{"id":335169,"date":"2019-12-15T01:00:00","date_gmt":"2019-12-15T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/cirugia-compleja-en-el-pulmon\/"},"modified":"2019-12-15T01:00:00","modified_gmt":"2019-12-15T00:00:00","slug":"cirugia-compleja-en-el-pulmon","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/cirugia-compleja-en-el-pulmon\/","title":{"rendered":"Cirug\u00eda compleja en el pulm\u00f3n"},"content":{"rendered":"

Las opciones farmacol\u00f3gicas en el tratamiento del c\u00e1ncer de pulm\u00f3n se han desarrollado r\u00e1pidamente en los \u00faltimos a\u00f1os. Adem\u00e1s de la quimioterapia cl\u00e1sica, la inmunoterapia y la terapia dirigida de las mutaciones impulsoras est\u00e1n cobrando cada vez m\u00e1s protagonismo. La importancia de la biopsia y tambi\u00e9n de la rebiopsia bajo terapia ha aumentado enormemente.<\/strong><\/p>\n

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Las opciones farmacol\u00f3gicas en el tratamiento del c\u00e1ncer de pulm\u00f3n se han desarrollado r\u00e1pidamente en los \u00faltimos a\u00f1os. Adem\u00e1s de la quimioterapia cl\u00e1sica, la inmunoterapia y la terapia dirigida de las mutaciones impulsoras est\u00e1n cobrando cada vez m\u00e1s protagonismo. El requisito previo b\u00e1sico para una terapia farmacol\u00f3gica personalizada es el examen inmunohistoqu\u00edmico y molecular patol\u00f3gico del tejido tumoral. Debido a estos avances, la importancia de la biopsia y tambi\u00e9n de la rebiopsia bajo terapia ha aumentado enormemente.<\/p>\n

Debido a la favorable relaci\u00f3n riesgo-beneficio, la broncoscopia es el m\u00e9todo de elecci\u00f3n. El examen debe proporcionar una aclaraci\u00f3n exhaustiva de la situaci\u00f3n tor\u00e1cica. Esto incluye las manifestaciones tumorales centrales y perif\u00e9ricas y el estado de los ganglios linf\u00e1ticos mediast\u00ednicos.<\/p>\n

Un requisito previo obligatorio para ello es la presencia de im\u00e1genes de secci\u00f3n tor\u00e1cica al menos en forma de un TAC con contraste, \u00f3ptimamente un TAC-TEP combinado.<\/p>\n

Tumor central<\/h2>\n

Un tumor central en la zona visible broncosc\u00f3picamente debe describirse en primer lugar en t\u00e9rminos de su localizaci\u00f3n y extensi\u00f3n. Debe indicarse la distancia a los puntos de referencia proximales y distales m\u00e1s pr\u00f3ximos (carina principal, colgajo, ostia del segmento y subsegmento), as\u00ed como la longitud del segmento bronquial afectado por el tumor. En este contexto, el bronc\u00f3logo debe estar familiarizado con las opciones quir\u00fargicas tor\u00e1cicas, incluidos los procedimientos broncopl\u00e1sticos complejos (“resecciones en manguito”). Debe describirse el tipo de infestaci\u00f3n tumoral (exof\u00edtica, intramucosa, submucosa). Se caracterizar\u00e1 y cuantificar\u00e1 cualquier estenosis de las v\u00edas respiratorias resultante (endoluminal-exof\u00edtica; compresi\u00f3n extr\u00ednseca; estenosis combinadas).<\/p>\n

El siguiente paso es la biopsia, en la que tambi\u00e9n deben tenerse en cuenta las mayores necesidades de tejido de la patolog\u00eda para la realizaci\u00f3n de an\u00e1lisis inmunohistoqu\u00edmicos y moleculares. En el caso de los tumores exof\u00edticos (Fig. 1)<\/strong>, la extracci\u00f3n de los biospis con f\u00f3rceps suele ser suficiente para este fin. Si se planifica al mismo tiempo la ablaci\u00f3n de ex\u00f3fitos tumorales para su recanalizaci\u00f3n, la extracci\u00f3n con la criosonda tambi\u00e9n es una opci\u00f3n, que proporciona muestras excelentes para el procesamiento histopatol\u00f3gico. Este tipo de recogida de material tambi\u00e9n ofrece ventajas en caso de crecimiento tumoral intramucoso debido a la mayor profundidad de la biopsia. En caso de crecimiento submucoso, suele ser necesaria una aspiraci\u00f3n transbronquial con aguja (TBNA) para la confirmaci\u00f3n histol\u00f3gica. Esto puede hacerse con agujas TBNA convencionales y flexibles, pero tambi\u00e9n puede utilizarse la ecograf\u00eda endobronquial (EBUS) para la orientaci\u00f3n.<\/p>\n

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Tumor perif\u00e9rico<\/h2>\n

Existen dos posibles v\u00edas de acceso a las manifestaciones tumorales perif\u00e9ricas, que difieren en t\u00e9rminos de rendimiento diagn\u00f3stico y riesgo (tab. 1) <\/strong>: La punci\u00f3n transtor\u00e1cica tiene una alta sensibilidad. Para los focos con contacto con la pared tor\u00e1cica, puede ser ecoguiada de la mano del neum\u00f3logo. Si hay tejido pulmonar que contenga aire entre el foco y la pared tor\u00e1cica, se requiere un abordaje guiado por TC por parte del radi\u00f3logo. Sin embargo, debido a la necesaria lesi\u00f3n de la pleura, existe un riesgo relevante de neumot\u00f3rax. La biopsia transbronquial guiada por broncoscopia tiene una sensibilidad menor, especialmente para los focos m\u00e1s peque\u00f1os. Sin embargo, como se realiza por v\u00eda naturalis, tambi\u00e9n se asocia a una tasa de neumot\u00f3rax significativamente menor. Por lo tanto, el abordaje broncosc\u00f3pico debe preferirse siempre que sea posible, sobre todo porque permite aclarar otras manifestaciones tumorales tor\u00e1cicas en el mismo procedimiento. Para la elecci\u00f3n individual del m\u00e9todo \u00f3ptimo, es necesario un estudio detallado del TAC tor\u00e1cico en la ventana pulmonar, prestando especial atenci\u00f3n a la relaci\u00f3n posicional del foco con el \u00e1rbol bronquial y a la presencia de un bronquio de alimentaci\u00f3n. Una alta resoluci\u00f3n en forma de un bajo grosor de capa (\u22641 mm) supone una gran ventaja en este caso.<\/p>\n

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Antes de la biopsia transbronquial, el examinador debe planificar mentalmente la v\u00eda de acceso en el TAC tor\u00e1cico con la mayor precisi\u00f3n posible. Para poder dirigir los instrumentos de biopsia lo m\u00e1s perif\u00e9ricamente posible, debe elegirse un broncoscopio fino (<5 mm). Los fabricantes tambi\u00e9n han desarrollado ahora broncoscopios ultrafinos (\u22643 mm) con un canal de trabajo suficiente para esta indicaci\u00f3n. Adem\u00e1s, debe prestarse atenci\u00f3n a los indicios indirectos de localizaci\u00f3n tumoral en la zona visible broncosc\u00f3picamente, como restos de sangre, fen\u00f3menos de compresi\u00f3n y formaci\u00f3n de secreciones en los ostia.<\/p>\n

La palpaci\u00f3n m\u00e1s all\u00e1 de la zona visible broncosc\u00f3picamente requiere el uso de otro procedimiento para la navegaci\u00f3n y la orientaci\u00f3n del instrumento de biopsia. Para ello se utiliza cl\u00e1sicamente la fluoroscopia de rayos X. Un co-movimiento del foco en la imagen fluorosc\u00f3pica en el momento de la biopsia (“signo de bamboleo”) puede ser una indicaci\u00f3n de la consecuci\u00f3n del objetivo. Una combinaci\u00f3n de instrumentos de biopsia (pinzas, cepillo citol\u00f3gico, aguja TBNA) puede aumentar el rendimiento diagn\u00f3stico. Sin embargo, la sensibilidad desciende r\u00e1pidamente en proporci\u00f3n al tama\u00f1o del foco perif\u00e9rico (tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

Esto supone un incentivo para el desarrollo de otras ayudas a la navegaci\u00f3n [2]. Debido a su bajo coste y a que ahorra tiempo, la sonda radial de ultrasonidos (rEBUS) se ha convertido en la m\u00e1s utilizada. Un transductor giratorio en la punta de una sonda flexible proporciona una imagen de 360\u00b0 del entorno bronquial. De camino al foco, se muestra la imagen ecogr\u00e1fica t\u00edpica del par\u00e9nquima pulmonar que contiene aire. Cuando se alcanza el foco, se demarca en la imagen de ultrasonidos. Debe distinguirse una posici\u00f3n tangencial en el foco de una posici\u00f3n central dentro del foco (visualizaci\u00f3n de tejido s\u00f3lido en toda la circunferencia de la sonda) (Fig. 2A y B) <\/strong>. Esta \u00faltima situaci\u00f3n se asocia a un mayor rendimiento diagn\u00f3stico. A continuaci\u00f3n se traza la trayectoria as\u00ed encontrada con el instrumento de biopsia, utilizando como referencia la posici\u00f3n de la sonda rEBUS en la imagen fluorosc\u00f3pica. Para facilitar la orientaci\u00f3n, la sonda tambi\u00e9n puede utilizarse para hacer avanzar un cat\u00e9ter gu\u00eda hasta el foco, a trav\u00e9s del cual se introducen despu\u00e9s los instrumentos de biopsia una vez retirada la sonda. Este procedimiento tambi\u00e9n permite utilizar criosondas ultrafinas para la biopsia transbronquial. Esto permite obtener grandes biopsias hemisf\u00e9ricas que, a diferencia de una biopsia con f\u00f3rceps m\u00e1s ort\u00f3grada, tambi\u00e9n contienen porciones tangenciales del entorno bronquial. Por lo tanto, este m\u00e9todo debe considerarse especialmente en caso de visualizaci\u00f3n \u00fanicamente tangencial del punto focal perif\u00e9rico en el rEBUS.<\/p>\n

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Un m\u00e9todo mucho m\u00e1s costoso y que requiere m\u00e1s tiempo es la navegaci\u00f3n electromagn\u00e9tica (REM). El paciente yace en un campo electromagn\u00e9tico generado por una placa integrada en la camilla de exploraci\u00f3n. La navegaci\u00f3n se realiza con una sonda en cuya punta se inducen corrientes de inducci\u00f3n en bobinas. Estas corrientes var\u00edan en funci\u00f3n de la posici\u00f3n en el campo electromagn\u00e9tico y su magnitud permite la localizaci\u00f3n. El TAC tor\u00e1cico del paciente debe leerse primero en el sistema de navegaci\u00f3n como un “mapa de carreteras”, y la posici\u00f3n de la punta de la sonda se muestra entonces tridimensionalmente en la imagen del TAC. Tambi\u00e9n con este m\u00e9todo se lleva un cat\u00e9ter gu\u00eda hasta el foco perif\u00e9rico, a trav\u00e9s del cual se pueden realizar las biopsias. Por \u00faltimo, existe la opci\u00f3n de la broncoscopia virtual (VB): un programa inform\u00e1tico reconstruye un \u00e1rbol bronquial virtual a partir del conjunto de datos de un TAC tor\u00e1cico de alta resoluci\u00f3n, mediante el cual se puede planificar de antemano de forma semiautom\u00e1tica una trayectoria hasta el foco perif\u00e9rico. Durante la broncoscopia real con un broncoscopio ultrafino, se produce una comparaci\u00f3n continua, asistida por software, entre la imagen virtual y la endosc\u00f3pica. En los puntos de divisi\u00f3n bronquial, el software muestra el subsegmento que debe seleccionarse.<\/p>\n

Con las ayudas a la navegaci\u00f3n descritas, puede alcanzarse una sensibilidad de hasta el 70% incluso con focos perif\u00e9ricos m\u00e1s peque\u00f1os [3]. La accesibilidad t\u00e9cnica de un bronquio sigue siendo una limitaci\u00f3n. Por ello, existen intentos experimentales de abandonar el \u00e1rbol bronquial y proceder de forma transparente hasta el foco perif\u00e9rico (“acceso broncosc\u00f3pico transparente al n\u00f3dulo”, BTPNA). En una broncoscopia virtual, se planifican de antemano un “punto de entrada” (POE) en la pared de la v\u00eda a\u00e9rea y un trayecto a trav\u00e9s del par\u00e9nquima hasta el foco que est\u00e9 lo m\u00e1s libre posible de vasos. En la broncoscopia, la punci\u00f3n se realiza en el POE y se utiliza un trocar para crear un t\u00fanel hasta el foco perif\u00e9rico.<\/p>\n

En la actualidad, el uso de sistemas de broncoscopia asistida por robot puede considerarse muy experimental y probablemente muy costoso. La “Plataforma Ion” (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA, EE.UU.) consiste en un cat\u00e9ter flexible con un canal de trabajo de 2 mm, cuya punta puede angularse en todos los planos con movimientos finamente controlados. Toda la longitud del cat\u00e9ter es recorrida por una fibra sensora que proporciona informaci\u00f3n sobre la forma y la posici\u00f3n. El examinador puede controlar a distancia el sistema a trav\u00e9s de una consola mediante una bola de seguimiento y una rueda de desplazamiento, que el robot traduce en movimientos precisos y limpios de la punta de la sonda. La orientaci\u00f3n es similar a la de la broncoscopia virtual, ya que la fibra del sensor proporciona informaci\u00f3n adicional para la navegaci\u00f3n y la estabilidad posicional durante la biopsia [4].<\/p>\n

En relaci\u00f3n con la introducci\u00f3n prevista del cribado del c\u00e1ncer de pulm\u00f3n, es de esperar un gran n\u00famero de focos perif\u00e9ricos que requieran una aclaraci\u00f3n, por lo que la mayor\u00eda de estos hallazgos ser\u00e1n benignos. Tambi\u00e9n en este contexto, es de agradecer un mayor desarrollo de la instrumentaci\u00f3n broncosc\u00f3pica para el sondaje perif\u00e9rico que permita aclarar estos hallazgos de la forma m\u00e1s m\u00ednimamente invasiva posible.<\/p>\n

En algunas localizaciones tumorales de dif\u00edcil acceso para una biopsia transbronquial, se puede acceder mediante aspiraci\u00f3n transbronquial con aguja a trav\u00e9s de un broncoscopio de punci\u00f3n por ultrasonidos (EBUS-TBNA). Esto se aplica a los tumores paramediast\u00ednicos de ambos l\u00f3bulos superiores adyacentes a la tr\u00e1quea y el es\u00f3fago, as\u00ed como a los tumores peribronquiales e hiliares.<\/p>\n

Estado de los ganglios linf\u00e1ticos mediast\u00ednicos<\/h2>\n

El estado de los ganglios linf\u00e1ticos mediast\u00ednicos es el factor pron\u00f3stico m\u00e1s importante en pacientes metast\u00e1sicos no remotos y un par\u00e1metro decisivo para determinar la operabilidad en el c\u00e1ncer de pulm\u00f3n. Por ello, la detecci\u00f3n preterap\u00e9utica lo m\u00e1s precisa posible de la afectaci\u00f3n de los ganglios linf\u00e1ticos mediast\u00ednicos es de gran importancia para la planificaci\u00f3n de la terapia.
\nLos m\u00e9todos de diagn\u00f3stico por imagen, incluido el PET-TC, tienen una sensibilidad y especificidad insuficientes (Tab. 2)<\/strong>. Por lo tanto, es necesaria una estadificaci\u00f3n invasiva.<\/p>\n

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Debido al gran alcance y a la alta sensibilidad y especificidad asociadas, as\u00ed como al menor riesgo, la endosonograf\u00eda y la aspiraci\u00f3n transbronquial con aguja guiada por ecograf\u00eda (EBUS-TBNA) se recomiendan ahora en las directrices como m\u00e9todo m\u00ednimamente invasivo de primera elecci\u00f3n para la estadificaci\u00f3n mediast\u00ednica, mientras que a las v\u00edas de acceso quir\u00fargicas invasivas (mediastinoscopia, toracoscopia asistida por v\u00eddeo) se les ha dado el estatus de reserva para situaciones poco claras.<\/p>\n

El examinador necesita un conocimiento detallado de la anatom\u00eda de los ganglios linf\u00e1ticos tor\u00e1cicos. Para ello, se utiliza el mapa de ganglios linf\u00e1ticos de la Asociaci\u00f3n Internacional para el Estudio del C\u00e1ncer de Pulm\u00f3n (IASLC) en su versi\u00f3n propuesta en 2009, cuyos detalles pueden consultarse en la publicaci\u00f3n correspondiente [6,7]. Las estaciones individuales de los ganglios linf\u00e1ticos se definen en su relaci\u00f3n topogr\u00e1fica con el \u00e1rbol traqueobronquial y los vasos tor\u00e1cicos. El pabell\u00f3n 1 corresponde a los ganglios linf\u00e1ticos supracalviculares, por lo que se asigna al nivel N3. Las estaciones 2-9 est\u00e1n situadas de craneal a caudal en el mediastino. Se asignan al nivel N2 en caso de localizaci\u00f3n tumoral ipsilateral, y al nivel N3 en caso de localizaci\u00f3n tumoral contralateral. La estaci\u00f3n 10 est\u00e1 situada en el hilio, las estaciones 11-14 son lobares, segmentarias y subsegmentarias en los pulmones. Pertenecen al nivel N1 en el caso de un tumor ipsilateral y al nivel N3 en el caso de un tumor contralateral. La figura 3<\/strong> muestra la selecci\u00f3n de las estaciones ganglionares accesibles endosonogr\u00e1ficamente. Mientras que la mediastinoscopia s\u00f3lo abarca los ganglios linf\u00e1ticos paratraqueales superiores e inferiores (salas 2 y 4) y los ganglios linf\u00e1ticos infracarinales (sala 7), la ecograf\u00eda endobronquial (EBUS) alcanza adem\u00e1s los ganglios linf\u00e1ticos hiliares (sala 10), interlobulares (sala 11) y segmentarios (sala 12). Los ganglios linf\u00e1ticos mediast\u00ednicos inferiores (salas 8 y 9) tambi\u00e9n pueden puncionarse mediante un abordaje transoesof\u00e1gico (ecograf\u00eda endosc\u00f3pica; EE).<\/p>\n

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La estadificaci\u00f3n endosonogr\u00e1fica debe ser completa y sistem\u00e1tica. Las directrices de la Sociedad Respiratoria Europea (ERS) recomiendan la combinaci\u00f3n de EBUS y EUS, si se dispone de ellas, ya que es la \u00fanica forma de conseguir el alcance completo de la endosonograf\u00eda [8]. El examen EUS suele realizarse con un gastroscopio de ultrasonidos en la mano del gastroenter\u00f3logo. Pero el broncoscopio ecogr\u00e1fico (EUS-B) tambi\u00e9n puede introducirse a trav\u00e9s del es\u00f3fago. Esto requiere una formaci\u00f3n adecuada del examinador, pero permite una estadificaci\u00f3n endosonogr\u00e1fica completa por parte del neum\u00f3logo en un solo procedimiento, con la correspondiente reducci\u00f3n de la carga y el coste para el paciente. Las directrices recomiendan al menos una aspiraci\u00f3n con aguja de los ganglios linf\u00e1ticos paratraqueales inferiores (salas 4R y 4L) e infracarinales (sala 7). Adem\u00e1s, se tomar\u00e1n muestras de todas las salas que sean radiol\u00f3gica y\/o endosonogr\u00e1ficamente llamativas. Para la endosonograf\u00eda, a menudo se ha aplicado en los estudios un umbral de tama\u00f1o de 5 mm. Dado que la EBUS-TBNA es un m\u00e9todo citol\u00f3gico, el muestreo debe comenzar en el nivel N3 y progresar a trav\u00e9s del nivel N2 hasta el nivel N1. Un procedimiento desviado podr\u00eda conducir a una estadificaci\u00f3n superior al transportar c\u00e9lulas malignas de las estaciones ganglionares infestadas de tumores de rango inferior a trav\u00e9s de la aguja de punci\u00f3n a vasos de muestra asignados a estaciones de rango superior.<\/p>\n

La estadificaci\u00f3n endosonogr\u00e1fica [8] est\u00e1 indicada en todos los casos con mediastino radiol\u00f3gicamente anormal, definido por ganglios linf\u00e1ticos mediast\u00ednicos >1 cm en la TC y\/o con actividad metab\u00f3lica en la PET. En caso de mediastino radiol\u00f3gicamente discreto, existe una indicaci\u00f3n en las siguientes situaciones: localizaci\u00f3n central del tumor primario, sospecha radiol\u00f3gica de met\u00e1stasis ganglionares en el hilio (situaci\u00f3n N1) y un tumor perif\u00e9rico >3 cm. Si la t\u00e9cnica endosc\u00f3pica con aguja proporciona un resultado positivo, la afectaci\u00f3n de los ganglios linf\u00e1ticos puede considerarse confirmada. Si no se encuentran c\u00e9lulas tumorales, no puede descartarse un resultado falso negativo. En la literatura se da una frecuencia de hasta el 24% [1]. Si es relevante para la decisi\u00f3n terap\u00e9utica, esta situaci\u00f3n debe ir seguida de una estadificaci\u00f3n quir\u00fargica invasiva (Fig. 4)<\/strong>.<\/p>\n

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\nLa tasa de falsos negativos se debe a la afectaci\u00f3n tumoral no homog\u00e9nea de los ganglios linf\u00e1ticos, por lo que en los casos desfavorables la aguja s\u00f3lo capta el par\u00e9nquima ganglionar sano (Fig. 5) <\/strong>. Adem\u00e1s de la comparaci\u00f3n con los hallazgos radiol\u00f3gicos, la endosonograf\u00eda tambi\u00e9n proporciona criterios para la clasificaci\u00f3n posterior de los aspirados negativos con aguja. Por un lado, se describen las caracter\u00edsticas de la imagen EBUS convencional asociadas a la malignidad: Mientras que los ganglios linf\u00e1ticos benignos suelen tener una forma ovalada con un borde difuminado y un hilio vascular t\u00edpico, los ganglios malignos tienden a adoptar una forma redondeada, el borde se delinea m\u00e1s n\u00edtidamente, el vaso hiliar central puede estar ausente y la textura del eco puede volverse no homog\u00e9nea debido a la necrosis por coagulaci\u00f3n. Por otro lado, la elastograf\u00eda puede utilizarse como m\u00e9todo ecogr\u00e1fico a\u00fan experimental. El m\u00e9todo representa la deformabilidad (elasticidad) del tejido examinado. En la aplicaci\u00f3n tor\u00e1cica, la deformaci\u00f3n de los ganglios linf\u00e1ticos se aprovecha de la pulsaci\u00f3n regular del coraz\u00f3n y de los grandes vasos. De forma similar a la velocidad del flujo en la ecograf\u00eda d\u00faplex, la deformabilidad se transfiere a una escala de colores y se superpone a la ecograf\u00eda B-scan. La representaci\u00f3n crom\u00e1tica cambia de alta a baja elasticidad del rojo al amarillo y del verde al azul. La predicci\u00f3n de malignidad se basa en el supuesto de que el tejido del ganglio linf\u00e1tico pierde su elasticidad debido a la infiltraci\u00f3n del carcinoma. Por lo tanto, los ganglios linf\u00e1ticos malignos aparecen predominantemente azules (Fig. 6A) y<\/strong> los benignos predominantemente no azules. El examinador debe hacer constar estos hallazgos -si dispone de ellos- en el informe del examen e introducirlos en la discusi\u00f3n de la conferencia sobre el tumor.<\/p>\n

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En situaciones en las que no es posible el acceso broncosc\u00f3pico al tumor primario perif\u00e9rico, las met\u00e1stasis en los ganglios linf\u00e1ticos mediast\u00ednicos e hiliares pueden ser las \u00fanicas manifestaciones tumorales accesibles. Por lo tanto, es importante destacar que todos los ex\u00e1menes histopatol\u00f3gicos necesarios, incluidos los an\u00e1lisis moleculares, pueden realizarse en los aspirados con aguja obtenidos mediante endosonograf\u00eda. Esto requiere un procesamiento de muestras de alta calidad en el laboratorio de patolog\u00eda, que incluye no s\u00f3lo la preparaci\u00f3n de frotis, sino tambi\u00e9n la preparaci\u00f3n de un bloque celular por centrifugaci\u00f3n, el enriquecimiento del material citol\u00f3gico y la incrustaci\u00f3n en parafina.<\/p>\n

Met\u00e1stasis<\/h2>\n

Las met\u00e1stasis a distancia suelen interponerse en el camino de la terapia curativa. Por lo tanto, en situaciones radiol\u00f3gicamente poco claras, tambi\u00e9n es necesaria una aclaraci\u00f3n histol\u00f3gica. Mientras que las met\u00e1stasis cerebrales y \u00f3seas suelen tener que depender de los hallazgos por imagen, otras localizaciones metast\u00e1sicas son m\u00e1s susceptibles de recogida de muestras.<\/p>\n

Si se produce un derrame pleural en el contexto de un carcinoma de pulm\u00f3n, el primer paso es un examen citol\u00f3gico del punteado pleural. Dado que la sensibilidad es s\u00f3lo del 50% aproximadamente, en caso de citolog\u00eda negativa y relevancia terap\u00e9utica, el siguiente paso debe ser una toracoscopia asistida por v\u00eddeo para la exclusi\u00f3n definitiva de la carcinomatosis pleural.<\/p>\n

En el caso de las lesiones ocupantes de espacio en la gl\u00e1ndula suprarrenal, la sensibilidad y especificidad del diagn\u00f3stico por imagen no son suficientes para un diagn\u00f3stico definitivo, por lo que puede ser deseable la confirmaci\u00f3n histol\u00f3gica, especialmente en el caso de met\u00e1stasis aisladas. La v\u00eda de acceso cl\u00e1sica es la punci\u00f3n transcut\u00e1nea guiada por TC. El acceso endosonogr\u00e1fico a trav\u00e9s del tracto gastrointestinal superior permite la punci\u00f3n transg\u00e1strica de la gl\u00e1ndula suprarrenal izquierda en la mayor\u00eda de los casos; en algunos casos, tambi\u00e9n se puede llegar a la gl\u00e1ndula suprarrenal derecha por v\u00eda transduodenal. Suele realizarse en manos del gastroenter\u00f3logo con un gastroscopio de ultrasonidos. Factible pero a\u00fan experimental es el acceso con el broncoscopio de ultrasonidos a la gl\u00e1ndula suprarrenal izquierda (Fig. 6B y C)<\/strong>, que a su vez hace el procedimiento accesible al neum\u00f3logo y puede realizarse en la misma sesi\u00f3n con broncoscopia [9]. Tambi\u00e9n hay informes de casos individuales en la literatura de aseguramiento de met\u00e1stasis hep\u00e1ticas y met\u00e1stasis en los ganglios linf\u00e1ticos epig\u00e1stricos por la misma v\u00eda.<\/p>\n

Aspectos procedimentales<\/h2>\n

Los requisitos descritos para una broncoscopia moderna para el c\u00e1ncer de pulm\u00f3n dan una idea de la complejidad del procedimiento. En principio, todos los m\u00e9todos enumerados pueden utilizarse en la tecnolog\u00eda puramente flexible. Sin embargo, el sondaje perif\u00e9rico dif\u00edcil, as\u00ed como la estadificaci\u00f3n endosonogr\u00e1fica exhaustiva, se asocian a la correspondiente necesidad de tiempo y requieren unas condiciones de examen tranquilas. Por lo tanto, una unidad de broncoscopia moderna debe tener la posibilidad de realizar el examen bajo anestesia general. La t\u00e9cnica \u00f3ptima para ello es la broncoscopia r\u00edgida. Si no se dispone de ella, se puede optar por la mascarilla lar\u00edngea como acceso de ventilaci\u00f3n. Esto permite el libre movimiento de los instrumentos broncosc\u00f3picos flexibles -especialmente el broncoscopio de punci\u00f3n por ultrasonidos- en la tr\u00e1quea, de modo que las estaciones de los ganglios linf\u00e1ticos paratraqueales tambi\u00e9n permanecen accesibles.<\/p>\n

Adem\u00e1s, se exige mucho de la cualificaci\u00f3n del examinador. Con el aumento de la experiencia, aumenta el rendimiento diagn\u00f3stico y disminuye la tasa de complicaciones. Para la endosonograf\u00eda, existen simuladores y modelos de \u00f3rganos de goma o animales con los que el aprendiz puede dominar la primera parte de la curva de aprendizaje. El siguiente paso es asumir gradualmente el examen del paciente bajo supervisi\u00f3n. Dado que la curva de aprendizaje puede variar en inclinaci\u00f3n de un individuo a otro y que la especificaci\u00f3n de un n\u00famero m\u00ednimo de ex\u00e1menes es arbitraria, en la literatura se proponen pruebas estandarizadas y validadas [10] para comprobar la competencia del bronc\u00f3logo antes del examen independiente.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
    \n
  • La broncoscopia es el m\u00e9todo de elecci\u00f3n para la confirmaci\u00f3n histol\u00f3gica del carcinoma pulmonar. Permite una evaluaci\u00f3n completa de la situaci\u00f3n tor\u00e1cica, incluidas las manifestaciones tumorales centrales y perif\u00e9ricas, as\u00ed como el estado de los ganglios linf\u00e1ticos mediast\u00ednicos.<\/li>\n
  • La criosonda est\u00e1 cobrando cada vez m\u00e1s importancia como instrumento para la biopsia central y transbronquial y para la recanalizaci\u00f3n en la estenosis exof\u00edtica de las v\u00edas respiratorias.<\/li>\n
  • Las ayudas a la navegaci\u00f3n para sondear focos perif\u00e9ricos est\u00e1n en r\u00e1pido desarrollo, desde la sonda radial de ultrasonidos, sencilla y poco costosa de utilizar, hasta t\u00e9cnicas m\u00e1s complejas como la navegaci\u00f3n electromagn\u00e9tica y la broncoscopia virtual, pasando por enfoques experimentales como el acceso quimal transparente y la broncoscopia asistida por robot.<\/li>\n
  • Las estaciones de los ganglios linf\u00e1ticos tor\u00e1cicos se dividen en 14 estaciones seg\u00fan el mapa de la IASLC de 2009, cuya anatom\u00eda debe dominar el examinador.<\/li>\n
  • En las directrices para la estadificaci\u00f3n mediast\u00ednica, las t\u00e9cnicas de aguja guiadas por endosonograf\u00eda se consideran actualmente los m\u00e9todos de primera elecci\u00f3n por su alta sensibilidad y su baja tasa de complicaciones.<\/li>\n
  • La gama completa se consigue mediante un acceso combinado a trav\u00e9s de las v\u00edas respiratorias (EBUS) y el es\u00f3fago (EUS). Ambos pueden realizarse en un solo procedimiento con el broncoscopio ecogr\u00e1fico.<\/li>\n<\/ul>\n

     <\/p>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Rivera MP, Mehta AC: American College of Chest P: Diagn\u00f3stico inicial del c\u00e1ncer de pulm\u00f3n: directrices de pr\u00e1ctica cl\u00ednica basadas en la evidencia de la ACCP (2\u00aa edici\u00f3n). T\u00f3rax 2007; 132: 131S-148S.<\/li>\n
    2. Ishiwata T, Gregor A, Inage T, Yasufuku K: Avances en broncoscopia diagn\u00f3stica intervencionista para lesiones pulmonares perif\u00e9ricas. Expert Rev Respir Med 2019; 13: 885-897.<\/li>\n
    3. Wang Memoli JS, Nietert PJ, Silvestri GA: Metaan\u00e1lisis de la broncoscopia guiada para la evaluaci\u00f3n del n\u00f3dulo pulmonar. T\u00f3rax 2012; 142: 385-393.<\/li>\n
    4. Fielding DIK, Bashirzadeh F, Son JH, et al: Primer uso en humanos de un nuevo sistema de navegaci\u00f3n con sensores de fibra \u00f3ptica asistido por robot para peque\u00f1os n\u00f3dulos pulmonares perif\u00e9ricos. Respiraci\u00f3n 2019; 98: 142-150.<\/li>\n
    5. Silvestri GA, Gonzalez AV, Jantz MA, et al: Methods for staging non-small cell lung cancer: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. T\u00f3rax 2013; 143: e211S-250S.<\/li>\n
    6. Rusch VW, Asamura H, Watanabe H, et al: The IASLC lung cancer staging project: a proposal for a new international lymph node map in the forthcoming seventh edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol 2009; 4: 568-577.<\/li>\n
    7. Tournoy KG, Annema JT, Krasnik M, et al:. Ecograf\u00eda endosc\u00f3pica y endobronquial seg\u00fan la definici\u00f3n de mapa de ganglios linf\u00e1ticos propuesta en la s\u00e9ptima edici\u00f3n de la clasificaci\u00f3n de tumores, ganglios y met\u00e1stasis para el c\u00e1ncer de pulm\u00f3n. J Thorac Oncol 2009; 4: 1576-1584.<\/li>\n
    8. Vilmann P, Clementsen PF, Colella S, et al: Endosonograf\u00eda endobronquial y esof\u00e1gica combinada para el diagn\u00f3stico y la estadificaci\u00f3n del c\u00e1ncer de pulm\u00f3n: Directriz de la Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE), en colaboraci\u00f3n con la Sociedad Respiratoria Europea (ERS) y la Sociedad Europea de Cirujanos Tor\u00e1cicos (ESTS). Endoscopia 2015; 47: c1.<\/li>\n
    9. Crombag LM, Annema JT: An\u00e1lisis de la gl\u00e1ndula suprarrenal izquierda en pacientes con c\u00e1ncer de pulm\u00f3n utilizando el ec\u00f3grafo endobronquial: un ensayo de viabilidad. Respiraci\u00f3n 2016; 91: 235-240.<\/li>\n
    10. Konge L, Vilmann P, Clementsen P, et al: Evaluaci\u00f3n fiable y v\u00e1lida de la competencia en ultrasonograf\u00eda endosc\u00f3pica y aspiraci\u00f3n con aguja fina para la estadificaci\u00f3n mediast\u00ednica del c\u00e1ncer de pulm\u00f3n de c\u00e9lulas no peque\u00f1as. Endoscopia 2012; 44: 928-933.<\/li>\n
    11. DOI http:\/\/dx.doi.org\/10.1055\/s-0034-1392040 Publicado en l\u00ednea: 0.0. Endoscopia 2015; 47: 545-559 \u00a9 Georg Thieme Verlag KG Stuttgart – Nueva York ISSN 0013-726X<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo NEUMOLOG\u00cdA Y ALERGOLOG\u00cdA 2019; 1(3): 6-11.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Las opciones farmacol\u00f3gicas en el tratamiento del c\u00e1ncer de pulm\u00f3n se han desarrollado r\u00e1pidamente en los \u00faltimos a\u00f1os. Adem\u00e1s de la quimioterapia cl\u00e1sica, la inmunoterapia y la terapia dirigida de…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":93219,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Confirmaci\u00f3n histol\u00f3gica del carcinoma de pulm\u00f3n","footnotes":""},"category":[11478,11424,11336,11552],"tags":[26949,18839,26951],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-335169","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formacion-continua","category-neumologia","category-oncologia","category-rx-es","tag-broncoscopia-es","tag-carcinoma-pulmonar","tag-endosonografia-es","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-20 07:58:49","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/335169","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=335169"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/335169\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/93219"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=335169"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=335169"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=335169"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=335169"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}