{"id":335266,"date":"2019-11-26T01:00:00","date_gmt":"2019-11-26T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/trastornos-conductuales-emocionales-y-cognitivos-importantes-pero-a-menudo-no-reconocidos\/"},"modified":"2019-11-26T01:00:00","modified_gmt":"2019-11-26T00:00:00","slug":"trastornos-conductuales-emocionales-y-cognitivos-importantes-pero-a-menudo-no-reconocidos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/trastornos-conductuales-emocionales-y-cognitivos-importantes-pero-a-menudo-no-reconocidos\/","title":{"rendered":"Trastornos conductuales, emocionales y cognitivos: importantes pero a menudo no reconocidos"},"content":{"rendered":"

Adem\u00e1s de los s\u00edntomas f\u00edsicos, son sobre todo los trastornos conductuales, emocionales y cognitivos los que influyen en el rendimiento y la calidad de vida de los pacientes con esclerosis m\u00faltiple. Por lo tanto, deben reconocerse y tratarse en una fase temprana.<\/strong><\/p>\n

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La esclerosis m\u00faltiple (EM) es una enfermedad cr\u00f3nica del sistema nervioso central caracterizada por inflamaci\u00f3n, desmielinizaci\u00f3n y p\u00e9rdida axonal. La EM afecta a la materia gris y blanca del cerebro y la m\u00e9dula espinal, lo que acaba provocando una atrofia difusa de la materia gris y blanca [1]. Los trastornos conductuales, emocionales y cognitivos son frecuentes y diversos en la EM [2-7, 23,24]. La depresi\u00f3n es el s\u00edntoma neuropsiqui\u00e1trico m\u00e1s com\u00fan, con una prevalencia del 50%. Otras posibles manifestaciones en un estudio fueron, por ejemplo, labilidad (41%), irritabilidad (38%), inflexibilidad (26%), agresividad (23%), impaciencia (22%), apat\u00eda (22%), trastorno de adaptaci\u00f3n (17%) y trastorno obsesivo-compulsivo (15%) [2].<\/p>\n

Tanto los cambios org\u00e1nicos en el sistema nervioso central como los aspectos psicol\u00f3gicos pueden provocar trastornos conductuales, emocionales y cognitivos. Estos s\u00edntomas se producen por diversas razones: como reacci\u00f3n normal a una enfermedad cr\u00f3nica; consecuencias relacionadas con la EM; trastornos mentales ya presentes antes de la aparici\u00f3n de la enfermedad; enfermedades mentales que se desarrollan independientemente de la EM; efectos secundarios de los distintos medicamentos utilizados en el tratamiento de la EM. Esto \u00faltimo puede provocar, por ejemplo, un aumento del cansancio, s\u00edntomas depresivos, disminuci\u00f3n o aumento del impulso, inquietud, problemas de concentraci\u00f3n, mayor necesidad de hablar o menor necesidad de dormir.<\/p>\n

Trastornos del comportamiento<\/h2>\n

Los trastornos del comportamiento en personas con EM son muy comunes [2\u20138]. Tambi\u00e9n pueden darse en pacientes que, por lo dem\u00e1s, s\u00f3lo est\u00e1n ligeramente afectados por la enfermedad, como pudimos demostrar en nuestro propio estudio. La apat\u00eda, la desinhibici\u00f3n y la disfunci\u00f3n ejecutiva se encontraron en un porcentaje relevante, hasta un tercio de los pacientes con EM. Los trastornos del comportamiento se produjeron independientemente del estadio de la enfermedad, la discapacidad f\u00edsica y el deterioro cognitivo, pero se correlacionaron con la fatiga y los trastornos depresivos [7]. En dos estudios de Chiaravalloti et al. y Bosso et al. con, a diferencia de nuestro estudio, trastornos cognitivos m\u00e1s pronunciados, se encontr\u00f3 una correlaci\u00f3n con una tasa relevante de trastornos de conducta [2,8]. Los trastornos del comportamiento son m\u00e1s frecuentes con EM conocida que antes del diagn\u00f3stico de EM. Las valoraciones de la persona con EM y de su cuidador cercano suelen coincidir cuando se pregunta por la apat\u00eda, la desinhibici\u00f3n y la disfunci\u00f3n ejecutiva [7,8]. En la atenci\u00f3n a las personas con EM, es importante reconocer los trastornos del comportamiento y saber que afectan al estilo y la calidad de vida y provocan efectos negativos en el entorno social y laboral.<\/p>\n

Trastornos emocionales<\/h2>\n

En las personas con EM pueden aparecer diferentes trastornos emocionales [3\u20136,9]. La prevalencia a lo largo de la vida de la depresi\u00f3n en personas con EM es de aproximadamente el 50% y es la manifestaci\u00f3n neuropsiqui\u00e1trica m\u00e1s com\u00fanmente comunicada de la EM [3\u20136,9]. El riesgo de desarrollar depresi\u00f3n es unas tres veces mayor en las personas con EM que en la poblaci\u00f3n normal, con una tendencia significativamente mayor a cronificarse. Desgraciadamente, la depresi\u00f3n en los pacientes con EM a menudo no se reconoce y, por lo tanto, sigue sin tratarse. La depresi\u00f3n tambi\u00e9n afecta a la gesti\u00f3n de las dolencias neurol\u00f3gicas f\u00edsicas. Los pacientes refieren desesperanza y entumecimiento, p\u00e9rdida de inter\u00e9s, culpabilidad, desprecio de s\u00ed mismos y, posiblemente, molestias f\u00edsicas como trastornos del sue\u00f1o o p\u00e9rdida de apetito. No es infrecuente que los pacientes describan sentimientos de p\u00e1nico o ansiedad intensa. A menudo se trata de temores sobre el futuro o sobre una posible progresi\u00f3n de la enfermedad. Los s\u00edntomas como la irritabilidad, las rabietas o los cambios de humor tambi\u00e9n pueden aparecer de repente o durar mucho tiempo. En los \u00faltimos a\u00f1os se ha reconocido cada vez m\u00e1s la conexi\u00f3n entre la depresi\u00f3n y la actividad de la enfermedad. Gobbi et al. por ejemplo, mostraron una asociaci\u00f3n entre la aparici\u00f3n de depresi\u00f3n y lesiones de EM en determinadas regiones cerebrales. Adem\u00e1s, la aparici\u00f3n de la depresi\u00f3n se correlaciona con la carga de la lesi\u00f3n cerebral [10].<\/p>\n

Asumir el diagn\u00f3stico inicial de EM y los d\u00e9ficits asociados no suele caracterizarse por la desesperaci\u00f3n y la desesperanza. Por lo tanto, los pensamientos suicidas son frecuentes. Sin embargo, Muller et al, McAlpine et al y Schwartz et al no encontraron un mayor n\u00famero de suicidios exitosos en pacientes con EM y Kurtzke et al encontraron un suicidio entre 122 muertes en pacientes con EM, Sadovnick et al 13 suicidios entre 80. En un estudio israel\u00ed, la frecuencia de suicidios en pacientes con EM fue 14 veces mayor que en la poblaci\u00f3n normal. Los suicidios se produjeron a los pocos a\u00f1os del diagn\u00f3stico o en el contexto de una reca\u00edda o progresi\u00f3n de la EM [11\u201316].<\/p>\n

Adem\u00e1s de la depresi\u00f3n, tambi\u00e9n puede aparecer euforia. Se caracteriza por la despreocupaci\u00f3n, el optimismo y el bienestar subjetivo. Como resultado, los pacientes carecen de informaci\u00f3n sobre la situaci\u00f3n real de su enfermedad. Esto puede dar lugar a un rechazo de las recomendaciones de tratamiento, al incumplimiento de la prohibici\u00f3n de conducir, etc.<\/p>\n

La risa o el llanto patol\u00f3gicos tambi\u00e9n pueden darse en pacientes con EM. La prevalencia es de hasta el 10% en estudios m\u00e1s antiguos. Una interrupci\u00f3n de las v\u00edas corticobulbares probablemente subyace a este s\u00edntoma. Es m\u00e1s frecuente en la EM cr\u00f3nica avanzada, se asocia a un deterioro cognitivo leve e indica un mal pron\u00f3stico. La risa o el llanto patol\u00f3gicos como s\u00edntoma inicial son poco frecuentes en la fase recidivante de la EM, pero pueden producirse en lesiones estrat\u00e9gicamente mal localizadas, es decir, pontinas [17].<\/p>\n

Trastornos cognitivos<\/h2>\n

El deterioro cognitivo es com\u00fan en las personas con EM, con una prevalencia que oscila entre el 43% y el 70% dependiendo del estudio y de la poblaci\u00f3n estudiada. El deterioro cognitivo es m\u00e1s f\u00e1cil de medir y cuantificar que los trastornos conductuales y emocionales y se reconoce con mayor frecuencia [3\u20136,9,18\u201320]. Las \u00e1reas cognitivas m\u00e1s com\u00fanmente afectadas son la velocidad de procesamiento de la informaci\u00f3n, as\u00ed como la memoria, la atenci\u00f3n, el procesamiento visual espacial y la funci\u00f3n ejecutiva. En un art\u00edculo de Schifferdecker et al. [9]. Los s\u00edntomas cognitivos como la reducci\u00f3n del rendimiento intelectual y los trastornos de la memoria y la concentraci\u00f3n ten\u00edan m\u00e1s probabilidades de ser trastornos de la EM cr\u00f3nica avanzada. La etiolog\u00eda del deterioro cognitivo objetivo y subjetivo en la EM es compleja y no se comprende del todo. Los estudios han demostrado que el deterioro cognitivo objetivo de los pacientes con EM est\u00e1 asociado a la atrofia de la materia gris y blanca cortical y profunda. Los investigadores han postulado que esto provoca alteraciones en la conectividad entre las regiones cerebrales y, por tanto, trastornos cognitivos [21,22].<\/p>\n

Un s\u00edntoma importante, a menudo infravalorado por el entorno, es la fatiga (vi\u00f1eta de caso, Fig. 1)<\/strong>, que afecta a una gran proporci\u00f3n (alrededor del 60 al 80%) de los pacientes con EM. La fatiga suele ser el primer y principal s\u00edntoma de la EM. La fatiga puede ser de naturaleza f\u00edsica y\/o cognitiva [10]. Los trastornos cognitivos con\/sin fatiga pueden reducir el rendimiento de forma tan significativa que los pacientes pueden quedar incapacitados y tener dificultades para gestionar su vida diaria. Los pacientes tambi\u00e9n hacen menos, por ejemplo, por agotamiento, lo que puede provocar retraimiento social y s\u00edntomas depresivos.<\/p>\n

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Efectos generales<\/h2>\n

Los trastornos conductuales, emocionales y cognitivos tienen un impacto relevante en el estilo y la calidad de vida, as\u00ed como en el entorno social y laboral. Herberter et al. investig\u00f3 el impacto de la EM en las relaciones de pareja. Casi el 80% de las personas con EM informan de una buena comprensi\u00f3n por parte de su pareja. No obstante, muchos pacientes informan de una tensi\u00f3n en su relaci\u00f3n debido a la EM. A medida que aumenta la discapacidad, los pacientes de EM se vuelven m\u00e1s dependientes de sus parejas y \u00e9stas tienen que enfrentarse a los retos de cambiar los roles familiares. En el 57% de los casos de un estudio, las carreras profesionales de los familiares cercanos tambi\u00e9n se vieron afectadas negativamente, y el nivel de vida de los pacientes y sus familias descendi\u00f3 un 37% desde el diagn\u00f3stico de EM [23].<\/p>\n

Diagn\u00f3stico<\/h2>\n

Los trastornos conductuales, emocionales y cognitivos no pueden detectarse y comprobarse espec\u00edficamente en el examen f\u00edsico que se realiza habitualmente. La Escala de Comportamiento del Sistema Frontal (FsBS), por ejemplo, cuantifica los cambios de comportamiento asociados a los trastornos del l\u00f3bulo frontal, como la apat\u00eda, la desinhibici\u00f3n o la disfunci\u00f3n ejecutiva. Los trastornos depresivos pueden cuantificarse con el \u00cdndice de Depresi\u00f3n de Beck II (BDI II) y la fatiga con la Escala de Fatiga Motora y Cognitiva (FSMC) o la Escala de Fatiga  (FS). Existen varias bater\u00edas de pruebas para la evaluaci\u00f3n de los trastornos cognitivos [7].<\/p>\n

Medidas terap\u00e9uticas<\/h2>\n

El tratamiento de los trastornos emocionales con medicaci\u00f3n no difiere del procedimiento habitual en pacientes no afectados por EM. Se recurre a la terapia psicol\u00f3gica, social y cognitivo-conductual y a la medicaci\u00f3n. Se da preferencia farmacol\u00f3gica a los inhibidores de la recaptaci\u00f3n de serotonina y serotonina-norepinefrina de acci\u00f3n selectiva debido a su favorable perfil de efectos secundarios y su bajo potencial de interacci\u00f3n. Tambi\u00e9n pueden utilizarse antipsic\u00f3ticos. Los pacientes con EM suelen ser muy sensibles a estos f\u00e1rmacos; por ejemplo, puede producirse discinesia con dosis bajas de antipsic\u00f3ticos. Por lo tanto, es preferible el uso de neurol\u00e9pticos at\u00edpicos. Tambi\u00e9n se recomienda una dosificaci\u00f3n lenta. Afrontar la enfermedad y, sobre todo, el riesgo significativamente mayor de suicidio a menudo hacen necesaria la psicoterapia. Los metan\u00e1lisis han demostrado la eficacia de la terapia cognitivo-conductual para el tratamiento de los trastornos emocionales en personas con EM [24]. Lo ideal es una estrecha colaboraci\u00f3n entre m\u00e9dicos generalistas, neur\u00f3logos, psic\u00f3logos, psiquiatras y los afectados, incluidos sus familiares. Estos \u00faltimos tambi\u00e9n se ven afectados por las consecuencias de la enfermedad.<\/p>\n

En el caso de los trastornos conductuales y cognitivos, la atenci\u00f3n neuropsicol\u00f3gica y la terapia ocupacional en particular pueden aplicarse terap\u00e9uticamente. En particular, una combinaci\u00f3n de terapias reparadoras y compensatorias parece tener \u00e9xito [25]. Los procedimientos de la terapia reparadora tambi\u00e9n los puede llevar a cabo el paciente (por ejemplo, con un ordenador personal), mientras que los de la terapia compensatoria normalmente los tiene que ense\u00f1ar un terapeuta. Existen m\u00e9todos establecidos y publicados para mejorar las funciones de la memoria o la capacidad de planificaci\u00f3n, por ejemplo [26,27]. Para la fatiga, tambi\u00e9n se recomienda hacer ejercicio de resistencia con regularidad.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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  • La EM es una enfermedad cr\u00f3nica a\u00fan incurable que puede tener un impacto negativo en la vida social y profesional.<\/li>\n
  • Adem\u00e1s de los s\u00edntomas f\u00edsicos, los trastornos conductuales, emocionales y cognitivos afectan significativamente al rendimiento y a la calidad de vida. Por lo tanto, es importante reconocerlos e iniciar medidas terap\u00e9uticas.<\/li>\n
  • Existen varias herramientas de diagn\u00f3stico validadas. Como medidas de tratamiento, ha demostrado ser \u00fatil un enfoque multimodal que incluya medicaci\u00f3n y componentes de terapia conductual.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

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    1. Kamm CP, Uitdehaag BM, Polman CH: Esclerosis m\u00faltiple: conocimientos actuales y perspectivas de futuro. Eur Neurol 2014; 72: 132-41.<\/li>\n
    2. Basso MR, et al: Disfunci\u00f3n ejecutiva autoinformada, deterioro neuropsicol\u00f3gico y resultados funcionales en la esclerosis m\u00faltiple. J Clin Exp Neuropsychol 2008; 30: 920-930.<\/li>\n
    3. Feinstein A, et al: La neuropsiquiatr\u00eda cl\u00ednica de la esclerosis m\u00faltiple. 2\u00aa ed. Nueva York: Cambridge University Press 2007.<\/li>\n
    4. Grigsby J, et al: Predicci\u00f3n de d\u00e9ficits en la autorregulaci\u00f3n conductual entre personas con esclerosis m\u00faltiple. Arch Phys Med Rehabil 1993; 74: 1350.<\/li>\n
    5. Paparrigopoulos T, et al: La neuropsiquiatr\u00eda de la esclerosis m\u00faltiple: atenci\u00f3n a los trastornos del estado de \u00e1nimo, el afecto y el comportamiento. Int Rev Psychiatry 2010; 22: 14-21.<\/li>\n
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    7. Heldner MR, et al: Cambios de comportamiento en pacientes con esclerosis m\u00faltiple. Front Neurol 2017; 8: 437.<\/li>\n
    8. Charavalloti ND, De Luca J: Evaluaci\u00f3n de las consecuencias conductuales de la esclerosis m\u00faltiple: una aplicaci\u00f3n de la escala de conducta de los sistemas frontales (FrSBe). Cogn Behav Neurol 2003; 16: 54-67.<\/li>\n
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    11. Muller R: Estudios sobre la esclerosis diseminada con especial referencia a la sintomatolog\u00eda, el curso y el pron\u00f3stico. Acta Med Scand 1949; 133: 122.<\/li>\n
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    13. Schwartz MI, Pierron M: Suicidio y accidentes mortales en la esclerosis m\u00faltiple. Omega 1972; 3: 291-293.<\/li>\n
    14. Hashimoto S, Paty DW: Esclerosis m\u00faltiple. Dis Mon 1985; 9: 519-589.<\/li>\n
    15. Kahana E, Leibowitz U, Alter M: Esclerosis m\u00faltiple cerebral. Neurolog\u00eda 1971; 21: 1179-1185.<\/li>\n
    16. Sadovnick AB, Ebers GC, Paty DW: Causas de muerte en la esclerosis m\u00faltiple. Can J Neurol Sci 1985; 12: 189.<\/li>\n
    17. Swamy MN et al: Risa patol\u00f3gica, esclerosis m\u00faltiple, anormalidad del comportamiento, Med J Armed Forces India 2006; 62(4): 383-384.<\/li>\n
    18. Chiaravalloti ND, DeLuca J: Deterioro cognitivo en la esclerosis m\u00faltiple. Lancet Neurol 2008; 7: 1139-1151.<\/li>\n
    19. Labiano-Fontcuberta A, et al: Un estudio comparativo de los d\u00e9ficits cognitivos en s\u00edndromes aislados radiol\u00f3gica y cl\u00ednicamente. Mult Scler 2016; 22: 250-253.<\/li>\n
    20. Jongen PJ, Ter Horst AT, Brands AM: Deterioro cognitivo en la esclerosis m\u00faltiple. Minerva Med 2012; 103: 73-96.<\/li>\n
    21. Stenager EN, et al: Suicidio y esclerosis m\u00faltiple: una investigaci\u00f3n epidemiol\u00f3gica. JNNP 1992; 55(7): 542-545.<\/li>\n
    22. Nauta IM, et al: Rehabilitaci\u00f3n cognitiva y atenci\u00f3n plena en la esclerosis m\u00faltiple (REMIND-MS): protocolo de estudio para un ensayo controlado aleatorizado. BMC Neurolog\u00eda 2017; 17: 201.<\/li>\n
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    24. Hind D, et al: Terapia cognitivo-conductual para el tratamiento de la depresi\u00f3n en personas con esclerosis m\u00faltiple: una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y metaan\u00e1lisis. BMC Psiquiatr\u00eda 2014; 14<\/li>\n
    25. Rosti-Otaj\u00e4rvi EM, H\u00e4m\u00e4l\u00e4inen PI. Rehabilitaci\u00f3n neuropsicol\u00f3gica para la esclerosis m\u00faltiple. Cochrane Database Syst Rev 2011; 9(11): CD009131.<\/li>\n
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    27. Chiaravalloti ND, et al: An RCT to treat learning impairment in multiple sclerosis: The MEMREHAB trial. Neurolog\u00eda 2013; 81(24): 2066-2072.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo NEUROLOG\u00cdA Y PSIQUIATR\u00cdA 2019; 17(6): 6-9.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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