{"id":335349,"date":"2019-11-06T01:00:00","date_gmt":"2019-11-06T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/perfore-siempre-las-juntas\/"},"modified":"2019-11-06T01:00:00","modified_gmt":"2019-11-06T00:00:00","slug":"perfore-siempre-las-juntas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/perfore-siempre-las-juntas\/","title":{"rendered":"\u00a1Perfore siempre las juntas!"},"content":{"rendered":"

En los casos graves resistentes al tratamiento, se dispone de un representante biol\u00f3gico de una nueva clase de sustancias. Varias evaluaciones de diferentes formas de terapia llegaron a resultados apasionantes. Un estudio realiz\u00f3 la primera comparaci\u00f3n directa de biol\u00f3gicos de primera l\u00ednea.<\/strong><\/p>\n

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Es importante conocer la osteomielitis bacteriana en la infancia: Suele tratarse de una met\u00e1stasis hemat\u00f3gena. La osteomielitis asociada al exterior, postoperatoria y postraum\u00e1tica, que es m\u00e1s frecuente en los adultos, s\u00f3lo desempe\u00f1a un papel subordinado, dej\u00f3 claro el Dr. Jakob Armann al principio de su conferencia con respecto a las diferencias entre los ni\u00f1os y los pacientes adultos. Sin embargo, seg\u00fan el colega del Departamento de Inmunolog\u00eda Pedi\u00e1trica de la Cl\u00ednica y Policl\u00ednica de Pediatr\u00eda y Medicina del Adolescente del Hospital Universitario Carl Gustav Carus de Dresde, hay que pensar en la osteomielitis vertebral y la espondilodiscitis, que pueden aparecer a cualquier edad y cuyos s\u00edntomas suelen ser muy poco claros. Con dolor de espalda y fiebre, al menos hay que tener en cuenta que tambi\u00e9n puede tratarse de una espondilodiscitis bacteriana. Las formas espec\u00edficas de osteomielitis o espondilitis (causadas por M. tuberculosis) tambi\u00e9n deben considerarse subordinadas, pero deben tenerse en cuenta, por ejemplo, al viajar a pa\u00edses de alta prevalencia o al emigrar, incluso en ni\u00f1os. “Pero se trata de una forma posprimaria, as\u00ed que en caso de duda, puede merecer la pena hacerse una radiograf\u00eda para ver si hay algo antes de divagar demasiado”.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico<\/h2>\n

Los hemocultivos son un factor muy importante en el diagn\u00f3stico de la osteomielitis. En al menos el 30% de los casos, el pat\u00f3geno puede confirmarse mediante un hemocultivo. Por lo tanto, tambi\u00e9n es esencial que se extraiga sangre antes de iniciar la terapia antibi\u00f3tica. Con el hemocultivo, la regla b\u00e1sica es: mucho ayuda mucho. “Cuanta m\u00e1s sangre introduzca en los frascos de hemocultivo, mayor ser\u00e1 la probabilidad de encontrar el pat\u00f3geno. Pero el Dr. Armann advirti\u00f3: “Con las botellas de hemocultivos para ni\u00f1os, que suelen estar dise\u00f1adas para 3 ml, el llenado excesivo no tiene ning\u00fan efecto positivo. “As\u00ed que si tiene m\u00e1s sangre de la que cabe en los frascos de hemocultivos para ni\u00f1os, ser\u00e1 mejor que se lleve un frasco para adultos”, aconseja el m\u00e9dico.<\/p>\n

Se plantea entonces la cuesti\u00f3n del diagn\u00f3stico por imagen: en los casos de sospecha de artritis bacteriana, la ecograf\u00eda es principalmente la herramienta de diagn\u00f3stico por imagen de elecci\u00f3n y suele ser suficiente. La RM s\u00f3lo debe utilizarse para la artritis si los hallazgos no son claros. Es diferente con la osteomielitis: aqu\u00ed la resonancia magn\u00e9tica es definitivamente necesaria. En realidad, las radiograf\u00edas s\u00f3lo tienen valor en el diagn\u00f3stico diferencial de una fractura o en situaciones en las que, por ejemplo, no se dispone de una resonancia magn\u00e9tica antes de una operaci\u00f3n.<\/p>\n

Con respecto a una posible punci\u00f3n, el Dr. Armann nos record\u00f3: “Puncionar siempre significa asegurar el pat\u00f3geno. Por lo tanto, el infect\u00f3logo dice: Todo el mundo se pincha. Esto le proporciona el pat\u00f3geno y le permite elegir la mejor terapia posible. “Por otro lado, tenemos que plantearnos pragm\u00e1ticamente la pregunta: \u00bfTenemos que pinchar cada hueso ahora?” El experto nos record\u00f3 el considerable esfuerzo que supone: es una intervenci\u00f3n importante con mayores riesgos, la punci\u00f3n requiere anestesia, se necesita un cirujano ortop\u00e9dico para ello, etc. Su recomendaci\u00f3n, por tanto: “\u00a1Siempre hay que pinchar las juntas! Es f\u00e1cil de hacer, s\u00f3lo necesita una breve sedaci\u00f3n, incluso puede hacerlo en un paciente s\u00e9ptico en la UCI. Realmente no hay razones para no hacerlo. El hueso es un poco diferente. Si todo es relativamente t\u00edpico -imagen de resonancia magn\u00e9tica t\u00edpica, cl\u00ednica t\u00edpica-, en mi opini\u00f3n se puede prescindir de \u00e9l”. Las excepciones son las situaciones en las que el diagn\u00f3stico diferencial no est\u00e1 claro, el curso es extra\u00f1o o el paciente tiene abscesos, en cuyo caso no se trata s\u00f3lo de asegurar el pat\u00f3geno, sino tambi\u00e9n de una medida terap\u00e9utica mediante cirug\u00eda.<\/p>\n

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Terapia<\/h2>\n

Desde el punto de vista infeccioso, el tipo de pat\u00f3geno es siempre decisivo para la terapia. “En realidad, es relativamente sencillo”, dice el Dr. Armann: “Se trata de estafilococos en su mayor parte, sea cual sea el grupo de edad”. Y a partir de ah\u00ed tambi\u00e9n puede deducir r\u00e1pidamente cu\u00e1l es la mejor terapia para ella, a saber, la flucloxacilina o, alternativamente, la cefazolina en dosis adecuadas.<\/p>\n

Si lo examina un poco m\u00e1s de cerca, no es s\u00f3lo el estafilococo el que desempe\u00f1a un papel. Tambi\u00e9n se encuentra con frecuencia Kingella kingae, una bacteria gramnegativa en forma de bast\u00f3n que causa una serie de infecciones que no deben subestimarse, especialmente en ni\u00f1os <3 a\u00f1os. Y en el caso de mordeduras de animales, se a\u00f1aden los pat\u00f3genos localizados en el espacio dentario del animal correspondiente (Tab. 1) <\/strong>. A este respecto, el Dr. Armann advirti\u00f3 que los ni\u00f1os no siempre son capaces de nombrar claramente una mordedura. Tienen gatos o ratas de mascota, por ejemplo, y en el transcurso de acciones l\u00fadicas, se produce una herida que ni siquiera se percibe como una mordedura. “Y ah\u00ed es donde llegamos al punto: si no tiene la cl\u00e1sica osteomielitis, si algo parece extra\u00f1o en el curso, \u00a1entonces est\u00e1 indicada una punci\u00f3n!”.<\/p>\n

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Pero incluso sin conocer el pat\u00f3geno, se puede derivar una terapia calculada: As\u00ed, en los ni\u00f1os >de 3 a\u00f1os, la flucloxacilina o la cefazolina est\u00e1n indicadas debido a la alta probabilidad de estafilococos. En los menores de 3 a\u00f1os en los que la Kingella kingae es motivo de preocupaci\u00f3n, se pasa a la cefuroxima, ya que la Kingella kingae no es sensible a la flucloxacilina. Pero vigile la dosis, advirti\u00f3 el experto. “En el tratamiento de las infecciones por estafilococos utilizamos una dosis elevada, porque necesitamos un nivel activo realmente bueno. En cuanto lleguemos a una zona en la que tambi\u00e9n nos encontremos con pat\u00f3genos anaerobios, entonces recomendar\u00edamos ampicilina\/sulbactam como terapia primaria.”<\/p>\n

Una vez identificado el agente pat\u00f3geno, por supuesto, resulta f\u00e1cil: con los estafilococos, se puede seguir con la flucloxacilina, mientras que el SARM no desempe\u00f1a pr\u00e1cticamente ning\u00fan papel en el mundo germanoparlante en el sector pedi\u00e1trico. Si se produce, es algo dif\u00edcil de tratar. En este caso, el Dr. Armann aconseja buscar ayuda si no tiene experiencia en ello por s\u00ed mismo. “Con la vancomicina, hay que asegurarse de dar suficiente pero tambi\u00e9n de no causar ning\u00fan da\u00f1o”. Para los estreptococos, la penicilina es el mejor f\u00e1rmaco y la penicilina suele funcionar tambi\u00e9n para la Kingella kingae, de lo contrario la cefuroxima es la alternativa.<\/p>\n

En cuanto a la duraci\u00f3n de la terapia, el pediatra explic\u00f3 que \u00e9l y sus colegas de Dresde tratan inicialmente a todos los pacientes por v\u00eda parenteral. En cuanto a la cuesti\u00f3n de cu\u00e1ndo cambiar, seg\u00fan \u00e9l, han pasado bastantes cosas en los \u00faltimos 10-15 a\u00f1os. “Artritis\/osteomielitis no complicada” es un t\u00e9rmino que no gusta a los cirujanos ortop\u00e9dicos porque dicen que toda infecci\u00f3n \u00f3sea y articular es complicada per se. Pero desde un punto de vista infectol\u00f3gico, hay osteomielitis que tienen un curso relativamente cl\u00e1sico, sin mayores complicaciones, en las que creemos que se puede pasar a una terapia antibi\u00f3tica oral al cabo de s\u00f3lo 96 horas, es decir, al cabo de cuatro d\u00edas.” No obstante, deben cumplirse todos los criterios siguientes:<\/p>\n

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  • mejora cl\u00ednica<\/li>\n
  • al menos 24 horas afebril<\/li>\n
  • CrP <20 mg\/l o ya se ha reducido en 2\/3<\/li>\n
  • Posibilidad de medicaci\u00f3n oral<\/li>\n
  • No osteomielitis vertebral\/espondilodiscitis<\/li>\n<\/ul>\n

    Si los pacientes tienen osteomielitis\/espondilodiscitis vertebral, por lo general recibir\u00e1n un tratamiento m\u00e1s prolongado en Dresde, seg\u00fan el Dr. Armann, porque suelen ser propensos a las complicaciones “y no nos atrevemos a cambiarlos demasiado pronto”.<\/p>\n

    Cefadroxil como soluci\u00f3n de compromiso<\/h2>\n

    Pero si se cumplen todos estos puntos, \u00bfcon qu\u00e9 se trata a los pacientes? El estafilococo como pat\u00f3geno principal necesita un buen f\u00e1rmaco estafiloc\u00f3cico disponible por v\u00eda oral. El cefadroxil es la mejor opci\u00f3n en este caso. La clindamicina no est\u00e1 mal como alternativa, pero tiene el inconveniente de que las tasas de resistencia del S. aureus rondan el 20-30%, seg\u00fan cifras de Alemania. Si no se conoce el pat\u00f3geno, el experto no recomienda la clindamicina, sino el cefadroxil. Para los estreptococos sensibles a la penicilina, est\u00e1 indicada la amoxicilina. “No tomar\u00eda penicilina V porque no tiene una buena biodisponibilidad. Es perfectamente adecuado para la faringitis estreptoc\u00f3cica, pero para una infecci\u00f3n invasiva por estreptococos, no es mi primera opci\u00f3n”.<\/p>\n

    Si el agente pat\u00f3geno sigue siendo desconocido, lo que tambi\u00e9n puede ocurrir, tambi\u00e9n se recomienda un tratamiento estafiloc\u00f3cico para los ni\u00f1os mayores de tres a\u00f1os, mientras que para los menores de tres a\u00f1os sin evidencia del agente pat\u00f3geno se recomienda la cefuroxima, que es claramente inferior al cefadroxil en t\u00e9rminos de biodisponibilidad, por lo que no es la primera elecci\u00f3n para los ni\u00f1os mayores. Sin embargo, como no se puede excluir la Kingella kingae, se utiliza aqu\u00ed como soluci\u00f3n de compromiso. Y por \u00faltimo, pero no por ello menos importante: Si no se confirma la sospecha de infecci\u00f3n, simplemente se puede interrumpir la terapia. “No existe una duraci\u00f3n m\u00ednima de la terapia antibi\u00f3tica in\u00fatil”.<\/p>\n

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    La duraci\u00f3n total de la terapia se diferencia de dos maneras: en primer lugar, entre artritis bacteriana y osteomielitis -la osteomielitis siempre se trata durante un poco m\u00e1s de tiempo- y, en segundo lugar, entre casos no complicados y casos complicados. (Tab. 2)<\/strong> “Si tiene artritis no complicada u osteomielitis, en realidad habr\u00e1 terminado en 2-3 semanas, porque estas infecciones se pueden tratar bien y con seguridad”.<\/p>\n

    Fuente: 47\u00ba Congreso de la Sociedad Alemana de Reumatolog\u00eda, Dresde (D)<\/em><\/p>\n

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    HAUSARZT PRAXIS 2019; 14(10): 28-29 (publicado el 24.10.19, antes de impresi\u00f3n).
    \nInFo DOLOR Y GERIATURA 2019, 1(1): 34-35<\/em>
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