anual a partir de los 20 a\u00f1os, la prevalencia del dolor de espalda cr\u00f3nico aumenta con la edad. Una elevada tasa de recurrencia combinada con una tendencia a la cronificaci\u00f3n hacen del dolor de espalda un problema sanitario y sociopol\u00edtico, ya que la cronificaci\u00f3n de las dolencias se asocia a consecuencias sociom\u00e9dicas cada vez mayores, como la reducci\u00f3n de la incapacidad laboral y la discapacidad, pero tambi\u00e9n el recurso a los servicios m\u00e9dicos.<\/p>\n

Definici\u00f3n y s\u00edntomas  <\/h2>\n

Las causas subyacentes o patomecanismos del dolor de espalda incluyen un gran n\u00famero de procesos patol\u00f3gicos. Sin embargo, enfermedades espec\u00edficas, como una hernia discal o procesos inflamatorios, son la base patol\u00f3gica s\u00f3lo en unos pocos casos. La gran mayor\u00eda de los dolores de espalda se denominan dolores de espalda “inespec\u00edficos”. En el 80-90%, la causa exacta sigue sin estar clara; adem\u00e1s de los cambios degenerativos, se encuentran trastornos funcionales que afectan a los discos intervertebrales, los m\u00fasculos, las fascias, los ligamentos y las articulaciones del arco vertebral [3]. Inespec\u00edfico significa que no se encuentra ning\u00fan hallazgo patol\u00f3gico estructural o s\u00f3lo uno irrelevante para la sintomatolog\u00eda dolorosa.<\/p>\n

Factores de cronificaci\u00f3n<\/h2>\n

La visi\u00f3n y la terapia puramente m\u00e9dicas del dolor de espalda llegan una y otra vez a sus l\u00edmites, ya que se descuidan otros factores importantes que influyen en el proceso de cronificaci\u00f3n. Estos factores de riesgo se describen exhaustivamente con las denominadas “banderas” en la tabla 1 <\/strong>[4].<\/p>\n

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Las caracter\u00edsticas del lugar de trabajo (“banderas negras”) como el trabajo f\u00edsico pesado, el estr\u00e9s por vibraciones y las posturas corporales constantes y prolongadas se describen como de pron\u00f3stico desfavorable. Sin embargo, existen dudas sobre la existencia de una relaci\u00f3n directa entre las condiciones objetivas del lugar de trabajo y la aparici\u00f3n de dolor de espalda: la prevalencia del dolor de espalda en los pa\u00edses industrializados est\u00e1 aumentando, a pesar de que las condiciones ergon\u00f3micas del lugar de trabajo mejoran cada vez m\u00e1s. Sin embargo, los factores de riesgo relevantes para la cronificaci\u00f3n de las dolencias son sobre todo caracter\u00edsticas como el estr\u00e9s laboral subjetivamente experimentado (“banderas azules”) y los factores psicosociales (“banderas amarillas”), las estrategias de afrontamiento disfuncionales y tambi\u00e9n las reacciones emocionales a las dolencias (ansiedad, depresi\u00f3n) [5].<\/p>\n

La discapacidad subjetivamente experimentada por el paciente y la percepci\u00f3n del tipo y la tratabilidad de la enfermedad, las posibilidades de influencia del propio paciente y el comportamiento asociado a la enfermedad (pasividad, protecci\u00f3n, incapacidad para trabajar, uso del sistema sanitario) son factores significativos que mantienen las quejas. Si el paciente est\u00e1 convencido de que su malestar se\u00f1ala un peligro f\u00edsico y es consecuencia del estr\u00e9s f\u00edsico, evitar\u00e1 el estr\u00e9s en el futuro para prevenir un mayor da\u00f1o f\u00edsico potencial y un aumento del dolor. El miedo al dolor y al da\u00f1o conduce al desarrollo del llamado comportamiento de evitaci\u00f3n del miedo. En t\u00e9rminos de teor\u00eda del aprendizaje, esto puede explicarse de la siguiente manera: La asociaci\u00f3n mediada cognitivamente entre el dolor y el estr\u00e9s f\u00edsico surge a trav\u00e9s del condicionamiento cl\u00e1sico y se refuerza operantemente mediante un comportamiento de evitaci\u00f3n motivado por el miedo (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Con el aumento de la inactividad, se produce una p\u00e9rdida de movilidad, problemas de coordinaci\u00f3n, desacondicionamiento, mala postura y debilidad de la musculatura (atrofia) [6]. Los movimientos controlados (movimiento vigilado) asociados al comportamiento de evitaci\u00f3n del miedo conducen a patrones de movimiento no fisiol\u00f3gicos, a una mayor conciencia de s\u00ed mismo y a un aumento de la tensi\u00f3n muscular. Este comportamiento tiende a ser reforzado por las escuelas cl\u00e1sicas de espalda, en las que se “entrena” al paciente para que siga ciertos patrones de movimiento. Por ejemplo, el paciente aprende a doblar las rodillas cuando s\u00f3lo quiere coger objetos ligeros. Los pacientes describen una sensaci\u00f3n de movimiento muy r\u00edgido y consciente, como en un cors\u00e9. Durante la observaci\u00f3n del comportamiento, estos patrones de movimiento tambi\u00e9n son reconocibles.<\/p>\n

Adem\u00e1s de estas creencias espec\u00edficas de evitaci\u00f3n del miedo en los pacientes con dolor de espalda, pueden identificarse como factores de riesgo otras cogniciones desfavorables relacionadas con el dolor. Las atribuciones de control externas (“s\u00f3lo una operaci\u00f3n puede ayudarme”), las atribuciones causales estables pronunciadas (“mi columna est\u00e1 en ruinas, no se puede hacer nada al respecto”) y la tendencia a la catastrofizaci\u00f3n (“el dolor empeorar\u00e1 cada vez m\u00e1s y me convertir\u00e9 en un caso de enfermer\u00eda”) son los patrones de pensamiento desadaptativo m\u00e1s comunes. La experiencia de impotencia y desesperanza asociada a esos pensamientos, a su vez, fomenta comportamientos de protecci\u00f3n y evitaci\u00f3n y estrategias de afrontamiento m\u00e1s bien pasivas.  El aumento del retraimiento, la incapacidad existente para trabajar y la impotencia pueden intensificar los estados de \u00e1nimo depresivos y los temores. Hay una p\u00e9rdida del papel social existente (por ejemplo, como sost\u00e9n de la familia), conflictos dentro de la familia y con el entorno social. La autoestima puede cambiar, la rutina diaria est\u00e1 cada vez m\u00e1s determinada por la “gesti\u00f3n” del dolor.<\/p>\n

Otro grupo de pacientes, por el contrario, tiende a mostrar un comportamiento perseverante, exhibe altas exigencias de rendimiento y supera repetidamente los l\u00edmites de rendimiento f\u00edsico, lo que tambi\u00e9n contribuye a la cronificaci\u00f3n. A menudo existe una doble carga (varios trabajos, monoparentalidad, familiares a los que cuidar), que favorece este afrontamiento disfuncional. Estos pacientes suelen tener una mala percepci\u00f3n del estr\u00e9s, algunos trivializan los s\u00edntomas y tambi\u00e9n utilizan analg\u00e9sicos para funcionar en la vida cotidiana. Se hace una distinci\u00f3n entre los “aguantadores deprimidos”, que a menudo describen un estado de \u00e1nimo depresivo-irritado, ya que las exigencias cotidianas del dolor cr\u00f3nico son casi imposibles de sobrellevar, pero “aguantan”, y los “aguantadores alegres”, que utilizan inyecciones y medicaci\u00f3n para funcionar y a menudo muestran poca conciencia del problema. A veces, sin embargo, se trata m\u00e1s bien de una “cara de p\u00f3quer”, la persona afectada pone cara de felicidad porque el contexto profesional o familiar se lo exige, pero en realidad su estado de \u00e1nimo est\u00e1 claramente afectado. Los pacientes con tal perseverancia suelen realizar sobreesfuerzos durante a\u00f1os hasta que se ven cada vez m\u00e1s obligados a guardar reposo debido al agotamiento y finalmente quedan incapacitados para el trabajo a largo plazo. El rendimiento f\u00edsico disminuye cada vez m\u00e1s con el tiempo porque el cuerpo no tiene tiempo suficiente para regenerarse hasta la siguiente actividad.<\/p>\n

Adem\u00e1s de estos factores psicosociales (banderas amarillas), la llamada cronificaci\u00f3n iatrog\u00e9nica (“banderas rosas”) [7] desempe\u00f1a un papel esencial. Medios iatrog\u00e9nicos: influencias nocivas resultantes del comportamiento terap\u00e9utico y del no comportamiento. El sistema de asistencia m\u00e9dica apoya las concepciones legas de la enfermedad del paciente, se hace demasiado hincapi\u00e9 en la patolog\u00eda local y en las opciones de tratamiento puramente m\u00e9dicas, mientras que se descuidan los factores psicosociales.<\/p>\n

Adem\u00e1s, existen condiciones regionales del mercado laboral que hacen improbable la reintegraci\u00f3n en la vida laboral en caso de escasa cualificaci\u00f3n y deterioro debido a los problemas de espalda. Con un periodo de enfermedad m\u00e1s largo, es m\u00e1s probable que se plantee solicitar una pensi\u00f3n.  La interacci\u00f3n de las consecuencias psicol\u00f3gicas-sociales y som\u00e1ticas de las dolencias conduce, en el sentido de un c\u00edrculo vicioso, a una mayor perpetuaci\u00f3n de las dolencias.<\/p>\n

Terapia<\/h2>\n

En Alemania, la Barmer Ersatzkasse describe en su informe de 2015 una comparaci\u00f3n de la terapia en 2006 con la de 2014: A pesar de la actualizaci\u00f3n de la Directriz Nacional de Asistencia Sanitaria para el Dolor Lumbar en 2017, se produjo un aumento de la tasa de terapia intervencionista para el dolor. La terapia multimodal se ha cuadruplicado, pero la proporci\u00f3n de la terapia del dolor intervencionista frente a la terapia del dolor multimodal interdisciplinar es de 11:1. En general, en Alemania existe una falta, infrautilizaci\u00f3n y sobreutilizaci\u00f3n de los cuidados para el dolor de espalda cr\u00f3nico.<\/p>\n

El dolor cr\u00f3nico es un acontecimiento multifactorial que puede explicarse y hacerse comprensible con un enfoque biopsicosocial. En consecuencia, los enfoques terap\u00e9uticos tambi\u00e9n deben tener un car\u00e1cter multimodal y una orientaci\u00f3n interdisciplinar y hoy en d\u00eda representan el patr\u00f3n oro en la terapia del dolor. El intercambio regular entre las disciplinas (medicina, psicoterapia, fisioterapia), el lenguaje y la filosof\u00eda comunes son importantes aqu\u00ed para poder transmitir al paciente un modelo adecuado de la enfermedad y facilitar as\u00ed el tratamiento de las dolencias a largo plazo, lo que incluye necesariamente el tratamiento de los factores psicosociales que aumentan el dolor.<\/p>\n

Los objetivos generales de la terapia interdisciplinar pueden consultarse en la tabla 2<\/strong> [8].<\/p>\n

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Los objetivos de la psicoterapia del dolor [9,10] son, adem\u00e1s de la educaci\u00f3n de un modelo de enfermedad, tambi\u00e9n la ense\u00f1anza de estrategias de afrontamiento asimilables para influir en el s\u00edntoma (por ejemplo, afrontando los movimientos evitados, equilibrando mejor el descanso y la actividad, t\u00e9cnicas de relajaci\u00f3n, estrategias de distracci\u00f3n). Con el aumento de la cronificaci\u00f3n, la ense\u00f1anza de estrategias de afrontamiento acomodaticias (por ejemplo, una mayor flexibilidad a la hora de tratar las dolencias, la construcci\u00f3n de la aceptaci\u00f3n hacia el s\u00edntoma y la limitaci\u00f3n que lo acompa\u00f1a) representa un aspecto importante. Adem\u00e1s, se trata de mejorar el manejo de los factores que influyen en el dolor, como el entrenamiento en competencia frente al estr\u00e9s, el tratamiento del estr\u00e9s profesional y familiar y, por \u00faltimo, pero no por ello menos importante, el tratamiento de la posible traumatizaci\u00f3n biogr\u00e1fica. Aproximadamente un tercio de los pacientes sufren trastornos afectivos o de ansiedad com\u00f3rbidos, que tambi\u00e9n deben tratarse adem\u00e1s del enfoque orientado a los s\u00edntomas.<\/p>\n

A continuaci\u00f3n se explican con m\u00e1s detalle algunos aspectos:<\/p>\n

Los pacientes con dolor de espalda suelen presentar un cuadro cl\u00ednico muy som\u00e1tico, el objetivo de la formaci\u00f3n es transmitir un modelo biopsicosocial de la enfermedad, la diferencia entre dolor agudo y cr\u00f3nico (procesamiento del dolor, procesos fisiol\u00f3gicos de sensibilizaci\u00f3n al dolor, factores de mantenimiento) y estar bien informado sobre las propias posibilidades de influencia y tambi\u00e9n sobre sus l\u00edmites.<\/p>\n

Con la ayuda de la biorretroalimentaci\u00f3n, las se\u00f1ales f\u00edsicas pueden ser informadas visual o ac\u00fasticamente. La biorretroalimentaci\u00f3n encuentra una gran aceptaci\u00f3n: “ah\u00ed se ve mi dolor”. En el caso de un modelo de dolor de orientaci\u00f3n som\u00e1tica, sirve para mejorar el cumplimiento al transmitir un modelo biopsicosocial, tambi\u00e9n se utiliza para complementar e ilustrar el contenido de la educaci\u00f3n, y se puede mejorar la capacidad de relajaci\u00f3n.<\/p>\n

Las t\u00e9cnicas de relajaci\u00f3n como la relajaci\u00f3n muscular progresiva o incluso las imaginaciones son parte integrante de la psicoterapia del dolor y persiguen simult\u00e1neamente objetivos muy diferentes: estabilizaci\u00f3n muscular y vegetativa, distracci\u00f3n del dolor, mejora de la percepci\u00f3n corporal y gesti\u00f3n del estr\u00e9s. Adem\u00e1s, las t\u00e9cnicas de relajaci\u00f3n son adecuadas como ayuda para conciliar el sue\u00f1o y permanecer dormido, y se ense\u00f1an estrategias adecuadas de higiene del sue\u00f1o.<\/p>\n

Para reducir el miedo al movimiento, el paciente necesita que un profesional m\u00e9dico le tranquilice y le explique sus hallazgos som\u00e1ticos (por ejemplo, radiograf\u00edas, resonancias magn\u00e9ticas) para emprender una terapia de activaci\u00f3n y exposici\u00f3n de los movimientos evitados. El “miedo al dolor” se asocia con el miedo al dolor durante un movimiento. El objetivo de enfrentarse al estr\u00e9s temido es “reencuadrar” (cambiar la creencia de que el estr\u00e9s es perjudicial) y crear m\u00e1s confianza en el cuerpo sometido a estr\u00e9s. El tratamiento conjunto de psic\u00f3logos y fisioterapeutas suele tener sentido en este caso. El psic\u00f3logo gu\u00eda al paciente a trav\u00e9s del movimiento que le provoca ansiedad, y el fisioterapeuta tambi\u00e9n puede ense\u00f1arle estrategias \u00fatiles como estirarse o aflojarse despu\u00e9s del esfuerzo.<\/p>\n

Los pacientes muy descondicionados con una generalizaci\u00f3n de la conducta de evitaci\u00f3n deben ser activados en una actividad graduada seg\u00fan un enfoque orientado a cuotas. Se trata de una medida de tensi\u00f3n que registra, por ejemplo, el tiempo de tensi\u00f3n, la frecuencia de movimiento o incluso la distancia recorrida hasta que el dolor se intensifica. De esta medida se resta un 20% para determinar la primera cuota de formaci\u00f3n. Si el paciente soporta bien esta carga durante el entrenamiento, incluso en un mal d\u00eda, aumenta un 20% del valor inicial. La activaci\u00f3n por cuota sigue as\u00ed un enfoque contingente al dolor, de modo que \u00e9ste pierde su funci\u00f3n discriminatoria en el control del comportamiento. Sin esta especificaci\u00f3n de la cuota, el paciente interrumpir\u00eda la carga debido al dolor. Los enfoques orientados a las cuotas son adecuados adem\u00e1s de para tratar las demandas de alto rendimiento y los “impulsores internos” en pacientes con conductas de perseverancia y superaci\u00f3n de los l\u00edmites f\u00edsicos personales. Se evitan tanto los retos insuficientes como los excesivos y se elogia al paciente seg\u00fan los principios del condicionamiento operante por un comportamiento “sano” y funcional (acumulando tensiones cotidianas que sean significativas para \u00e9l o ella, por ejemplo, el hogar, el trabajo, ir de compras, hacer deporte).<\/p>\n

El objetivo de ense\u00f1ar estrategias de afrontamiento acomodaticias es lograr una mayor flexibilidad a la hora de hacer frente a las quejas, reducir la discrepancia entre los objetivos y los deseos para las circunstancias dadas, por ejemplo bajando el nivel de aspiraci\u00f3n o fijando metas realistas, y posiblemente llegar a una reevaluaci\u00f3n de la propia situaci\u00f3n. Las t\u00e9cnicas utilizadas son principalmente las de la terapia cognitivo-conductual. El papel de los propios impulsores internos y las creencias b\u00e1sicas disfuncionales se identifican y cuestionan para poder construir nuevas actitudes internas m\u00e1s adecuadas. El objetivo es desarrollar un comportamiento m\u00e1s flexible y adaptado y una forma m\u00e1s adaptable de afrontar las demandas, independientemente de la situaci\u00f3n.<\/p>\n

Con la ayuda de la terapia de aceptaci\u00f3n y compromiso, se persigue una vida orientada hacia los valores y el desarrollo de una nueva perspectiva vital. Se trata de construir una voluntad de dejar las cosas como est\u00e1n en este momento y volver a otras \u00e1reas importantes de la vida. Sin embargo, algunos pacientes ponen toda su energ\u00eda en “luchar” contra su s\u00edntoma. La atenci\u00f3n plena representa una competencia b\u00e1sica y un fundamento en este contexto, por lo que se practica tanto en ejercicios formales (por ejemplo, atenci\u00f3n plena a la respiraci\u00f3n, escaneo corporal) como informales en la vida cotidiana.<\/p>\n

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Otros temas importantes suelen ser el desarrollo de habilidades asertivas para distinguirse mejor de las exigencias de compa\u00f1eros o familiares y tambi\u00e9n c\u00f3mo afrontar los problemas y conflictos en el lugar de trabajo para poder volver a trabajar.<\/p>\n

Resumen<\/h2>\n

El dolor cr\u00f3nico es un problema de salud importante. En el contexto de una comprensi\u00f3n biopsicosocial del dolor cr\u00f3nico, cada vez se atribuye m\u00e1s importancia a los factores psicol\u00f3gicos y sociales, adem\u00e1s de a los aspectos f\u00edsicos de las dolencias. En consecuencia, tiene sentido no s\u00f3lo ofrecer una terapia unimodal, puramente orientada a lo m\u00e9dico, sino trabajar de forma interdisciplinar con el dolor de espalda cr\u00f3nico e incluir la psicoterapia y la fisioterapia en igual medida.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
    \n
  • Los factores psicosociales y laborales, adem\u00e1s de los aspectos iatrog\u00e9nicos en la asistencia sanitaria, contribuyen significativamente a la cronificaci\u00f3n y deben tenerse en cuenta urgentemente en la terapia.<\/li>\n
  • La psicoterapia del dolor incluye tanto un enfoque orientado a los s\u00edntomas como a los problemas.<\/li>\n
  • La educaci\u00f3n promueve una mayor aceptaci\u00f3n de la propia enfermedad, reduce los miedos, apoya el afrontamiento de la enfermedad y, por lo tanto, tambi\u00e9n aumenta el cumplimiento de la terapia activa por parte del paciente.<\/li>\n
  • En el caso del dolor de espalda cr\u00f3nico, tiene sentido un enfoque interdisciplinar que incluya los campos de la medicina, la psicoterapia y la fisioterapia.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Schmidt CO, Raspe H, Pfingsten M, et al: Dolor de espalda en la poblaci\u00f3n adulta alemana: prevalencia, gravedad y correlatos sociodemogr\u00e1ficos en una encuesta multirregional. Columna vertebral 2007; 32: 2005-2011.<\/li>\n
    2. Fahland AR, Kohlmann T, Schmidt CO: Del dolor agudo al cr\u00f3nico. En: Casser HR, Hasenbring M, Becker A, Baron R. (eds.) Dolor de espalda y cuello. 2016; 3-12. Berl\u00edn: Springer.<\/li>\n
    3. Hildebrandt J, Sch\u00f6ps P: Dolor del sistema musculoesquel\u00e9tico\/dolor de espalda. En: Zens M, Jurna I. (eds.) Textbook of Pain Therapy. 2001; 577-609. Stuttgart: Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft.<\/li>\n
    4. Nicholas MK, Linton SJ, Watson PJ, Main CJ & the “Decade of the Flags” Working Group: Early Identification and Management of Psychological Risk Factors (“Yellow Flags”) in Patients with Low Back Pain: A Reappraisal. Fisioterapia 2011; 91: 737-753.<\/li>\n
    5. Linton SJ: Una revisi\u00f3n de los factores de riesgo psicol\u00f3gicos en el dolor de espalda y cuello. Columna vertebral 2000; 25: 1148-1156.<\/li>\n
    6. Hildebrandt J: La musculatura como causa del dolor de espalda. Dolor 2003; 17: 412-418.<\/li>\n
    7. Locher H, Nilges P: \u00bfC\u00f3mo cronifico a mi paciente con dolor? Pr\u00e1ctica ortop\u00e9dica 2001; 37\/10: 672-677.<\/li>\n
    8. Arnold B, Brinkschmidt T, Casser HR: Terapia multimodal del dolor en el tratamiento de los s\u00edndromes de dolor cr\u00f3nico. Un documento de consenso de la comisi\u00f3n ad-hoc Terapia Interdisciplinar Multimodal del Dolor de la Sociedad Alemana del Dolor sobre los contenidos del tratamiento. Dolor 2014; 28: 459-472.<\/li>\n
    9. Kr\u00f6ner-Herwig B, Frettl\u00f6h J, Klinger R, Nilges P. (eds.): Schmerzpsychotherapie. 2016; 8\u00aa edici\u00f3n. Berl\u00edn: Springer.<\/li>\n
    10. Nilges P, Diezemann A. Dolor cr\u00f3nico. Conceptos, diagn\u00f3stico y tratamiento. Terapia conductual y medicina conductual 2018; 39 (2): 167-186.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      PR\u00c1CTICA GP 2020; 15(3): 4-8<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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