{"id":335006,"date":"2020-01-17T01:00:00","date_gmt":"2020-01-17T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/cada-semana-cuenta\/"},"modified":"2020-01-17T01:00:00","modified_gmt":"2020-01-17T00:00:00","slug":"cada-semana-cuenta","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/cada-semana-cuenta\/","title":{"rendered":"Cada semana cuenta…"},"content":{"rendered":"

La prevalencia de la artritis reumatoide (AR) es com\u00fan y la aparici\u00f3n de la enfermedad se produce sobre todo en los primeros a\u00f1os de la edad adulta. Esto significa que como m\u00e9dico tiene muchas d\u00e9cadas para trabajar con los pacientes, pero s\u00f3lo unas pocas semanas para lograr la remisi\u00f3n. En el congreso de la DGRh celebrado en Dresde se debati\u00f3 lo estrecha que es en realidad esta ventana temporal.<\/strong><\/p>\n

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La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria cr\u00f3nica sist\u00e9mica. Hasta aqu\u00ed, todo conocido y que debe leerse en todos los libros de texto. Esto significa que los reumat\u00f3logos se enfrentan a una enfermedad que afecta a todo el organismo. Es cr\u00f3nica porque no puede haber curaci\u00f3n espont\u00e1nea en una situaci\u00f3n en la que se ha ordenado al sistema inmunitario que destruya los propios tejidos del organismo. “Sabemos que nuestros pacientes viven 10 a\u00f1os menos que la poblaci\u00f3n sana si no reciben tratamiento, pero los pacientes tratados viven 3 a\u00f1os m\u00e1s que la poblaci\u00f3n sana no tratada”, explic\u00f3 el profesor Dr. Hendrik Schulze-Koops, de la Unidad de Reumatismo de la Cl\u00ednica M\u00e9dica y Policl\u00ednica IV del Hospital Universitario Ludwig Maximilian de M\u00fanich. “Porque estamos interfiriendo en los mecanismos inflamatorios que acaban con la vida en muchos aspectos del organismo. Deber\u00edamos ser conscientes de ello cuando hablamos de remisi\u00f3n”.<\/p>\n

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Como explic\u00f3 el experto, la edad adulta temprana es una fase en la que el paciente es indolente. No acude a un reumat\u00f3logo por voluntad propia cuando aparecen los primeros s\u00edntomas. En su lugar, como mucho, acude al m\u00e9dico de cabecera, que le da unas pastillas. Para cuando se presenta realmente a un especialista, ya se ha perdido gran parte de lo que se puede conseguir con la terapia farmacol\u00f3gica. En este contexto, el Prof. Schulze-Koops se\u00f1al\u00f3 con rotundidad que la AR “no es una enfermedad de las articulaciones que duele un poco”. Por el contrario, se asocia a una importante comorbilidad y mortalidad. Y la remisi\u00f3n debe referirse a todo, incluidas las comorbilidades, desde la enfermedad cardiovascular hasta la depresi\u00f3n y la osteoporosis, de lo contrario no es una verdadera remisi\u00f3n.<\/p>\n

De crucial importancia es el hecho de que se trata de una enfermedad autoinmune. Al fin y al cabo, el sistema inmunol\u00f3gico est\u00e1 ah\u00ed para eliminar un peligro lo antes posible. El reumat\u00f3logo nos record\u00f3 la vieja regla de oro seg\u00fan la cual solemos sufrir una infecci\u00f3n aguda durante exactamente 9 d\u00edas: 3 d\u00edas de actividad, 3 d\u00edas de eliminaci\u00f3n, 3 d\u00edas de parada. “Con la AR, cu\u00e1nto se tarda en ir al m\u00e9dico: de 7 a 9 meses”. Durante este tiempo, el sistema inmunitario tiene la oportunidad de participar activamente en la eliminaci\u00f3n de la diana del paciente. Y el objetivo es el tejido conjuntivo. Aqu\u00ed es donde tenemos que empezar si queremos conseguir que m\u00e1s personas con AR entren en remisi\u00f3n de forma eficaz en el futuro. Porque si se sigue dando v\u00eda libre al sistema inmunitario contra un microorganismo y a veces se esperan nueve meses antes de intervenir finalmente (en lugar de los nueve d\u00edas que se tardar\u00edan fisiol\u00f3gicamente), entonces simplemente se pierde demasiado terreno.<\/p>\n

El embarazo no es una terapia permanente<\/h2>\n

Lane & Griffith definieron la AR ya en 1890 como una de las enfermedades m\u00e1s refractarias e intratables que pueden afectar al cuerpo humano. El Prof. Schulze-Koops tambi\u00e9n record\u00f3 un texto de 1936 en el que se afirmaba que la forma m\u00e1s f\u00e1cil de conseguir que una paciente con AR entrara en remisi\u00f3n era quedarse embarazada. – “Pero no es una terapia permanente”. Sin embargo, este ejemplo muestra lo frustrante que ha sido el curso de la enfermedad para muchos m\u00e9dicos en el \u00faltimo siglo. As\u00ed pues, las remisiones “relativamente completas” eran tan raras que se consideraban una curiosidad m\u00e9dica.<\/p>\n

Realidad del suministro 2019<\/h2>\n

En cambio, la situaci\u00f3n en 2019 ha mejorado indiscutiblemente, aunque a un nivel todav\u00eda preocupantemente bajo. Gracias a una detecci\u00f3n m\u00e1s precoz, la progresi\u00f3n no es tan intensa como hace 30 o 40 a\u00f1os. Sin embargo, la realidad de la atenci\u00f3n con los nuevos biol\u00f3gicos hoy en d\u00eda es de un 25-30% de remisi\u00f3n cl\u00ednica (Fig. 1)<\/strong>. “Pero \u00e9se no puede ser el objetivo”, dijo sucintamente el experto.<\/p>\n

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En el curso de la AR, los focos que luego son radiol\u00f3gicamente llamativos se crean en el primer a\u00f1o y son detectables. Un paciente con AR, totalmente radiografiado, casi no presenta erosi\u00f3n en los primeros 12 meses. Entre el primer y el segundo a\u00f1o, el 70% de la erosi\u00f3n que puede verse m\u00e1s tarde puede predecirse radiol\u00f3gicamente. Al a\u00f1o siguiente el 100%. “En otras palabras: Si espero 2 a\u00f1os con mi paciente hasta que sea tratado, entonces todo est\u00e1 perdido”, afirma el Prof. Schulze-Koops. “No hay remisi\u00f3n radiol\u00f3gica que se produzca sobre la base de cambios erosivos de relleno” (Fig. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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El curso de la enfermedad depende de las primeras semanas. Un trabajo sueco de 1995 aleatoriz\u00f3 a un grupo de pacientes y los trat\u00f3 durante 8 meses con placebo y despu\u00e9s con FAME o con FAME desde el principio. (Fig. 3).<\/strong> El curso radiol\u00f3gico muestra que en los primeros 8 meses la brecha se ensancha, y despu\u00e9s se ensancha a\u00fan m\u00e1s, aunque la terapia sea id\u00e9ntica a partir de ese momento. “Cuanto m\u00e1s tarde lleguemos, m\u00e1s d\u00e9ficits funcionales tendremos y m\u00e1s r\u00e1pido ser\u00e1 el impulso de destrucci\u00f3n que no podremos recuperar”, concluy\u00f3 el reumat\u00f3logo.<\/p>\n

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Unas semanas son cruciales<\/h2>\n

La duraci\u00f3n de la enfermedad de los pacientes ambulatorios en el primer contacto con un reumat\u00f3logo en 1994 fue de 2 a\u00f1os de media. En 2015 fueron 7 meses. S\u00f3lo eso ya es un progreso incuestionable. Sin embargo: la directriz S2e de 2018 sobre el tratamiento de la AR con f\u00e1rmacos modificadores de la enfermedad establece que el tratamiento con DMARD debe iniciarse tan pronto como se diagnostique la AR, y que el inicio m\u00e1s precoz posible para la AR reci\u00e9n diagnosticada debe ser “\u00f3ptimamente dentro de las 12 semanas del inicio de los s\u00edntomas” – no a los 7 meses.<\/p>\n

\u00bfPor qu\u00e9 son tan importantes estas pocas semanas? – El Prof. Schulze-Koops lo demostr\u00f3 utilizando los datos de un metaan\u00e1lisis compuesto por los estudios originales de inducci\u00f3n de la remisi\u00f3n de los biol\u00f3gicos (Fig. 4) <\/strong>. Aqu\u00ed se demostr\u00f3 lo alta que es la probabilidad de conseguir que un paciente entre en remisi\u00f3n. La l\u00ednea de tiempo representa una semana. En consecuencia, cada semana de retraso en el tratamiento reduce en un 1% la probabilidad de que un paciente entre en remisi\u00f3n. “Y ahora piense: 7 meses hasta que un paciente con AR es remitido a un reumat\u00f3logo en Alemania multiplicado por 4 semanas (0,7\u00d712\u00d74) hace un 34% – perdemos un tercio de la oportunidad de poner al paciente en remisi\u00f3n por la forma en que lo introducimos en la terapia”.<\/p>\n

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El hecho de que la mayor\u00eda de los pacientes s\u00f3lo se presenten cuando la enfermedad inmunol\u00f3gica ya ha alcanzado un nivel que hace imposible volver a tener la AR bajo control es, seg\u00fan el experto, el punto central que los reumat\u00f3logos tendr\u00e1n que abordar en el futuro. Por ello, concluy\u00f3 su llamamiento a los colegas para que abran las consultas de artritis incluso antes y prefieran posponer a un paciente con una enfermedad cr\u00f3nica para acercarse as\u00ed al objetivo de la remisi\u00f3n.<\/p>\n

Resumen<\/h2>\n
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  • La AR es frecuente, cr\u00f3nica, causa una grave destrucci\u00f3n de huesos y articulaciones y se asocia a una serie de manifestaciones extramusculoesquel\u00e9ticas potencialmente mortales.<\/li>\n
  • El inicio temprano de una terapia inmunosupresora adecuada puede cambiar el curso de la AR y prevenir de forma fiable las complicaciones caracter\u00edsticas.<\/li>\n
  • Cada semana (!) de retraso en la terapia reduce la probabilidad de alcanzar la remisi\u00f3n en un 1%.<\/li>\n
  • La AR es frecuente, provoca la destrucci\u00f3n del cart\u00edlago y el hueso y se asocia a una importante comorbilidad. Es una enfermedad del sistema inmunitario activado y NO un trastorno de dolor musculoesquel\u00e9tico.<\/li>\n<\/ul>\n

    \nFuente: Simposio de la industria “Hablemos de las JAK”, Organizador: AbbVie<\/em><\/p>\n

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    InFo PAIN & GERIATRY 2019; 1(1): 24-25 (publicado el 24.11.19, antes de impresi\u00f3n).
    \nPR\u00c1CTICA GP 2019, 14(12): 20-22<\/em>
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