{"id":334995,"date":"2020-01-20T01:00:00","date_gmt":"2020-01-20T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/toxina-botulinica-contra-el-eritema\/"},"modified":"2020-01-20T01:00:00","modified_gmt":"2020-01-20T00:00:00","slug":"toxina-botulinica-contra-el-eritema","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/toxina-botulinica-contra-el-eritema\/","title":{"rendered":"Toxina botul\u00ednica contra el eritema"},"content":{"rendered":"

El cambio de paradigma en la clasificaci\u00f3n diagn\u00f3stica iniciado hace alg\u00fan tiempo condujo a modificaciones en la estrategia de tratamiento. Hoy en d\u00eda, el tratamiento orientado a los s\u00edntomas espec\u00edficos del fenotipo se considera la “mejor pr\u00e1ctica”. Un balance provisional y una perspectiva sobre las opciones terap\u00e9uticas futuras.<\/strong><\/p>\n

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La actualizaci\u00f3n de la clasificaci\u00f3n diagn\u00f3stica por parte del Panel Global de Consenso sobre la Ros\u00e1cea (ROSCO) tuvo lugar en 2017 (Tab. 1)<\/strong>. El Dr. Hans Bredsted Lomholt, de Aalborg (Dinamarca), present\u00f3 en el Congreso Anual de la EADV los resultados emp\u00edricos y la experiencia cl\u00ednica sobre las implicaciones terap\u00e9uticas de la clasificaci\u00f3n basada en el fenotipo [1].<\/p>\n

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Cambio de paradigma en la clasificaci\u00f3n diagn\u00f3stica  <\/h2>\n

La clasificaci\u00f3n en cuatro subtipos (eritema, p\u00e1pulo-pustulosa, phyma, ocular) [2] se sustituy\u00f3 por una categorizaci\u00f3n fenot\u00edpica, que pretende servir de base para un enfoque de tratamiento orientado a los s\u00edntomas. El consenso diagn\u00f3stico actual de los criterios diagn\u00f3sticos basados en el fenotipo seg\u00fan ROSCO es el siguiente [1,3,4]:<\/p>\n

El eritema centrofacial persistente es suficiente como caracter\u00edstica cl\u00ednica primaria para el diagn\u00f3stico, debiendo excluirse el diagn\u00f3stico diferencial de lupus, dermatitis seborreica y dermatitis de contacto. Si est\u00e1n presentes al menos dos de las caracter\u00edsticas principales (p\u00e1pulas y p\u00fastulas, telangiectasia, manifestaciones oculares), tambi\u00e9n puede diagnosticarse ros\u00e1cea. Si hay p\u00e1pulas, debe excluirse el acn\u00e9\/comedones como diagn\u00f3stico diferencial. En cuanto a los s\u00edntomas oculares, la Dra. Bredsted Lomholt se\u00f1ala que puede ser aconsejable remitir al paciente a un oftalm\u00f3logo. Las caracter\u00edsticas secundarias (sensaci\u00f3n de quemaz\u00f3n y escozor, hinchaz\u00f3n, manifestaciones oculares) no son diagn\u00f3sticas, pero son muy comunes en los pacientes con ros\u00e1cea en relaci\u00f3n con la piel especialmente sensible y el deterioro de la funci\u00f3n de barrera cut\u00e1nea. La dermatitis seborreica com\u00f3rbida tambi\u00e9n se observa con frecuencia y existen hallazgos emp\u00edricos actuales que podr\u00edan demostrar una mayor tasa de comorbilidad de la dermatitis de contacto.<\/p>\n

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Pruebas de eficacia de una estrategia de tratamiento basada en el fenotipo  <\/h2>\n

Todos los pacientes deben ser educados en que, adem\u00e1s de evitar los factores desencadenantes, el cuidado b\u00e1sico de la piel es un componente muy importante, que incluye una protecci\u00f3n solar adecuada (SPF 30+), el uso regular de cremas hidratantes bien toleradas y productos de limpieza disponibles en el mercado. Adem\u00e1s, bas\u00e1ndose en la clasificaci\u00f3n diagn\u00f3stica, se indica una terapia adaptada a los respectivos s\u00edntomas del paciente. En 2019 se public\u00f3 una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica en el British Journal of Dermatology con una validaci\u00f3n emp\u00edrica de las opciones de tratamiento basadas en la clasificaci\u00f3n fenot\u00edpica [5] (Tabla 2)<\/strong>. A continuaci\u00f3n se ofrece un resumen compacto de las recomendaciones de tratamiento espec\u00edficas para cada diagn\u00f3stico [1]:<\/p>\n

Fenotipo eritematoso: <\/strong>El eritema\/enrojecimiento es uno de los s\u00edntomas de la ros\u00e1cea m\u00e1s dif\u00edciles de tratar. Una de las sustancias activas es la brimonidina (crema de clorhidrato de oximetazolina), que pertenece a la clase de sustancias de los agonistas \u03b12-adrenoceptores. El Dr. Bredsted Lomholt inform\u00f3 de un estudio de caso de un paciente que experiment\u00f3 un alivio a corto plazo 30 minutos despu\u00e9s de la aplicaci\u00f3n del f\u00e1rmaco, que dur\u00f3 hasta 9 horas. Sin embargo, se observ\u00f3 una recidiva del eritema al cabo de 12 horas [1]. El ponente se\u00f1ala que la brimonidina tampoco es bien tolerada por todos los pacientes y que a veces puede producir irritaci\u00f3n. Seg\u00fan su experiencia, un tratamiento con l\u00e1ser vascular\/IPL da mejores resultados y se puede conseguir una piel casi sin lesiones. Adem\u00e1s, nuevos estudios han demostrado que la toxina botul\u00ednica en la dosis adecuada es eficaz para reducir los s\u00edntomas del eritema, seg\u00fan el Dr. Bredsted Lomholt (recuadro)<\/strong> [1,7].<\/p>\n

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Fenotipo de teleangiectasia:<\/strong> El uso de l\u00e1seres vasculares y de IPL ha demostrado su eficacia en el tratamiento de este fenotipo [1].<\/p>\n

Fenotipo P\u00e1pulas y p\u00fastulas: <\/strong>Si los s\u00edntomas son leves, se recomienda el tratamiento t\u00f3pico, por ejemplo, ivermectina en crema al 1%; \u00e1cido azelaico (gel o espuma al 15%, crema al 20%); metronidazol (gel o crema al 0,75%; crema al 1%). El ponente se\u00f1al\u00f3 que tambi\u00e9n es posible una combinaci\u00f3n de estas sustancias para prevenir un posible desarrollo de resistencia de los \u00e1caros Demodex, por ejemplo, crema de ivermectina durante 4-6 meses y uso posterior de \u00e1cido azelaico. Si los s\u00edntomas son moderados o graves, pueden utilizarse antibi\u00f3ticos orales (doxiciclina 40 mg (1\u00d7\/d), doxiciclina 100 mg (1\u00d7\/d), tetraciclina 250-500 mg (2\u00d7\/d), isotretino\u00edna 10-20 mg (1\u00d7\/d). La duraci\u00f3n del tratamiento debe ser lo m\u00e1s breve posible (unas 6-12 semanas), tras lo cual se puede continuar la terapia con preparados t\u00f3picos. La dosis correcta de antibi\u00f3ticos es crucial para lograr el efecto necesario y evitar al mismo tiempo el desarrollo de resistencias, subray\u00f3 el ponente. En cuanto a la isotretino\u00edna, la dosis (10-20 mg\/d\u00eda) es menor que para el tratamiento del acn\u00e9, a\u00f1ade el ponente.  <\/p>\n

Fenotipo phyma: <\/strong>Si se trata de una forma inflamatoria, puede utilizarse doxiciclina 100 mg (1\u00d7\/d), tetraciclina 250-500 mg (2\u00d7\/d) o isotretino\u00edna (dosis baja). Para las formas no inflamatorias, se recomienda el tratamiento con l\u00e1ser ablativo (CO2 Erbio: YAG) o electrocirug\u00eda.<\/p>\n

Fenotipo de la ros<\/strong> \u00e1cea ocular: Existe una gama relativamente amplia de posibles medidas para el tratamiento de la ros\u00e1cea ocular: Sustitutos lagrimales, higiene de los p\u00e1rpados, gel de metronidazol para el margen del p\u00e1rpado, crema de ivermectina para el margen del p\u00e1rpado, colirio de ciclosporina al 0,05%, doxiciclina de liberaci\u00f3n modificada (oral,  100 mg o 40  mg),  aceite y extracto del \u00e1rbol del t\u00e9 T4O, \u00e1cidos grasos omega-3 (peroral).<\/p>\n

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Se recomienda la detecci\u00f3n de comorbilidades<\/h2>\n

Seg\u00fan un an\u00e1lisis secundario publicado en 2018, la ros\u00e1cea est\u00e1 asociada a numerosas comorbilidades [8]: trastornos mentales (depresi\u00f3n, fobias), trastornos cardiovasculares (hipertensi\u00f3n, enfermedades cardiovasculares, diabetes, dislipidemia), problemas neurol\u00f3gicos (migra\u00f1a, demencia, enfermedad de Parkinson), s\u00edntomas gastrointestinales (infecci\u00f3n por Heliobacter pylori, colitis ulcerosa, enfermedad cel\u00edaca) y algunos otros (por ejemplo, artritis reumatoide). Hasta la fecha, el patomecanismo subyacente de estas correlaciones no se ha aclarado por completo; existen varias hip\u00f3tesis (por ejemplo, relaci\u00f3n con determinados genes, factores desencadenantes externos, procesos inflamatorios, microorganismos, etc.). Con respecto al microbioma, hay estudios que podr\u00edan demostrar que el tratamiento antibi\u00f3tico de los focos bacterianos del intestino condujo a un alivio de los s\u00edntomas de la ros\u00e1cea [9]. Para averiguar m\u00e1s sobre los posibles patomecanismos implicados en las comorbilidades, se necesitan m\u00e1s estudios, mencion\u00f3 el ponente a modo de conclusi\u00f3n y se\u00f1al\u00f3 que el cribado de posibles comorbilidades deber\u00eda realizarse como parte de la exploraci\u00f3n diagn\u00f3stica.<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Lomholt, HB: Diagn\u00f3stico y tratamiento de la ros\u00e1cea. Dr. Hans Bredsted Lomholt, presentaci\u00f3n de diapositivas, Aalborg, Congreso de la EADV, Madrid, 11.10.2019.<\/li>\n
  2. Wilkin J, et al: Clasificaci\u00f3n est\u00e1ndar de la ros\u00e1cea: Informe del Comit\u00e9 de Expertos de la Sociedad Nacional de la Ros\u00e1cea sobre la clasificaci\u00f3n y estadificaci\u00f3n de la ros\u00e1cea. J Am Acad Dermatol 2002; 46: 584-587.<\/li>\n
  3. Gallo RL, et al: Clasificaci\u00f3n est\u00e1ndar y fisiopatolog\u00eda de la ros\u00e1cea: La actualizaci\u00f3n de 2017 del Comit\u00e9 de Expertos de la Sociedad Nacional de la Ros\u00e1cea. J Am Acad Dermatol 2018; 78: 148-155.<\/li>\n
  4. Tan J et al: Actualizaci\u00f3n del diagn\u00f3stico, la clasificaci\u00f3n y la evaluaci\u00f3n de la ros\u00e1cea: recomendaciones del panel mundial Rosacea  COnsensus (ROSCO). Br J Dermatol 2017; 176: 431-438.<\/li>\n
  5. Van Zuuren EJ, et al: Intervenciones para la ros\u00e1cea basadas en el enfoque del fenotipo: una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica actualizada que incluye evaluaciones GRADE. Br J Dermatol 2019; 181: 65-79.<\/li>\n
  6. Kim MJ, et al: Evaluaci\u00f3n del cambio en la fisiolog\u00eda cut\u00e1nea y de la seguridad tras las inyecciones intrad\u00e9rmicas con toxina botul\u00ednica: un estudio piloto aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo y dividido en dos caras en pacientes con ros\u00e1cea y eritema facial. Cirug\u00eda dermatol\u00f3gica 2019; 45(9): 1155-1162.<\/li>\n
  7. Choi JE, et al: La toxina botul\u00ednica bloquea los mastocitos y previene la inflamaci\u00f3n parecida a la ros\u00e1cea. J Dermatol Sci 2019; 93: 58-64.<\/li>\n
  8. Haber R, Gemayel ME: Comorbilidades en la ros\u00e1cea: Una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y actualizaci\u00f3n: JAAD 2018M 78: 786-792.<\/li>\n
  9. Drago F, et al: El papel del sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado en la ros\u00e1cea: Un seguimiento de 3 a\u00f1os. Revista de la Academia Americana de Dermatolog\u00eda 2016; 75 (3); e113-e115.<\/li>\n<\/ol>\n

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    DERMATOLOGIE PRAXIS 2019; 29(6): 24-25 (publicado el 7.12.19, antes de impresi\u00f3n).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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