{"id":334979,"date":"2020-01-15T01:00:00","date_gmt":"2020-01-15T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/controlador-como-terapia-de-demanda\/"},"modified":"2020-01-15T01:00:00","modified_gmt":"2020-01-15T00:00:00","slug":"controlador-como-terapia-de-demanda","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/controlador-como-terapia-de-demanda\/","title":{"rendered":"Controlador como terapia de demanda"},"content":{"rendered":"

Existen nuevos avances en la terapia del asma leve a moderada, que ya se han incorporado a las recomendaciones de la GINA. Ya no se trata s\u00f3lo de utilizar un supuesto aliviador, sino un f\u00e1rmaco con potencial controlador como medicamento a demanda.<\/strong><\/p>\n

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Ya no se trata s\u00f3lo de utilizar un supuesto aliviador, sino un f\u00e1rmaco con potencial controlador como medicamento a demanda. Los pacientes con s\u00edntomas leves son, con diferencia, el grupo m\u00e1s numeroso en el asma. “Llevamos alg\u00fan tiempo algo molestos por el hecho de que, en esta forma leve a moderada, el tratamiento con un broncodilatador, es decir, con un SABA, que se lleva a cabo en la inmensa mayor\u00eda de los afectados, puede tener consecuencias muy desagradables para bastantes pacientes”, explic\u00f3 el profesor Dr. Roland Buhl, III Cl\u00ednica M\u00e9dica, Foco de Neumolog\u00eda, Hospital Universitario de Maguncia. Incluso en personas con una enfermedad muy leve y muy pocos s\u00edntomas, pueden producirse exacerbaciones graves e incluso la muerte.<\/p>\n

Uno de los problemas desde el punto de vista del experto: Si estos pacientes se quejan y echan mano del betamim\u00e9tico, a menudo consiguen el efecto exactamente contrario al que se supon\u00eda que deb\u00eda producirse. “Todos aprendimos el principio en farmacolog\u00eda en la universidad: cuanto m\u00e1s a menudo utiliza un paciente los beta-mim\u00e9ticos, menos eficaces se vuelven”. La correlaci\u00f3n es evidente: cuantas m\u00e1s prescripciones de betamim\u00e9ticos, mayor es el riesgo de que los pacientes sufran exacerbaciones graves (resumen 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Formoterol con el mismo inicio de acci\u00f3n que el salbutamol<\/h2>\n

Por este motivo, hace unos a\u00f1os se desarroll\u00f3 la idea de a\u00f1adir una dosis muy baja de un esteroide inhalable (ICS) a un broncodilatador para convencer suavemente al paciente de que no s\u00f3lo debe tomar un medicamento que alivie directamente los s\u00edntomas, sino tambi\u00e9n una dosis baja de un esteroide. A principios de los a\u00f1os 90, ya exist\u00eda un medicamento de este tipo, record\u00f3 el profesor Buhl: el salbutamol, una combinaci\u00f3n fija de una cortisona inhalable y un betamim\u00e9tico. “Casi nunca los utiliz\u00e1bamos – hoy en d\u00eda debido a rid\u00edculos, pero desde el punto de vista de la \u00e9poca bastante comprensibles, temores de que se pudieran administrar demasiados esteroides”. Por ello, los fabricantes han retirado los f\u00e1rmacos del mercado, excepto en unos pocos pa\u00edses, por lo que actualmente no existe ninguna combinaci\u00f3n fija de CSI y un beta-mim\u00e9tico de acci\u00f3n corta. Pero algunas combinaciones fijas de CSI y betamim\u00e9ticos de acci\u00f3n prolongada.<\/p>\n

El formoterol, por ejemplo, tiene el mismo inicio de acci\u00f3n r\u00e1pido que el salbutamol, y los medicamentos que contienen formoterol pueden recetarse te\u00f3ricamente a demanda. “Este es el nuevo concepto”, dijo el Prof. Buhl: “Cuando un paciente tiene molestias -y s\u00f3lo entonces- toma su medicaci\u00f3n ICS\/formoterol. Si se siente mejor al cabo de poco tiempo, deja de tomarlo de nuevo, y si vuelve a empeorar al cabo de semanas o meses, vuelve a tomarlo. Y entre medias no hace nada”.<\/p>\n

Este concepto se puso a prueba en los estudios SYGMA. Se compararon<\/p>\n

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  • S\u00f3lo un SABA si es necesario (hasta hace poco segu\u00eda siendo una recomendaci\u00f3n de las directrices) o<\/li>\n
  • ICS+SABA como terapia permanente (s\u00f3lo muy pocos lo hacen) o<\/li>\n
  • CSI\/formoterol si es necesario (nuevo).<\/li>\n<\/ul>\n

    El resultado demostr\u00f3 que el uso a demanda y continuo de cortisona inhalada eran absolutamente iguales en sus efectos cuando s\u00f3lo se ten\u00eda en cuenta lo que en \u00faltima instancia es relevante para los pacientes, es decir, el efecto en las exacerbaciones graves. En clara inferioridad num\u00e9rica s\u00f3lo estaba SABA.<\/p>\n

    Pero por muy convincentes que sean los resultados de los ensayos cl\u00ednicos controlados, se plantea la cuesti\u00f3n de si son transferibles a la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria. Por ello, los resultados de los estudios SYGMA se pusieron a prueba en un estudio abierto de la vida real.<\/p>\n

    En un ensayo cl\u00ednico aleatorizado y abierto de 52 semanas de duraci\u00f3n en adultos con asma leve, los pacientes fueron asignados inicialmente al azar a una de las tres opciones de tratamiento:<\/p>\n

      \n
    • Salbutamol (100 \u03bcg, 2 inhalaciones de un inhalador dosificador) s\u00f3lo si es necesario para los s\u00edntomas del asma (brazo de estudio de salbutamol),<\/li>\n
    • Budesonida (200 \u03bcg, 1 inhalaci\u00f3n con inhalador de polvo seco 2\u00d7 al d\u00eda) m\u00e1s salbutamol s\u00f3lo si es necesario (brazo de estudio de terapia de mantenimiento con budesonida) o<\/li>\n
    • Combinaci\u00f3n fija de budesonida\/formoterol (200 \u03bcg de budesonida\/6 \u03bcg de formoterol, 1 inhalaci\u00f3n mediante inhalador de polvo seco s\u00f3lo cuando sea necesario; brazo de estudio de budesonida\/formoterol).<\/li>\n<\/ul>\n

      El par\u00e1metro principal de la prueba fue la tasa anual de exacerbaciones del asma. El resultado de este estudio volvi\u00f3 a proporcionar un mensaje claro: con respecto a todas las exacerbaciones, un corticoide a demanda resulta ser tan eficaz a largo plazo en la prevenci\u00f3n como un corticoide tomado de forma permanente. S\u00f3lo para el control de los s\u00edntomas, la terapia continua es ligeramente superior. As\u00ed pues, el CSI\/formoterol a demanda fue tan bueno como el CSI en terapia continua con SABA a demanda. Y los pacientes que tomaron CSI\/formoterol s\u00f3lo cuando era necesario tuvieron un riesgo significativamente menor de exacerbaciones graves (Fig. 1)<\/strong>. “Tiene sentido”, afirma el profesor Buhl: “Cuando nuestros pacientes presentan s\u00edntomas, toman m\u00e1s medicaci\u00f3n a demanda. Si tienen ICS\/formoterol como medicaci\u00f3n a demanda, toman autom\u00e1ticamente m\u00e1s budesonida en el periodo previo a una exacerbaci\u00f3n y ajustan as\u00ed autom\u00e1ticamente sus necesidades. Los pacientes en terapia continua, por otro lado, s\u00f3lo pueden tomar su ICS por la ma\u00f1ana y por la noche”.<\/p>\n

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      \"\"<\/p>\n

       <\/p>\n

      Adem\u00e1s, la inflamaci\u00f3n asm\u00e1tica disminuye con CSI\/formoterol s\u00f3lo cuando es necesario con la misma eficacia que con la terapia continua (medida por el \u00f3xido n\u00edtrico en el exhalado [FeNO, ppb]). Porque, seg\u00fan el experto, se trata de enfermedades leves. Esto significa que existe una inflamaci\u00f3n de umbral muy bajo en la terapia permanente. Obviamente, esto puede controlarse bien con un aumento a corto plazo de la dosis de esteroides cada vez que vuelva a brotar.<\/p>\n

      Por lo tanto, los CSI\/formoterol a demanda deben considerarse equivalentes a la terapia continua con esteroides y una alternativa que se adapta al comportamiento a menudo intuitivo de los pacientes. Esta estrategia terap\u00e9utica ya est\u00e1 aprobada en Australia, Nueva Zelanda, Canad\u00e1 y muchos otros pa\u00edses. En Europa, la EMA se ha negado a aprobar los preparados de CSI\/formoterol para una estrategia de este tipo. El profesor Buhl est\u00e1 convencido de que esto cambiar\u00e1 en el futuro. Por el momento, sin embargo, explic\u00f3 al pleno, “usted se est\u00e1 moviendo fuera de la aprobaci\u00f3n con esta ranchera”.<\/p>\n

      No obstante, GINA*<\/sup> ya ha respondido: Desde la perspectiva de una estrategia de reducci\u00f3n del riesgo basada en la poblaci\u00f3n, la iniciativa recomienda los CSI\/formoterol como estrategia alternativa para los pacientes mayores de 12 a\u00f1os.<\/p>\n

      Conclusi\u00f3n<\/h2>\n
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      • La combinaci\u00f3n ICS\/formoterol es adecuada como controlador y aliviador de la medicaci\u00f3n a demanda.<\/li>\n
      • La dosis de CSI con CSI\/formoterol s\u00f3lo si es necesario es s\u00f3lo la mitad que la de la terapia de mantenimiento con CSI m\u00e1s SABA<\/li>\n
      • Exacerbaciones menos graves bajo CSI\/formoterol s\u00f3lo si es necesario que bajo terapia de mantenimiento con CSI m\u00e1s SABA.<\/li>\n
      • Efecto comparable de los CSI\/formoterol s\u00f3lo cuando es necesario y de la terapia de mantenimiento con CSI m\u00e1s SABA sobre la inflamaci\u00f3n asm\u00e1tica (FeNO).<\/li>\n
      • El riesgo de exacerbaci\u00f3n incluso en el asma leve se reduce aproximadamente un 50% con CSI\/formoterol s\u00f3lo cuando es necesario o con terapia de mantenimiento con CSI<\/li>\n<\/ul>\n

        \nFuente: Pneumo-Update 2019, Mainz (D)<\/em><\/p>\n

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        *<\/sup> <\/em>Iniciativa Global para el Asma<\/span><\/p>\n

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        \nLiteratura:<\/p>\n

          \n
        1. Reddel, et al: Eur Respir J 2019; 53(6): 1901046<\/li>\n
        2. Beasley R, et al: Eur Respir J 2016; 47: 981-984.<\/li>\n<\/ol>\n

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          InFo NEUMOLOG\u00cdA Y ALERGOLOG\u00cdA 2019; 1(3): 26-27 (publicado el 9.12.19, antes de impresi\u00f3n).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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