{"id":335026,"date":"2020-01-09T00:00:00","date_gmt":"2020-01-08T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/posibilidades-de-tratamiento\/"},"modified":"2020-01-09T00:00:00","modified_gmt":"2020-01-08T23:00:00","slug":"posibilidades-de-tratamiento","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/posibilidades-de-tratamiento\/","title":{"rendered":"\u00bfPosibilidades de tratamiento?"},"content":{"rendered":"

La extirpaci\u00f3n de las met\u00e1stasis hep\u00e1ticas colorrectales es relevante para el pron\u00f3stico. Se utilizan criterios oncol\u00f3gicos y quir\u00fargico-t\u00e9cnicos para evaluar la resecabilidad.<\/strong><\/p>\n

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El c\u00e1ncer colorrectal (CCR) es el tercer c\u00e1ncer m\u00e1s frecuente en el mundo occidental. El 50% de todos los pacientes con carcinoma colorrectal desarrollan met\u00e1stasis hep\u00e1ticas; el h\u00edgado es el \u00f3rgano m\u00e1s frecuentemente afectado. El 14-20% de los pacientes ya tienen met\u00e1stasis hep\u00e1ticas en el momento del diagn\u00f3stico; en el resto de los pacientes, \u00e9stas s\u00f3lo se diagnostican durante el curso de su enfermedad. La met\u00e1stasis hep\u00e1tica se clasifica como enfermedad en estadio IV del c\u00e1ncer colorrectal y tiene una tasa media de supervivencia a 5 a\u00f1os del 10-15%. En los pacientes con tumores que responden bien a la quimioterapia establecida y que pueden extirparse con t\u00e9cnicas quir\u00fargicas y radiol\u00f3gicas intervencionistas modernas, esta tasa de supervivencia es significativamente superior, del 25 al 40%. La ventaja de supervivencia superior al 20% tambi\u00e9n se aplica a los pacientes con met\u00e1stasis hep\u00e1ticas extensas que inicialmente se clasificaron como no resecables y que s\u00f3lo se volvieron extirpables tras una quimioterapia agresiva.<\/p>\n

La remisi\u00f3n oportuna de un paciente con met\u00e1stasis colorrectal hep\u00e1tica extensa a un centro especializado es un factor importante para poner en pr\u00e1ctica estos hallazgos en Suiza.<\/p>\n

\u00bfCu\u00e1l es la estrategia oncoquir\u00fargica para las met\u00e1stasis hep\u00e1ticas?<\/h2>\n

El objetivo del tratamiento de los pacientes con met\u00e1stasis hep\u00e1ticas es el control del tumor a largo plazo. La resecci\u00f3n quir\u00fargica de las met\u00e1stasis hep\u00e1ticas ayuda a lograr este objetivo. La selecci\u00f3n de los pacientes que cumplen los requisitos para una cirug\u00eda potencialmente curativa es un proceso interdisciplinar. La idoneidad de un paciente para la resecci\u00f3n se basa en varios criterios: Estado general del paciente, adecuaci\u00f3n oncol\u00f3gica y resecabilidad t\u00e9cnica.<\/p>\n

\u00bfQu\u00e9 pacientes pueden ser resecados?<\/h2>\n

Desde un punto de vista t\u00e9cnico-quir\u00fargico, es importante mantener una reserva suficiente de par\u00e9nquima hep\u00e1tico funcional durante la cirug\u00eda hep\u00e1tica. La resecci\u00f3n de demasiado tejido hep\u00e1tico provoca un fallo org\u00e1nico postoperatorio, que tiene una elevada mortalidad y debe evitarse a toda costa. La evaluaci\u00f3n de la resecabilidad t\u00e9cnica implica un an\u00e1lisis polifac\u00e9tico de la anatom\u00eda, la histolog\u00eda y la funci\u00f3n hep\u00e1ticas, realizado mejor por un equipo de cirujanos hepatobiliares, radi\u00f3logos, hepat\u00f3logos y pat\u00f3logos. En caso de resecabilidad t\u00e9cnica, es importante asegurarse, seg\u00fan los criterios modernos, de que el volumen hep\u00e1tico futuro (“futuro remanente hep\u00e1tico”, FLR) y la funci\u00f3n hep\u00e1tica tras la resecci\u00f3n son suficientes. La volumetr\u00eda hep\u00e1tica permite una cuantificaci\u00f3n exacta del volumen de FLR esperado. Para los pacientes con un par\u00e9nquima hep\u00e1tico de funcionamiento normal, la directriz es que puede tolerarse una reducci\u00f3n del volumen hep\u00e1tico de hasta el 20-25% (correspondiente a unos dos segmentos hep\u00e1ticos). Los pacientes con da\u00f1o hep\u00e1tico debido a un tratamiento quimioterap\u00e9utico previo necesitan un volumen de FLR de al menos el 30-35%, y los que padecen cirrosis hep\u00e1tica a\u00fan m\u00e1s. Una innovaci\u00f3n importante de los \u00faltimos a\u00f1os es la tendencia a la cirug\u00eda de preservaci\u00f3n del par\u00e9nquima, lo que significa que la planificaci\u00f3n de la resecci\u00f3n a menudo no se gu\u00eda por los l\u00edmites anat\u00f3micos de los segmentos hep\u00e1ticos individuales, sino que se realizan resecciones no anat\u00f3micas. De este modo, se consigue preservar al m\u00e1ximo el tejido hep\u00e1tico sano.<\/p>\n

\u00bfC\u00f3mo se eval\u00faa la funci\u00f3n hep\u00e1tica en el preoperatorio?<\/h2>\n

S\u00f3lo existen algunas pruebas comunes que ayudan a evaluar mejor la funci\u00f3n del h\u00edgado. Los “valores hep\u00e1ticos” f\u00e1cilmente determinables en los an\u00e1lisis de sangre (por ejemplo, la bilirrubina) no son lo suficientemente sensibles para cartografiar los sutiles cambios funcionales tras la quimioterapia. La prueba del verde de indocianina tiene una mayor sensibilidad, pero apenas se utiliza en Europa en los pa\u00edses de habla alemana. En Winterthur, consideramos que el patr\u00f3n oro es la gammagraf\u00eda hep\u00e1tica, tambi\u00e9n llamada gammagraf\u00eda HIDA. Proporciona informaci\u00f3n muy sensible sobre la funci\u00f3n precisamente de las zonas del h\u00edgado que quedan tras la resecci\u00f3n, la denominada “reserva hep\u00e1tica”. Adem\u00e1s, una biopsia del h\u00edgado no afectado por el tumor tambi\u00e9n puede proporcionar indicios importantes de la presencia de remodelaci\u00f3n fibr\u00f3tica o incluso de cirrosis, lo que limitar\u00eda gravemente la capacidad regenerativa del h\u00edgado e imposibilitar\u00eda una resecci\u00f3n hep\u00e1tica extensa.<\/p>\n

\u00bfPuede agrandarse el h\u00edgado restante?<\/h2>\n

La mayor\u00eda de los pacientes no presentan una afectaci\u00f3n tumoral extensa del h\u00edgado (por ejemplo, met\u00e1stasis de peque\u00f1o volumen), y la resecci\u00f3n de todos los focos puede realizarse a menudo de forma segura y eficaz, en el 80% de los casos incluso es posible por v\u00eda laparosc\u00f3pica. (Fig. 1).<\/strong> El procedimiento m\u00ednimamente invasivo tiene la ventaja particular de una recuperaci\u00f3n m\u00e1s r\u00e1pida para la paciente y tambi\u00e9n provoca menos adherencias intraabdominales, lo que supone una ventaja para la paciente si se repite el procedimiento. Si la reserva hep\u00e1tica resulta no ser lo suficientemente grande, se puede hacer crecer el h\u00edgado mediante ciertos m\u00e9todos antes de la resecci\u00f3n. Se trata de cortar el flujo de la vena porta, ya sea mediante embolizaci\u00f3n (embolizaci\u00f3n percut\u00e1nea de la vena porta, EVP) o mediante ligadura quir\u00fargica (ligadura de la vena porta, LVP), lo que provoca el crecimiento del lado opuesto del h\u00edgado.<\/p>\n

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\u00bfC\u00f3mo funciona un PVE?<\/h2>\n

En la EVP, se insertan preparados pl\u00e1sticos especiales o espirales en las ramas de la vena porta que irrigan la parte del h\u00edgado que se va a resecar. La oclusi\u00f3n de las venas portales conduce a la hipertrofia de los segmentos que deben dejarse (es decir, la FLR). En el caso de las met\u00e1stasis colorrectales bilobares, a menudo se realizan dos operaciones seguidas. En la primera operaci\u00f3n, se extirpan las met\u00e1stasis en el futuro par\u00e9nquima hep\u00e1tico remanente (Fig. 1) – <\/strong>seguidas de una EVP percut\u00e1nea y luego, en una segunda operaci\u00f3n, de la resecci\u00f3n de las zonas hep\u00e1ticas embolizadas a\u00fan afectadas por el tumor. Estos procedimientos permiten realizar una resecci\u00f3n hep\u00e1tica extensa en pacientes que han sido clasificados como t\u00e9cnicamente no resecables debido a una FLR insuficiente en la evaluaci\u00f3n inicial. Este procedimiento quir\u00fargico en dos tiempos reduce el riesgo de insuficiencia hep\u00e1tica postoperatoria. La supervivencia a largo plazo de los pacientes tratados con dos operaciones es la misma que la de los pacientes tratados con una sola operaci\u00f3n.<\/p>\n

\u00bfQu\u00e9 es ALPPS?<\/h2>\n

Adem\u00e1s de la EVP, se est\u00e1n debatiendo otras estrategias para estimular la regeneraci\u00f3n hep\u00e1tica. Por ejemplo, la modificaci\u00f3n de la FLR puede lograrse operativamente en una operaci\u00f3n de dos pasos denominada “ALPPS”. En el primer paso, se corta el par\u00e9nquima hep\u00e1tico adem\u00e1s de ligar una rama de la vena porta. Como resultado, la futura fracci\u00f3n hep\u00e1tica retenida (FLR) se hipertrofia mucho m\u00e1s r\u00e1pidamente que con la oclusi\u00f3n de la vena porta sola. El segundo paso es la realizaci\u00f3n de la hepatectom\u00eda. La ventaja de esta t\u00e9cnica es principalmente que la probabilidad de resecci\u00f3n completa del tumor es a\u00fan mayor con esta estrategia que con los m\u00e9todos convencionales PVE y PVL. Sin embargo, existen pruebas de que el tejido hep\u00e1tico de crecimiento r\u00e1pido no funciona tan bien como el de crecimiento lento. Tambi\u00e9n existe cierta preocupaci\u00f3n por la tasa de complicaciones de esta operaci\u00f3n, que sigue siendo bastante elevada.<\/p>\n

Actualmente se est\u00e1n investigando otros avances para manipular el tejido hep\u00e1tico. Entre ellas se incluye, por ejemplo, la innovadora embolizaci\u00f3n venosa doble, en la que se emboliza percut\u00e1neamente la vena hep\u00e1tica ipsilateral adem\u00e1s de la VEP (Fig. 2) <\/strong>. Con este m\u00e9todo, se puede conseguir una hipertrofia igualmente r\u00e1pida de la FLR, similar a la ALPPS, sin tener que realizar dos operaciones.<\/p>\n

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\u00bfPueden reducirse las met\u00e1stasis?<\/h2>\n

Los pacientes con met\u00e1stasis extensas suelen ser candidatos inadecuados para la resecci\u00f3n hep\u00e1tica debido a la extensi\u00f3n y distribuci\u00f3n anat\u00f3mica de los focos hep\u00e1ticos. Adem\u00e1s de manipular el volumen hep\u00e1tico, la quimioterapia puede conducir a una impresionante reducci\u00f3n del tama\u00f1o (el llamado downsizing) de la carga tumoral inicial. Las terapias oncol\u00f3gicas combinadas utilizadas aqu\u00ed, como el r\u00e9gimen FOLFOX, se combinan a menudo con anticuerpos para los factores de crecimiento tumoral como el cetuximab y el bevacizumab (Fig. 3) <\/strong>. Estas terapias consiguen que m\u00e1s del 50% de los pacientes inicialmente no resecables se vuelvan resecables despu\u00e9s de todo gracias a esta reducci\u00f3n.  <\/p>\n

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Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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  • La extirpaci\u00f3n de las met\u00e1stasis hep\u00e1ticas colorrectales puede ser curativa y prolonga la supervivencia. La determinaci\u00f3n de la resecabilidad se basa en criterios oncol\u00f3gicos y quir\u00fargico-t\u00e9cnicos.<\/li>\n
  • Desde una perspectiva oncol\u00f3gica, debe darse la posibilidad de una extirpaci\u00f3n completa de todas las zonas tumorales vitales, tanto intra como extrahep\u00e1ticas, con intenci\u00f3n curativa.<\/li>\n
  • Desde una perspectiva t\u00e9cnica, la resecabilidad se da si todas las met\u00e1stasis vitales pueden extirparse con m\u00e1rgenes de resecci\u00f3n microsc\u00f3picamente negativos y un volumen hep\u00e1tico residual suficiente. En este caso, el equipo interdisciplinar tratante dispone de una serie de procedimientos bien establecidos, cuyo objetivo es tanto manipular la reserva hep\u00e1tica como reducir la infestaci\u00f3n tumoral. Incluso en el caso de met\u00e1stasis extensas en el h\u00edgado, se busca una terapia curativa.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Para saber m\u00e1s:<\/em><\/p>\n

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    • Adams RB, et al: Selecci\u00f3n para la resecci\u00f3n hep\u00e1tica de las met\u00e1stasis hep\u00e1ticas colorrectales: declaraci\u00f3n de consenso de expertos. HPB (Oxford) 2013 feb; 15(2): 91-103.<\/li>\n
    • Folprecht G, et al: Respuesta tumoral y resecabilidad secundaria de las met\u00e1stasis hep\u00e1ticas colorrectales tras la quimioterapia neoadyuvante con cetuximab: el ensayo aleatorizado de fase 2 CELIM. Lancet Oncol 2010 Ene; 11(1): 38-47.<\/li>\n
    • Guiu B, et al: La privaci\u00f3n venosa hep\u00e1tica prolongada antes de la hepatectom\u00eda mayor induce un aumento marcado y muy r\u00e1pido de la futura funci\u00f3n del remanente hep\u00e1tico. Eur Radiol 2017 ago; 27(8): 3343-3352.<\/li>\n
    • Ironside N, et al: Revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de los resultados perioperatorios y de supervivencia de las resecciones hep\u00e1ticas con y sin embolizaci\u00f3n preoperatoria de la vena porta para las met\u00e1stasis colorrectales. HPB (Oxford) 2017 Jul; 19(7): 559-566.<\/li>\n
    • Jones RP, et al: Efecto de la toma de decisiones por especialistas en las estrategias de tratamiento de las met\u00e1stasis hep\u00e1ticas colorrectales. Br J Surg 2012 Sep; 99(9): 1263-1269.<\/li>\n
    • Nordlinger B, et al: Quimioterapia perioperatoria con FOLFOX4 y cirug\u00eda frente a cirug\u00eda sola para las met\u00e1stasis hep\u00e1ticas resecables del c\u00e1ncer colorrectal (ensayo 40983 del Intergrupo EORTC): un ensayo controlado aleatorizado. Lancet 2008; 371: 1007-1016.<\/li>\n
    • Olthof PB, et al: Centellograf\u00eda hepatobiliar para evaluar la funci\u00f3n hep\u00e1tica en la asociaci\u00f3n de la partici\u00f3n hep\u00e1tica y la ligadura de la vena porta para la hepatectom\u00eda por etapas: el volumen hep\u00e1tico sobrestima la funci\u00f3n hep\u00e1tica. Cirug\u00eda 2017 oct; 162(4): 775-783.<\/li>\n
    • Ruers T, et al; Grupo de C\u00e1ncer del Tracto Gastrointestinal de la EORTC: Ablaci\u00f3n por radiofrecuencia combinada con tratamiento sist\u00e9mico frente a tratamiento sist\u00e9mico solo en pacientes con met\u00e1stasis hep\u00e1ticas colorrectales no resecables: un estudio aleatorizado de fase II del Intergrupo de la EORTC (EORTC 40004). Ann Oncol 2012 Oct; 23(10): 2619-2626.<\/li>\n
    • Tomlinson JS, et al: La supervivencia real a 10 a\u00f1os tras la resecci\u00f3n de met\u00e1stasis hep\u00e1ticas colorrectales define la curaci\u00f3n. J Clin Oncol 2007 Oct 10; 25(29): 4575-4580.<\/li>\n
    • Schadde E, et al: Hepatectom\u00eda monosegmentaria ALPPS: ampliaci\u00f3n de la resecabilidad mediante hipertrofia r\u00e1pida. Cirug\u00eda 2015; 157: 676-689.<\/li>\n
    • Schadde E, et al: Predicci\u00f3n de la mortalidad tras el estadio 1 de la ALPPS: un an\u00e1lisis de 320 pacientes del Registro Internacional de la ALPPS. Anales de cirug\u00eda 2015; 262: 780-785.<\/li>\n<\/ul>\n

      \nPR\u00c1CTICA GP 2018; 13(1): 20-23<\/em>
      \nInFo ONCOLOG\u00cdA Y HEMATOLOG\u00cdA 2019; 7(6): 17-19.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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