{"id":335125,"date":"2019-12-24T00:00:00","date_gmt":"2019-12-23T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/diagnostico-precoz-y-postratamiento-individual\/"},"modified":"2019-12-24T00:00:00","modified_gmt":"2019-12-23T23:00:00","slug":"diagnostico-precoz-y-postratamiento-individual","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/diagnostico-precoz-y-postratamiento-individual\/","title":{"rendered":"Diagn\u00f3stico precoz y postratamiento individual"},"content":{"rendered":"

El c\u00e1ncer de es\u00f3fago aparece por t\u00e9rmino medio a los 60 a\u00f1os. Es la sexta causa m\u00e1s com\u00fan de muerte relacionada con el c\u00e1ncer. La cirug\u00eda rob\u00f3tica permite intervenciones m\u00e1s radicales con una visibilidad \u00f3ptima, para un mejor pron\u00f3stico.<\/strong><\/p>\n

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El c\u00e1ncer de es\u00f3fago aparece por t\u00e9rmino medio a los 60 a\u00f1os. Tres cuartas partes de los afectados son hombres, una cuarta parte mujeres. Es la sexta causa m\u00e1s com\u00fan de muerte relacionada con el c\u00e1ncer [1]. El carcinoma de c\u00e9lulas escamosas se encuentra en los tercios superior y medio del es\u00f3fago. El consumo de alcohol y nicotina est\u00e1n en primer plano como factores de riesgo, la incidencia es estable. El adenocarcinoma surge en el tercio inferior del es\u00f3fago y en la transici\u00f3n al est\u00f3mago. Los factores de riesgo importantes son el reflujo gastroesof\u00e1gico y la obesidad. La incidencia del adenocarcinoma est\u00e1 aumentando fuertemente y es m\u00e1s frecuente que el carcinoma de c\u00e9lulas escamosas en los pa\u00edses occidentales. Otras formas histol\u00f3gicas desempe\u00f1an un papel subordinado.<\/p>\n

Puesta en escena<\/h2>\n

El carcinoma esof\u00e1gico metastatiza precozmente por v\u00eda linf\u00e1tica y vascular. La tasa de supervivencia a 5 a\u00f1os es s\u00f3lo del 15-25% a pesar de la terapia multimodal [1]. Por lo tanto, es esencial un diagn\u00f3stico lo m\u00e1s precoz posible. Como proveedor de atenci\u00f3n primaria, el m\u00e9dico generalista es responsable de un r\u00e1pido esclarecimiento mediante esofagogastroduodenoscopia (OGD) en caso de s\u00edntomas de alerta (visi\u00f3n general 1) <\/strong>. Desde el punto de vista del diagn\u00f3stico, la OGD tiene la mayor sensibilidad y especificidad para las neoplasias del tracto gastrointestinal superior.<\/p>\n

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Los centros tumorales con la experiencia adecuada son responsables de la estadificaci\u00f3n de los pacientes con carcinoma esof\u00e1gico. La estadificaci\u00f3n incluye la endosonograf\u00eda para las categor\u00edas T y N y el TAC con PET para detectar met\u00e1stasis a distancia (categor\u00eda M) y como examen \u00edndice en el concepto neoadyuvante. La broncoscopia se realiza para los tumores con sospecha de invasi\u00f3n a nivel de la carina o proximalmente. En el caso del carcinoma de c\u00e9lulas escamosas, es imperativo excluir un tumor ORL sincr\u00f3nico. La laparoscopia se utiliza para excluir la carcinomatosis peritoneal o las met\u00e1stasis hep\u00e1ticas (cT3-4) [2,3].<\/p>\n

Clasificaci\u00f3n del carcinoma esof\u00e1gico<\/h2>\n

La clasificaci\u00f3n y estadificaci\u00f3n del carcinoma esof\u00e1gico se realiza seg\u00fan la clasificaci\u00f3n TNM (Tab. 1 y 2)<\/strong> [4]. Los carcinomas de la uni\u00f3n esofagog\u00e1strica se cuentan como carcinomas esof\u00e1gicos siempre que su epicentro no est\u00e9 a m\u00e1s de 2 cm distal de la l\u00ednea Z (clasificaci\u00f3n de Nishi [5]). La clasificaci\u00f3n de Siewert [6] puede seguir siendo decisiva para la terapia quir\u00fargica. Del mismo modo, los tipos I y II de Siewert se tratan como carcinomas esof\u00e1gicos y el tipo III como carcinomas g\u00e1stricos.<\/p>\n

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Terapia<\/h2>\n

Desde el punto de vista terap\u00e9utico, el uso del robot desempe\u00f1a un papel pionero. El concepto de tratamiento se determina en la junta tumoral tras la estadificaci\u00f3n. El enfoque multimodal se esboza en la figura 1<\/strong>. Se hace una distinci\u00f3n b\u00e1sica entre un enfoque curativo y uno paliativo [2,3].<\/p>\n

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Curaci\u00f3n<\/h2>\n

Si no hay m\u00e1s que un estadio tumoral T4a localmente sin met\u00e1stasis a distancia, tratamos seg\u00fan el concepto curativo. Los carcinomas precoces (T1, sm1\/sm2) sin factores de riesgo (L0, V0, G2 m\u00e1ximo) pueden tratarse por v\u00eda endosc\u00f3pica. Para los carcinomas m\u00e1s avanzados, la cirug\u00eda es el tratamiento de elecci\u00f3n tras una evaluaci\u00f3n del riesgo cardiaco, pulmonar, hep\u00e1tico y metab\u00f3lico. Operamos los carcinomas T2 a T3 o un estadio ganglionar positivo tras el tratamiento neoadyuvante. Varios estudios m\u00e1s amplios han demostrado una ventaja de supervivencia con la radioquimioterapia previa al tratamiento [7,8]. Tras el tratamiento neoadyuvante, se realiza una nueva estadificaci\u00f3n para excluir las met\u00e1stasis a distancia. Si aparecen met\u00e1stasis a distancia durante o despu\u00e9s de la terapia, \u00e9sta se interrumpe y se adopta un concepto paliativo. La ventana temporal \u00f3ptima para la cirug\u00eda es de seis a ocho semanas tras la finalizaci\u00f3n de la radioquimioterapia.<\/p>\n

La radioquimioterapia es el tratamiento de elecci\u00f3n para el carcinoma esof\u00e1gico no resecable y cervical. La cirug\u00eda tiene aqu\u00ed un alto \u00edndice de complicaciones con un pron\u00f3stico consistente.<\/p>\n

El estado nutricional tiene una gran influencia en el curso postoperatorio. En el preoperatorio, el asesoramiento nutricional con alimentos bebibles (“inmunonutrici\u00f3n”) [9] y, en caso necesario, con una sonda de alimentaci\u00f3n optimiza las condiciones previas.<\/p>\n

Cirug\u00eda rob\u00f3tica<\/h2>\n

Con la t\u00e9cnica h\u00edbrida asistida por robot se realiza una esofagectom\u00eda transtor\u00e1cica subtotal con resecci\u00f3n del est\u00f3mago proximal y reconstrucci\u00f3n con elevaci\u00f3n g\u00e1strica y anastomosis intrator\u00e1cica alta (operaci\u00f3n de Lewis) para los carcinomas del tercio medio y distal [10]. Este procedimiento de dos cavidades muestra menos reflujo postoperatorio debido a la elevada anastomosis intrator\u00e1cica y permite un mayor margen de seguridad en comparaci\u00f3n con los procedimientos transhi\u00e1ticos. Adem\u00e1s, puede realizarse una linfadenectom\u00eda limpia de dos campos (tor\u00e1cico y abdominal). La supervivencia aumenta con este enfoque [11].<\/p>\n

Para la esofagectom\u00eda con el robot quir\u00fargico Da Vinci Xi\u00ae<\/sup>, la parte abdominal se opera mediante laparotom\u00eda para la resecci\u00f3n g\u00e1strica proximal con linfadenectom\u00eda, y el tubo g\u00e1strico se forma a partir del est\u00f3mago residual. La parte tor\u00e1cica se realiza \u00edntegramente con el robot quir\u00fargico. Se crean cuatro tr\u00f3cares de 8 mm para el robot y una minitoracotom\u00eda inferior a 5 cm para extraer el resecado (Fig. 2) <\/strong>. Se evita as\u00ed una toracotom\u00eda dolorosa asociada a una mayor morbilidad postoperatoria. El robot proporciona una visi\u00f3n tridimensional \u00f3ptima con un aumento de hasta diez veces y una excelente libertad de movimiento. Esto permite una linfadenectom\u00eda limpia, as\u00ed como la sutura manual asistida por robot de la anastomosis intrator\u00e1cica [12]. Un estudio prospectivo aleatorizado mostr\u00f3 menos complicaciones pulmonares, menor tiempo de hospitalizaci\u00f3n y mejor calidad de vida a favor de la cirug\u00eda esof\u00e1gica m\u00ednimamente invasiva frente a la cirug\u00eda abierta [13]. Realizamos la primera esofagectom\u00eda asistida por robot en Europa con el Da Vinci Xi\u00ae<\/sup> y ahora tenemos 30 esofagectom\u00edas asistidas por robot en nuestro haber y estamos convencidos de esta t\u00e9cnica. Nunca tuvimos que convertir, todas las resecciones se realizaron en tejido sano (R0) y la morbilidad fue menor que en la cirug\u00eda abierta. Ning\u00fan paciente fue reoperado ni falleci\u00f3 en los primeros 30 d\u00edas.<\/p>\n

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Paliaci\u00f3n<\/h2>\n

La quimioterapia se discute con los pacientes en una situaci\u00f3n paliativa. Con ello se persiguen dos objetivos: Mantener la calidad de vida y prolongar el tiempo de supervivencia. La quimioterapia debe iniciarse lo antes posible. A la hora de elegir el r\u00e9gimen terap\u00e9utico, la oncolog\u00eda se gu\u00eda por el estado general del paciente, sus deseos, edad y comorbilidades, as\u00ed como por la toxicidad. La terapia aditiva con anticuerpos se administra cuando el HER2 es positivo en el adenocarcinoma. La inserci\u00f3n de una endopr\u00f3tesis puede mejorar las dificultades para tragar.<\/p>\n

Cuidado posterior<\/h2>\n

Existe una demanda regular de un esquema de seguimiento para el carcinoma esof\u00e1gico tratado, an\u00e1logo a las recomendaciones consensuadas para el seguimiento tras un carcinoma colorrectal operado curativamente [14]. Tales recomendaciones no existen. Las limitadas opciones de tratamiento para la recidiva y una situaci\u00f3n a menudo paliativa hacen imposible un enfoque esquem\u00e1tico estandarizado. En la investigaci\u00f3n cl\u00ednica, se est\u00e1n realizando intentos aislados para desarrollar un seguimiento estructurado [15]. Esto hace que la discusi\u00f3n coherente de cada paciente en la junta interdisciplinar de tumores sea a\u00fan m\u00e1s importante. Esto proporciona al m\u00e9dico de cabecera una recomendaci\u00f3n individualizada para la atenci\u00f3n de seguimiento. La atenci\u00f3n de seguimiento est\u00e1 orientada a los s\u00edntomas y se centra en el estado nutricional y el apoyo psicosocial. La disfunci\u00f3n puede indicar una recidiva. Se contin\u00faa con el asesoramiento nutricional ya iniciado perioperatoriamente para garantizar una ingesta cal\u00f3rica y una cantidad de bebida suficientes. En caso necesario, se recomienda un seguimiento individual endosc\u00f3pico o por tomograf\u00eda computarizada al cabo de seis a doce meses en la junta tumoral. Los pacientes que se han sometido a una resecci\u00f3n endosc\u00f3pica primaria son objeto de un seguimiento endosc\u00f3pico.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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  • El adenocarcinoma de es\u00f3fago est\u00e1 aumentando.<\/li>\n
  • El m\u00e9dico de familia puede mejorar decisivamente el mal pron\u00f3stico mediante la detecci\u00f3n precoz (s\u00edntomas de alerta).<\/li>\n
  • Se presupone la interdisciplinariedad y las competencias del centro.<\/li>\n
  • La cirug\u00eda rob\u00f3tica permite operaciones m\u00e1s radicales con una visibilidad \u00f3ptima.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

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    1. Pennathur A, et al: Carcinoma esof\u00e1gico. Lancet 2013; 381: 400-412.<\/li>\n
    2. Porschen R, et al: S3-Leitlinie Diagnostik und Therapie der Plattenepithelkarzinome und Adenokarzinome des \u00d6sophagus. Z Gastroenterol 2015; 53: 1288-1347.<\/li>\n
    3. Lordick F, et al: C\u00e1ncer de es\u00f3fago: Gu\u00eda de pr\u00e1ctica cl\u00ednica de la ESMO para el diagn\u00f3stico, tratamiento y seguimiento. Ann Oncol 2016; 27(S5): v50-v57.<\/li>\n
    4. Brierley JD, et al: Clasificaci\u00f3n TNM de los tumores malignos. 8\u00aa ed. UICC – Control mundial del c\u00e1ncer. Oxford, Reino Unido, Hoboken, Nueva Jersey: John Wiley & Sons, Inc. 2016.<\/li>\n
    5. Sociedad Japonesa de Es\u00f3fago: Clasificaci\u00f3n japonesa del c\u00e1ncer de es\u00f3fago. 11\u00aa ed, parte II y III. Es\u00f3fago 2017; 14: 37-65.<\/li>\n
    6. Siewert JR, et al: C\u00e1ncer de cardias: intento de una clasificaci\u00f3n terap\u00e9uticamente relevante. Cirujano 1987; 58: 25-32.<\/li>\n
    7. Al-Batran SE, et al: Regresi\u00f3n histopatol\u00f3gica tras el tratamiento neoadyuvante con docetaxel, oxaliplatino, fluorouracilo y leucovorina frente a epirubicina, cisplatino y fluorouracilo o capecitabina en pacientes con adenocarcinoma g\u00e1strico o de la uni\u00f3n gastroesof\u00e1gica resecable (FLOT4-AIO): resultados de la parte de fase 2 de un ensayo multic\u00e9ntrico, abierto y aleatorizado de fase 2\/3. Lancet Oncol 2016; 17: 1697-1708.<\/li>\n
    8. Shapiro J, et al: Quimiorradioterapia neoadyuvante m\u00e1s cirug\u00eda frente a cirug\u00eda sola para el c\u00e1ncer de es\u00f3fago o de la uni\u00f3n (CROSS): resultados a largo plazo de un ensayo controlado aleatorizado. Lancet Oncol 2015; 16: 1090-1098.<\/li>\n
    9. Mudge L, et al: Inmunonutrici\u00f3n en pacientes sometidos a resecci\u00f3n de c\u00e1ncer de es\u00f3fago. Dis Esophagus 2011 abr; 24(3): 160-165.<\/li>\n
    10. Lewis I: El tratamiento quir\u00fargico del carcinoma de es\u00f3fago; con especial referencia a una nueva operaci\u00f3n para los crecimientos del tercio medio. Br J Surg 1946 Jul; 34: 18-31.<\/li>\n
    11. Peyre CG, et al: El n\u00famero de ganglios linf\u00e1ticos extirpados predice la supervivencia en el c\u00e1ncer de es\u00f3fago: un estudio internacional sobre el impacto de la extensi\u00f3n de la resecci\u00f3n quir\u00fargica. Ann Surg 2008; 248: 549-556.<\/li>\n
    12. Cerfolio RJ, et al: Aspectos t\u00e9cnicos y primeros resultados de la esofagectom\u00eda rob\u00f3tica con anastomosis tor\u00e1cica. J Thorac Cardiovasc Surg 2013 Ene; 145(1): 90-96.<\/li>\n
    13. Biere SS, et al: Esofagectom\u00eda m\u00ednimamente invasiva frente a abierta para pacientes con c\u00e1ncer de es\u00f3fago: un ensayo multic\u00e9ntrico, abierto, aleatorizado y controlado. Lancet 2012; 379: 1887-1892.<\/li>\n
    14. Dorta G, Mottet C: Seguimiento tras una polipectom\u00eda colonosc\u00f3pica y un c\u00e1ncer colorrectal extirpado. SMF 2016; 16(7): 164-167.<\/li>\n
    15. Baiocchi GL, et al: Seguimiento tras gastrectom\u00eda por c\u00e1ncer. La Conferencia de Consenso de la Carta Scaligero. C\u00e1ncer g\u00e1strico 2016; 19: 15-20.<\/li>\n<\/ol>\n

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      PR\u00c1CTICA GP 2018; 13(9): 29-33
      \nInFo ONcOLOG\u00edA & HEMATOLOG\u00edA 2019; 7(6): 11-14.<\/em>
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