{"id":335172,"date":"2019-12-16T01:00:00","date_gmt":"2019-12-16T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/aprender-a-hablar-y-tragar-de-nuevo\/"},"modified":"2019-12-16T01:00:00","modified_gmt":"2019-12-16T00:00:00","slug":"aprender-a-hablar-y-tragar-de-nuevo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/aprender-a-hablar-y-tragar-de-nuevo\/","title":{"rendered":"Aprender a hablar y tragar de nuevo"},"content":{"rendered":"

A pesar de los avances en radioquimioterapias combinadas, la laringectom\u00eda total sigue desempe\u00f1ando un papel importante en el carcinoma lar\u00edngeo e hipofar\u00edngeo avanzado. Las medidas de rehabilitaci\u00f3n oncol\u00f3gica tambi\u00e9n incluyen aspectos psicosociales.<\/strong><\/p>\n

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A pesar de los avances en los protocolos de tratamiento de las radioquimioterapias combinadas, la laringectom\u00eda total sigue desempe\u00f1ando un papel importante en la terapia del carcinoma lar\u00edngeo e hipofar\u00edngeo avanzado. Esta operaci\u00f3n cambia considerablemente la vida del paciente y tiene dr\u00e1sticas consecuencias psicosociales. A continuaci\u00f3n, se tratar\u00e1n con m\u00e1s detalle los aspectos individuales de este tratamiento.<\/p>\n

La laringectom\u00eda est\u00e1 indicada en caso de carcinoma lar\u00edngeo avanzado con infiltraci\u00f3n del cart\u00edlago tiroides y\/o cricoides (Fig. 1)<\/strong>. El tumor primario tambi\u00e9n puede originarse en la hipofaringe e infiltrarse en la laringe. Si no hay infiltraci\u00f3n del cart\u00edlago, puede administrarse radioquimioterapia combinada como alternativa. Adem\u00e1s de esta indicaci\u00f3n cl\u00e1sica para la laringectom\u00eda en el caso de una neoplasia maligna, la indicaci\u00f3n tambi\u00e9n puede existir en raras ocasiones en caso de deterioro funcional o p\u00e9rdida de funci\u00f3n de la laringe. Por ejemplo, las enfermedades neurol\u00f3gicas o la esclerosis postradiog\u00e9nica pueden provocar una disfagia grave con neumon\u00eda por aspiraci\u00f3n recurrente. En el primer paso, los pacientes reciben una gastrostom\u00eda y se les proh\u00edbe la ingesta peroral de alimentos y l\u00edquidos. Si se produce una neumon\u00eda por aspiraci\u00f3n grave repetida en el curso de la enfermedad, debe considerarse la posibilidad de una laringectom\u00eda.<\/p>\n

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T\u00e9cnica, reconstrucci\u00f3n, terapia adyuvante<\/h2>\n

En una laringectom\u00eda cl\u00e1sica suelen extirparse la tiroides, el cricoides y el hioides. El mu\u00f1\u00f3n traqueal se sutura a la piel cranealmente y se forma un traqueostoma. El tubo far\u00edngeo est\u00e1 principalmente cerrado. De este modo se extirpa el tumor y se separan las v\u00edas respiratorias y alimentarias. A partir de ese momento, el paciente respira a trav\u00e9s del traqueostoma.<\/p>\n

Tras la extirpaci\u00f3n del tumor, debe comprobarse si hay suficiente mucosa far\u00edngea para el cierre primario. Si no es as\u00ed, es necesaria una reconstrucci\u00f3n para conseguir una funci\u00f3n de degluci\u00f3n suficiente, lo que aumenta la morbilidad de la intervenci\u00f3n y, por tanto, la probabilidad de limitaciones posteriores. En este caso, se dispone de colgajos locales pediculados, como el colgajo del pectoral mayor, o de colgajos libres en los que se realiza una microanastomosis.
\nLa extensi\u00f3n de la operaci\u00f3n y las posibles consecuencias vienen definidas por la extensi\u00f3n del tumor y la extensi\u00f3n de la met\u00e1stasis en los ganglios linf\u00e1ticos cervicales. Por lo tanto, el resultado funcional no siempre puede compararse en t\u00e9rminos de funci\u00f3n de la degluci\u00f3n y la voz. Cuanto mayor sea el estadio T y N, mayores ser\u00e1n las limitaciones posterap\u00e9uticas. Idealmente, una laringectom\u00eda con cierre primario de la faringe es suficiente y no requiere terapia adyuvante. En este caso, la funci\u00f3n de degluci\u00f3n y la calidad de la voz suelen ser muy buenas.<\/p>\n

Si se detectan met\u00e1stasis en los ganglios linf\u00e1ticos cervicales o si se trata de un carcinoma hipofar\u00edngeo primario, es necesaria la radioterapia adyuvante para el control locorregional. Si las met\u00e1stasis en los ganglios linf\u00e1ticos cervicales muestran un crecimiento extracapsular o si se ha producido una resecci\u00f3n incompleta, deber\u00e1 administrarse quimioterapia adem\u00e1s de radioterapia adyuvante. Esto, a su vez, tiene diversos efectos secundarios y puede prolongar as\u00ed todo el proceso de rehabilitaci\u00f3n.<\/p>\n

Rehabilitaci\u00f3n de la voz<\/h2>\n

La primera laringectom\u00eda total fue realizada por Theodor Billroth en 1873. Ya en esa \u00e9poca, una primera c\u00e1nula de v\u00e1lvula fonatoria para la rehabilitaci\u00f3n de la voz fue descrita por Carl Gussenbauer en 1874. Hoy en d\u00eda, existen 3 opciones principales para la rehabilitaci\u00f3n de la voz.<\/p>\n

La variante m\u00e1s com\u00fan es la voz traqueoesof\u00e1gica que utiliza una v\u00e1lvula fonadora. Se trata de un implante semipermanente que debe cambiarse con regularidad, normalmente en el sill\u00f3n de exploraci\u00f3n. Esta v\u00e1lvula se inserta a trav\u00e9s del traqueostoma entre la pared posterior de la tr\u00e1quea y el es\u00f3fago. En la regi\u00f3n se utilizan principalmente pr\u00f3tesis Provox\u00ae<\/sup> y Blom-Singer\u00ae<\/sup> de diferentes tama\u00f1os y dise\u00f1os. Por lo general, el manejo de la v\u00e1lvula puede aprenderse f\u00e1cilmente, pero es necesario cambiarla con regularidad. Por t\u00e9rmino medio, se produce un cambio cada tres meses. Las v\u00e1lvulas con revestimiento de tefl\u00f3n tienen una vida funcional m\u00e1s larga. Sin embargo, \u00e9stos son muchas veces m\u00e1s caros y debe obtenerse una aprobaci\u00f3n de costes de la aseguradora sanitaria antes de insertar esta v\u00e1lvula.<\/p>\n

Otra opci\u00f3n para la rehabilitaci\u00f3n de la voz es la voz esof\u00e1gica, tambi\u00e9n llamada voz de sustituci\u00f3n del conducto. Aqu\u00ed, los pacientes aprenden a crear vibraciones mucosas en el segmento faringoesof\u00e1gico tras tragar aire, lo que les permite hablar sin dedos. Sin embargo, este tipo de rehabilitaci\u00f3n de la voz es dif\u00edcil de aprender y ha pasado un poco a un segundo plano con las posibilidades actuales de utilizar una v\u00e1lvula de voz.<\/p>\n

Una variante a\u00fan m\u00e1s rara de la rehabilitaci\u00f3n de la voz es la llamada electrolaringe con ayuda de un aparato Servox. Este dispositivo, que produce vibraciones mec\u00e1nicas, debe presionarse contra el suelo de la boca para que la vibraci\u00f3n se transmita a la faringe y la cavidad oral. La lengua y los labios se utilizan entonces para la articulaci\u00f3n. La voz producida suena mon\u00f3tona y mec\u00e1nica.<\/p>\n

Consecuencias y restricciones<\/h2>\n

Como ya se ha mencionado anteriormente, el alcance de las restricciones depende en gran medida de la extensi\u00f3n de la operaci\u00f3n y de cualquier terapia adyuvante. Un objetivo primordial es restaurar la funci\u00f3n de degluci\u00f3n con alimentaci\u00f3n peroral y rehabilitaci\u00f3n de la voz.<\/p>\n

La v\u00e1lvula de voz suele insertarse justo antes del cierre de la mucosa far\u00edngea y puede utilizarse al cabo de unos d\u00edas. Existe un mayor riesgo de f\u00edstula salival faringocut\u00e1nea durante los procedimientos que implican reconstrucciones complejas o laringectom\u00edas despu\u00e9s de la radioterapia. En estos casos, la inserci\u00f3n de la v\u00e1lvula de voz se retrasa unas semanas y requiere otra anestesia general. Con una v\u00e1lvula fonatoria que funcione, los pacientes pueden comunicarse con normalidad y tambi\u00e9n hacer llamadas telef\u00f3nicas, pero tienen que utilizar una mano para cerrar el traqueostoma. Desde hace alg\u00fan tiempo, existe el denominado sistema Provox\u00ae FreeHands FlexiVoice\u2122, que permite hablar sin dedos o con el cierre manual del estoma.<\/p>\n

Si se puede preservar al m\u00e1ximo la mucosa far\u00edngea durante la operaci\u00f3n, no se restringe la ingesta de alimentos postoperatoria. Si hay que extirpar parte de la mucosa o si hay cicatrices y p\u00e9rdida de elasticidad del tubo far\u00edngeo tras la radioterapia, puede producirse disfagia en diversos grados. Seg\u00fan el grado, la carne y el pan, por ejemplo, pueden tragarse peor. Si la xerostom\u00eda es grave despu\u00e9s de la radioterapia, esto conlleva adem\u00e1s una restricci\u00f3n de la ingesta de alimentos. El alimento debe estar suficientemente humedecido en cada caso.<\/p>\n

Los pacientes tras una laringectom\u00eda respiran a trav\u00e9s del traqueostoma. Esto significa que no hay ventilaci\u00f3n nasal, por lo que el sentido del olfato se reduce. S\u00f3lo se perciben olores muy fuertes. Las limitaciones de la voz y el olfato son los problemas m\u00e1s comunes que se\u00f1alan los pacientes laringectomizados en el postoperatorio. Esto se asocia a dificultades para comer en p\u00fablico y con amigos, por lo que se tiende a retraerse y a reducir los contactos sociales. Debido al traqueostoma, los pacientes laringectomizados no pueden nadar y deben tener cuidado al ducharse de que no entre agua en la tr\u00e1quea (Fig. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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Cuidado del traqueostoma<\/h2>\n

Dado que las v\u00edas respiratorias est\u00e1n separadas de las v\u00edas alimentarias, las secreciones expulsadas al toser no pueden tragarse y deben eliminarse del traqueostoma. La producci\u00f3n de secreciones suele ser elevada en el postoperatorio, por lo que inicialmente se utiliza un dispositivo de aspiraci\u00f3n. Esta unidad se puede comprar o alquilar. La producci\u00f3n de secreciones de los pulmones es muy individual y puede limitar considerablemente una vida cotidiana normal. La aspiraci\u00f3n regular es necesaria, especialmente en los primeros meses tras la operaci\u00f3n. A largo plazo, la aspiraci\u00f3n o la inhalaci\u00f3n ya no suelen estar indicadas.<\/p>\n

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Si se utiliza una v\u00e1lvula parlante, es necesario limpiarla varias veces al d\u00eda. Para ello, en la mayor\u00eda de los casos se utiliza un cepillo peque\u00f1o. (Fig. 3).<\/strong> Tambi\u00e9n puede utilizarse un peque\u00f1o globo, que limpia la v\u00e1lvula mediante un flujo de aire. (Fig. 4). <\/strong>El objetivo del cuidado de la v\u00e1lvula es mantener su funci\u00f3n para poder hablar, evitar un defecto de la v\u00e1lvula causado por residuos de alimentos y reducir la biopel\u00edcula de la flora cut\u00e1nea y far\u00edngea con c\u00e1ndida, que destruye la v\u00e1lvula de silicona a largo plazo. La vida funcional de las v\u00e1lvulas var\u00eda, normalmente es de unos meses.<\/p>\n

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En la segunda semana tras la laringectom\u00eda, los pacientes suelen empezar a ocuparse del traqueostoma. Esto se hace con un espejo y luz. Aprender a utilizarlo requiere tiempo y una orientaci\u00f3n intensiva por parte de la enfermera. A menudo hay que superar un obst\u00e1culo emocional para aceptar el cambio anat\u00f3mico y la nueva circunstancia vital.<\/p>\n

Desde hace algunos a\u00f1os, se utilizan parches de estoma aptos para la piel, que deben cambiarse con regularidad y permiten el uso de un filtro con intercambio de calor y humedad del aire respiratorio (Fig. 5) <\/strong>. Desde entonces, la incidencia de la traque\u00edtis aguda ha disminuido significativamente, sobre todo en los meses de invierno. Dependiendo del pa\u00eds y del alcance de los cuidados m\u00e9dicos, los pa\u00f1uelos para el cuello siguen utiliz\u00e1ndose exclusivamente para proteger el traqueostoma.<\/p>\n

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Paralelamente al aprendizaje de los cuidados del traqueostoma, comienza la terapia logop\u00e9dica para practicar la degluci\u00f3n y el habla. El uso de la v\u00e1lvula fonatoria puede llevar de unos d\u00edas a varias semanas de terapia. Si la radioterapia tiene lugar en el postoperatorio, el habla y tambi\u00e9n la degluci\u00f3n pueden verse restringidas debido a los efectos secundarios de la terapia. La dermatitis por radiaci\u00f3n hace que sea temporalmente imposible llevar el parche del estoma.<\/p>\n

Capacidad para trabajar y viajar<\/h2>\n

Los pacientes laringectomizados suelen poder viajar, dependiendo de su comorbilidad, y tambi\u00e9n pueden utilizar el avi\u00f3n. Si utiliza una v\u00e1lvula parlante, es aconsejable llevar un tap\u00f3n adecuado para la v\u00e1lvula (fig. 6) <\/strong>. Si durante el viaje se produce un defecto en la v\u00e1lvula que habla, este tap\u00f3n puede utilizarse para cerrar la v\u00e1lvula. Esto significa que la ingesta de alimentos y l\u00edquidos sigue siendo posible, pero hablar con el enchufe puesto ya no es posible. Despu\u00e9s de regresar, se puede cambiar la v\u00e1lvula de habla. Dependiendo del destino y de la duraci\u00f3n, los pacientes tambi\u00e9n se informan sobre un posible cambio de la v\u00e1lvula fonatoria in situ por un especialista. Tambi\u00e9n hay que aprender a utilizar el enchufe. Cada paciente debe ser instruido a este respecto. Si es necesario un dispositivo de aspiraci\u00f3n, \u00e9ste deber\u00e1 ser certificado por el m\u00e9dico que le atienda para que pueda ser transportado en el avi\u00f3n.<\/p>\n

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La capacidad de trabajo debe evaluarse individualmente. En general, no se puede trabajar si existen requisitos higi\u00e9nicos especiales o un alto nivel de polvo y suciedad en el lugar de trabajo. Tambi\u00e9n se aplica una restricci\u00f3n si el paciente depende especialmente del sentido del olfato o de la voz a la hora de realizar su trabajo. Si se pretende reanudar la actividad profesional, debe hacerse lo antes posible en un porcentaje bajo para superar los obst\u00e1culos psicol\u00f3gicos y reforzar la confianza del paciente en s\u00ed mismo. El seguro suizo de invalidez tambi\u00e9n debe implicarse lo antes posible para que puedan iniciarse las medidas de rehabilitaci\u00f3n adecuadas. Un factor importante para la reanudaci\u00f3n de la actividad profesional es el grado de cualificaci\u00f3n profesional y el tipo de rehabilitaci\u00f3n de la voz. En los pacientes m\u00e1s j\u00f3venes que trabajan, cabe esperar muchas m\u00e1s dificultades econ\u00f3micas despu\u00e9s de la terapia debido a sus circunstancias vitales que en los pacientes de m\u00e1s edad que ya reciben una pensi\u00f3n de jubilaci\u00f3n y, por lo tanto, tienen seguridad econ\u00f3mica.<\/p>\n

Sexualidad<\/h2>\n

Por regla general, rara vez se habla de sexualidad. Tras una laringectom\u00eda, no existen restricciones m\u00e9dicas formales para ser sexualmente activo. Los pacientes laringectomizados tienen que acostumbrarse al cambio de percepci\u00f3n corporal. Para ello se necesita tiempo. Por supuesto, tambi\u00e9n deben tenerse en cuenta los efectos secundarios de toda la terapia, especialmente la quimioterapia, y cualquier efecto secundario sobre la libido. Algunos de los pacientes informan de restricciones en la actividad sexual, pero tambi\u00e9n de una reducci\u00f3n de la intimidad con su pareja. No es raro que se evite este tema en la relaci\u00f3n. Por lo tanto, puede ser \u00fatil incluir el tema en el apoyo psicol\u00f3gico del paciente y\/o su pareja.<\/p>\n

Atenci\u00f3n psicosocial<\/h2>\n

La informaci\u00f3n preoperatoria sobre el alcance de la intervenci\u00f3n y sus consecuencias desempe\u00f1a un papel crucial en la satisfacci\u00f3n del paciente con los cuidados y su implicaci\u00f3n en la toma de decisiones. Reduce el estr\u00e9s afectivo, mejora la comunicaci\u00f3n con los familiares y repercute en los datos de calidad de vida en el postoperatorio. Los pacientes con extensi\u00f3n tumoral avanzada suelen necesitar m\u00e1s informaci\u00f3n preoperatoria para poder evaluar las consecuencias de la terapia. Se recomienda que todos los pacientes tengan contacto con otros pacientes afectados antes de una laringectom\u00eda. Aqu\u00ed es importante el intercambio y el contacto regular con las organizaciones de autoayuda. Esta posibilidad tambi\u00e9n puede facilitar la reintegraci\u00f3n social m\u00e1s adelante.<\/p>\n

Se recomienda ofrecer apoyo psicol\u00f3gico a los pacientes y a sus familiares. Adem\u00e1s del apoyo con respecto a la impotencia percibida y los temores de recurrencia, el apoyo perioperatorio tambi\u00e9n es \u00fatil con respecto a dejar la voz como parte de uno mismo. Con una atenci\u00f3n psicooncol\u00f3gica adecuada, puede ser posible procesar mejor el sentimiento de verg\u00fcenza y reducir el comportamiento de evitaci\u00f3n con retraimiento social. En este contexto, el papel del m\u00e9dico de familia como confidente, que puede aconsejar, apoyar y motivar al paciente, tambi\u00e9n desempe\u00f1a un papel importante.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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  • El alcance de las restricciones en la funci\u00f3n de la voz y la degluci\u00f3n tras la laringectom\u00eda y la posible terapia adyuvante depende de la extensi\u00f3n de la enfermedad tumoral.<\/li>\n
  • La rehabilitaci\u00f3n de la voz m\u00e1s com\u00fan y con m\u00e1s \u00e9xito tras una laringectom\u00eda es con una pr\u00f3tesis de voz, que debe cambiarse con regularidad.<\/li>\n
  • Los pacientes laringectomizados suelen poder viajar y, en funci\u00f3n de la profesi\u00f3n que ejerzan y de la cualificaci\u00f3n, pueden reincorporarse a la actividad profesional.<\/li>\n
  • El sentido del olfato sigue presente, pero la funci\u00f3n olfativa est\u00e1 muy limitada debido a la separaci\u00f3n de las v\u00edas a\u00e9reas y alimentarias.<\/li>\n
  • La atenci\u00f3n psicosocial de acompa\u00f1amiento ayuda a sobrellevar la enfermedad, reduce los miedos y contrarresta el retraimiento social.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Para saber m\u00e1s:<\/p>\n

      \n
    • Babin E, et al: Calidad de vida psicosocial en pacientes tras una laringectom\u00eda total. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord) 2009; 130: 29-34.<\/li>\n
    • Bozec A, et al: Evaluaci\u00f3n de la informaci\u00f3n facilitada a los pacientes sometidos a faringolaringectom\u00eda total y calidad de vida: un estudio multic\u00e9ntrico prospectivo. Eur Arch of Oto-Rhino-Laryngol 2019; 276: 2531-2539.<\/li>\n
    • Costa JM, et al: Impacto de la laringectom\u00eda total en la reincorporaci\u00f3n al trabajo. Acta Otorrinolaringol Esp 2017; 69: 74-79.<\/li>\n
    • Eadie TL, et al: Afrontamiento y calidad de vida tras una laringectom\u00eda total. Otolaryngol Head Neck Surg 2012; 146: 959-965.<\/li>\n
    • Low C, et al: Cuestiones de intimidad y disfunci\u00f3n sexual tras un tratamiento importante de c\u00e1ncer de cabeza y cuello. Oral Oncol 2009; 45: 898-903.<\/li>\n
    • Moreno KF, et al: Sexualidad tras el tratamiento del c\u00e1ncer de cabeza y cuello: hallazgos basados en la modificaci\u00f3n del cuestionario de ajuste sexual. Laringoscopio 2012; 122: 1526-1531.<\/li>\n
    • Pereira da Silva A, et al: Calidad de vida en pacientes sometidos a laringectom\u00eda total. J Voice 2015; 29: 382-388.<\/li>\n
    • Perry A, et al: Calidad de vida tras una laringectom\u00eda total: funcionamiento, bienestar psicol\u00f3gico y autoeficacia. Int J Lang Commun Disord 2015; 50: 467-475.<\/li>\n
    • Roick J, et al: La integraci\u00f3n social y su relevancia para la calidad de vida tras una laringectom\u00eda. Laryngorhinootologie 2014; 93: 321-326.<\/li>\n
    • Singer S, et al: Problemas sexuales tras una laringectom\u00eda total o parcial. Laringoscopio 2008; 118: 2218-2224.<\/li>\n<\/ul>\n

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      PR\u00c1CTICA GP 2019; 14(12): 8-11<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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