{"id":335416,"date":"2019-10-18T02:00:00","date_gmt":"2019-10-18T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/las-arritmias-mas-frecuentes-tras-ake-o-tavi\/"},"modified":"2019-10-18T02:00:00","modified_gmt":"2019-10-18T00:00:00","slug":"las-arritmias-mas-frecuentes-tras-ake-o-tavi","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/las-arritmias-mas-frecuentes-tras-ake-o-tavi\/","title":{"rendered":"Las arritmias m\u00e1s frecuentes tras AKE o TAVI"},"content":{"rendered":"

El estrechamiento de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica es el defecto valvular adquirido m\u00e1s frecuente y se corrige mediante AKE o TAVI. Sin embargo, a pesar de los avances en la terapia, a menudo se producen problemas de ritmo. \u00bfQu\u00e9 hacer?<\/strong><\/p>\n

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En Suiza, miles de pacientes se someten cada a\u00f1o a una sustituci\u00f3n quir\u00fargica de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica (SVA) o a una implantaci\u00f3n transcat\u00e9ter de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica (TAVI). En la mayor\u00eda de los casos, la indicaci\u00f3n primaria es la estenosis calcificante de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica, que afecta al 3-5% de la poblaci\u00f3n mayor de 75 a\u00f1os [1].<\/p>\n

Las taquiarritmias, en particular la fibrilaci\u00f3n auricular (FA) y los trastornos de la conducci\u00f3n auriculoventricular (AV), sobre todo el bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRI) y el bloqueo AV de grado superior, se encuentran entre los problemas de ritmo m\u00e1s frecuentes antes, durante y despu\u00e9s de un LCE quir\u00fargico o un TAVI. Estas arritmias aumentan tanto la morbilidad como la mortalidad, provocan estancias hospitalarias prolongadas e incrementan los costes.<\/p>\n

El impacto cl\u00ednico de estas arritmias en pacientes con vitium de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica es variado y el espectro de s\u00edntomas va desde la ausencia total de s\u00edntomas y molestias, pasando por palpitaciones ocasionales, fatiga, mareos, disnea o dolor tor\u00e1cico, hasta insuficiencia cardiaca grave cl\u00ednicamente manifiesta, s\u00edncope, shock cardiog\u00e9nico y muerte.<\/p>\n

Fibrilaci\u00f3n auricular – \u00a1Busque y encontrar\u00e1!<\/h2>\n

La fibrilaci\u00f3n auricular es la arritmia cardiaca m\u00e1s frecuente, con un fuerte aumento de su prevalencia con la edad: en personas mayores de 80 a\u00f1os, la prevalencia supera ya el 10% [1]. La prevalencia tambi\u00e9n aumenta en la insuficiencia renal, la EPOC, la insuficiencia cardiaca y en pacientes tras una intervenci\u00f3n valvular (Fig. 1)<\/strong> [2]. En pacientes con estenosis grave de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica, esta prevalencia vuelve a aumentar de forma significativa y, seg\u00fan la literatura, es del 8-13% antes de la ECA quir\u00fargica y del 16-51% antes de la TAVI [3].<\/p>\n

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Esta prevalencia tan elevada de la FVC en la estenosis grave de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica se debe, por un lado, a la coincidencia de los factores de riesgo de ambas enfermedades: en general, los pacientes con estenosis grave de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica son en su mayor\u00eda muy ancianos. Por otro lado, el propio vitium tambi\u00e9n provoca cambios hemodin\u00e1micos, que dan lugar a una carga de presi\u00f3n en la aur\u00edcula izquierda y a una fibrosis consecutiva de la aur\u00edcula izquierda con cambios tambi\u00e9n el\u00e9ctricos de las aur\u00edculas. En general, esta transformaci\u00f3n del sustrato favorece la aparici\u00f3n de VHF (Fig. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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Especialmente en la ECA quir\u00fargica, se genera un estado hiperadren\u00e9rgico periintervencionista y se induce una respuesta inflamatoria cardiaca por el traumatismo quir\u00fargico, que se considera en parte responsable del desarrollo de la FVC periintervencionista.<\/p>\n

Incluso despu\u00e9s de una AKE quir\u00fargica o una TAVI, la VHF es la arritmia de nuevo diagn\u00f3stico m\u00e1s frecuente. La incidencia depende en gran medida del m\u00e9todo de cribado utilizado: cuanto m\u00e1s prolongado es el seguimiento del ritmo, m\u00e1s frecuentemente se detecta el FVC.<\/p>\n

En general, se describen altas tasas de incidencia de FVC tras la ECA quir\u00fargica y la TAVI (31-64% y 4-32%, respectivamente) [4]. Un estudio publicado recientemente por Kalra et al, en el que se analizaron los datos de 171.480 pacientes tras LCE quir\u00fargico y TAVI, hall\u00f3 una tasa de incidencia de FVC de aproximadamente el 50% en ambos grupos [2]. En el importante ensayo NOTION, 52 pacientes fueron monitorizados de forma continua mediante un registrador de eventos tras una AKE quir\u00fargica o una TAVI [4]. La incidencia de la VCVA fue del 100% tras la LCE quir\u00fargica y del 82% tras la TAVI. Tras la AKE quir\u00fargica, el nuevo diagn\u00f3stico de FA se produjo en los primeros 61 d\u00edas en todos los pacientes y tras la TAVI en los primeros 41 d\u00edas. La carga de arritmias en las 2 primeras semanas tras la AKE quir\u00fargica y la TAVI fue significativamente mayor (2,8%) en los pacientes tras la AKE quir\u00fargica en comparaci\u00f3n con el 0,04% tras la TAVI (p=0,01). Sin embargo, la carga de arritmias disminuy\u00f3 significativamente a los 3 meses en los pacientes tras una SLF quir\u00fargica [4].<\/p>\n

Es probable que muchos de estos pacientes tuvieran una FVC preexistente pero asintom\u00e1tica. El infradiagn\u00f3stico de la FA asintom\u00e1tica es un problema general y no s\u00f3lo afecta a los pacientes con estenosis grave de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica.<\/p>\n

Un nuevo diagn\u00f3stico de FVC tras una ECA quir\u00fargica o una TAVI conlleva una prolongaci\u00f3n de la hospitalizaci\u00f3n en comparaci\u00f3n con los pacientes sin FVC (9 frente a 6 d\u00edas para ambos grupos; p<0,001) [2]. En estos pacientes tambi\u00e9n se observa un aumento significativo de la mortalidad durante la hospitalizaci\u00f3n tras la ECA quir\u00fargica y la TAVI en comparaci\u00f3n con los pacientes sin VCVA reci\u00e9n diagnosticada. Adem\u00e1s, la mortalidad a 1 a\u00f1o de los pacientes con FVC incisional tras TAVI aumenta significativamente en comparaci\u00f3n con los pacientes sin FVC reci\u00e9n diagnosticada (31% frente a 14%; p<0,01) [5].<\/p>\n

La anticoagulaci\u00f3n oral para la profilaxis de la tromboembolia debe utilizarse en todos los pacientes con FVC y riesgo aumentado de tromboembolia.<\/p>\n

Trastornos de la conducci\u00f3n AV y necesidades de marcapasos<\/h2>\n

Los factores de riesgo m\u00e1s importantes de los trastornos de la conducci\u00f3n AV son la edad, la insuficiencia cardiaca, la cardiopat\u00eda coronaria, la hipertensi\u00f3n arterial y la diabetes mellitus [6]. Por lo tanto, no es sorprendente que las alteraciones de la conducci\u00f3n AV sean muy frecuentes en los pacientes, por lo general bastante mayores, con estenosis grave de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica: en el 10-20% de los pacientes que reciben una AKE quir\u00fargica o una TAVI, ya se ha implantado previamente un marcapasos [7]. Otros factores de riesgo de alteraci\u00f3n de la conducci\u00f3n AV tras una TAVI son, en particular, el bloqueo completo de rama derecha del haz y el bloqueo AV de primer grado (Fig. 3)<\/strong>.<\/p>\n

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El desarrollo de trastornos de la conducci\u00f3n AV durante y despu\u00e9s de la AKE quir\u00fargica o la TAVI tambi\u00e9n se debe a la estrecha relaci\u00f3n anat\u00f3mica de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica con el sistema de conducci\u00f3n. As\u00ed, el fasc\u00edculo izquierdo discurre de forma relativamente superficial directamente por debajo de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica en el tracto de salida del ventr\u00edculo izquierdo. La compresi\u00f3n mec\u00e1nica de esta regi\u00f3n por una v\u00e1lvula a\u00f3rtica profundamente implantada durante una TAVI, o la lesi\u00f3n de esta regi\u00f3n durante una AKE quir\u00fargica, provocar\u00e1 un bloqueo de rama izquierda o incluso un bloqueo AV completo, este \u00faltimo especialmente en presencia de un bloqueo de rama derecha preexistente.<\/p>\n

Si existe una v\u00e1lvula a\u00f3rtica bic\u00faspide o una estenosis de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica gravemente calcificada, tambi\u00e9n se observa una mayor prevalencia de anomal\u00edas de la conducci\u00f3n AV y de necesidad de marcapasos debido a la necesidad de un desbridamiento extenso.<\/p>\n

La incidencia de defectos de conducci\u00f3n AV tras TAVI tambi\u00e9n depende del modelo de v\u00e1lvula implantada. En general, es mayor con las pr\u00f3tesis valvulares autoexpandibles que con los modelos expandibles con bal\u00f3n. El tama\u00f1o del anillo de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica en relaci\u00f3n con el di\u00e1metro de la v\u00e1lvula prot\u00e9sica tambi\u00e9n influye, junto con la profundidad de implantaci\u00f3n.<\/p>\n

Los defectos de conducci\u00f3n auriculoventricular suelen producirse durante la implantaci\u00f3n de la v\u00e1lvula o poco despu\u00e9s, pero tambi\u00e9n pueden aparecer unos d\u00edas despu\u00e9s de la TAVI [8]. Esto \u00faltimo dificulta el manejo de estos pacientes y conduce a una indicaci\u00f3n mucho m\u00e1s liberal para la implantaci\u00f3n de marcapasos tras TAVI en comparaci\u00f3n con la AKE quir\u00fargica. En cambio, tras la ECA quir\u00fargica, en caso de bloqueo AV completo, se espera hasta una semana y s\u00f3lo se implanta un marcapasos si el bloqueo AV no se recupera.<\/p>\n

La incidencia de bloqueo de rama izquierda del haz de His tras una AKE quir\u00fargica es del 3-4% y la incidencia de bloqueo AV completo persistente con necesidad de marcapasos es del 3-12% [8,9]. Por el contrario, la incidencia de bloqueo de rama izquierda tras TAVI es del 18-65% para las v\u00e1lvulas prot\u00e9sicas autoexpandibles y del 4-30% para las v\u00e1lvulas prot\u00e9sicas expandibles con bal\u00f3n [10]. Se reimplanta un marcapasos en el 25-28% de los pacientes tras una TAVI con una v\u00e1lvula prot\u00e9sica autoexpandible y en el 5-7% de los pacientes que han recibido una v\u00e1lvula prot\u00e9sica expandible con bal\u00f3n [10].<\/p>\n

Es intuitivo suponer que el bloqueo completo de rama izquierda es desfavorable desde el punto de vista pron\u00f3stico debido a la disincron\u00eda ventricular asociada, especialmente en presencia de una funci\u00f3n ventricular izquierda deteriorada concomitante. Del mismo modo, un nuevo bloqueo iatrog\u00e9nico de rama izquierda del haz conlleva un riesgo de progresi\u00f3n de la alteraci\u00f3n de la conducci\u00f3n AV a bloqueo AV completo.<\/p>\n

En un metaan\u00e1lisis, Regueiro et al. describen. en pacientes con un nuevo bloqueo de rama izquierda tras TAVI, una mayor tasa de implantaci\u00f3n de marcapasos (RR 2,18; IC 95%, 1,28-3,70; p<0,01), una mayor mortalidad cardiaca (RR 1,39; IC 95%, 1,04-1,86; p=0,03) y un efecto negativo en la funci\u00f3n de bombeo del ventr\u00edculo izquierdo durante el primer a\u00f1o tras el TAVI en comparaci\u00f3n con los pacientes sin bloqueo nuevo de rama izquierda. [11]. Sin embargo, los datos son contradictorios a este respecto: otro metaan\u00e1lisis, por ejemplo, no logr\u00f3 demostrar un aumento de la mortalidad en pacientes con un nuevo bloqueo de rama izquierda tras TAVI [12].<\/p>\n

Proporcionar a los pacientes adecuados un marcapasos en el momento oportuno tras una TAVI sigue siendo un reto cl\u00ednico dif\u00edcil.<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Go AS, Hylek EM, Phillips KA, et al: Prevalencia de la fibrilaci\u00f3n auricular diagnosticada en adultos. Jama 2001; 285: 2370.<\/li>\n
  2. Kalra R, Patel N, Doshi R, et al: Evaluaci\u00f3n de la incidencia de fibrilaci\u00f3n auricular de nueva aparici\u00f3n tras la sustituci\u00f3n de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica. JAMA Intern Med 2019; 35294: 1-9.<\/li>\n
  3. Tarantini G, Mojoli M, Ure\u00f1a M, Vahanian A: Fibrilaci\u00f3n auricular en pacientes sometidos a implantaci\u00f3n de v\u00e1lvula a\u00f3rtica transcat\u00e9ter: epidemiolog\u00eda, momento, predictores y resultado. Eur Heart J 2017; 38: 285-293.<\/li>\n
  4. J\u00f8rgensen TH, Thyregod HGH, Tarp JB, et al: Temporal changes of new-onset atrial fibrillation in patients randomized to surgical or transcatheter aortic valve replacement. Int J Cardiol Elsevier B.V.; 2017; 234: 16-21.<\/li>\n
  5. Stortecky S, Buellesfeld L, Wenaweser P, et al: Fibrilaci\u00f3n auricular y estenosis a\u00f3rtica. Circ Cardiovasc Interv 2013; 6: 77-84.<\/li>\n
  6. Kerola T, Eranti A, Aro AL, et al: Factores de riesgo asociados al bloqueo auriculoventricular. JAMA Netw open 2019; 2: e194176.<\/li>\n
  7. Franzone A, Windecker S: El enigma de la implantaci\u00f3n de un marcapasos permanente tras la implantaci\u00f3n de una v\u00e1lvula a\u00f3rtica transcat\u00e9ter. Circ Cardiovasc Interv 2017; 10: 1-4.<\/li>\n
  8. Roten L, Stortecky S, Scarcia F, et al: Conducci\u00f3n auriculoventricular tras la implantaci\u00f3n de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica transcat\u00e9ter y la sustituci\u00f3n quir\u00fargica de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica. J Cardiovasc Electrophysiol 2012; 23: 1115-1122.<\/li>\n
  9. Khounlaboud M, Fl\u00e9cher E, Fournet M, et al: Predictors and prognostic impact of new left bundle branch block after surgical aortic valve replacement. Arch Cardiovasc Dis Elsevier Masson SAS; 2017; 110: 667-675.<\/li>\n
  10. Auffret V, Puri R, Urena M, et al: Alteraciones de la conducci\u00f3n tras la sustituci\u00f3n percut\u00e1nea de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica: estado actual y perspectivas de futuro. Circulation 2017; 136: 1049-1069.<\/li>\n
  11. Regueiro A, Altisent OAJ, Trigo M Del, et al: Impact of new-onset left bundle branch block and periprocedural permanent pacemaker implantation on clinical outcomes in patients undergoing transcatheter aortic valve replacement. Circ Cardiovasc Interv 2016; 9: 1-10.<\/li>\n
  12. Ando T, Takagi H: The Prognostic Impact of New-Onset Persistent Left Bundle Branch Block Following Transcatheter Aortic Valve Implantation: A Meta-analysis. Clin Cardiol 2016; 39: 544-550.<\/li>\n
  13. Siontis GCM, J\u00fcni P, Pilgrim T, et al: Predictors of Permanent Pacemaker Implantation in Patients With Severe Aortic Stenosis Undergoing TAVR. J Am Coll Cardiol Elsevier Inc; 2014; 64: 129-140.<\/li>\n<\/ol>\n

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    CARDIOVASC 2019; 18(5): 10-12<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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