{"id":335106,"date":"2019-12-22T01:00:00","date_gmt":"2019-12-22T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/rinon-y-analgesicos-recomendaciones-para-la-practica\/"},"modified":"2019-12-22T01:00:00","modified_gmt":"2019-12-22T00:00:00","slug":"rinon-y-analgesicos-recomendaciones-para-la-practica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/rinon-y-analgesicos-recomendaciones-para-la-practica\/","title":{"rendered":"Ri\u00f1\u00f3n y analg\u00e9sicos – recomendaciones para la pr\u00e1ctica"},"content":{"rendered":"

El tratamiento del dolor de los pacientes con enfermedad renal cr\u00f3nica grave no es una cuesti\u00f3n trivial debido a los factores limitantes. No s\u00f3lo los posibles efectos secundarios pueden hacer que el uso de los analg\u00e9sicos<\/strong> Tambi\u00e9n debe tenerse en cuenta el potencial de interacci\u00f3n con otros medicamentos.<\/strong><\/p>\n

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Si piensa en el ri\u00f1\u00f3n y los analg\u00e9sicos, es posible que lo primero que le venga a la mente sea la famosa nefropat\u00eda por analg\u00e9sicos (tambi\u00e9n conocida como ri\u00f1\u00f3n por fenacetina). Esta nefritis tubulointersticial cr\u00f3nica con necrosis papilar, que se describi\u00f3 por primera vez en Suiza [1], conduc\u00eda a menudo a una insuficiencia renal terminal. Sin embargo, debido a la prohibici\u00f3n en toda Europa en los a\u00f1os 90 de los analg\u00e9sicos combinados que contienen fenacetina y sustancias adictivas como la code\u00edna, esta enfermedad pr\u00e1cticamente ha desaparecido y, por tanto, no es objeto de este art\u00edculo.<\/p>\n

La interdependencia entre el ri\u00f1\u00f3n (o la funci\u00f3n renal) y los analg\u00e9sicos es compleja (Fig. 1)<\/strong>. Por un lado, incluye el efecto nefrot\u00f3xico directo de ciertas clases de analg\u00e9sicos (por ejemplo, los antiinflamatorios no esteroideos, AINE) y, por otro, la influencia de un deterioro relevante de la funci\u00f3n renal (por ejemplo, muchos opi\u00e1ceos) en la farmacocin\u00e9tica de ciertos analg\u00e9sicos. Por \u00faltimo, pero no por ello menos importante, el dolor y la insuficiencia renal est\u00e1n estrechamente relacionados con la cuesti\u00f3n de la multimorbilidad\/polifarmacia. En un estudio de m\u00e1s de 400 pacientes internistas generales de un centro terciario, la combinaci\u00f3n de insuficiencia renal cr\u00f3nica, dolor cr\u00f3nico (de espalda y\/o grandes articulaciones) e hipertensi\u00f3n arterial fue la principal agrupaci\u00f3n de multimorbilidad [2]. Por otro lado, un reciente estudio estadounidense demostr\u00f3 que los pacientes con insuficiencia renal cr\u00f3nica eran los que m\u00e1s sufr\u00edan de multimorbilidad y polifarmacia [3].<\/p>\n

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En este art\u00edculo, primero nos gustar\u00eda dar una visi\u00f3n general de la influencia mutua del ri\u00f1\u00f3n y los analg\u00e9sicos, despu\u00e9s profundizar en los temas de la nefrotoxicidad y la farmacocin\u00e9tica y, por \u00faltimo, dar una recomendaci\u00f3n pr\u00e1ctica para la terapia del dolor en pacientes con insuficiencia renal cr\u00f3nica.<\/p>\n

Terapia del dolor seg\u00fan la OMS – Influencia del ri\u00f1\u00f3n<\/h2>\n

El tratamiento del dolor suele planificarse seg\u00fan el esquema paso a paso de la OMS, que siempre debe adaptarse a la situaci\u00f3n individual de la enfermedad [4]. Si observamos este esquema con la “\u00f3ptica del ri\u00f1\u00f3n”, se pueden hacer las siguientes afirmaciones (Tab. 1,<\/strong> [5]):<\/p>\n

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  • Nivel 1 de la OMS: Los analg\u00e9sicos b\u00e1sicos paracetamol y metamizol apenas ofrecen problemas renales; los AINE, en cambio, son potencialmente perjudiciales para los ri\u00f1ones en varios aspectos, que se tratar\u00e1n con m\u00e1s detalle en la siguiente secci\u00f3n.<\/li>\n
  • Estadio 2 de la OMS: Los opi\u00e1ceos d\u00e9biles tambi\u00e9n ofrecen pocos problemas renales, aunque el tapentadol no debe utilizarse por encima de una tasa de filtraci\u00f3n glomerular (TFG) inferior a 30 ml\/min.<\/li>\n
  • Nivel 3 de la OMS: Al igual que los opi\u00e1ceos d\u00e9biles, los opi\u00e1ceos fuertes no son nefrot\u00f3xicos. Por otra parte, la influencia de la funci\u00f3n renal en su farmacocin\u00e9tica es muy variable, por lo que debe observarse atentamente en caso de insuficiencia renal avanzada. La secci\u00f3n siguiente est\u00e1 dedicada a este tema.<\/li>\n<\/ul>\n

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    AINE y ri\u00f1\u00f3n<\/h2>\n

    Los AINE afectan al ri\u00f1\u00f3n de muchas maneras. Pueden provocar una restricci\u00f3n funcional de la tasa de filtraci\u00f3n glomerular, pero tambi\u00e9n da\u00f1os estructurales. La disminuci\u00f3n funcional puede explicarse por la inhibici\u00f3n de la s\u00edntesis de prostaglandinas (Fig. 2)<\/strong>. Las prostaglandinas provocan la vasodilataci\u00f3n de la arteriola aferente en el glom\u00e9rulo. Su inhibici\u00f3n reduce la perfusi\u00f3n glomerular. Por el contrario, los bloqueantes del sistema renina-angiotensina (SRA) provocan una vasodilataci\u00f3n en la arteriola eferente, lo que tambi\u00e9n conduce a una reducci\u00f3n de la presi\u00f3n de perfusi\u00f3n en el glom\u00e9rulo. Si la deshidrataci\u00f3n con el SRA activado est\u00e1 cl\u00ednicamente presente y se utilizan entonces AINE en combinaci\u00f3n con bloqueantes del SRA, puede producirse una insuficiencia renal aguda olig\u00farica grave [6]. Esto es b\u00e1sicamente reversible, pero puede convertirse en necrosis tubular aguda isqu\u00e9mica si persiste durante mucho tiempo.<\/p>\n

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    Esto nos lleva a los tres patrones estructurales de da\u00f1o que los AINE pueden causar al ri\u00f1\u00f3n (Tabla 2)<\/strong>:<\/p>\n

      \n
    1. Necrosis tubular aguda:<\/strong> Su desarrollo es principalmente isqu\u00e9mico, como etapa final en el continuo del deterioro renal funcional descrito anteriormente. Tiene un curso t\u00edpico y se recupera en unos d\u00edas o semanas. Hasta ahora no existe una terapia espec\u00edfica.<\/li>\n
    2. Nefritis tubulointersticial ag <\/strong>uda: La nefritis tubulointersticial aguda es una reacci\u00f3n al\u00e9rgica a los medicamentos [7]. La biopsia suele mostrar un extenso infiltrado tubulointersticial con formaci\u00f3n de edema. Los t\u00fabulos renales se destruyen en el proceso. La terapia consiste principalmente en interrumpir el agente desencadenante. Tambi\u00e9n se utilizan los corticosteroides, pero s\u00f3lo con una evidencia moderada en la literatura.<\/li>\n
    3. Nefropat\u00eda<\/strong> por cambios m\u00ednimos:<\/strong> Si se produce proteinuria grave con signos de s\u00edndrome nefr\u00f3tico (edema, derrames, hipoalbuminemia, hiperlipidemia) tras la administraci\u00f3n de AINE, el diagn\u00f3stico m\u00e1s probable es nefropat\u00eda por cambios m\u00ednimos [8]. El diagn\u00f3stico se hace biopticamente y la terapia consiste en corticosteroides – adem\u00e1s de la interrupci\u00f3n del agente desencadenante.<\/li>\n<\/ol>\n

      En resumen, los AINE son excelentes analg\u00e9sicos antiinflamatorios. Sin embargo, desde el punto de vista renal, se recomienda precauci\u00f3n en pacientes con insuficiencia renal cr\u00f3nica preexistente y en pacientes en estado de deficiencia de volumen intravascular (deshidrataci\u00f3n, insuficiencia cardiaca, cirrosis hep\u00e1tica).<\/p>\n

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      Opi\u00e1ceos y ri\u00f1\u00f3n<\/h2>\n

      En general, los opi\u00e1ceos no son nefrot\u00f3xicos. Su uso en pacientes con insuficiencia renal cr\u00f3nica est\u00e1 limitado principalmente por la farmacocin\u00e9tica. Muchos opi\u00e1ceos o sus metabolitos activos se acumulan en la insuficiencia renal avanzada. El prototipo de esto es la morfina, cuyos metabolitos activos morfina-3-glucur\u00f3nido, morfina-6-glucur\u00f3nido y normorfina se excretan por v\u00eda renal. Por esta raz\u00f3n, es necesario un ajuste de la dosis incluso en caso de una ligera restricci\u00f3n de la funci\u00f3n renal. En caso de insuficiencia renal grave (TFG <30 ml\/min), no debe utilizarse morfina [9].<\/p>\n

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      La tabla 3<\/strong> ofrece una visi\u00f3n general de los opi\u00e1ceos m\u00e1s importantes y sus propiedades farmacocin\u00e9ticas, as\u00ed como sus recomendaciones de uso en caso de disfunci\u00f3n renal. Se pueden distinguir tres grupos:
      \nOpi\u00e1ceos de eliminaci\u00f3n predominantemente renal, que ya no deben utilizarse en pacientes con ERC 3-5 (morfina).<\/p>\n

        \n
      • Opi\u00e1ceos con excreci\u00f3n renal parcial, que deben utilizarse con precauci\u00f3n y dosis ajustadas en pacientes con ERC 4\/5 (hidromorfona, oxicodona, tapentadol).<\/li>\n
      • Opi\u00e1ceos con alta uni\u00f3n a prote\u00ednas y eliminaci\u00f3n hep\u00e1tica, que pueden utilizarse con relativa facilidad en pacientes con ERC 4\/5 (buprenorfina, fentanilo, metadona).<\/li>\n<\/ul>\n

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        Recomendaciones pr\u00e1cticas para el uso de analg\u00e9sicos en pacientes con insuficiencia renal cr\u00f3nica grave (ERC 4\/5, TFG <30 ml\/min)<\/h2>\n

        Bas\u00e1ndonos en lo anterior, nos gustar\u00eda proponer aqu\u00ed un esquema graduado para la pr\u00e1ctica del tratamiento del dolor en pacientes con ERC 4\/5 (Fig. 3)<\/strong> [5].<\/p>\n

          \n
        • En el estadio 1 de la OMS, los AINE deben evitarse siempre que sea posible. El uso de paracetamol y metamizol est\u00e1 pr\u00e1cticamente exento de problemas, aunque la dosis m\u00e1xima debe limitarse a 3 (en lugar de 4) g\/d.<\/li>\n
        • En el estadio 2 de la OMS, recomendamos utilizar tramadol en primera instancia. Su uso en la insuficiencia renal grave carece en gran medida de problemas, pero el resto del perfil de efectos secundarios (n\u00e1useas, mareos, alucinaciones, etc.) suele limitar su uso. Tenga en cuenta el potencial de interacci\u00f3n con f\u00e1rmacos que inhiben los citocromos CYP2D6 y CYP3A4.<\/li>\n
        • En el nivel 3 de la OMS, recomendamos utilizar principalmente hidromorfona, que puede administrarse por v\u00eda oral y subcut\u00e1nea (si es necesario, tambi\u00e9n en una bomba subcut\u00e1nea). Una alternativa es el fentanilo en aplicaci\u00f3n de parche. Ambos preparados pueden combinarse con metadona (especialmente para el dolor neurop\u00e1tico).<\/li>\n
        • Cuando se utilizan opi\u00e1ceos, por lo general tambi\u00e9n debe combinarse un f\u00e1rmaco del nivel 1 de la OMS para conseguir un efecto sin\u00e9rgico en la supresi\u00f3n del dolor. Para el dolor neurop\u00e1tico, adem\u00e1s de la metadona, se recomienda utilizar principalmente gabapentina (empezar con 50-100 mg\/d, aumentar hasta un m\u00e1ximo de 300 mg\/d) [10].<\/li>\n<\/ul>\n

           <\/p>\n

          Literatura:<\/p>\n

            \n
          1. Zollinger HU. [Chronic interstitial nephritis caused by the abuse of anal getics containing phenacetin (Saridon etc.)]. Schweiz Med Wochenschr 1955; 85: 746.<\/li>\n
          2. Siebenhuener K, Eschmann E, Kienast A, et al: Dolor cr\u00f3nico: \u00bfhasta qu\u00e9 punto suponen un reto las DDI en el tratamiento analg\u00e9sico de pacientes hospitalizados con m\u00faltiples afecciones cr\u00f3nicas? PLoS One 2017; 12:e0168987.<\/li>\n
          3. Tonelli M, Wiebe N, Manns BJ, et al: Comparaci\u00f3n de la complejidad de los pacientes atendidos por distintos subespecialistas m\u00e9dicos en un sistema sanitario universal. JAMA Netw Open 2018; 1:e184852.<\/li>\n
          4. Caraceni A, Hanks G, Kaasa S, et al: Uso de analg\u00e9sicos opi\u00e1ceos en el tratamiento del dolor oncol\u00f3gico: recomendaciones basadas en pruebas de la EAPC. Lancet Oncol 2012; 13:e58-68.<\/li>\n
          5. Davison SN: Consideraciones de farmacolog\u00eda cl\u00ednica en el tratamiento del dolor en pacientes con insuficiencia renal avanzada. Clin J Am Soc Nephrol 2019; 14: 917-931.<\/li>\n
          6. Cippa PE, Fehr T: Medicamentos que van a los ri\u00f1ones. Pr\u00e1ctica GP 2010: 3.<\/li>\n
          7. Nast CC: Nefritis intersticial inducida por medicamentos en el siglo XXI. Adv Chronic Kidney Dis 2017; 24: 72-79.<\/li>\n
          8. Fogo AB: P\u00e1gina del concurso. Nefritis intersticial aguda y lesi\u00f3n de enfermedad de cambios m\u00ednimos, causadas por lesi\u00f3n de AINE. Am J Kidney Dis 2003; 42:A41, e1.<\/li>\n
          9. Dean M: Opi\u00e1ceos en pacientes con insuficiencia renal y di\u00e1lisis. J Pain Symptom Manage 2004; 28: 497-504.<\/li>\n
          10. Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S, et al: Farmacoterapia para el dolor neurop\u00e1tico en adultos: revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y metaan\u00e1lisis. Lancet Neurol 2015; 14: 162-173.<\/li>\n<\/ol>\n

             <\/p>\n

            CARDIOVASC 2019; 18(6): 18-20<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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