{"id":335251,"date":"2019-11-22T01:00:00","date_gmt":"2019-11-22T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/biologicos-terapia-sistemica-convencional-o-tratamiento-local\/"},"modified":"2019-11-22T01:00:00","modified_gmt":"2019-11-22T00:00:00","slug":"biologicos-terapia-sistemica-convencional-o-tratamiento-local","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/biologicos-terapia-sistemica-convencional-o-tratamiento-local\/","title":{"rendered":"\u00bfBiol\u00f3gicos, terapia sist\u00e9mica convencional o tratamiento local?"},"content":{"rendered":"

Dada la gran variedad de opciones de tratamiento espec\u00edfico disponibles en la actualidad, los criterios basados en pruebas constituyen un importante conjunto de herramientas. Expertos internacionales hablaron de ello en la reuni\u00f3n anual de la SGDV.<\/strong><\/p>\n

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Aunque las opciones de tratamiento sol\u00edan limitarse a esteroides y t\u00f3picos, ahora existen varias terapias sist\u00e9micas convencionales y la aprobaci\u00f3n en el mercado de los productos biol\u00f3gicos han revolucionado las opciones de tratamiento. Casi todos los a\u00f1os aparecen en el mercado nuevos representantes de estas sustancias inmunomoduladoras. Seg\u00fan los conocimientos patogen\u00e9ticos actuales, la psoriasis se considera una enfermedad sist\u00e9mica en la que no s\u00f3lo se ve afectada la piel. Como sabemos hoy en d\u00eda, se trata de una desregulaci\u00f3n del sistema inmunitario determinada gen\u00e9ticamente. Las comorbilidades son frecuentes: adem\u00e1s de la artritis psori\u00e1sica, la enfermedad intestinal, la obesidad, la diabetes y las enfermedades cardiovasculares, tambi\u00e9n aumenta la prevalencia de trastornos mentales.<\/p>\n

“Terapias dirigidas y correlaciones inmunol\u00f3gicas<\/h2>\n

Como base para una terapia lo m\u00e1s adecuada posible, es importante comprender los patrones inmunol\u00f3gicos, subraya el ponente [1]. Por un lado, el aumento de la proliferaci\u00f3n de queratinocitos conduce cl\u00ednicamente a la acantosis y la paraqueratosis. A nivel de las c\u00e9lulas inmunitarias, se activa el sistema inmunitario innato; las c\u00e9lulas presentadoras de ant\u00edgenos de las c\u00e9lulas progenitoras generan c\u00e9lulas TH17, que producen sustancias mensajeras mediadoras de la inflamaci\u00f3n. Por otro lado, est\u00e1n implicadas las c\u00e9lulas TH1, que producen principalmente interfer\u00f3n-gamma, lo que provoca la destrucci\u00f3n de los queratinocitos de la capa basal en particular. Esto se manifiesta cl\u00ednicamente en el patr\u00f3n de interfaz liquenoide. Una caracter\u00edstica com\u00fan de estos dos programas es la subunidad p40 de las citocinas IL12 e IL23. El ustekinumab, un inhibidor de la IL12\/IL23, se une a esta subunidad p40 de las citocinas IL12 e IL23. Los nuevos inhibidores de la IL23 (risankizumab, tildrakizumab, guselkumab) bloquean la subunidad p19 de la IL-23. Junto con los antagonistas de la IL17 (brodalumab, ixekizumab, secukinumab) y los bloqueantes del TNF\u03b1 (adalimumab, infliximab, etanercept), estos agentes se encuentran entre las terapias muy eficaces contra la psoriasis disponibles en la actualidad. La mayor\u00eda de los pacientes responden muy bien a estas terapias biol\u00f3gicas modernas. Preguntas que surgen en relaci\u00f3n con los elevados costes de la terapia: \u00bfQu\u00e9 pacientes reciben este tratamiento tan eficaz pero caro y en qu\u00e9 fase de la enfermedad?<\/p>\n

Biol\u00f3gicos: nueva generaci\u00f3n de sustancias activas altamente potentes<\/h2>\n

La introducci\u00f3n de los productos biol\u00f3gicos ha ampliado considerablemente el espectro terap\u00e9utico en el tratamiento de la psoriasis. Los biol\u00f3gicos son anticuerpos producidos mediante tecnolog\u00eda de ADN recombinante que se dirigen a la funci\u00f3n de las citocinas, que act\u00faan como mediadoras de la inflamaci\u00f3n. Los productos biol\u00f3gicos act\u00faan con rapidez y eficacia. Se trata de inmunomoduladores que intervienen espec\u00edficamente en el sistema inmunitario. Al tratarse de mol\u00e9culas prote\u00ednicas que se descompondr\u00edan en el est\u00f3mago, no pueden tomarse en forma de comprimidos, sino que deben inyectarse por v\u00eda subcut\u00e1nea o administrarse mediante infusi\u00f3n. En la actualidad, los costes de los preparados de esta clase de f\u00e1rmacos son significativamente m\u00e1s elevados en comparaci\u00f3n con las terapias sist\u00e9micas convencionales o el tratamiento local, lo que est\u00e1 relacionado con el proceso de fabricaci\u00f3n t\u00e9cnicamente exigente, que es m\u00e1s caro que el de los f\u00e1rmacos qu\u00edmico-sint\u00e9ticos. Un criterio pragm\u00e1tico para la indicaci\u00f3n de la terapia biol\u00f3gica es la presencia de resistencia terap\u00e9utica con respecto al tratamiento local y a las terapias sist\u00e9micas convencionales, as\u00ed como una infestaci\u00f3n del \u00e1rea de psoriasis en m\u00e1s del 10% de la piel (PASI>10) o una restricci\u00f3n grave de la calidad de vida (por ejemplo, con infestaci\u00f3n en las palmas de las manos, las plantas de los pies, en la cara o en la zona genital).<\/p>\n

En el caso de un grado de expresi\u00f3n leve (PASI <10), el tratamiento suele ser con terapia local. Adem\u00e1s de los preparados t\u00f3picos esteroideos y no esteroideos, en Suiza tambi\u00e9n se utiliza con relativa frecuencia la fototerapia. En los casos en que estos m\u00e9todos de tratamiento no tienen \u00e9xito y los s\u00edntomas son de moderados a graves, est\u00e1n indicadas las terapias sist\u00e9micas. Las terapias sist\u00e9micas convencionales cl\u00e1sicas para la psoriasis incluyen el metotrexato (MTX), la ciclosporina, los \u00e9steres fum\u00e1ricos y, en ocasiones, la acitretina. Para todas las opciones de tratamiento, la eficacia y la tolerabilidad de la terapia en curso deben supervisarse regularmente y ajustarse si es necesario (por ejemplo, cambios en la sustancia activa o en la dosis).<\/p>\n

Dos argumentos clave para el inicio precoz de la terapia<\/h2>\n

Adem\u00e1s de la gravedad objetiva (Psoriasis Area Severity Index, PASI), las limitaciones en la calidad de vida (por ejemplo, Dermatology Life Quality Index, DLQI), la respuesta a otras terapias y el perfil de riesgo individual son criterios importantes para decidir si se deben utilizar biol\u00f3gicos caros y en qu\u00e9 fase del curso de la enfermedad. Bas\u00e1ndose en los datos actuales y en la experiencia en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica, tambi\u00e9n existen las dos hip\u00f3tesis siguientes que justifican el uso de biol\u00f3gicos en la expresi\u00f3n de s\u00edntomas de moderados a graves y, dependiendo del perfil de riesgo individual (predisposici\u00f3n gen\u00e9tica), en una fase temprana del curso de la enfermedad:<\/p>\n

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  • Hip\u00f3tesis 1:<\/strong> El desarrollo de la comorbilidad puede prevenirse<\/li>\n
  • Hip\u00f3tesis 2: <\/strong>El inicio precoz de la terapia influye positivamente en la evoluci\u00f3n de la enfermedad<\/li>\n<\/ul>\n

    Hip\u00f3tesis 1: El desarrollo de la comorbilidad puede prevenirse. <\/strong>Existen pruebas de que la comorbilidad asociada a la psoriasis (por ejemplo, artritis, enfermedades cardiovasculares y metab\u00f3licas) puede reducirse mediante el uso de biol\u00f3gicos. Estas enfermedades concomitantes se tienen cada vez m\u00e1s en cuenta en la actualidad. Se recomienda la detecci\u00f3n de comorbilidades comunes. El tratamiento farmacol\u00f3gico y la modificaci\u00f3n del estilo de vida son m\u00e1s eficaces cuando se combinan; por ejemplo, se ha demostrado que cuando los pacientes con psoriasis y sobrepeso reducen su peso, los f\u00e1rmacos act\u00faan mejor. La reducci\u00f3n del estr\u00e9s tambi\u00e9n puede conducir a una mejora de los s\u00edntomas.<\/p>\n

    Seg\u00fan el ponente, un modelo explicativo del desarrollo de comorbilidades es que las sustancias mensajeras proinflamatorias, que se difunden desde la piel a otros sistemas org\u00e1nicos, desempe\u00f1an un papel decisivo en los procesos etiol\u00f3gicos. Interviniendo precozmente en el proceso de la enfermedad a nivel de las c\u00e9lulas inmunitarias, puede ser posible reducir el riesgo de comorbilidades, explica el Prof. Eyerich. Sin embargo, se necesitan m\u00e1s estudios para poder hacer afirmaciones m\u00e1s claras al respecto. En la actualidad, la base de datos sigue siendo peque\u00f1a, lo que se debe en parte a los elevados costes y al gran esfuerzo que suponen los estudios epidemiol\u00f3gicos a largo plazo. Sin embargo, existen estudios m\u00e1s peque\u00f1os en los que se han podido demostrar los efectos de la terapia sobre las comorbilidades cardiovasculares. En uno de estos estudios, la angiograf\u00eda coronaria por TC mostr\u00f3 una reducci\u00f3n de las placas ateroscler\u00f3ticas tras el tratamiento con inhibidores del TNF\u03b1 y antagonistas de la IL17 en el transcurso de un a\u00f1o [3]. Esto afect\u00f3 principalmente a las placas tempranas, que eran inflamatoriamente activas. Los resultados de este estudio son un indicio de que los biol\u00f3gicos disponibles en la actualidad contribuyen a la profilaxis de las comorbilidades, por lo que cuanto antes se inicie la terapia, m\u00e1s eficaz ser\u00e1. Si una piel sin apariencia equivale o no a una menor actividad inflamatoria es una cuesti\u00f3n que a\u00fan no se ha aclarado del todo y que est\u00e1 relacionada con esto.<\/p>\n

    Hip\u00f3tesis 2: El inicio precoz de la terapia influye positivamente en la evoluci\u00f3n de la enfermedad. <\/strong>Descifrar la base gen\u00e9tica del desarrollo de la psoriasis es objeto de los esfuerzos de investigaci\u00f3n actuales. Existe la hip\u00f3tesis de que la predisposici\u00f3n gen\u00e9tica puede conducir al desarrollo paralelo de enfermedades relacionadas (Fig. 1) <\/strong>. Por lo tanto, el TH17 no s\u00f3lo es un inmunomodulador de la psoriasis, sino que tambi\u00e9n puede contribuir al desarrollo de la artritis reumatoide, el s\u00edndrome inflamatorio intestinal, la enfermedad de Crohn y la esclerosis m\u00faltiple. Debido a mutaciones gen\u00e9ticas que predisponen m\u00e1s a una respuesta inmunitaria TH17, se puede desarrollar una u otra de forma independiente. Los resultados de las investigaciones actuales muestran que, a pesar de que la piel est\u00e9 libre de lesiones, pueden detectarse c\u00e9lulas T de memoria residentes en las biopsias cut\u00e1neas tras el tratamiento con agentes inmunomoduladores (por ejemplo, TNF\u03b1) [4]. Las c\u00e9lulas T de memoria residentes forman la memoria inmunol\u00f3gica local y probablemente desempe\u00f1an un papel en la recurrencia que se produce de nuevo en las mismas partes del cuerpo, explica el Prof. Eyerich. Si no se trata, la psoriasis da lugar a una gran poblaci\u00f3n de c\u00e9lulas T de memoria residentes, lo que contribuye a la cronificaci\u00f3n.  Actualmente se est\u00e1n realizando estudios en Escandinavia y Alemania para determinar si un tratamiento precoz puede reducir esta memoria inmunol\u00f3gica.<\/p>\n

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    La evaluaci\u00f3n basada en la experiencia como base para la toma de decisiones<\/h2>\n

    Adem\u00e1s de la evaluaci\u00f3n objetiva del grado de expresi\u00f3n y de los criterios de decisi\u00f3n para la selecci\u00f3n de la terapia basados en ello, la experiencia cl\u00ednica tambi\u00e9n es un criterio muy importante, explica el ponente. El Prof. Eyerich y su equipo proceden de tal forma que los pacientes con PASI <10 y ning\u00fan criterio que hable a favor de una terapia sist\u00e9mica reciben tratamiento t\u00f3pico y terapia UV. Los pacientes con un PASI >10 y s\u00edntomas estables durante muchos a\u00f1os reciben terapia sist\u00e9mica convencional. Los biol\u00f3gicos de primera l\u00ednea, que actualmente son muy caros, se prescriben a aquellos pacientes con un fenotipo muy inflamatorio o a los que no responden a las terapias sist\u00e9micas convencionales. Los grupos t\u00edpicos de pacientes son, por un lado, los pacientes cr\u00f3nicamente estables que presentan las mismas placas de gravedad similar durante muchos a\u00f1os y, por otro, aquellos con muchos focos peque\u00f1os que se caracterizan por un gran dinamismo y tienden a formar p\u00fastulas inflamatorias muy activas. En cuanto a las terapias sist\u00e9micas convencionales, el metotrexato (MTX) se utiliza a menudo en pacientes con artritis psori\u00e1sica (APs) sin enfermedad hep\u00e1tica grave, para los que tambi\u00e9n existen buenos datos de seguridad en su uso a largo plazo. Para los pacientes sin APs y sin linfopenia, el dimetilfumarato (DMF) es una buena alternativa, aunque la supervisi\u00f3n es importante debido al riesgo de efectos secundarios de la linfopenia. La infestaci\u00f3n de las u\u00f1as\/enthesitis y una alta ponderaci\u00f3n del perfil de seguridad son criterios que hablan en favor de una indicaci\u00f3n de segunda l\u00ednea del apremilast. Por desgracia, la ciclosporina se sigue utilizando en muchos lugares; funciona bien y con rapidez, pero el perfil de seguridad es deficiente y a menudo se produce un efecto rebote. Por ello, el ponente se muestra cr\u00edtico con el uso de ciclosporina en el tratamiento de la psoriasis. Los retinoides se utilizan en raras ocasiones, normalmente en pacientes con formas pustulosas (por ejemplo, palmoplantar), en los que el tratamiento t\u00f3pico podr\u00eda combinarse con la terapia PUVA. En cuanto a los costes, existe una tendencia a la reducci\u00f3n de las diferencias de precios, pero actualmente las terapias con biol\u00f3gicos en Suiza y Alemania siguen siendo masivamente caras.
    \nm\u00e1s caras que las terapias sist\u00e9micas convencionales.<\/p>\n

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    \u00bfQu\u00e9 biol\u00f3gico en cada caso?<\/h2>\n

    Existen varios criterios objetivos y subjetivos que pueden tenerse en cuenta a la hora de seleccionar una terapia (Tab. 1) <\/strong>. Tener en cuenta la comorbilidad es un factor importante.  Por ejemplo, los antagonistas de la IL17 suelen estar contraindicados si alguien padece c\u00e1ndida o enfermedad inflamatoria intestinal, explica el ponente [1]. Los antecedentes de tuberculosis o la insuficiencia cardiaca grave son contraindicaciones para los inhibidores del TNF\u03b1. Si se trata principalmente de APs, se prefieren los antagonistas de la IL17 o los inhibidores del TNF\u03b1 seg\u00fan los datos actuales. En el caso del embarazo, los antagonistas del TNF\u03b1 son seguros, ya que son los que cuentan con m\u00e1s datos al respecto. Adem\u00e1s de la situaci\u00f3n de los datos, la compatibilidad con el estilo de vida tambi\u00e9n podr\u00eda influir. Si para los pacientes es importante que s\u00f3lo se necesiten unas pocas inyecciones (por ejemplo, los hombres de negocios que viajan mucho), la IL12 o la IL23 son la terapia de elecci\u00f3n. En casos excepcionales de pacientes para los que es importante una respuesta r\u00e1pida, el ponente recomienda los antagonistas de la IL17. En casos muy graves, aconseja anticuerpos IL17 o IL23.<\/p>\n

    \nFuente: SGDV, Basilea <\/em><\/p>\n

    \nLiteratura:<\/p>\n

      \n
    1. Eyerich K: Psoriasis – \u00bfHacia d\u00f3nde nos dirigimos? Conferencia clave 3, presentaci\u00f3n de diapositivas, Prof. Dr. med. Kilian Eyerich, TU M\u00fcnchen, Reuni\u00f3n anual de la SGDV, Basilea 20.09.2019.<\/li>\n
    2. Hawkes JE, Chan TC, Krueger JG: Patog\u00e9nesis de la psoriasis y desarrollo de nuevas terapias inmunol\u00f3gicas dirigidas. J Allergy Clin Immunol 2017; 140(3): 645-653.<\/li>\n
    3. Elnabawi YA, et al: Caracter\u00edsticas de la placa arterial coronaria y tratamiento con terapia biol\u00f3gica en la psoriasis grave: resultados de un estudio observacional prospectivo. Cardiovasc Res. 2019 Mar 15;115(4):721-728. doi: 10.1093\/cvr\/cvz009.<\/li>\n
    4. Matos TR, et al: Las lesiones psori\u00e1sicas cl\u00ednicamente resueltas contienen clones de c\u00e9lulas T \u03b1\u03b2 productoras de IL-17 espec\u00edficas de la psoriasis. Clin Invest 2017; 127(11): 4031-4041. doi: 10.1172\/JCI93396. Epub 2017 Sep 25.<\/li>\n
    5. Tsoi LC: La identificaci\u00f3n de 15 nuevos loci de susceptibilidad a la psoriasis destaca el papel de la inmunidad innata. Nat Genet 2012; 44(12): 1341-1348. doi: 10.1038\/ng.2467. Epub 2012 Nov 11.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      DERMATOLOGIE PRAXIS 2019; 29(5): 32-34 (publicado el 10.10.19, antes de impresi\u00f3n).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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