{"id":334796,"date":"2020-02-29T01:00:00","date_gmt":"2020-02-29T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/dificil-o-dificil-de-tratar\/"},"modified":"2020-02-29T01:00:00","modified_gmt":"2020-02-29T00:00:00","slug":"dificil-o-dificil-de-tratar","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/dificil-o-dificil-de-tratar\/","title":{"rendered":"\u00bfDif\u00edcil o dif\u00edcil de tratar?"},"content":{"rendered":"

La terapia moderna del asma se basa en el fenotipo. Los objetivos del tratamiento a largo plazo son un buen control de los s\u00edntomas y la minimizaci\u00f3n del riesgo de exacerbaciones. Sin embargo, el control de los s\u00edntomas no es lo mismo que la gravedad del asma.<\/strong><\/p>\n

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El asma es una enfermedad inflamatoria o eosinof\u00edlica heterog\u00e9nea, multifactorial y a menudo cr\u00f3nica de las v\u00edas respiratorias, que suele cursar con hiperreactividad bronquial y\/o obstrucci\u00f3n variable de las v\u00edas respiratorias. La terapia moderna del asma es espec\u00edfica para cada fenotipo, lo que requiere un diagn\u00f3stico correspondientemente diferenciado. Los objetivos a largo plazo del tratamiento del asma son principalmente un buen control de los s\u00edntomas y minimizar el riesgo de exacerbaciones y los efectos secundarios de los f\u00e1rmacos. Para un buen control de los s\u00edntomas, deben cumplirse los siguientes criterios: El uso de un agonista \u03b22 de acci\u00f3n corta (SABA) no es necesario m\u00e1s de dos veces por semana y la actividad f\u00edsica normal (incluidos los deportes cotidianos) no provoca tos ni disnea. Una herramienta de diagn\u00f3stico estructurada que puede utilizarse para evaluar los s\u00edntomas mediante preguntas espec\u00edficas es la Prueba de Control del Asma (ACT\u00ae<\/sup>) [1].<\/p>\n

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El control de los s\u00edntomas no equivale a la gravedad<\/h2>\n

Un buen control del asma grave es posible con una terapia prolongada, pero puede haber s\u00edntomas graves en un paciente con asma leve, por ejemplo, en caso de terapia inadecuada, exposici\u00f3n a al\u00e9rgenos o infecciones respiratorias v\u00edricas. Las exacerbaciones pueden producirse incluso con un buen control de los s\u00edntomas y se caracterizan por una disnea m\u00e1s frecuente, una mayor necesidad de \u03b22-agonistas de acci\u00f3n corta y un descenso significativo del flujo m\u00e1ximo. Para una evaluaci\u00f3n objetiva, el m\u00e9dico de cabecera puede comprobar espirom\u00e9tricamente el FEV1<\/sub> y determinar el recuento de eosin\u00f3filos en sangre en el hemograma diferencial. En el contexto de un esclarecimiento neumol\u00f3gico, pueden extraerse otras conclusiones sobre la base de la medici\u00f3n del FeNO. Es importante controlar el FEV1<\/sub> no s\u00f3lo en las fases sintom\u00e1ticas, sino tambi\u00e9n en las fases sin s\u00edntomas. Esto permite determinar el mejor FEV1<\/sub> individual, que es uno de los criterios para la terapia a largo plazo.<\/p>\n

Los medicamentos para el asma se dividen en terap\u00e9uticos a largo plazo (“controladores”) y medicamentos a demanda (“aliviadores”). La terapia se basa en un esquema paso a paso seg\u00fan las directrices internacionales GINA para el asma [2] (Fig. 1)<\/strong>:<\/p>\n

    \n
  • Etapa 1:<\/em> La terapia se administra s\u00f3lo con un agonista \u03b22 de acci\u00f3n corta (SABA) cuando sea necesario, que no debe ser m\u00e1s de dos veces por semana.<\/li>\n
  • Etapa 2: <\/em>Si se necesita una medicaci\u00f3n de urgencia con mayor frecuencia, deben prescribirse esteroides inhalados a dosis bajas (CSI) como suplemento fijo.<\/li>\n
  • Etapa 3:<\/em> Debe aumentarse la dosis de esteroides inhalados y\/o a\u00f1adirse agonistas \u03b22 de acci\u00f3n prolongada (LABA) fijos para un control adecuado del asma.<\/li>\n
  • Etapa 4: <\/em>Se requiere el uso regular de esteroides inhalados a dosis altas (ICS) en combinaci\u00f3n con \u03b22-agonistas de acci\u00f3n prolongada (LABA).<\/li>\n
  • Etapa 5: <\/em>La terapia debe complementarse a\u00fan m\u00e1s, por ejemplo con productos biol\u00f3gicos o corticosteroides orales diarios.<\/li>\n<\/ul>\n

    El asma de gravedad leve es cuando la enfermedad puede controlarse con los niveles 1 \u00f3 2. Si es necesario el nivel 3, se trata de asma moderada. Para el asma grave, se requiere una intensidad terap\u00e9utica de nivel 4 \u00f3 5. El asma grave incluye los casos que requieren un tratamiento de nivel 4 \u00f3 5 (corticosteroides inhalados a dosis altas en combinaci\u00f3n con un segundo agonista \u03b22 de acci\u00f3n prolongada), incluidos los pacientes que logran un control inadecuado de los s\u00edntomas a pesar de una buena adherencia y una t\u00e9cnica de inhalaci\u00f3n adecuada [2].<\/p>\n

    Seg\u00fan la Iniciativa Global para el Asma (GINA), la clasificaci\u00f3n en asma no controlada, dif\u00edcil de tratar y grave se basa en los siguientes criterios de diferenciaci\u00f3n [2]:<\/p>\n

      \n
    • Se considera asma no controlada<\/em> cuando se cumplen uno o ambos de los siguientes criterios: 1) Mal control de los s\u00edntomas (s\u00edntomas frecuentes o medicaci\u00f3n a demanda, restricciones de las actividades cotidianas relacionadas con el asma, despertares nocturnos; 2) exacerbaciones frecuentes (\u22652 al a\u00f1o) y uso adecuado de corticosteroides orales (CSO) o exacerbaciones graves (\u22651 al a\u00f1o) seguidas de hospitalizaci\u00f3n.<\/li>\n
    • Los criterios del asma de dif\u00edcil tratamiento <\/em>son: Falta de control de los s\u00edntomas y aparici\u00f3n de exacerbaciones a pesar del tratamiento seg\u00fan el nivel 4 o 5 de la GINA, por ejemplo, con corticosteroides inhalados (CSI) a dosis moderadas o altas con un segundo agente terap\u00e9utico a largo plazo; terapia de mantenimiento con CSO). En muchos casos, el asma parece dif\u00edcil de tratar debido a diversos factores modificables como una t\u00e9cnica incorrecta de inhalaci\u00f3n, una adherencia inadecuada, el tabaquismo o las comorbilidades, o porque el diagn\u00f3stico es inexacto.<\/li>\n
    • La categor\u00eda de asma grave<\/em> engloba diversas formas de asma dif\u00edciles de tratar. Significa que se consigue un control insuficiente de los s\u00edntomas a pesar del cumplimiento de la terapia optimizada al m\u00e1ximo, as\u00ed como del tratamiento de otros factores relevantes para la enfermedad, o un empeoramiento de la afecci\u00f3n con una reducci\u00f3n del tratamiento a dosis altas.<\/li>\n<\/ul>\n

      Algoritmo de clarificaci\u00f3n para el asma de dif\u00edcil tratamiento<\/h2>\n

      En este momento, el “asma grave” es una clasificaci\u00f3n retrospectiva. A veces tambi\u00e9n se denomina asma refractaria grave, ya que la resistencia a las terapias inhaladas de dosis altas es un criterio. Sin embargo, desde la aprobaci\u00f3n en el mercado de los productos biol\u00f3gicos, ya no se habla de refractariedad. Para el asma de dif\u00edcil tratamiento, se sugiere el siguiente algoritmo de trabajo [2].<\/p>\n

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      1. Verifique el diagn\u00f3stico:<\/em> \u00bfEs realmente asma? Si existe alguna duda tras el examen, incluida la determinaci\u00f3n espirom\u00e9trica del FEV1<\/sub>, debe remitirse a un neum\u00f3logo o m\u00e9dico. otros especialistas. Los posibles diagn\u00f3sticos diferenciales incluyen causas infecciosas o cardiacas o bronquiectasias.<\/li>\n
      2. \u00bfExisten otros factores que influyan en los s\u00edntomas y las exacerbaciones?<\/em> (por ejemplo, t\u00e9cnica de inhalaci\u00f3n incorrecta; adherencia inadecuada; comorbilidades como ansiedad y depresi\u00f3n, obesidad, rinosinusitis cr\u00f3nica, obstrucci\u00f3n lar\u00edngea, ERGE, EPOC, apnea obstructiva del sue\u00f1o, bronquiectasias, enfermedad cardiaca, cifosis osteopor\u00f3tica); factores desencadenantes (por ejemplo, tabaquismo, factores ambientales, etc.); uso excesivo de SABA; ansiedad, depresi\u00f3n, problemas sociales y financieros; efectos secundarios de los medicamentos.<\/li>\n
      3. \u00bfPuede optimizarse la terapia mediante una\/varias de las siguientes medidas? <\/em>Educaci\u00f3n del paciente; terapia inhalada a largo plazo; tratamiento de las comorbilidades y los factores de riesgo; terapia no farmacol\u00f3gica complementaria, por ejemplo, dejar de fumar, dieta, ejercicio); sustancias no biol\u00f3gicas complementarias a los CSI de dosis moderada a alta, por ejemplo: LABA, tiotropio, leucotrieno; dosis alta de CSI si hasta ahora s\u00f3lo se ha administrado una dosis baja.<\/li>\n
      4. Eval\u00fae la respuesta al cabo de 3-6 meses:<\/em> \u00bfC\u00f3mo se han desarrollado los siguientes par\u00e1metros? Control de los s\u00edntomas, exacerbaciones, efectos secundarios de la medicaci\u00f3n, t\u00e9cnica de inhalaci\u00f3n y adherencia, funci\u00f3n pulmonar, satisfacci\u00f3n y preocupaciones del paciente.<\/li>\n<\/ol>\n

        Si el asma sigue sin controlarse a pesar de la optimizaci\u00f3n de la terapia, puede asumirse que se trata de un asma grave. El paciente debe ser remitido a un especialista o a una cl\u00ednica especializada en el tratamiento del asma si no lo ha hecho antes. Si el asma est\u00e1 bien controlada tras la aplicaci\u00f3n de las medidas descritas, puede considerarse la posibilidad de reducir la terapia. Esto significa primero reducir cualquier ACO, m\u00e1s tarde omitir otras terapias y reducir la dosis de CSI (no suspender el CSI por completo). Existen orientaciones detalladas sobre c\u00f3mo hacerlo en las directrices GINA 2019 [2].<\/p>\n

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        Terapia basada en el fenotipo: examinar alternativas a los esteroides orales<\/h2>\n

        El uso excesivo de corticoides orales sigue siendo frecuente en pacientes con asma grave, como muestran los datos de los Pa\u00edses Bajos presentados en el Congreso de la ERS de 2019 [4]. Se supone que las razones son, por un lado, el uso no \u00f3ptimo de los inhaladores y, por otro, la restricci\u00f3n de la prescripci\u00f3n de biol\u00f3gicos. Antes de cualquier prescripci\u00f3n de corticosteroides orales, los m\u00e9dicos deben comprobar que el paciente cumple con su terapia inhalada y que la utiliza correctamente. Adem\u00e1s, debe considerarse la posibilidad de un biol\u00f3gico [4]. El inicio de la terapia con biol\u00f3gicos a partir del nivel 5 requiere los criterios de asma grave. Adem\u00e1s de mejorar el control del asma, el objetivo terap\u00e9utico es reducir la SCO y prevenir las exacerbaciones [5]. En la actualidad se dispone de cinco productos biol\u00f3gicos para el tratamiento del asma grave cuando no se consigue controlar los s\u00edntomas a pesar de una terapia prolongada con dosis altas de CSI y un betamim\u00e9tico de acci\u00f3n prolongada. El anticuerpo monoclonal dupilumab es un antagonista del receptor IL-4\/13. El mepolizumab, el reslizumab y el benralizumab son anticuerpos contra la IL-5 o el receptor de la IL-5. El gran estudio de cohortes IDEAL mostr\u00f3 una fuerte correlaci\u00f3n entre la IL-5 y los eosin\u00f3filos en el asma grave [6]. Un grupo de trabajo de la ERS y la ATS evalu\u00f3 las pruebas sobre estas y otras nuevas opciones de tratamiento (azitromicina, tiotropio) en metaan\u00e1lisis y deriv\u00f3 seis recomendaciones para el tratamiento del asma grave [7] (resumen 1)<\/strong>.<\/p>\n

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        Literatura:<\/p>\n

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        1. Prueba de control del asma, www.asthmacontroltest.com<\/li>\n
        2. Iniciativa Global para el Asma (GINA): 2019 Asma de dif\u00edcil tratamiento y grave, https:\/\/ginasthma.org\/severeasthma<\/li>\n
        3. Reddel HK, et al: GINA 2019: un cambio fundamental en la gesti\u00f3n del asma, European Respiratory Journal 2019; 53: 1901046; DOI: 10.1183\/13993003.01046-2019.<\/li>\n
        4. Eger K, et al: Overuse of oral corticosteroids in asthma – modifiable factors and potential role of biologics, Abstract OA5334, presentado en ERS 2019.<\/li>\n
        5. Powitz F: Asma bronquial. Actualizaci\u00f3n 2019, MMW Fortschritte der Medizin, N\u00famero especial 1\/2019, www.springermedizin.de\/asthma-bronchiale\/kindliches-asthma\/asthma-bronchiale\/16574534<\/li>\n
        6. M\u00fcllerova H, et al: Asociaciones de citoquinas sangu\u00edneas y eosin\u00f3filos en el asma grave. PA633, Congreso de la ERS, 10 de septiembre de 2017.<\/li>\n
        7. Holguin F, et al: Directriz de la ERS y la ATS Seis nuevas recomendaciones para el asma grave, Eur Respir J. 2019: Management of Severe Asthma: a European Respiratory Society\/American Thoracic Society Guideline. Eur Respir J 2019 Sep 26. pii: 1900588. doi: 10.1183\/13993003.00588-2019. [Epub ahead of print]<\/li>\n<\/ol>\n

           <\/p>\n

          PR\u00c1CTICA GP 2020; 15(1): 23-25<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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