{"id":335174,"date":"2019-12-10T01:00:00","date_gmt":"2019-12-10T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/terapia-de-las-lesiones-vasculares-perifericas\/"},"modified":"2019-12-10T01:00:00","modified_gmt":"2019-12-10T00:00:00","slug":"terapia-de-las-lesiones-vasculares-perifericas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/terapia-de-las-lesiones-vasculares-perifericas\/","title":{"rendered":"Terapia de las lesiones vasculares perif\u00e9ricas"},"content":{"rendered":"

Las lesiones vasculares perif\u00e9ricas, aunque poco frecuentes, se asocian a grandes retos. Adem\u00e1s del control de las hemorragias, la conservaci\u00f3n de las extremidades es el objetivo principal.<\/strong><\/p>\n

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Las lesiones vasculares perif\u00e9ricas son relativamente raras en nuestras latitudes y representan <1% de todos los traumatismos. Para las heridas cortantes, la atenci\u00f3n se centra en el control de la hemorragia. Los traumatismos vasculares contusos suelen ir acompa\u00f1ados de lesiones concomitantes, por lo que la isquemia perif\u00e9rica puede pasarse por alto f\u00e1cilmente. Sin embargo, el reconocimiento y el tratamiento oportunos de la isquemia son cruciales para la supervivencia y la conservaci\u00f3n de las extremidades. La cirug\u00eda abierta con principios de cirug\u00eda vascular sigue estando en primer plano en el tratamiento de las lesiones vasculares perif\u00e9ricas. Los procedimientos endovasculares tambi\u00e9n est\u00e1n cobrando cada vez m\u00e1s importancia en este \u00e1mbito y son una alternativa muy buena en casos seleccionados.<\/p>\n

Epidemiolog\u00eda<\/h2>\n

Los datos del Banco Nacional de Datos de Traumatismos de EE.UU. de 2002 a 2006 muestran que la lesi\u00f3n vascular perif\u00e9rica est\u00e1 presente en el 0,64% de todos los traumatismos [1]. En 2\/3 de los casos, la extremidad superior est\u00e1 afectada, en 1\/3 la extremidad inferior. 4 de cada 5 pacientes son varones; la edad media es de 36 a\u00f1os. Las lesiones vasculares de la extremidad superior se deben con m\u00e1s frecuencia a traumatismos cortantes (62,6%), mientras que las lesiones vasculares de la extremidad inferior se deben con m\u00e1s frecuencia a traumatismos contusos (56,2%). Las cuatro causas m\u00e1s comunes de traumatismos son los accidentes de tr\u00e1fico, seguidos de las heridas de bala y arma blanca y las ca\u00eddas desde grandes alturas.<\/p>\n

La tasa de amputaci\u00f3n mayor para las lesiones vasculares de las extremidades superiores es del 1,3%. En la extremidad inferior, este porcentaje es significativamente superior, del 7,8%. La mortalidad tambi\u00e9n muestra una diferencia sorprendente. Mientras que las lesiones vasculares en la extremidad superior tienen una tasa de mortalidad del 2,2%, \u00e9sta es del 7,7% en la extremidad inferior. Los pacientes >de 65 a\u00f1os mueren el doble en comparaci\u00f3n con el colectivo m\u00e1s joven; sin embargo, la tasa de amputaci\u00f3n es la misma en ambos grupos [2].<\/p>\n

En un estudio de registro sueco de 1987 a 2005, el 50% de todas las lesiones vasculares perif\u00e9ricas son iatrog\u00e9nicas [3]. Los datos procedentes de Inglaterra parecen confirmar la suposici\u00f3n de que en nuestros c\u00edrculos, los traumatismos iatrog\u00e9nicos en particular son los principales responsables de las lesiones vasculares perif\u00e9ricas [4]. Los pacientes con lesiones vasculares iatrog\u00e9nicas son mayores y tienen m\u00e1s comorbilidades. En consecuencia, el riesgo peri y postoperatorio tambi\u00e9n aumenta.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico\/procedimiento<\/h2>\n

Los traumatismos cortantes pueden asociarse a hemorragias agudas potencialmente mortales. En este caso, el control de la hemorragia es la m\u00e1xima prioridad. Si no puede conseguirse una hemostasia segura mediante vendaje compresivo o compresi\u00f3n manual, debe aplicarse un torniquete si es anat\u00f3micamente posible. Las experiencias de las guerras de Irak y Afganist\u00e1n demuestran que el dispositivo de torniquete salva claramente vidas en casos de hemorragia grave de las extremidades sin causar da\u00f1os relevantes (<2% de lesiones nerviosas con 2 horas de aplicaci\u00f3n permanente del torniquete) [5].<\/p>\n

Los traumatismos vasculares contusos suelen ser consecuencia de accidentes de tr\u00e1fico o ca\u00eddas. Aqu\u00ed nos centraremos inicialmente en el tratamiento de las lesiones concomitantes potencialmente mortales. Uno se orienta en el esquema ATLS. En la encuesta secundaria debe recogerse el estado de buque limpio. La ausencia de pulsos palpables, especialmente en pacientes j\u00f3venes sin shock circulatorio ni hipotermia, debe hacer sospechar. La determinaci\u00f3n de un \u00edndice ABI tambi\u00e9n es \u00fatil en el contexto de urgencias, ya que puede objetivarse. Para los valores <0,9, la clarificaci\u00f3n debe realizarse generosamente. Lo m\u00e1s importante es pensar en una posible lesi\u00f3n vascular. En el examen cl\u00ednico, se distingue entre signos duros y blandos que indican una lesi\u00f3n vascular. Los signos duros son una hemorragia evidente, un hematoma que progresa r\u00e1pidamente de tama\u00f1o, un ruido o zumbido de flujo sobre el vaso lesionado y signos de isquemia aguda (ausencia de pulso, palidez, dolor, alteraciones sensoriales, d\u00e9ficit motor, shock). Los signos blandos incluyen el hallazgo de sangre en el lugar de los hechos, heridas en la extremidad con shock hemorr\u00e1gico poco claro, lesiones existentes en los nervios perif\u00e9ricos, fracturas o luxaciones de alto riesgo (por ejemplo, lesi\u00f3n de la arteria popl\u00edtea en la luxaci\u00f3n de rodilla) y traumatismos en la proximidad de una arteria de la extremidad [6].<\/p>\n

En el contexto traumatol\u00f3gico, la tomograf\u00eda computarizada con contraste es la t\u00e9cnica de imagen de elecci\u00f3n . Est\u00e1 disponible de forma casi ubicua, es de f\u00e1cil acceso y representa de forma fiable no s\u00f3lo la lesi\u00f3n vascular sino tambi\u00e9n las lesiones concomitantes relevantes. Como alternativa, puede realizarse una ecograf\u00eda d\u00faplex o una angiograf\u00eda diagn\u00f3stica. Aunque esta \u00faltima es invasiva, ofrece la posibilidad de una intervenci\u00f3n terap\u00e9utica directa, seg\u00fan los casos.<\/p>\n

Si la hemorragia es evidente, se puede llevar al paciente al quir\u00f3fano sin m\u00e1s diagn\u00f3sticos ni rodeos, sobre todo si el paciente est\u00e1 hemodin\u00e1micamente inestable. Lo mismo ocurre con la isquemia completa de las extremidades, seg\u00fan los casos. Existe entonces la posibilidad de realizar una angiograf\u00eda intraoperatoria. La figura 1<\/strong> muestra un posible algoritmo en el procedimiento de la lesi\u00f3n vascular perif\u00e9rica.<\/p>\n

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Lesiones vasculares cortantes<\/h2>\n

Las lesiones vasculares agudas da\u00f1an el vaso desde fuera hacia dentro. Se distinguen tres grados de gravedad. El grado I implica una lesi\u00f3n vascular extraluminal (limitada a la adventicia +\/-media) y no provoca hemorragia ni isquemia. Puede producirse un hematoma intramural. Puede producirse una rotura secundaria o la formaci\u00f3n de un aneurisma debido a la debilidad de la pared. Una lesi\u00f3n de grado II abre el lumen y, en consecuencia, provoca una hemorragia. Tambi\u00e9n es posible la formaci\u00f3n de un pseudoaneurisma o una f\u00edstula AV con penetraci\u00f3n venosa adicional. La lesi\u00f3n de grado III secciona completamente el vaso y provoca hemorragia e isquemia perif\u00e9rica. En las arterias m\u00e1s peque\u00f1as, la hemorragia puede detenerse espont\u00e1neamente por retracci\u00f3n y curvatura de la \u00edntima [7].<\/p>\n

Por lo general, las lesiones arteriales transversales pueden suturarse directamente. Las lesiones en el sentido longitudinal del vaso deben cerrarse con un parche (vena aut\u00f3loga o pericardio bovino) (riesgo de estenosis iatrog\u00e9nica con sutura directa). En el caso de defectos arteriales mayores, como los causados por heridas de bala, el segmento arterial afectado debe resecarse hasta que la pared arterial vuelva a estar intacta. Si es posible sin tensi\u00f3n, puede realizarse una anastomosis directa de extremo a extremo. Si el di\u00e1metro de la arteria es <8 mm, los extremos deben biselarse. Si no es posible realizar una sutura sin tensi\u00f3n, deber\u00e1 coserse un dispositivo de interposici\u00f3n. La vena safena mayor se utiliza principalmente para este fin, ya que presenta las mejores tasas de apertura a largo plazo y es resistente a la infecci\u00f3n [8].<\/p>\n

Dado que la zona quir\u00fargica suele estar contaminada por el traumatismo penetrante, las pr\u00f3tesis de pl\u00e1stico (PTFE, Dacron) s\u00f3lo deben utilizarse si falta el material de la propia vena del paciente o si el desajuste de di\u00e1metro es demasiado grande. Como alternativa, tambi\u00e9n existen injertos biosint\u00e9ticos.<\/p>\n

Lesiones vasculares contusas<\/h2>\n

Las lesiones vasculares contusas da\u00f1an el vaso desde dentro hacia fuera [7]. De forma an\u00e1loga a la herida cortante, se distinguen tres grados de gravedad. El grado I representa un colgajo intimal, que suele ser asintom\u00e1tico y puede tratarse de forma conservadora si se adhiere al vaso en la direcci\u00f3n del flujo. Si se levanta en la direcci\u00f3n del flujo, existe riesgo de disecci\u00f3n. En este caso, debe discutirse el tratamiento abierto o endovascular en funci\u00f3n de la localizaci\u00f3n. El grado II significa un desgarro de la \u00edntima y la media, que a menudo provoca la oclusi\u00f3n tromb\u00f3tica de la arteria. En una lesi\u00f3n de grado III, toda la pared arterial est\u00e1 destruida y la arteria s\u00f3lo se mantiene unida por una fina franja adventicia. Las lesiones de grado II y III conllevan ambas una isquemia perif\u00e9rica. Una forma especial de traumatismo vascular cerrado es el sobreestiramiento brusco de una arteria, como ocurre en la luxaci\u00f3n de la articulaci\u00f3n de la rodilla. Esto puede provocar una ruptura de la \u00edntima con la consiguiente oclusi\u00f3n arterial. El tratamiento quir\u00fargico de las oclusiones de larga distancia se realiza mediante un injerto de derivaci\u00f3n o de interposici\u00f3n. La vena safena magna es de nuevo el material de injerto de elecci\u00f3n.<\/p>\n

Lesiones vasculares del miembro inferior<\/h2>\n

La arteria femoral es, con diferencia, la m\u00e1s frecuentemente afectada por las lesiones en nuestra cultura. Los traumatismos iatrog\u00e9nicos son, con una frecuencia aterradora, responsables del 50-70%. A menudo se desarrollan pseudoaneurismas, ocasionalmente f\u00edstulas AV (Fig. 2-4) <\/strong>. Los pseudoaneurismas pueden cerrarse mediante compresi\u00f3n manual o inyecci\u00f3n de trombina, seg\u00fan el tama\u00f1o y el cuello del aneurisma. Si no tiene \u00e9xito, puede realizarse una eliminaci\u00f3n endovascular mediante un injerto de endopr\u00f3tesis o una reparaci\u00f3n abierta mediante suturas directas. Dependiendo de la localizaci\u00f3n, las f\u00edstulas AV pueden tratarse bien por v\u00eda endovascular con una endopr\u00f3tesis cubierta. Si la anatom\u00eda es desfavorable, s\u00f3lo puede considerarse el tratamiento abierto. Las heridas de arma blanca o de bala en la regi\u00f3n inguinal se tratan con cirug\u00eda abierta. Para controlar el flujo de entrada, la arteria il\u00edaca externa puede visualizarse y pinzarse a trav\u00e9s de un peque\u00f1o abordaje suprainguinal. La reconstrucci\u00f3n de la arteria femoral profunda es especialmente importante en la ingle, ya que su sistema colateral puede ser crucial para la perfusi\u00f3n distal de la pierna. Especialmente en pacientes j\u00f3venes, la arteria femoral superficial tambi\u00e9n debe reconstruirse de forma \u00f3ptima, por supuesto.<\/p>\n

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La vena femoral com\u00fan debe reconstruirse siempre que sea posible para garantizar la salida venosa de la pierna [9]. Dependiendo del defecto, puede realizarse una sutura directa o la inserci\u00f3n de un parche venoso. S\u00f3lo en raras ocasiones es necesario coser un dispositivo de interposici\u00f3n. La vena femoral superficial o la vena femoral profunda pueden ligarse si no pueden reconstruirse con una sutura simple. Pero uno de los dos deber\u00eda estar abierto. La lesi\u00f3n nerviosa adicional est\u00e1 presente en alrededor del 20% de los casos.<\/p>\n

La arteria popl\u00edtea es la segunda m\u00e1s com\u00fanmente afectada por las lesiones. La causa en >70% de los casos es un traumatismo contuso, especialmente la luxaci\u00f3n de la articulaci\u00f3n de la rodilla. Tras la reducci\u00f3n, el r\u00e1pido restablecimiento de la circulaci\u00f3n sangu\u00ednea es la m\u00e1xima prioridad. Para ello, se crea una interposici\u00f3n o bypass con la vena safena magna extirpada ipsi o contralateralmente. Un angiograma final confirma el \u00e9xito de la operaci\u00f3n. Las lesiones cortantes en la parte posterior de la rodilla son poco frecuentes. El control del flujo de entrada puede realizarse aqu\u00ed mediante un manguito Esmarch aplicado al muslo. De este modo, tambi\u00e9n se puede controlar mejor cualquier hemorragia venosa adicional. De forma an\u00e1loga a la vena femoral com\u00fan, la vena popl\u00edtea tambi\u00e9n debe reconstruirse si es posible. Sin embargo, la tasa de apertura es significativamente peor que con la vena femoral com\u00fan, por lo que las reconstrucciones complejas quedan bastante descartadas [9]. En la mayor\u00eda de los casos, las lesiones de las arterias de la parte inferior de la pierna est\u00e1n asociadas a fracturas. Se puede ligar una sola arteria tibial lesionada si las otras dos est\u00e1n abiertas a distal en el angiograma intraoperatorio [10]. Las arterias de la parte inferior de la pierna se reconstruyen cosiendo un parche venoso o creando un bypass venoso popl\u00edteo-crural.<\/p>\n

Lesiones vasculares del miembro superior<\/h2>\n

Las lesiones de las arterias subclavia y axilar son poco frecuentes, pero se asocian a una elevada mortalidad y son dif\u00edciles de tratar quir\u00fargicamente debido a la pared \u00f3sea de protecci\u00f3n. Dependiendo del mecanismo del traumatismo, tambi\u00e9n puede haber un traumatismo tor\u00e1cico grave. Una fractura de clav\u00edcula con fractura de la 1\u00aa y 2\u00aa costillas y un hematoneumot\u00f3rax consecutivo no son entonces infrecuentes. Se consigue un acceso suficiente a la arteria subclavia mediante una incisi\u00f3n larga que contin\u00faa desde la articulaci\u00f3n esternoclavicular a trav\u00e9s de la mitad medial de la clav\u00edcula lateralmente hasta la fosa de Mohrenheim. La mitad medial de la clav\u00edcula se separa de las uniones de los m\u00fasculos esternocleidomastoideo, pectoral mayor y subclavio y se reseca. Alternativamente, la clav\u00edcula puede luxarse cranealmente desde la articulaci\u00f3n esternoclavicular. Las lesiones proximales de la arteria subclavia tambi\u00e9n pueden requerir una esternotom\u00eda o una toracotom\u00eda. La lesi\u00f3n vascular se trata seg\u00fan los principios ya descritos. La vena subclavia\/axilar debe reconstruirse si es sencillamente posible. Debe prestarse especial atenci\u00f3n a las lesiones del plexo braquial. La clav\u00edcula se reconstruye osteosint\u00e9ticamente al final de la operaci\u00f3n [11].<\/p>\n

La endopr\u00f3tesis vascular en caso de hemorragia activa, pseudoaneurisma o formaci\u00f3n de una f\u00edstula AV es una alternativa superior en la arteria subclavia [12]. Pero las condiciones anat\u00f3micas tienen que ser las adecuadas. La arteria vertebral y la arteria tor\u00e1cica interna (especialmente si existe un bypass mamario) deben preservarse siempre que sea posible. En el brazo, la arteria braquial es la m\u00e1s com\u00fanmente afectada por las lesiones. Aqu\u00ed tambi\u00e9n aumentan las lesiones iatrog\u00e9nicas. En las fracturas supracond\u00edleas de h\u00famero o en las luxaciones de codo, puede producirse una avulsi\u00f3n de la \u00edntima con la consiguiente oclusi\u00f3n del vaso. Para la reconstrucci\u00f3n en caso de oclusiones de mayor extensi\u00f3n, s\u00f3lo puede considerarse un dispositivo de interposici\u00f3n venosa.<\/p>\n

La lesi\u00f3n de una sola arteria del antebrazo no requiere necesariamente la reconstrucci\u00f3n si la irrigaci\u00f3n de la mano a trav\u00e9s de la arteria no lesionada es suficiente. Un angiograma intraoperatorio puede aportar informaci\u00f3n en caso de duda. Como la arteria cubital suele irrigar la mano, es m\u00e1s importante en la reconstrucci\u00f3n que la arteria radial. De forma an\u00e1loga a las arterias transtibiales, una lesi\u00f3n debe tratarse con un parche. Las instalaciones de derivaci\u00f3n son poco frecuentes.<\/p>\n

Resultado<\/h2>\n

La duraci\u00f3n de la isquemia determina en gran medida el resultado neuromuscular de la extremidad. Despu\u00e9s de cinco horas de isquemia, el riesgo de da\u00f1os irreversibles aumenta continuamente. Si adem\u00e1s hay una p\u00e9rdida de sangre relevante, la tolerancia a la isquemia vuelve a acortarse dr\u00e1sticamente. Ya tres horas de tiempo de isquemia pueden conducir a un resultado neuromuscular significativamente peor en esta situaci\u00f3n. Con la duraci\u00f3n de la isquemia, tambi\u00e9n aumenta el da\u00f1o por reperfusi\u00f3n tras el restablecimiento de la circulaci\u00f3n sangu\u00ednea. La hinchaz\u00f3n tisular asociada puede acabar provocando un s\u00edndrome compartimental. La omisi\u00f3n del s\u00edndrome compartimental se asocia a un aumento del triple de la mortalidad y del doble de la tasa de amputaci\u00f3n, por lo que el umbral para la fasciotom\u00eda profil\u00e1ctica debe mantenerse bajo. El tiempo de isquemia >4 horas, la ligadura de una vena conductora, el shock hemorr\u00e1gico con transfusi\u00f3n masiva y la lesi\u00f3n arteriovenosa combinada son factores de riesgo independientes para el desarrollo del s\u00edndrome compartimental [13].<\/p>\n

Decidir cu\u00e1ndo un miembro ya no puede salvarse y debe amputarse de forma primaria plantea a todo cirujano un dilema. La puntuaci\u00f3n de la gravedad de las extremidades destrozadas (MESS), que tiene en cuenta el da\u00f1o tisular asociado, el grado de isquemia, el grado de shock as\u00ed como la edad del paciente, debe servir de ayuda para la toma de decisiones y se eval\u00faa con diferentes puntuaciones en funci\u00f3n de la extensi\u00f3n. En la publicaci\u00f3n original de 1990, se daba una MESS \u22657 puntos con una probabilidad de amputaci\u00f3n del 100% [14]. Hoy, 30 a\u00f1os despu\u00e9s, esta puntuaci\u00f3n no parece ser del todo exacta, ya que incluso un MESS = 8 puede asociarse a una conservaci\u00f3n de las extremidades del 60% [15]. Sin embargo, se informa poco sobre la funcionalidad del miembro preservado. En \u00faltima instancia, debe ser una decisi\u00f3n de equipo entre el traumat\u00f3logo\/cirujano ortop\u00e9dico, el cirujano vascular y el cirujano pl\u00e1stico cuando, en principio, no pueda salvarse una extremidad.<\/p>\n

Incluso despu\u00e9s de una reconstrucci\u00f3n vascular inicialmente satisfactoria, una amputaci\u00f3n mayor puede ser inevitable. Los factores pron\u00f3sticos significativos para ello son el da\u00f1o asociado en los tejidos blandos, el s\u00edndrome compartimental postoperatorio, el tiempo de isquemia >6 horas, la lesi\u00f3n arterial a varios niveles, el mecanismo de traumatismo contuso y la edad del paciente >55 a\u00f1os. El shock y las lesiones nerviosas o venosas adicionales no son factores [16].<\/p>\n

No en todos los casos es necesario reconstruir inmediatamente un buque da\u00f1ado. Si el paciente es hemodin\u00e1micamente inestable y la lesi\u00f3n vascular requiere una reconstrucci\u00f3n extensa, puede insertarse temporalmente una derivaci\u00f3n intravascular en el sentido de “control de da\u00f1os”. Tras una estabilizaci\u00f3n circulatoria adecuada, la reconstrucci\u00f3n es secundaria. Otras indicaciones de la derivaci\u00f3n pueden ser la reparaci\u00f3n quir\u00fargica urgente de lesiones asociadas, la lesi\u00f3n simult\u00e1nea de m\u00faltiples sistemas vasculares del cuerpo o la evaluaci\u00f3n de la conservaci\u00f3n de las extremidades en caso de isquemia prolongada [17].  <\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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  • Las lesiones vasculares perif\u00e9ricas son raras y cada vez m\u00e1s a menudo iatrog\u00e9nicas en nuestro pa\u00eds.<\/li>\n
  • Los traumatismos vasculares contusos se asocian a un mayor riesgo de lesiones concomitantes y da\u00f1os tisulares asociados, la tasa de amputaci\u00f3n es m\u00e1s elevada<\/li>\n
  • El umbral para la fasciotom\u00eda profil\u00e1ctica tras una isquemia prolongada de las extremidades debe mantenerse bajo<\/li>\n
  • La vena safena magna es el injerto m\u00e1s importante en el tratamiento de las lesiones vasculares perif\u00e9ricas<\/li>\n
  • Los implantes de endopr\u00f3tesis vasculares son una buena alternativa a la cirug\u00eda en casos seleccionados<\/li>\n<\/ul>\n

    \nLiteratura:<\/p>\n

      \n
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    14. Johansen K, et al: Los criterios objetivos predicen con exactitud la amputaci\u00f3n tras un traumatismo en las extremidades inferiores. J Trauma. 1990; 30(5): 568-572.<\/li>\n
    15. Loja MN, et al: La puntuaci\u00f3n de extremidades mutiladas y la amputaci\u00f3n: es hora de una revisi\u00f3n. J Trauma Acute Care Surg. 2017; 82(3): 518-523.<\/li>\n
    16. Perkins ZB, et al: Metaan\u00e1lisis de los factores pron\u00f3sticos de amputaci\u00f3n tras la reparaci\u00f3n quir\u00fargica del traumatismo vascular de las extremidades inferiores. Br J Surg. 2015; 102(5): 436-450.<\/li>\n
    17. Gifford SM, et al: Efecto de la derivaci\u00f3n temporal en las lesiones vasculares de las extremidades: un an\u00e1lisis de resultados de la iniciativa sobre lesiones vasculares de la Guerra Mundial contra el Terrorismo. J Vasc Surg. 2009; 50: 549-555.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      CARDIOVASC 2019; 18(6): 6-10<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Las lesiones vasculares perif\u00e9ricas, aunque poco frecuentes, se asocian a grandes retos. Adem\u00e1s del control de las hemorragias, la conservaci\u00f3n de las extremidades es el objetivo principal.<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":93029,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Cirug\u00eda vascular","footnotes":""},"category":[11302,11324,11346,11478,11552,11292],"tags":[26965,26971,26967,26969],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-335174","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-angiologia","category-cardiologia","category-cirugia","category-formacion-continua","category-rx-es","category-traumatologia-y-cirugia-traumatologica","tag-amputacion","tag-fasciotomia-es","tag-lesiones-vasculares","tag-trauma-vascular-es","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-03 09:31:30","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/335174","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=335174"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/335174\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/93029"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=335174"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=335174"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=335174"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=335174"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}