{"id":335275,"date":"2019-11-27T01:00:00","date_gmt":"2019-11-27T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/la-cirugia-solo-como-ultimo-recurso\/"},"modified":"2019-11-27T01:00:00","modified_gmt":"2019-11-27T00:00:00","slug":"la-cirugia-solo-como-ultimo-recurso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/la-cirugia-solo-como-ultimo-recurso\/","title":{"rendered":"\u00a1La cirug\u00eda s\u00f3lo como \u00faltimo recurso!"},"content":{"rendered":"

La poliartrosis de la mano puede calificarse con raz\u00f3n de enfermedad generalizada. Aproximadamente la mitad de la poblaci\u00f3n mayor de 50 a\u00f1os presenta alteraciones artr\u00edticas en las articulaciones de los dedos. En algunos pacientes, las primeras fijaciones \u00f3seas de las articulaciones terminales aparecen cuando tienen menos de 30 a\u00f1os. A\u00fan no se ha demostrado que exista una relaci\u00f3n entre la actividad f\u00edsica y el desarrollo de poliartrosis de dedos.<\/strong><\/p>\n

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La poliartrosis de la mano puede calificarse con raz\u00f3n de enfermedad generalizada. Aproximadamente la mitad de la poblaci\u00f3n mayor de 50 a\u00f1os presenta alteraciones artr\u00edticas en las articulaciones de los dedos. En algunos pacientes, las primeras fijaciones \u00f3seas de las articulaciones terminales aparecen cuando tienen menos de 30 a\u00f1os. A\u00fan no se ha demostrado que exista una relaci\u00f3n entre la actividad f\u00edsica y el desarrollo de poliartrosis de dedos.<\/p>\n

Por el contrario, la obesidad parece ser un factor predisponente para el desarrollo de la poliartrosis de los dedos [1]. Esto se atribuye al cambio en el metabolismo. La artrosis en las articulaciones de los dedos tambi\u00e9n puede producirse como consecuencia de traumatismos y enfermedades reum\u00e1ticas inflamatorias. Adem\u00e1s de la artrosis de los dedos, tambi\u00e9n es m\u00e1s frecuente la artrosis de las articulaciones de la cadera y de la rodilla, as\u00ed como de las articulaciones del tobillo, lo que -aparte de la acumulaci\u00f3n familiar- indica una predisposici\u00f3n gen\u00e9tica. Mientras que, por un lado, el consumo de nicotina se asocia a una menor incidencia de poliartrosis de los dedos, por otro, la proporci\u00f3n de pacientes que desarrollan s\u00edntomas en presencia de poliartrosis de los dedos es mayor en los fumadores que en los no fumadores [2].<\/p>\n

Patr\u00f3n de infestaci\u00f3n<\/h2>\n

El patr\u00f3n t\u00edpico de la poliartrosis de la mano (fig. 1) <\/strong>afecta a las articulaciones terminales de los dedos (artrosis de Heberden), las articulaciones medias de los dedos largos (artrosis de Bouchard) y la articulaci\u00f3n en silla de montar del pulgar (rizartrosis). Adem\u00e1s, a menudo se produce artrosis en la articulaci\u00f3n entre el escafoides, el trapecio y el trapezoide, la llamada articulaci\u00f3n STT. Es especialmente importante tener esto en cuenta a la hora de elegir un tratamiento quir\u00fargico para la rizartrosis. A diferencia de la artrosis postraum\u00e1tica, que se produce en la articulaci\u00f3n da\u00f1ada por una fractura o luxaci\u00f3n, la poliartrosis de los dedos suele afectar a ambas manos. Este patr\u00f3n de afectaci\u00f3n sugiere que la poliartrosis puede ser una enfermedad sist\u00e9mica, similar a las enfermedades reum\u00e1ticas inflamatorias. El patr\u00f3n de la artritis psori\u00e1sica es muy similar al de la poliartrosis. Aqu\u00ed tambi\u00e9n se ven afectadas predominantemente las articulaciones extremas y medias de los dedos. Las articulaciones b\u00e1sicas suelen estar libres de cambios durante mucho tiempo. Una caracter\u00edstica t\u00edpica de la artritis psori\u00e1sica es que los tejidos blandos de los dedos, especialmente las vainas tendinosas, tambi\u00e9n se inflaman, lo que provoca un marcado aumento de la circunferencia del dedo.<\/p>\n

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Por desgracia, la diferenciaci\u00f3n entre la artritis psori\u00e1sica y la poliartrosis de los dedos no siempre es f\u00e1cil, ya que la artritis psori\u00e1sica tambi\u00e9n puede presentarse sin afectaci\u00f3n cut\u00e1nea. En contraste con el patr\u00f3n muy similar de las dos enfermedades anteriores, el de la artritis reumatoide, la enfermedad reum\u00e1tica inflamatoria m\u00e1s com\u00fan, es muy diferente. En este caso, las articulaciones de la base de los dedos y las articulaciones medias suelen verse afectadas en primer lugar, mientras que las articulaciones de los extremos de los dedos suelen quedar libres durante mucho tiempo. La afectaci\u00f3n de ambas manos suele ser sim\u00e9trica, en contraste con el patr\u00f3n de afectaci\u00f3n asim\u00e9trico de la artritis psori\u00e1sica y la poliartrosis. Otra pista importante para el diagn\u00f3stico diferencial de estas enfermedades es la llamada rigidez matutina, que en las enfermedades reum\u00e1ticas inflamatorias no tratadas suele durar m\u00e1s de media hora y persistir durante semanas, mientras que el dolor de inicio en la poliartrosis s\u00f3lo dura unos minutos.<\/p>\n

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Las dos enfermedades no difieren significativamente en la aparici\u00f3n de dolor de esfuerzo. Dado que la poliartrosis tambi\u00e9n puede provocar la activaci\u00f3n de la artrosis de articulaciones individuales con hinchaz\u00f3n y enrojecimiento, as\u00ed como un mayor dolor, estos s\u00edntomas no pueden diferenciarse de las enfermedades reum\u00e1ticas inflamatorias. Con fisioterapia, as\u00ed como con la administraci\u00f3n de antiinflamatorios no esteroideos, suele ser posible calmar la activaci\u00f3n y devolver la artritis a su estado previo a la activaci\u00f3n. Las medidas quir\u00fargicas est\u00e1n contraindicadas en esta fase debido al buen pron\u00f3stico de las terapias conservadoras. El diagn\u00f3stico diferencial entre la enfermedad reum\u00e1tica inflamatoria y los procesos degenerativos es importante porque el inicio precoz de la terapia tras los primeros s\u00edntomas es decisivo para la tasa de remisi\u00f3n de las enfermedades sist\u00e9micas inflamatorias. Cuanto antes se inicie la terapia, mayores ser\u00e1n las posibilidades de curaci\u00f3n de las enfermedades reum\u00e1ticas inflamatorias. Por este motivo, la terapia debe iniciarse en los tres primeros meses tras los primeros s\u00edntomas. Como es posible que la artritis reumatoide de aparici\u00f3n tard\u00eda (LORA) se acumule sobre la poliartrosis existente, en este caso es cl\u00ednicamente dif\u00edcil distinguir entre la artritis activada y la LORA. En este caso, se recomienda la presentaci\u00f3n a corto plazo a un reumat\u00f3logo si la inflamaci\u00f3n no se resuelve en una semana bajo terapia antiflog\u00edstica y la resoluci\u00f3n no persiste tras la interrupci\u00f3n de la medicaci\u00f3n. Algunos estudios ya han demostrado que los pacientes con poliartrosis erosiva de los dedos pueden responder positivamente al MTX o a la terapia biol\u00f3gica. Esto demuestra lo fluidas que son las transiciones entre ambas enfermedades.<\/p>\n

Terapia conservadora de la poliartrosis<\/h2>\n

La terapia m\u00e1s importante para la poliartrosis es la terapia del propio paciente con movimiento completo de las articulaciones de los dedos varias veces al d\u00eda para preservarlas. De lo contrario, la artrosis progresiva provocar\u00e1 con relativa rapidez una restricci\u00f3n del movimiento, que dif\u00edcilmente podr\u00e1 revertirse con fisioterapia. Adem\u00e1s de estos ejercicios de movimiento, la aplicaci\u00f3n de calor es muy beneficiosa. El amasado con parafina, que los pacientes pueden realizar por s\u00ed mismos, tiene un efecto positivo sobre el dolor y la rigidez, por un lado, y mejora la fuerza, por otro. El uso diario es importante en este caso para contrarrestar la artrosis progresiva y la restricci\u00f3n de movimientos. En caso de artrosis activada con una articulaci\u00f3n enrojecida, recalentada y dolorosa, la aplicaci\u00f3n de calor est\u00e1 contraindicada, ya que provoca un aumento del dolor. En este caso, la aplicaci\u00f3n de fr\u00edo suele ser muy eficaz y ayuda a ahorrar analg\u00e9sicos. Adem\u00e1s, si no hay contraindicaciones, el est\u00edmulo inflamatorio puede reducirse r\u00e1pidamente con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y, por tanto, el dolor agudo puede tratarse con gran eficacia.<\/p>\n

Si la inestabilidad dificulta el agarre, puede realizarse primero un intento de terapia con una \u00f3rtesis. En la articulaci\u00f3n en caballete del pulgar, s\u00f3lo la \u00f3rtesis de anillo del pulgar, que reduce la subluxaci\u00f3n en la articulaci\u00f3n en caballete del pulgar y proporciona as\u00ed estabilidad, puede ser tolerada por el paciente. Las \u00f3rtesis m\u00e1s grandes que encierran el pulgar y solapan la mu\u00f1eca suelen provocar una restricci\u00f3n funcional de la mano y, por lo tanto, no son toleradas por el paciente. Tambi\u00e9n pueden aplicarse \u00f3rtesis en las articulaciones medias y terminales de los dedos. En las articulaciones medias, donde la movilidad es esencial para cerrar los dedos, las \u00f3rtesis s\u00f3lo suelen tolerarse cuando la movilidad ya est\u00e1 significativamente limitada por la artrosis. Sin embargo, si la movilidad de la articulaci\u00f3n media sigue siendo buena, las \u00f3rtesis se perciben como molestas y, por lo tanto, no suelen llevarse. La mayor conformidad para las \u00f3rtesis se da en la articulaci\u00f3n media del dedo \u00edndice, que est\u00e1 sometida a fuerzas de flexi\u00f3n y rotaci\u00f3n muy elevadas por el pulgar durante el agarre en punta y en llave. Las \u00f3rtesis se toleran mejor en las articulaciones de los extremos de los dedos siempre que la yema del dedo permanezca libre, ya que el sentido del tacto es de gran importancia para la percepci\u00f3n del entorno.<\/p>\n

Terapia quir\u00fargica<\/h2>\n

La artrosis de la articulaci\u00f3n en silla de montar del pulgar (rizartrosis) puede tratarse en la fase inicial mediante una denominada tenodesis, en la que se tira de un tend\u00f3n o de un cord\u00f3n PDS a trav\u00e9s de un canal de perforaci\u00f3n en el hueso metacarpiano I. y II. Hueso metacarpiano. Esto conduce a la reducci\u00f3n y estabilizaci\u00f3n de la articulaci\u00f3n en silla de montar del pulgar. El objetivo quir\u00fargico es inducir una cicatriz fuerte entre las bases de los huesos metacarpianos I. y II. El objetivo de la operaci\u00f3n es inducir una fuerte cicatriz entre las bases de los metacarpianos I y II para sustituir el ligamento intermetatarsiano alargado en funci\u00f3n. A medida que la enfermedad progresa, existe el riesgo de que la suspensi\u00f3n pierda fuerza y reaparezca. No obstante, siempre que sea posible debe realizarse un procedimiento que preserve la articulaci\u00f3n, ya que la preservaci\u00f3n del trapecio da como resultado la mayor estabilidad axial para el pulgar. Los procedimientos de resecci\u00f3n se plantean en casos de artrosis avanzada, en los que el aumento de la presi\u00f3n articular provocar\u00eda un aumento de los s\u00edntomas tras la estabilizaci\u00f3n de la articulaci\u00f3n. Todos estos procedimientos de resecci\u00f3n tienen en com\u00fan que el trapecio se extirpa por la mitad o por completo. Esto elimina el contacto doloroso entre las superficies articulares artr\u00f3sicas en el trapecio y en la base del I metacarpiano, tratando as\u00ed el dolor. Para la estabilizaci\u00f3n de la base del metacarpiano I, se han descrito en la literatura diversas formas de suspensi\u00f3n de la base del metacarpiano I con y sin interposici\u00f3n, as\u00ed como la sutura capsular sola. A\u00fan no se han aportado pruebas claras de que uno de estos m\u00e9todos sea superior a los dem\u00e1s [3]. El problema de estos estudios es que el n\u00famero de casos suele ser muy peque\u00f1o y s\u00f3lo cubren un corto periodo tras la cirug\u00eda.<\/p>\n

El problema b\u00e1sico de la resecci\u00f3n del trapecio es que la tensi\u00f3n del tejido blando vuelve a disminuir con el tiempo y el rayo del pulgar se aproxima porque falta el contraapoyo \u00f3seo. En los casos de proximalizaci\u00f3n grave, la base del metacarpiano I entra en contacto con el escafoides, lo que de nuevo puede causar molestias. Adem\u00e1s, el acortamiento del rayo I. provoca una disminuci\u00f3n de la fuerza de agarre del pulgar y una nueva reducci\u00f3n de la fuerza y la funci\u00f3n de la mano. No obstante, los resultados a corto y medio plazo de la artroplastia de resecci\u00f3n de la articulaci\u00f3n en silla de montar del pulgar con o sin suspensi\u00f3n son de satisfactorios a muy buenos. Una alternativa para obtener un mejor apoyo del hueso metacarpiano I adem\u00e1s de la suspensi\u00f3n es la interposici\u00f3n de espaciadores de polilactida, que se reabsorben en el curso y son sustituidos por tejido cicatricial firme. El problema de estos implantes es la posible reabsorci\u00f3n \u00f3sea. A pesar del uso de estos implantes, con el tiempo puede producirse una inestabilidad recurrente del primer metacarpiano. Debido a este problema a\u00fan no resuelto de prevenci\u00f3n de recidivas, la indicaci\u00f3n de la artroplastia de suspensi\u00f3n de la articulaci\u00f3n en silla de montar del pulgar debe ser estrecha. Las indicaciones m\u00e1s graves son el dolor intenso y la falta de fuerza de agarre, que el paciente ya no puede compensar. Las pr\u00f3tesis de la articulaci\u00f3n en silla de montar del pulgar tienden a aflojarse o a volverse inestables debido a la luxaci\u00f3n y, por lo tanto, se asocian a una mayor tasa de complicaciones en comparaci\u00f3n con las artroplastias de suspensi\u00f3n. Sin embargo, tienen una mayor estabilidad para la carga axial del pulgar que la artroplastia de resecci\u00f3n.<\/p>\n

Los espaciadores de silicona ya no deben utilizarse en la articulaci\u00f3n en silla de montar del pulgar porque la abrasi\u00f3n de la silicona provoca una sinovialitis destructiva en la articulaci\u00f3n mediocarpiana y, por tanto, la destrucci\u00f3n del carpo. La indicaci\u00f3n de cirug\u00eda en las articulaciones de los dedos, cuya movilidad es de gran importancia para la funci\u00f3n de la mano, tambi\u00e9n debe ser muy prudente. Los buenos indicios son la inestabilidad de alto grado, as\u00ed como el dolor masivo y la rigidez tambaleante que ya se ha producido. La artrodesis no conlleva ninguna p\u00e9rdida adicional de funci\u00f3n en la articulaci\u00f3n r\u00edgida y, por lo tanto, es muy bien tolerada por los pacientes [4]. La artrodesis de las articulaciones medias de los dedos es una terapia sostenible. Una vez que el hueso se ha consolidado, no se vuelve a producir inestabilidad. Numerosas pr\u00f3tesis de articulaci\u00f3n media con v\u00e1stagos en las falanges proximal y media se implantaron inicialmente con euforia, pero luego volvieron a desaparecer del mercado porque, o bien no cicatrizaban en el hueso y la abrasi\u00f3n en las interfases provocaba oste\u00f3lisis con fracturas, o bien cicatrizaban y provocaban fracturas debido al salto de elasticidad en la punta de la pr\u00f3tesis [5]. Un nuevo enfoque terap\u00e9utico en este caso es la sustituci\u00f3n superficial de la articulaci\u00f3n media an\u00e1loga a la endopr\u00f3tesis de rodilla. Para ello, la cabeza de la falange proximal se corona y el componente distal se fija a la base de la falange proximal sin anclarse en el encaje con un v\u00e1stago. Los primeros resultados son alentadores. Los resultados a largo plazo a\u00fan est\u00e1n por ver. Sin embargo, una pr\u00f3tesis desacoplada de este tipo requiere la estabilidad de los ligamentos colaterales.<\/p>\n

La implantaci\u00f3n de espaciadores de Swanson en las articulaciones de los dedos sigue estando justificada, pero no debe realizarse en el dedo \u00edndice, ya que el implante es demasiado d\u00e9bil para soportar la presi\u00f3n lateral del pulgar al sujetar la llave. En este caso, el fracaso del implante se produce en una fase temprana debido a una fractura o rotaci\u00f3n en el hueso. Las recomendaciones generales son realizar una artrodesis en la articulaci\u00f3n media del dedo \u00edndice e implantar espaciadores Swanson en las articulaciones medias de los dedos III a V. Las recomendaciones generales consisten en realizar una artrodesis en la articulaci\u00f3n media del dedo \u00edndice e implantar espaciadores de Swanson en las articulaciones medias de los dedos tercero a cuarto para, por un lado, garantizar un contragrip firme del dedo \u00edndice contra el pulgar y, por otro, lograr el cierre del pu\u00f1o con los dedos tercero a cuarto. Por desgracia, los espaciadores de silicona tienden a formar una cicatriz muy firme, que a su vez vuelve a restringir el movimiento en el curso, lo que relativiza mucho la ventaja sobre la artrodesis m\u00e1s sostenible. Queda por ver hasta qu\u00e9 punto el espaciador Swanson puede ser sustituido por la pr\u00f3tesis de sustituci\u00f3n de superficie en el futuro. En caso de insuficiencia de ligamentos colaterales, debe preferirse el espaciador, ya que entablilla la articulaci\u00f3n. Las articulaciones de los extremos de los dedos siguen siendo b\u00e1sicamente inadecuadas para el tratamiento endoprot\u00e9sico. Es posible que una sustituci\u00f3n de la superficie tambi\u00e9n pueda aportar un remedio en este caso en el futuro. Sin embargo, la p\u00e9rdida de funci\u00f3n de las articulaciones extremas es menos significativa para la funci\u00f3n de la mano que la de las articulaciones medias. Por lo tanto, la artrodesis de las articulaciones terminales de los dedos sigue representando el patr\u00f3n oro en la terapia quir\u00fargica. La artrodesis tambi\u00e9n est\u00e1 indicada en la articulaci\u00f3n terminal en casos de inestabilidad grave y dolor. La artrodesis de la articulaci\u00f3n terminal tambi\u00e9n encuentra la mayor aceptaci\u00f3n en los pacientes con un mayor grado de restricci\u00f3n del movimiento (fig. 3)<\/strong>.<\/p>\n

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\nSin embargo, el principal s\u00edntoma que suele llevar a los pacientes a la cirug\u00eda es el dolor. Las desviaciones significativas tambi\u00e9n suelen estar bien compensadas y no son una indicaci\u00f3n para la cirug\u00eda. El procedimiento quir\u00fargico cl\u00e1sico para la estabilizaci\u00f3n de la articulaci\u00f3n terminal es la sutura intra\u00f3sea con alambre de Kirschner transversal, aunque se requiere un procedimiento secundario para retirar el alambre, que casi siempre interfiere. Por ello, se ha impuesto la estabilizaci\u00f3n intramedular de las articulaciones de los extremos de los dedos mediante tornillos retr\u00f3grados o las denominadas grapas con memoria. En este caso, la ventaja en cuanto a costes recae claramente en el tornillo (Fig. 3)<\/strong>.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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  • En el diagn\u00f3stico, la poliartrosis debe diferenciarse claramente de las enfermedades reum\u00e1ticas inflamatorias.<\/li>\n
  • Las enfermedades reum\u00e1ticas inflamatorias pueden injertarse en una poliartrosis preexistente, por lo que deben reconocerse a tiempo para iniciar la terapia inmunosupresora en una fase temprana.<\/li>\n
  • La terapia conservadora para la poliartrosis es muy eficaz y debe llevarse a cabo durante el mayor tiempo posible.<\/li>\n
  • La administraci\u00f3n a largo plazo con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) no debe realizarse debido al posible da\u00f1o renal y a los efectos secundarios cardiovasculares.<\/li>\n
  • El tratamiento ort\u00e9sico de la mano debe considerarse cuidadosamente y discutirse con el paciente. Las \u00f3rtesis s\u00f3lo deben prescribirse si el paciente se compromete de forma cre\u00edble a llevarlas.<\/li>\n
  • Las medidas quir\u00fargicas son el \u00faltimo recurso en el tratamiento de la poliartrosis. Cuando est\u00e1n bien indicadas, son muy eficaces y el paciente las califica de muy \u00fatiles.<\/li>\n<\/ul>\n

    Conflicto de intereses:<\/strong> El autor es presidente de la Sociedad Alemana de Reumatolog\u00eda Ortop\u00e9dica (DGORh), representante permanente del director de la Cl\u00ednica de Cirug\u00eda Traumatol\u00f3gica y jefe de la Secci\u00f3n de Cirug\u00eda de la Extremidad Superior, Pie y Reumatismo de la Facultad de Medicina de Hannover. No ha recibido ning\u00fan pago de la industria. No participa en el desarrollo de productos relacionados con el art\u00edculo.<\/em><\/p>\n

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    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Neogi T, Zhang Y: Epidemiolog\u00eda de la osteoartritis. Rheum Dis Clin North Am. 2013; 39: 1-19.<\/li>\n
    2. Vina ER, Kwoh CK. Epidemiolog\u00eda de la osteoartritis: actualizaci\u00f3n de la literatura. Curr Opin Rheumatol. 2018 Mar; 30(2): 160-167.<\/li>\n
    3. Higgenbotham C, Boyd A, Busch M, et al: Tratamiento \u00f3ptimo de la artritis de la articulaci\u00f3n basal del pulgar: retos y soluciones. Orthop Res Rev. 2017; 9: 93-99.<\/li>\n
    4. Kreher F, Zeller A, Krettek C, Gaulke R: Artrodesis de la articulaci\u00f3n del dedo mediante sutura de alambre con y sin alambre de Kirschner adicional – Un estudio biomec\u00e1nico comparativo. Handchir Microchir Plast Chir 2019; 51: 19-26.<\/li>\n
    5. Zhu A, Rahgozar P, Chung KC: Avances en la artroplastia de la articulaci\u00f3n interfal\u00e1ngica proximal: biomec\u00e1nica y biomateriales. Hand Clin. 2018 mayo; 34(2): 185-194.<\/li>\n<\/ol>\n

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      InFo DOLOR Y GERIATURA; 2019 (1)1; 6-9<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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