{"id":335408,"date":"2019-10-27T02:00:00","date_gmt":"2019-10-27T01:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/terapia-de-las-hemorroides-adecuada-al-estadio\/"},"modified":"2019-10-27T02:00:00","modified_gmt":"2019-10-27T01:00:00","slug":"terapia-de-las-hemorroides-adecuada-al-estadio","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/terapia-de-las-hemorroides-adecuada-al-estadio\/","title":{"rendered":"Terapia de las hemorroides adecuada al estadio"},"content":{"rendered":"

Alrededor del 50% de todos los suizos mayores de 30 a\u00f1os tienen hemorroides patol\u00f3gicamente agrandadas. La enfermedad hemorroidal sintom\u00e1tica es una de las afecciones m\u00e1s comunes asociadas a un impacto significativo en la calidad de vida. Las opciones de tratamiento de las hemorroides son variadas y van desde medidas conservadoras hasta diversos procedimientos quir\u00fargicos.  <\/strong><\/p>\n

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En general, alrededor del 40% de las personas con hemorroides son asintom\u00e1ticas. En las hemorroides sintom\u00e1ticas, existen grandes diferencias en la constelaci\u00f3n de s\u00edntomas. Adem\u00e1s, muchas otras patolog\u00edas anorrectales como la fisura anal, la f\u00edstula, el prurito, el condiloma e incluso el c\u00e1ncer anal suelen ser denominadas “hemorroides” por los profanos. El sangrado es el s\u00edntoma m\u00e1s frecuente de las hemorroides internas. La aparici\u00f3n de hemorragias suele estar asociada a una evacuaci\u00f3n intestinal y casi siempre es indolora. La sangre es de color rojo brillante y cubre las heces. Otro s\u00edntoma com\u00fan es la sensaci\u00f3n de prolapso del tejido. Las hemorroides internas prolapsadas pueden asociarse a una leve incontinencia fecal, secreci\u00f3n mucosa, hinchaz\u00f3n e irritaci\u00f3n de la piel perianal. El dolor es mucho menos frecuente en las hemorroides internas que en las externas. Sin embargo, pueden aparecer en hemorroides internas prolapsadas y estranguladas que desarrollan cambios gangrenosos debido a la isquemia asociada. Por el contrario, es m\u00e1s probable que las hemorroides externas se asocien a dolor debido a la activaci\u00f3n de las inervaciones perianales asociadas a la trombosis. Los pacientes suelen describir una masa perianal dolorosa y sensible a la palpaci\u00f3n. Esta masa dolorosa puede aumentar inicialmente de tama\u00f1o y gravedad con el tiempo. Tambi\u00e9n puede producirse una hemorragia cuando hay una ulceraci\u00f3n debida a la necrosis de las hemorroides trombosadas y esta sangre tiende a ser m\u00e1s oscura y coagulada que la hemorragia debida a una enfermedad interna.  <\/p>\n

Tratamiento de las hemorroides<\/h2>\n

La mayor\u00eda de los casos de hemorroides son autolimitados. Para las afecciones hemorroidales sintom\u00e1ticas que se presentan en la cl\u00ednica o en el servicio de urgencias, los tratamientos van desde las intervenciones m\u00e9dicas no quir\u00fargicas hasta la cirug\u00eda. Se consideran primero los enfoques menos invasivos, salvo en casos de trombosis aguda. La elecci\u00f3n concreta del tratamiento depende de la edad del paciente, la gravedad de los s\u00edntomas y las comorbilidades.<\/p>\n

Tratamientos m\u00e9dicos conservadores<\/h2>\n

Los cambios en el estilo de vida y la dieta son las piedras angulares del tratamiento m\u00e9dico conservador de las hemorroides. En particular, los cambios en el estilo de vida deben incluir el aumento de la ingesta oral de l\u00edquidos, la reducci\u00f3n del consumo de grasas, la evitaci\u00f3n de esfuerzos y el ejercicio regular. Las recomendaciones diet\u00e9ticas deben incluir el aumento de la ingesta de fibra, que reduce el efecto de cizallamiento al expulsar heces duras. Existen tratamientos t\u00f3picos con diversos anest\u00e9sicos locales, corticosteroides o antiinflamatorios para el control sintom\u00e1tico. A excepci\u00f3n de la trombosis, las hemorroides internas y externas responden f\u00e1cilmente a la terapia m\u00e9dica conservadora. Si los s\u00edntomas no pueden remediarse con una intervenci\u00f3n m\u00e9dica o si la extensi\u00f3n de la enfermedad hemorroidal es grave, el cirujano colorrectal dispone de varias opciones de procedimientos invasivos.<\/p>\n

Procedimientos no quir\u00fargicos<\/h2>\n

Para las hemorroides internas, la ligadura con banda el\u00e1stica, la escleroterapia y la coagulaci\u00f3n con infrarrojos son los procedimientos m\u00e1s comunes, pero no existe consenso sobre el tratamiento \u00f3ptimo. En general, el objetivo de cada procedimiento es reducir la vascularizaci\u00f3n, reducir el tejido redundante y aumentar la fijaci\u00f3n de la pared rectal hemorroidal para minimizar el prolapso.<\/p>\n

Ligadura con banda el\u00e1stica:<\/strong> La ligadura con banda el\u00e1stica es el procedimiento que se realiza con m\u00e1s frecuencia y est\u00e1 indicado para las hemorroides internas de grado II y III. Las contraindicaciones son las enfermedades externas sintom\u00e1ticas y los pacientes con coagulopat\u00edas o anticoagulaci\u00f3n cr\u00f3nica (debido al riesgo de hemorragia retardada). Tambi\u00e9n existe un mayor riesgo de sepsis en pacientes inmunodeprimidos. No se necesita anestesia local para realizar una ligadura con banda el\u00e1stica. Los pacientes se colocan en posici\u00f3n de bistur\u00ed o de dec\u00fabito lateral izquierdo y el procedimiento se realiza a trav\u00e9s de un anoscopio. Se colocan peque\u00f1os anillos de goma el\u00e1stica apretados alrededor de la base de las hemorroides internas. Deben colocarse al menos medio cent\u00edmetro por encima de la l\u00ednea dentaria para evitar su colocaci\u00f3n en tejidos som\u00e1ticamente inervados. La ligadura con banda el\u00e1stica provoca necrosis hemorroidal y su fijaci\u00f3n a la mucosa rectal. Cuando el tejido se vuelve isqu\u00e9mico, se produce necrosis en los 3 a 5 d\u00edas siguientes y se forma un lecho tisular ulcerado. La curaci\u00f3n completa tiene lugar unas semanas despu\u00e9s. Las complicaciones son muy raras, pero pueden incluir dolor, retenci\u00f3n urinaria, hemorragia retardada y, muy raramente, sepsis perineal.<\/p>\n

Coagulaci\u00f3n<\/strong> por infrarrojos: La coagulaci\u00f3n por infrarrojos se refiere a la aplicaci\u00f3n directa de ondas de luz infrarroja al tejido hemorroidal y puede utilizarse para las hemorroides internas de grado I y II. Para realizar este procedimiento, se suele aplicar la punta del aplicador de coagulaci\u00f3n por infrarrojos a la base de la hemorroide interna durante dos segundos, con tres a cinco tratamientos por hemorroide. Al convertir las ondas de luz infrarroja en calor, el aplicador provoca la necrosis de las hemorroides, que se hace visible en forma de mucosa blanca y blanqueada. Con el tiempo, las mucosas afectadas se cicatrizan, lo que provoca la retracci\u00f3n de la mucosa hemorroidal prolapsada. Este procedimiento es muy seguro, y s\u00f3lo se han registrado dolores y hemorragias leves.  <\/p>\n

Medidas quir\u00fargicas<\/h2>\n

La persistencia de los s\u00edntomas a pesar de las medidas conservadoras o m\u00ednimamente invasivas suele requerir una intervenci\u00f3n quir\u00fargica. Adem\u00e1s, la cirug\u00eda es el tratamiento de primera elecci\u00f3n en pacientes con hemorroides sintom\u00e1ticas de grado IV o en pacientes con hemorroides internas estranguladas. Tambi\u00e9n puede ser necesaria en hemorroides sintom\u00e1ticas de grado III y en pacientes con hemorroides trombosadas. En pacientes con hemorroides externas trombosadas, la exploraci\u00f3n quir\u00fargica y la intervenci\u00f3n en las 72 horas siguientes a la trombosis pueden proporcionar un alivio significativo, ya que el dolor y el edema alcanzan su punto m\u00e1ximo a las 48 horas. Sin embargo, al cabo de 48 a 72 horas, se produce la organizaci\u00f3n del trombo y la mejora de los s\u00edntomas. Tras el periodo inicial de 72 horas, el dolor suele remitir y mejorar lentamente. En este punto, el dolor de la extirpaci\u00f3n de la hemorroide superar\u00eda al dolor de la propia trombosis.<\/p>\n

Hemorroidectom\u00eda<\/strong> quir\u00fargica: La hemorroidectom\u00eda quir\u00fargica es un procedimiento relativamente m\u00f3rbido en comparaci\u00f3n con otros procedimientos menos invasivos. Debido a la extensi\u00f3n de la disecci\u00f3n y a la presencia de incisiones por debajo de la l\u00ednea dentaria, el dolor postoperatorio puede ser intenso y retrasar la vuelta a las actividades normales varias semanas. Por lo general, el dolor puede tratarse con analg\u00e9sicos orales, evitando el estre\u00f1imiento y con ba\u00f1os de asiento. Al cabo de una semana de la intervenci\u00f3n, puede producirse una hemorragia en el 1 al 2% de los pacientes debido a la separaci\u00f3n de la costra. La infecci\u00f3n es rara tras la cirug\u00eda de las hemorroides, con abscesos submucosos en menos del 1% de los casos y fascitis graves o, raramente, infecciones necrotizantes.<\/p>\n

A pesar de la morbilidad relativamente mayor, la hemorroidectom\u00eda quir\u00fargica es m\u00e1s eficaz que la ligadura con banda para prevenir los s\u00edntomas recurrentes. En un estudio aleatorizado, no se encontraron diferencias entre la hemorroidectom\u00eda abierta y la cerrada en los casos electivos. Los pacientes con hemorroides de grado III y IV son los que m\u00e1s se benefician de la hemorroidectom\u00eda quir\u00fargica.<\/p>\n

Hemorroidopexia <\/strong>con grapas: <\/strong>Una alternativa a la hemorroidectom\u00eda quir\u00fargica es la hemorroidectom\u00eda con grapas, en la que se utiliza una grapadora para resecar y fijar el tejido hemorroidal interno a la pared rectal. Como la l\u00ednea de grapas est\u00e1 por encima de la l\u00ednea de los dientes, los pacientes suelen experimentar menos dolor que los que se someten a una hemorroidectom\u00eda. Para realizar este procedimiento, se introduce una grapadora circular en el ano y el tejido prolapsado se introduce en la grapadora. El componente m\u00e1s cr\u00edtico de la hemorroidopexia con grapas es la colocaci\u00f3n de una sutura circunferencial no reabsorbible en la submucosa lo suficientemente lejos como para evitar la afectaci\u00f3n del esf\u00ednter, normalmente a una distancia de unos 4 cm de la l\u00ednea dentinal. Entre las complicaciones de la hemorroidopexia con grapas se incluyen la hemorragia de la l\u00ednea de grapas, la incontinencia debida a la lesi\u00f3n de los m\u00fasculos del esf\u00ednter y la estenosis debida al almacenamiento de tejido rectal sobrante. Adem\u00e1s, las mujeres corren el riesgo de sufrir una f\u00edstula rectovaginal debido a la incorporaci\u00f3n de tejido vaginal en la bolsa.<\/p>\n

Ligadura de hemorroides guiada por Doppler:<\/strong> Descrita por primera vez en 1995, esta t\u00e9cnica consiste en utilizar la ecograf\u00eda Doppler para identificar y ligar las hemorroides. Tambi\u00e9n se denomina deserterializaci\u00f3n hemorroidal transanal (THD). Existen diferentes plataformas para esta t\u00e9cnica con diferentes nomenclaturas asociadas. Sin embargo, los principios incluyen el uso de una sonda Doppler para identificar las seis arterias de alimentaci\u00f3n principales del canal anal, la ligadura de estas arterias con material de sutura absorbible y un anoscopio especial, y la posterior redundancia de la mucosa hemorroidal. La complicaci\u00f3n suele denominarse reparaci\u00f3n rectoanal, mucopexia o hemorroidopexia. Los beneficios propuestos de este procedimiento son similares a los de la hemorroidopexia con grapas, con menos dolor ya que la sutura se realiza por encima de la l\u00ednea dentinal. Los resultados iniciales de una ligadura de la arteria hemorroidal guiada por Doppler (DGHAL)\/THD fueron prometedores, mostrando puntuaciones de dolor m\u00e1s bajas que la hemorroidectom\u00eda en m\u00e1s del 90% de los pacientes, as\u00ed como alivio de la hemorragia y del prolapso tisular.<\/p>\n

Comorbilidades de la cueva<\/h2>\n

Enfermedad<\/strong> de Crohn: Las hemorroides deben diferenciarse de las marcas cut\u00e1neas hipertr\u00f3ficas asociadas a la enfermedad de Crohn. Las manchas cut\u00e1neas de la enfermedad de Crohn suelen ser sensibles y estar asociadas a la ulceraci\u00f3n del canal anal. En los pacientes con enfermedad de Crohn e inflamaci\u00f3n anorrectal activa, el tratamiento de las hemorroides debe mantenerse lo m\u00e1s conservador posible en cualquier intento de evitar la cirug\u00eda, ya que estos pacientes pueden tener problemas importantes con la cicatrizaci\u00f3n de las heridas tras la hemorroidectom\u00eda y la cirug\u00eda puede, de hecho, exacerbar los s\u00edntomas de su afecci\u00f3n. La hemorroidectom\u00eda puede realizarse de forma muy selectiva en reposo, pero en general no se recomienda.<\/p>\n

Inmunosupresi\u00f3n:<\/strong> Los pacientes inmunodeprimidos, como los que padecen el s\u00edndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) o los que reciben f\u00e1rmacos inmunosupresores cr\u00f3nicos, presentan un mayor riesgo de sepsis y de mala cicatrizaci\u00f3n de las heridas. Deben agotarse los tratamientos conservadores antes de realizar procedimientos invasivos.
\nCirrosis hep\u00e1tica e hipertensi\u00f3n portal: En contra de lo que se hab\u00eda ense\u00f1ado anteriormente, la aparici\u00f3n de hemorroides en pacientes con hipertensi\u00f3n portal no difiere de la poblaci\u00f3n general. Las varices rectales, resultado de la comunicaci\u00f3n porto-sist\u00e9mica a trav\u00e9s de las venas hemorroidales, suelen aparecer en pacientes con hipertensi\u00f3n portal. Sin embargo, la hemorragia rectal por varices es poco frecuente y representa menos del 1% de las hemorragias masivas en la hipertensi\u00f3n portal. Cuando se produce, normalmente debe tratarse con descompresi\u00f3n portal.<\/p>\n

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PR\u00c1CTICA GP 2019; 14(9): 32-34<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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