{"id":335220,"date":"2019-12-05T01:00:00","date_gmt":"2019-12-05T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/terapia-de-la-urticaria-cronica\/"},"modified":"2019-12-05T01:00:00","modified_gmt":"2019-12-05T00:00:00","slug":"terapia-de-la-urticaria-cronica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/terapia-de-la-urticaria-cronica\/","title":{"rendered":"Terapia de la urticaria cr\u00f3nica"},"content":{"rendered":"

Adem\u00e1s de la eliminaci\u00f3n de las causas, la evitaci\u00f3n de los factores desencadenantes y la inducci\u00f3n de tolerancia, el tratamiento farmacol\u00f3gico es el cuarto pilar en la gesti\u00f3n de esta angustiosa enfermedad cut\u00e1nea. Existen varios antihistam\u00ednicos de segunda generaci\u00f3n, as\u00ed como algunas otras opciones de tratamiento.<\/strong><\/p>\n

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Mientras que la urticaria aguda (duraci\u00f3n <6 semanas), con una prevalencia a lo largo de la vida de entre el 12 y el 24%, es una enfermedad com\u00fan, pero que suele plantear pocos problemas terap\u00e9uticos, puede que \u00e9ste sea el caso de la urticaria cr\u00f3nica (UC), que es  m\u00e1s rara y para la que se informa de una prevalencia a lo largo de 1 a\u00f1o de hasta el 0,8% [1,2]. Por desgracia, los datos sobre la frecuencia con la que la urticaria aguda se transforma en una forma cr\u00f3nica son escasos. Los siguientes comentarios se basan en la actual directriz europea sobre urticaria, el resto de la bibliograf\u00eda disponible y nuestra propia experiencia en el cuidado de pacientes con CU [3].  Tambi\u00e9n se aplican a aquellos angioedemas cr\u00f3nicos que no se deben al uso de inhibidores de la ECA o a trastornos por inhibidores de C1.<\/p>\n

Diferenciaci\u00f3n cl\u00ednica y aclaraci\u00f3n etiol\u00f3gica<\/h2>\n

La distinci\u00f3n arbitraria entre las dos formas basada en su duraci\u00f3n inferior o superior a 6 semanas tiene implicaciones para las medidas de diagn\u00f3stico destinadas a aclarar su etiolog\u00eda. En el caso de un episodio \u00fanico de urticaria aguda sin un desencadenante tangible en la historia cl\u00ednica, los ex\u00e1menes alergol\u00f3gicos no son muy \u00fatiles, sobre todo si persisten durante m\u00e1s de 24 horas. Por otro lado, sobre todo los pacientes afectados de urticaria cr\u00f3nica se hacen la pregunta sobre el motivo de la enfermedad. En este contexto, las experiencias pasadas con diagn\u00f3sticos a menudo muy amplios nos han hecho reflexionar, de modo que s\u00f3lo se sigue recomendando la determinaci\u00f3n de par\u00e1metros inflamatorios como la PCR y un hemograma como ex\u00e1menes no dirigidos. Las medidas adicionales con respecto a las inflamaciones cr\u00f3nicas en la zona de los dientes, el tracto respiratorio superior o el tracto gastrointestinal se suelen tomar en funci\u00f3n de las dolencias descritas correspondientemente. Estos ex\u00e1menes pueden conducir a un tratamiento causal al menos parcialmente eficaz o, como en el caso de la tiroiditis de Hashimoto descubierta por primera vez, dar lugar a controles de la funci\u00f3n de los \u00f3rganos. La detecci\u00f3n de la denominada urticaria autoreactiva con autoanticuerpos activadores de mastocitos proporciona en primer lugar una posible respuesta a la pregunta sobre el origen de la enfermedad, pero de ello s\u00f3lo se derivan implicaciones en el sentido de una terapia causal en pacientes individuales.<\/p>\n

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Adem\u00e1s de los ex\u00e1menes adecuados, nunca se insistir\u00e1 lo suficiente en una anamnesis intensiva, ya que tambi\u00e9n es importante distinguir la urticaria cr\u00f3nica espont\u00e1nea (UCE), con sus habones que parecen surgir de la nada, de las formas inducibles, en las que intervienen sobre todo factores f\u00edsicos. Por un lado, en un mismo paciente pueden coexistir varias formas de urticaria f\u00edsica y, por otro, no es infrecuente que se presente junto con la urticaria cr\u00f3nica espont\u00e1nea. Esta diferenciaci\u00f3n en el paciente individual es importante para no dejar de lado las estrategias de evitaci\u00f3n decisivas. Adem\u00e1s, cuando el paciente hace una afirmaci\u00f3n general sobre la falta de efecto de la terapia sintom\u00e1tica, hay que tener en cuenta sus diferentes efectos en las formas individuales de urticaria. Esto se aplica, entre otras cosas, a la urticaria por presi\u00f3n retardada asociada.<\/p>\n

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Otra indicaci\u00f3n sobre el diagn\u00f3stico y la terapia a adoptar viene dada por la  Diagn\u00f3stico diferencial de las lesiones cut\u00e1neas urticariformes, tal como se observan en una serie de  Pueden producirse enfermedades (Panorama 3). <\/strong>La duraci\u00f3n de las eflorescencias individuales (m\u00e1s de 24 meses) horas?) y los s\u00edntomas acompa\u00f1antes (fiebre, dolores \u00f3seos y articulares o calambres abdominales) son importantes. En muchos casos, es necesaria una biopsia de muestra de un hab\u00f3n para una mayor aclaraci\u00f3n.
\nPuede encontrar algoritmos de diagn\u00f3stico en diversas publicaciones [3,4].<\/p>\n

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Enfoques terap\u00e9uticos<\/h2>\n

1. eliminaci\u00f3n de las causas<\/strong>
\nDesgraciadamente, incluso los diagn\u00f3sticos m\u00e1s exhaustivos del pasado s\u00f3lo han permitido identificar las causas sobre las que se puede influir terap\u00e9uticamente en una proporci\u00f3n bastante peque\u00f1a de pacientes. Adem\u00e1s, la erradicaci\u00f3n del Helicobacter pylori o de los par\u00e1sitos intestinales, por ejemplo, no conduce regularmente a la desaparici\u00f3n de la urticaria en un periodo de tiempo razonable. La evaluaci\u00f3n de los estudios terap\u00e9uticos correspondientes se complica por los resultados contradictorios, las debilidades metodol\u00f3gicas ocasionales y el hecho de que la enfermedad tiene una tendencia nada desde\u00f1able a la curaci\u00f3n espont\u00e1nea (v\u00e9ase m\u00e1s adelante). Por lo tanto, la decisi\u00f3n de llevar a cabo un tratamiento adecuado debe tomarse de forma individual. Si se puede identificar anamn\u00e9sicamente una conexi\u00f3n entre la actividad de la CSU y el estr\u00e9s f\u00edsico o emocional, esto deber\u00eda ser un motivo para buscar formas de reducirlo. Por otro lado, se recomiendan otras opciones de tratamiento para la urticaria colin\u00e9rgica o de esfuerzo para evitar la inactivaci\u00f3n.<\/p>\n

El significado de la llamada dieta baja en pseudoal\u00e9rgenos, que se utilizaba con m\u00e1s frecuencia en el pasado, o de una dieta baja en histamina es controvertido. Un ensayo satisface la necesidad de algunos pacientes, pero entonces s\u00f3lo debe hacerse bajo un buen control de los s\u00edntomas (UAS7) y durante al menos 2-3 semanas.<\/p>\n

2. evitar los factores agravantes<\/strong>
\nDebe advertirse a los pacientes afectados de que el consumo de alcohol, el uso de AINE o el calor (tomar el sol, sauna) pueden provocar exacerbaciones de la urticaria cr\u00f3nica. Lo mismo se aplica a las infecciones (febriles). El conocimiento de estas correlaciones suele ser \u00fatil para los pacientes preocupados por los deterioros agudos de su enfermedad.<\/p>\n

3. inducci\u00f3n de la tolerancia<\/strong>
\nSu importancia global es escasa y es m\u00e1s probable encontrarlos en la urticaria solar cuando la terapia farmacol\u00f3gica sintom\u00e1tica no es suficiente. El efecto se basa en una insensibilidad temporal al desencadenante original, por lo que requiere una reexposici\u00f3n continua. Esto, por otra parte, hace que a menudo la terapia para la urticaria colin\u00e9rgica o de contacto con el fr\u00edo sea poco pr\u00e1ctica.<\/p>\n

4. terapia farmacol\u00f3gica con inhibici\u00f3n de la liberaci\u00f3n o la acci\u00f3n de los mediadores de los mastocitos.<\/strong>
\nDado que las manifestaciones cl\u00ednicas de la urticaria se deben principalmente a la acci\u00f3n de la histamina liberada sobre los denominados receptores H1 de vasos y nervios, el uso de los antagonistas correspondientes es el enfoque terap\u00e9utico preferido. El mecanismo de los llamados antihistam\u00ednicos se basa en la uni\u00f3n preferente a receptores H1 inactivos y la estabilizaci\u00f3n de este estado. Esto tambi\u00e9n explica el mejor efecto cl\u00ednico de la ingesta regular en comparaci\u00f3n con la medicaci\u00f3n a demanda. Sin embargo, esto \u00faltimo tiene sentido si, en el caso de la urticaria f\u00edsica, es previsible para el paciente que una exposici\u00f3n correspondiente, por ejemplo al fr\u00edo, sea inminente. Debido a la farmacodin\u00e1mica, se recomienda en este caso tomar el medicamento 1-2 horas antes.<\/p>\n

Los antihistam\u00ednicos sedantes de primera generaci\u00f3n ya no deben utilizarse en la terapia de la urticaria cr\u00f3nica debido a sus efectos secundarios. En este caso, la clemastina, disponible para administraci\u00f3n parenteral, s\u00f3lo tiene importancia en la urticaria aguda.<\/p>\n

Antihistam\u00ednicos de 2\u00aa generaci\u00f3n: Debido a su mejor espectro de efectos secundarios, son preferibles los llamados antihistam\u00ednicos de 2\u00aa generaci\u00f3n. En Suiza se dispone de cetirizina o levocetirizina, loratadina o desloratadina, fexofenadina y bilastina. La levocetirizina es un enanti\u00f3mero de la cetirizina, que normalmente est\u00e1 presente como racemato, y la desloratadina es un metabolito natural de la loratadina. Por lo tanto, el efecto y los posibles efectos secundarios son en gran medida id\u00e9nticos. Es m\u00e1s probable que se observe una sedaci\u00f3n notable en pacientes individuales con cetirizina o levocetirizina. El tratamiento suele consistir en una dosis \u00fanica tomada 1 vez al d\u00eda, que suele responder al picor m\u00e1s que al enrojecimiento o la inflamaci\u00f3n. En ocasiones, los pacientes informan de una eficacia diferente de los preparados individuales, sin que exista un patr\u00f3n reproducible a este respecto ni se expliquen farmacol\u00f3gicamente tales diferencias. Por ello, en ocasiones se plantea un cambio de preparaci\u00f3n si el efecto no es suficiente. Si no hay un control suficiente de los s\u00edntomas en 1-2 semanas, se recomienda aumentar la dosis al doble o al cu\u00e1druple (Fig. 2) <\/strong>. La experiencia ha demostrado que no es necesaria una distribuci\u00f3n regular de la dosis, sino que 2 veces al d\u00eda parece ser suficiente. En la directriz actual no se recomienda un aumento m\u00e1s all\u00e1 de la dosis cu\u00e1druple. Lo mismo se aplica a la combinaci\u00f3n de varios antihistam\u00ednicos. S\u00f3lo en pacientes con disfunci\u00f3n hep\u00e1tica o renal grave se recomienda una reducci\u00f3n de la dosis de loratadina o cetirizina y fexofenadina. Debido a la falta de experiencia, el fabricante no recomienda el uso de bilastina para ambos grupos de pacientes; por lo tanto, se recomienda en general un cierto grado de precauci\u00f3n en pacientes con tales disfunciones si se est\u00e1 considerando aumentar la dosis.<\/p>\n

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Omalizumab:<\/strong> Si no puede conseguirse un control aceptable de la enfermedad ni siquiera con este nivel del logaritmo terap\u00e9utico, la administraci\u00f3n de omalizumab es el f\u00e1rmaco de elecci\u00f3n. Este f\u00e1rmaco, tras su uso original en el asma bronquial, ahora tambi\u00e9n est\u00e1 aprobado para la UCE prolongada como coadyuvante en casos de respuesta insuficiente a los antihistam\u00ednicos H1. Normalmente se administran 300 mg cada 4 semanas con la posibilidad de reducir la dosis a 150 mg. A diferencia de lo que ocurre en el asma bronquial, esta dosis en la urticaria cr\u00f3nica es independiente de la concentraci\u00f3n s\u00e9rica total de IgE y del peso corporal. Llamativamente, muchos pacientes observan una regresi\u00f3n del picor y de la formaci\u00f3n de habones ya unos d\u00edas despu\u00e9s de la primera inyecci\u00f3n, por lo que pueden reducir o dejar de tomar el antihistam\u00ednico, mientras que la respuesta puede retrasarse especialmente en el caso de la urticaria cr\u00f3nica autorreactiva. Otros pacientes siguen necesitando un antihistam\u00ednico adicional para controlar adecuadamente sus s\u00edntomas. Si persiste la ausencia total de s\u00edntomas incluso con una dosis reducida de omalizumab, solemos ampliar los intervalos de inyecci\u00f3n una semana cada vez y finalizar la terapia si no aparecen nuevos s\u00edntomas de la enfermedad incluso despu\u00e9s de 8 semanas. Sin embargo, si se produce una reca\u00edda en el curso posterior, el f\u00e1rmaco puede utilizarse de nuevo sin tener que contar con una respuesta limitada. El ligelizumab, otro anticuerpo anti-IgE, parece ser incluso m\u00e1s eficaz que el omalizumab en pacientes con UCE general m\u00e1s dif\u00edcil de tratar (por ejemplo, autoreactiva), pero a\u00fan no est\u00e1 disponible [6].
\nCiclosporina A: En caso de fracaso terap\u00e9utico tambi\u00e9n del omalizumab, puede considerarse el uso de ciclosporina A. Sin embargo, se trata de un uso no indicado en la etiqueta. Diversos estudios han demostrado la eficacia de este f\u00e1rmaco en dosis de entre 3 y 5 mg\/kg de peso corporal al d\u00eda. Adem\u00e1s de su efecto inmunosupresor, que probablemente entre en juego con los autoanticuerpos activadores de mastocitos, la ciclosporina A tambi\u00e9n tiene un efecto directo sobre la liberaci\u00f3n de mediadores de los mastocitos. Al utilizar este medicamento, deben observarse tambi\u00e9n, por supuesto, los ex\u00e1menes preliminares y de control correspondientes, as\u00ed como las contraindicaciones en el CSU.<\/p>\n

Otras opciones:<\/strong> Los antagonistas de los leucotrienos enumerados en anteriores algoritmos de tratamiento, como el montelukast, s\u00f3lo tienen un bajo nivel de evidencia en cuanto a su eficacia en la UCE, por lo que ya no se recomiendan en general como complemento de los antihistam\u00ednicos. En el caso de la urticaria cr\u00f3nica refractaria, pueden considerarse otras formas de terapia, aunque las pruebas de su eficacia documentadas en publicaciones son s\u00f3lo limitadas. No obstante, su uso en la UCE o en la urticaria inducible se considerar\u00e1 en cursos refractarios (Tabla 2) <\/strong>. Los glucocorticosteroides sist\u00e9micos tienen su lugar como mucho en el tratamiento de una exacerbaci\u00f3n de la enfermedad que de otro modo ser\u00eda incontrolable, donde pueden administrarse como una r\u00e1faga m\u00e1xima de corta duraci\u00f3n. Se pueden aplicar 10 d\u00edas.<\/p>\n

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Estrategia de tratamiento adaptada <\/strong>al curso: <\/strong>Si se consigue un control completo de la urticaria con una de las medidas enumeradas, la terapia debe interrumpirse al cabo de 3-6 meses para poder registrar el curso natural de la enfermedad y, por tanto, tambi\u00e9n una posible remisi\u00f3n espont\u00e1nea. Por desgracia, los datos epidemiol\u00f3gicos sobre la evoluci\u00f3n espont\u00e1nea de la CU son limitados y, por tanto, bastante divergentes: en un estudio holand\u00e9s, el 47% de los pacientes con CU estaban libres de s\u00edntomas al cabo de 1 a\u00f1o. Por el contrario, la cicatrizaci\u00f3n se produjo con menos frecuencia en la urticaria cr\u00f3nica inducible (f\u00edsica) [7]. Por lo tanto, la presencia simult\u00e1nea de urticaria f\u00edsica puede perjudicar significativamente la consecuci\u00f3n de la ausencia de s\u00edntomas deseada. Aunque los s\u00edntomas de la urticaria cr\u00f3nica espont\u00e1nea desaparezcan con un antihistam\u00ednico, los pacientes refieren la persistencia de su urticaria facticia o urticaria de presi\u00f3n retardada. En este caso, puede considerarse una prolongaci\u00f3n de la terapia con sustancias de la tabla 2 o el uso de omalizumab. Sin embargo, en sentido estricto, este \u00faltimo es un uso no indicado en la etiqueta.<\/p>\n

Cuando se trata a ni\u00f1os, surge el problema de que, seg\u00fan la autorizaci\u00f3n oficial, el uso de antihistam\u00ednicos de segunda generaci\u00f3n s\u00f3lo es posible a partir de los 6 \u00f3 12 a\u00f1os. S\u00f3lo el dimetind, que pertenece a la primera generaci\u00f3n, dispone de una autorizaci\u00f3n de comercializaci\u00f3n para el primer a\u00f1o de vida. Sin embargo, los preparados m\u00e1s antiguos (clemastina y dimetindeno) tienen un perfil de seguridad inferior en comparaci\u00f3n con los antihistam\u00ednicos de segunda generaci\u00f3n. Por lo tanto, los ni\u00f1os deben ser tratados con antihistam\u00ednicos de 2\u00aa generaci\u00f3n de la misma forma que los adultos, ajust\u00e1ndose a su peso y edad. A la hora de seleccionar el preparado individual, tambi\u00e9n influye la disponibilidad en forma l\u00edquida o como comprimido de disoluci\u00f3n r\u00e1pida.  Las alternativas terap\u00e9uticas mencionadas anteriormente, como el aumento de la dosis del antihistam\u00ednico o la administraci\u00f3n de omalizumab o ciclosporina A, no han sido bien estudiadas con respecto a la urticaria.<\/p>\n

Tratamiento de ni\u00f1os, durante el embarazo y la lactancia<\/h2>\n

Al menos en el caso de la loratadina y, en menor medida, de la cetirizina, existe mucha experiencia en su uso durante el embarazo y la lactancia, por lo que se deber\u00eda dar preferencia al menos a estos dos antihistam\u00ednicos.  No existen estudios de seguridad sobre una dosis m\u00e1s alta de antihistam\u00ednicos en el embarazo, lo que al menos debe tenerse en cuenta. Por otro lado, hasta el momento no existen pruebas de un efecto teratog\u00e9nico del omalizumab y la ciclosporina A. En este contexto, la directriz actual recomienda el uso cauteloso del mismo algoritmo de tratamiento en mujeres embarazadas, pero tambi\u00e9n en periodo de lactancia, tras una buena evaluaci\u00f3n de riesgos y beneficios. En cualquier caso, hay que tener en cuenta que los beb\u00e9s amamantados tambi\u00e9n pueden mostrar sedaci\u00f3n y, por tanto, por ejemplo, debilidad para beber cuando la madre toma antihistam\u00ednicos de primera generaci\u00f3n.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
    \n
  • En el caso de la urticaria cr\u00f3nica sin indicaciones anamn\u00e9sicas, no es necesario realizar un esclarecimiento etiol\u00f3gico exhaustivo.  <\/li>\n
  • En el contexto de la terapia de la urticaria cr\u00f3nica espont\u00e1nea, debe tenerse en cuenta la urticaria f\u00edsica concomitante.<\/li>\n
  • Deben evitarse los antihistam\u00ednicos sedantes de primera generaci\u00f3n.<\/li>\n
  • Si el efecto de una dosis \u00fanica de antihistam\u00ednico es insuficiente, se recomienda aumentar r\u00e1pidamente la dosis. Si no se produce el efecto deseado, puede utilizarse omalizumab.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Antia C, et al: Urticaria: una revisi\u00f3n exhaustiva: Epidemiolog\u00eda, diagn\u00f3stico y tratamiento. J Am Acad Dermatol 2018; 79(4): 599-614.<\/li>\n
    2. Antia C, et al: Urticaria: una revisi\u00f3n exhaustiva: Tratamiento de la urticaria cr\u00f3nica, poblaciones especiales y resultados de la enfermedad. J Am Acad Dermatol 2018; 79(4): 617-633.<\/li>\n
    3. Zuberbier T, et al: Directriz EAACI\/GA\u00b2LEN\/EDF\/WAO para la definici\u00f3n, clasificaci\u00f3n, diagn\u00f3stico y tratamiento de la urticaria. Alergia 2018; 73(7): 1393-1414.<\/li>\n
    4. Bernstein JA, et al: Diagn\u00f3stico y tratamiento de la urticaria aguda y cr\u00f3nica: actualizaci\u00f3n de 2014. J Allergy Clin Immunol 2014; 133(5): 1270-1277.<\/li>\n
    5. Weller K, et al: Desarrollo y validaci\u00f3n de la prueba de control de la urticaria: un instrumento de resultados comunicados por los pacientes para evaluar el control de la urticaria J Allergy Clin Immunol 2014; 133(5): 1365-1372.<\/li>\n
    6. Maurer M, et al: Ligelizumab para la urticaria cr\u00f3nica espont\u00e1nea. N Engl J Med 2019; 381(14): 1321-1332.<\/li>\n
    7. Kozel MM, et al: Evoluci\u00f3n natural de la urticaria y el angioedema f\u00edsicos y cr\u00f3nicos en 220 pacientes. J Am Acad Dermatol 2001; 45(3): 387-391.<\/li>\n
    8. Spertini F, et al: Tratamiento de la urticaria en atenci\u00f3n primaria. Foro Med Suiza 2017; 17(32): 660-664.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      PR\u00c1CTICA DERMATOL\u00d3GICA 2019; 29(6): 8-11<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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