{"id":335115,"date":"2019-12-17T02:00:00","date_gmt":"2019-12-17T01:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/tratamiento-2019-importante-y-nuevo\/"},"modified":"2019-12-17T02:00:00","modified_gmt":"2019-12-17T01:00:00","slug":"tratamiento-2019-importante-y-nuevo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/tratamiento-2019-importante-y-nuevo\/","title":{"rendered":"Tratamiento 2019: Importante y nuevo"},"content":{"rendered":"

El c\u00e1ncer de ovario se ha convertido en una enfermedad cr\u00f3nica. Las secuencias terap\u00e9uticas con cirug\u00eda, terapias sist\u00e9micas aditivas y paliativas, adem\u00e1s de terapias de mantenimiento en diferentes l\u00edneas son complejas. La discusi\u00f3n de los datos actuales ayuda a aplicarlos en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica.<\/strong><\/p>\n

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El c\u00e1ncer de ovario se ha convertido en una enfermedad cr\u00f3nica, las secuencias terap\u00e9uticas con cirug\u00eda, terapias sist\u00e9micas aditivas y paliativas, m\u00e1s las terapias de mantenimiento en varias l\u00edneas son complejas. \u00bfC\u00f3mo debemos aplicar los numerosos datos nuevos en la vida cotidiana? Las directrices ESMO\/ESGO publicadas recientemente [1] constituyen una orientaci\u00f3n \u00fatil. Este art\u00edculo de revisi\u00f3n informa sobre lo nuevo e importante en 2019.<\/p>\n

El c\u00e1ncer de ovario, cuyo 90% es de origen epitelial, es el tumor ginecol\u00f3gico con mayor mortalidad con diferencia en los pa\u00edses industrializados. En Europa, unas 65.000 mujeres contraen la enfermedad cada a\u00f1o y unas 42.000 mueren a causa de ella. Por desgracia, en unos dos tercios de los casos, el diagn\u00f3stico sigue realiz\u00e1ndose s\u00f3lo en estadios avanzados (FIGO III, IV), cuando la enfermedad ya ha podido extenderse fuera de la pelvis. En ese caso, la supervivencia a 5 a\u00f1os es s\u00f3lo de un 20-30% [2]. Por desgracia, no disponemos de ex\u00e1menes de cribado para la detecci\u00f3n precoz que mejorar\u00edan el pron\u00f3stico (por ejemplo, ecograf\u00eda transvaginal, determinaciones de marcadores tumorales [CA-125]) [3]. Con enfoques terap\u00e9uticos optimizados, se est\u00e1n realizando intensos esfuerzos para mejorar el pron\u00f3stico de las mujeres que padecen c\u00e1ncer de ovario. Todav\u00eda hay una gran necesidad de acci\u00f3n en este sentido.<\/p>\n

Tratamiento primario<\/h2>\n

Cirug\u00eda o quimioterapia: \u00bfqu\u00e9 es lo primero?<\/strong> La cirug\u00eda citorreductora m\u00e1xima con el objetivo de la ausencia de tumor macrosc\u00f3pico al final de la cirug\u00eda es crucial para el pron\u00f3stico [4].<\/p>\n

En 2019 se publicaron los resultados (largamente esperados) del ensayo LION [5], que investig\u00f3 el valor de la linfadenectom\u00eda rutinaria en el c\u00e1ncer de ovario avanzado (Fig. 1) <\/strong>. Ni la SLP ni la SG mostraron diferencias en este estudio aleatorizado. Por lo tanto, ya no se recomienda la linfadenectom\u00eda sistem\u00e1tica paraa\u00f3rtica y p\u00e9lvica en el caso de los ganglios linf\u00e1ticos poco visibles en el preoperatorio ni la intraoperatoria en el caso de la resecci\u00f3n completa. En estadios avanzados, la quimioterapia aditiva con carboplatino y taxol es est\u00e1ndar.<\/p>\n

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\u00bfDebe realizarse primero la cirug\u00eda, seguida de quimioterapia, o existen pruebas de que los pacientes se benefician de una terapia sist\u00e9mica primaria seguida de cirug\u00eda? Un estudio de la EORTC y el estudio CHORUS [6,7] mostraron resultados comparables para ambas opciones en t\u00e9rminos de SLP y SG en pacientes con enfermedad en estadio IIIC o IV.<\/p>\n

En consecuencia, la recomendaci\u00f3n de la ESMO\/ESGO es ahora que debe elegirse un abordaje quir\u00fargico primario (UDS, upfront debulking surgery) si puede conseguirse la eliminaci\u00f3n macrosc\u00f3pica del tumor (bas\u00e1ndose en la estadificaci\u00f3n preoperatoria) y se asume una morbilidad aceptable [1]. Si no es as\u00ed, debe administrarse una terapia sist\u00e9mica primaria.<\/p>\n

Sin embargo, a menudo se critica la falta de experiencia de los cirujanos en estos estudios, por lo que actualmente se est\u00e1 llevando a cabo un estudio multic\u00e9ntrico internacional (Trial on Radical Upfront Surgical Therapy TRUST) en el que los cirujanos participantes deben cualificarse seg\u00fan unos criterios seleccionados. Los resultados se esperan en torno a 2024.<\/p>\n

\u00bfQu\u00e9 opciones tenemos para mejorar el pron\u00f3stico con las terapias sist\u00e9micas disponibles? El estudio japon\u00e9s JGOG3016 demostr\u00f3 que un tratamiento denominado de dosis densa con paclitaxel semanal 80 mg\/m2<\/sup> en combinaci\u00f3n con carboplatino lograba una clara mejora de la mediana de la supervivencia libre de progresi\u00f3n y de la supervivencia global en comparaci\u00f3n con el tratamiento est\u00e1ndar [8]. Sin embargo, este r\u00e9gimen terap\u00e9utico apenas es aplicable en Europa debido a su considerable toxicidad, por lo que las directrices ESMO\/ESGO recientemente revisadas no lo recomiendan para los pacientes de los pa\u00edses occidentales [1].<\/p>\n

Bevacizumab en el tratamiento de primera l\u00ednea<\/h2>\n

El bevacizumab, un anticuerpo monoclonal anti-VEGF, est\u00e1 aprobado en combinaci\u00f3n con quimioterapia en la denominada situaci\u00f3n de alto riesgo, en el tipo m\u00e1s com\u00fan de c\u00e1ncer de ovario, el seroso de alto grado (CSGH). Las formaciones tumorales residuales postoperatorias \u22651 cm o el estadio IV de FIGO se consideran de alto riesgo. Se ha demostrado que el bevacizumab mejora la SLP en varios ensayos aleatorizados. S\u00f3lo se describi\u00f3 un beneficio para la supervivencia en el estudio ICON7 [9,10]. Se desconoce un biomarcador predictivo para la terapia con bevacizumab.<\/p>\n

Terapia de mantenimiento en primera l\u00ednea<\/h2>\n

El bevacizumab se utiliza en situaciones de alto riesgo primero en combinaci\u00f3n con la quimioterapia aditiva y despu\u00e9s como mantenimiento a una dosis de 15 mg\/kg o 7,5 mg\/kg cada 3 semanas durante un m\u00e1ximo. 15 meses recomendado [1,9,10].<\/p>\n

Inhibidores de la poli(ADP-ribosa) polimerasa (PARP):<\/strong> Aproximadamente el 50% de los carcinomas ov\u00e1ricos epiteliales (COE) presentan mecanismos deficientes de reparaci\u00f3n del ADN a trav\u00e9s de  recombinaci\u00f3n hom\u00f3loga. Esta circunstancia explica tambi\u00e9n la gran eficacia del consejo en el COE. Los inhibidores de PARP provocan la llamada letalidad sint\u00e9tica en las c\u00e9lulas deficientes en RH. Sin embargo, tambi\u00e9n muestran eficacia en pacientes sin defectos demostrados en los genes RH. Se han probado varios inhibidores de PARP (olaparib, niraparib, rucaparib y otros).<\/p>\n

Los resultados del ensayo SOLO1, que mostraron una mejora del 70% en la SLP en comparaci\u00f3n con el placebo en pacientes con mutaci\u00f3n BRCA que recib\u00edan terapia de mantenimiento de primera l\u00ednea con olaparib, atrajeron una atenci\u00f3n considerable [11,12]. En la actualidad se recomienda encarecidamente el asesoramiento y las pruebas gen\u00e9ticas (inmediatas) con respecto al mantenimiento del olaparib en esta situaci\u00f3n [1].<\/p>\n

Las dos sustancias m\u00e1s utilizadas en Suiza, olaparib (Lynparza\u00ae<\/sup>) y niraparib (Zejula\u00ae<\/sup>), est\u00e1n aprobadas y disponibles en Suiza para el c\u00e1ncer de ovario de la siguiente manera (Tab. 1)<\/strong>: El niraparib ha sido aprobado para la terapia de mantenimiento en el c\u00e1ncer de ovario sensible al platino en reca\u00edda desde agosto de 2019, independientemente del estado de la mutaci\u00f3n BRCA [13]. En ESMO 2019 se presentaron numerosos datos sobre los inhibidores de PARP, que ahora se debaten intensamente.<\/p>\n

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Procedimiento pr\u00e1ctico para el tratamiento de primera l\u00ednea<\/h2>\n

En nuestra cl\u00ednica, ahora ofrecemos a todas las pacientes con c\u00e1ncer de ovario no mucinoso que reciban asesoramiento gen\u00e9tico y se sometan a pruebas de detecci\u00f3n de mutaciones BRCA1\/2 (en su mayor\u00eda de l\u00ednea germinal, rara vez som\u00e1ticas). Esto suele ocurrir durante la quimioterapia aditiva. En el caso de una mutaci\u00f3n BRCA1,2, se utiliza olaparib como mantenimiento; en el caso de BRCA de tipo salvaje, se utiliza terapia de mantenimiento con bevacizumab si ya se utiliz\u00f3 bevacizumab durante la quimioterapia.<\/p>\n

En caso de reca\u00edda sensible al platino, puede a\u00f1adirse una terapia de mantenimiento con niraparib, independientemente del estado de la mutaci\u00f3n BRCA1,2. En una posible recidiva posterior, utilizamos entonces el bevacizumab, en combinaci\u00f3n con platinos si sigue siendo sensible.<\/p>\n

Las pruebas gen\u00e9ticas se recomiendan claramente en las directrices de la ESMO\/ESGO, por un lado porque son predictivas de una respuesta y, por otro, porque permiten asesorar y realizar pruebas a los familiares sanos en una fase temprana [1].<\/p>\n

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Tratamiento recurrente<\/h2>\n

En caso de recidiva sensible al platino, otra operaci\u00f3n de citorreducci\u00f3n es una opci\u00f3n terap\u00e9utica si de este modo puede conseguirse la liberaci\u00f3n macrosc\u00f3pica del tumor. Los resultados del estudio DESKTOP III del Grupo de Trabajo de Oncolog\u00eda Ginecol\u00f3gica (AGO) demostraron una mejora de la SLP con cirug\u00eda exclusivamente cuando pod\u00eda lograrse la extirpaci\u00f3n quir\u00fargica completa [14]. Los datos de SG a\u00fan no se han publicado (Fig. 2)<\/strong>. En el caso de la sensibilidad al platino, se han probado numerosas terapias combinadas (Tab. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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La sensibilidad del platino se redefine<\/h2>\n

En el pasado, un intervalo de 6 meses tras la \u00faltima terapia con platino se consideraba un fuerte indicio de una nueva sensibilidad al platino. Sin embargo, esto no refleja que este tiempo deba considerarse m\u00e1s bien como un continuo. Para ello se eligi\u00f3 el t\u00e9rmino elegibilidad platino. La definici\u00f3n de resistencia al platino es nueva:<\/p>\n

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  • \n
    Resistencia al platino confirmada: progresi\u00f3n bajo quimioterapia con platino<\/div>\n<\/li>\n
  • Sospecha de resistencia al platino: <\/strong>Recurrencia sintom\u00e1tica precoz con baja probabilidad de respuesta ulterior al platino [1].<\/li>\n<\/ul>\n

    En esta situaci\u00f3n terap\u00e9uticamente dif\u00edcil, son adecuados los reg\u00edmenes terap\u00e9uticos sin platino, si es necesario en combinaci\u00f3n con bevacizumab [15]. Por cierto, en ASCO 2018 se present\u00f3 que la readministraci\u00f3n de bevacizumab mejora la SLP, incluso si se ha utilizado previamente [16].<\/p>\n

    Inhibidores PARP<\/h2>\n

    En el contexto de la reca\u00edda, la respuesta al platino es el mejor marcador predictivo de la eficacia de los inhibidores de PARP como terapia de mantenimiento. La terapia de mantenimiento con olaparib tras la quimioterapia con platino mostr\u00f3 una mejora de la SLP en pacientes con mutaciones BRCA1\/2 en el denominado Estudio 19 [17] y en el estudio SOLO2 [18]. Siguieron otros inhibidores de PARP, por ejemplo, niraparib (ensayo NOVA [19], rucaparib (ARIEL3 [20]).<\/p>\n

    El ensayo NOVA demostr\u00f3 claramente que la SLP mejor\u00f3 con niraparib en comparaci\u00f3n con placebo tanto en pacientes con mutaciones BRCA como en las de tipo salvaje, aunque el beneficio fue mayor en las pacientes con mutaciones BRCA. Los estudios para terapias de mantenimiento con olaparib y niraparib tambi\u00e9n mostraron que el tiempo hasta la siguiente quimioterapia puede prolongarse significativamente. Se trata de un criterio de valoraci\u00f3n absolutamente significativo desde el punto de vista cl\u00ednico. La tolerabilidad de los inhibidores de PARP suele ser buena, en ocasiones es necesario reducir la dosis (Fig. 3)<\/strong>.<\/p>\n

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    Resumen<\/h2>\n

    La terapia est\u00e1ndar de primera l\u00ednea para el c\u00e1ncer de ovario epitelial (principalmente seroso de alto grado) es la cirug\u00eda y la quimioterapia basada en platino. Debe ofrecerse a las pacientes asesoramiento gen\u00e9tico precoz y pruebas (som\u00e1ticas o de la l\u00ednea germinal), sobre todo teniendo en cuenta que la terapia de mantenimiento con olaparib mejora significativamente la supervivencia libre de progresi\u00f3n en pacientes con mutaciones BRCA1,2. El bevacizumab se contin\u00faa como mantenimiento si ya se ha utilizado en combinaci\u00f3n con la quimioterapia aditiva.<\/p>\n

    En la reca\u00edda sensible al platino (nueva definici\u00f3n, denominada platino-elegible), puede considerarse en determinadas condiciones una nueva intervenci\u00f3n quir\u00fargica, seguida de quimioterapia que contenga platino, posiblemente adem\u00e1s bevacizumab (que luego puede continuarse como mantenimiento). Tras la respuesta al platino en la situaci\u00f3n de reca\u00edda, el inhibidor de PARP niraparib est\u00e1 aprobado en Suiza para pacientes con mutaci\u00f3n BRCA y de tipo salvaje. Cuando el platino ya no est\u00e1 indicado, tambi\u00e9n existen reg\u00edmenes terap\u00e9uticos sin platino. La inmunoterapia para el c\u00e1ncer de ovario se encuentra actualmente en r\u00e1pido desarrollo; todav\u00eda no se ha aprobado ninguna sustancia como terapia est\u00e1ndar [21].<\/p>\n

    Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
      \n
    • El c\u00e1ncer de ovario es el tumor ginecol\u00f3gico con mayor mortalidad en el mundo occidental.<\/li>\n
    • Las secuencias complejas con cirug\u00eda y terapias sist\u00e9micas mejoran el pron\u00f3stico y la calidad de vida.<\/li>\n
    • Existen terapias de mantenimiento con bevacizumab e inhibidores de PARP.<\/li>\n
    • Las directrices ESMO\/ESGO recientemente publicadas proporcionan informaci\u00f3n sobre las recomendaciones terap\u00e9uticas actuales.<\/li>\n
    • Se esperan m\u00e1s indicaciones para los inhibidores de PARP en el futuro(1\u00aa<\/sup> l\u00ednea, BRCA-no mutado).<\/li>\n
    • La inmunoterapia se est\u00e1 investigando en numerosos ensayos de fase III en todo el mundo, pero a\u00fan no es un tratamiento est\u00e1ndar para el c\u00e1ncer de ovario.<\/li>\n<\/ul>\n

      \nLiteratura:<\/p>\n

        \n
      1. Recomendaciones de la conferencia de consenso ESMO-ESGO sobre el c\u00e1ncer de ovario: patolog\u00eda y biolog\u00eda molecular, estadios tempranos y avanzados, tumores lim\u00edtrofes y enfermedad recurrente N. Colombo, C. Sessa, et al. Anales de Oncolog\u00eda 30: 672-705, 2019.<\/li>\n
      2. THE-WORLD-OVARIAN-CANCER-COALITION-ATLAS-2018.pdf, en www.worldovariancancercoalition.org<\/li>\n
      3. Screening for Ovarian Cancer, US Preventive Services Task Force JAMA. 2018<\/li>\n
      4. du Bois A, et al: Papel del resultado quir\u00fargico como factor pron\u00f3stico en el c\u00e1ncer de ovario epitelial avanzado C\u00e1ncer 2009.<\/li>\n
      5. Harter P, et al: Un ensayo aleatorizado de linfadenectom\u00eda en pacientes con neoplasias ov\u00e1ricas avanzadas LE\u00d3N NEJM 380; 9 28 de febrero de 2019.<\/li>\n
      6. Vergote I, Trop\u00e9 CG, Amant F, et al: Quimioterapia neoadyuvante o cirug\u00eda primaria en el c\u00e1ncer de ovario en estadio IIIC o IV. N Engl J Med 2010.<\/li>\n
      7. Kehoe S, Hook J, Nankivell M, et al: Quimioterapia primaria frente a cirug\u00eda primaria para el c\u00e1ncer de ovario avanzado de diagn\u00f3stico reciente (CHORUS): un ensayo abierto, aleatorizado, controlado y de no inferioridad. Lancet 2015.<\/li>\n
      8. Katsumata N, et al: Resultados a largo plazo del paclitaxel y carboplatino en dosis densas frente al paclitaxel y carboplatino convencionales para el tratamiento del c\u00e1ncer epitelial avanzado de ovario, de trompa de Falopio o primario de peritoneo (JGOG 3016): ensayo aleatorizado, controlado y abierto. Lancet Oncol 2013.<\/li>\n
      9. Burger RA, et al: Incorporaci\u00f3n de bevacizumab en el tratamiento primario del c\u00e1ncer de ovario. N Engl J Med 2011<\/li>\n
      10. Perren TJ, et al: Un ensayo de fase 3 de bevacizumab en el c\u00e1ncer de ovario. N Engl J Med 2011.<\/li>\n
      11. Murai SY, Huang B, Das A, et al: Trapping of PARP1 and PARP2 by clinical PARP inhibitors, Cancer Res. 2012.<\/li>\n
      12. Moore K, et al: Olaparib de mantenimiento en pacientes con c\u00e1ncer de ovario avanzado reci\u00e9n diagnosticado. NEJM Oct 2018.<\/li>\n
      13. www.spezialitaetenliste.ch<\/li>\n
      14. Du Bois A, et al: Estudio de fase III controlado y aleatorizado que eval\u00faa el impacto de la cirug\u00eda citorreductora secundaria en el c\u00e1ncer de ovario recidivante: AGO DESKTOP III\/ENGOT ov20. J Clin Oncol 2017; 35(15_Suppl): 5501<\/li>\n
      15. Pujade E, et al: Bevacizumab combinado con quimioterapia para el c\u00e1ncer de ovario recurrente resistente al platino: el ensayo de fase III aleatorizado y abierto AURELIA, JCO mayo 2014.<\/li>\n
      16. Pignata S, et al: Quimioterapia m\u00e1s o menos bevacizumab para pacientes con c\u00e1ncer de ovario sensibles al platino que recidivan tras un tratamiento de primera l\u00ednea con bevacizumab: el ensayo aleatorizado de fase 3 MITO16B-MaNGO OV2B-ENGOT OV17. J Clin Oncol 2018;36(15_Suppl).<\/li>\n
      17. Ledermann JA, et al: Terapia de mantenimiento con olaparib en pacientes con c\u00e1ncer de ovario seroso recidivante sensible al platino: un an\u00e1lisis retrospectivo preplanificado de los resultados seg\u00fan el estado BRCA en un ensayo aleatorizado de fase 2. Lancet Oncol 2014.<\/li>\n
      18. Pujade-Lauraine E, et al: Olaparib comprimidos como terapia de mantenimiento en pacientes con c\u00e1ncer de ovario sensible al platino, en reca\u00edda y con una mutaci\u00f3n BRCA1\/2 (SOLO2\/ENGOT-Ov21): un ensayo doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo, de fase 3. Lancet Oncol 2017<\/li>\n
      19. Mirza MR, et al: Terapia de mantenimiento con niraparib en el c\u00e1ncer de ovario recurrente sensible al platino. N Engl J Med 2016.<\/li>\n
      20. Coleman RL, et al: Rucaparib maintenance treatment for recurrent ovarian carcinoma after response to platinum therapy (ARIEL3): a randomised, double-blind, placebo-controlled,phase 3 trial, Lancet 2017.<\/li>\n
      21. Marth C, et al: Inmunoterapia en el c\u00e1ncer de ovario: \u00bfnoticia falsa o verdad? Int J Gynecol Cancer 2019.<\/li>\n<\/ol>\n

         <\/p>\n

        InFo ONCOLOG\u00cdA Y HEMATOLOG\u00cdA 2019; 7(6): 6-10.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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