{"id":335445,"date":"2019-10-16T02:00:00","date_gmt":"2019-10-16T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/el-mundo-de-la-terapia-topica\/"},"modified":"2019-10-16T02:00:00","modified_gmt":"2019-10-16T00:00:00","slug":"el-mundo-de-la-terapia-topica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/el-mundo-de-la-terapia-topica\/","title":{"rendered":"El mundo de la terapia t\u00f3pica"},"content":{"rendered":"

Las lesiones de la psoriasis del cuero cabelludo afectan a las regiones frontal, parietal, temporal y occipital. La buena visibilidad de los s\u00edntomas conlleva un sufrimiento adicional para los afectados. En el campo del tratamiento t\u00f3pico, los corticosteroides, entre otros, han demostrado su eficacia como monoterapia o en combinaci\u00f3n con an\u00e1logos de la vitamina D.<\/strong><\/p>\n

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Como enfermedad cut\u00e1nea inflamatoria cr\u00f3nica com\u00fan, la psoriasis vulgar afecta a unos 170.000 suizos, las mujeres con algo menos de frecuencia que los hombres. En muchos casos, la primera manifestaci\u00f3n se produce en la tercera d\u00e9cada de la vida, aunque puede afectar a cualquier edad. Los antecedentes familiares revelan que alrededor del 30% de los pacientes tienen antepasados con la enfermedad. Hasta el 80% de los pacientes presentan la enfermedad en el cuero cabelludo, a veces de forma aislada. Es la regi\u00f3n del cuerpo m\u00e1s frecuentemente afectada, tanto al principio como durante el curso de la enfermedad [1]. Se dice que el riesgo de desarrollar artritis psori\u00e1sica es cuatro veces mayor en pacientes con psoriasis craneal [2]. Debido a su visibilidad, los trastornos del cuero cabelludo en particular suelen tener un efecto estigmatizador sobre los afectados y a menudo conducen al retraimiento social. Desde el punto de vista terap\u00e9utico, el paciente y el m\u00e9dico se enfrentan a grandes retos.<\/p>\n

Cl\u00ednica<\/h2>\n

Desde el punto de vista cl\u00ednico, en el capilicio se encuentran placas eritematoescamosas n\u00edtidamente definidas con descamaci\u00f3n laminar de color blanco plateado, de mediana a gruesa. Adem\u00e1s de los focos \u00fanicos y diseminados, tambi\u00e9n pueden observarse grandes placas confluentes. Histol\u00f3gicamente, se encuentran los cambios cl\u00e1sicos de la psoriasis. Los posibles est\u00edmulos para un desarrollo en esta localizaci\u00f3n en particular podr\u00edan ser la elevada densidad del vello como factor irritante u oclusivo mec\u00e1nico, as\u00ed como el da\u00f1o cut\u00e1neo, por ejemplo por rascado (efecto de irritaci\u00f3n isomorfo; “fen\u00f3meno de K\u00f6bner”) con prurito pronunciado [3] (Fig. 1A, 1B)<\/strong>.<\/p>\n

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Los cambios cut\u00e1neos suelen ir paralelos a la l\u00ednea del cabello y pueden atravesarla, lo que es importante para el diagn\u00f3stico diferencial (Fig. 2) <\/strong>. Hasta el 70% de los afectados se quejan de picores [3]. Se encuentran asociaciones o transiciones hacia el eccema seborreico (“seborrhiasis”). Es posible que se produzca un efluvio tel\u00f3geno difuso del cabello del cuero cabelludo [4].<\/p>\n

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Problemas para evaluar la gravedad de la psoriasis capitis<\/h2>\n

Aunque el \u00cdndice de \u00c1rea y Gravedad de la Psoriasis (PASI) es bueno para detectar cambios en todo el tegumento, una evaluaci\u00f3n espec\u00edfica de la situaci\u00f3n en el cuero cabelludo s\u00f3lo es posible hasta cierto punto con este instrumento de medici\u00f3n. Como alternativa, puede utilizarse el PASI modificado por el cuero cabelludo, el \u00edndice de gravedad de la psoriasis en el cuero cabelludo o el Scalpdex relacionado con la calidad de vida [3].<\/p>\n

Terapia t\u00f3pica frente a terapia sist\u00e9mica<\/h2>\n

El tratamiento de la psoriasis de cabeza es principalmente t\u00f3pico [3,5]. No obstante, diversos factores, como la afectaci\u00f3n cut\u00e1nea adicional en el tronco y las extremidades, las infecciones articulares, la ocupaci\u00f3n o el entorno social, pueden influir en la decisi\u00f3n entre una terapia t\u00f3pica sola o una terapia t\u00f3pica-sist\u00e9mica combinada.<\/p>\n

T\u00f3picos terap\u00e9uticamente significativos (selecci\u00f3n)<\/strong>
\n\u00c1cido salic\u00edlico: <\/strong>Esta sustancia tiene un efecto queratol\u00edtico y es capaz de hacer m\u00e1s permeable el estrato c\u00f3rneo y de eliminar las escamas de la piel. Esto facilita el acceso de otros ingredientes activos a las c\u00e9lulas de la piel. Se dispone de pocos estudios con un n\u00famero reducido de pacientes sobre esta sustancia. La recomendaci\u00f3n de uso se deriva principalmente de d\u00e9cadas de experiencia con el \u00e1cido salic\u00edlico. concentraci\u00f3n entre el 3-10%, incorporados a una base lavable se utilizan en particular para la soluci\u00f3n anticaspa [1]. Resumen 1<\/strong> muestra la formulaci\u00f3n para Salicyl-Carbowax 5% como ejemplo. En caso de enfermedad en ni\u00f1os, debe aconsejarse precauci\u00f3n debido al riesgo de absorci\u00f3n de cantidades toxicol\u00f3gicamente cuestionables (“salicilismo”). Existen varios informes sobre la querat\u00f3lisis que se puede conseguir con otras bases lavables (por ejemplo, Unguentum emulsificans aquosum) con y sin oclusi\u00f3n de l\u00e1minas [3].<\/p>\n

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Alquitr\u00e1n: <\/strong>En la actualidad no se puede recomendar el uso frecuente de sustancias que contengan alquitr\u00e1n debido a la insuficiencia de los datos disponibles, al potencial cancer\u00edgeno as\u00ed como al olor desagradable.<\/p>\n

Bituminosulfonato de amonio:<\/strong> Para este ingrediente activo se citan propiedades antiinflamatorias, antis\u00e9pticas, antibacterianas, antif\u00fangicas, antipruriginosas, analg\u00e9sicas y queratol\u00edticas. Una desventaja para el usuario es un olor a “gasolinera” no pocas veces perceptible tras la aplicaci\u00f3n. A diferencia de la terapia del acn\u00e9, en la que por ejemplo el preparado Aknichthol\u00ae<\/sup> Loci\u00f3n con el ingrediente activo bituminosulfonato de sodio est\u00e1 brillantemente disponible en Suiza, actualmente no hay ning\u00fan producto acabado con bituminosulfonato de amonio aprobado en la terapia de la psoriasis.<\/p>\n

Cignolina (ditranol):<\/strong> Antiinflamatoria y antiproliferativa, esta sustancia se ha utilizado con \u00e9xito en el tratamiento de la psoriasis durante muchos a\u00f1os. Se discute la apoptosis de las c\u00e9lulas inmunitarias como mecanismo de acci\u00f3n. Aunque las reacciones irritativas en el lugar de aplicaci\u00f3n son deseables (“la psoriasis arde en el fuego de la cignolina”), las aplicaciones accidentales, por ejemplo en la regi\u00f3n ocular, pueden provocar reacciones indeseables. La decoloraci\u00f3n del pelo claro, las u\u00f1as, los tejidos, los lavabos y otros puntos de contacto es problem\u00e1tica. Ning\u00fan medicamento terminado est\u00e1 autorizado actualmente en Suiza.<\/p>\n

Existe la posibilidad de una terapia minuciosa y a largo plazo con una concentraci\u00f3n del 0,05-3% en base lavable. Un ejemplo de ello es una receta extempor\u00e1nea de la Farmacia Cantonal de Z\u00farich (resumen 2)<\/strong>.<\/p>\n

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Glucocorticosteroides:<\/strong> Ejercen su efecto antiinflamatorio al unirse a receptores citos\u00f3licos espec\u00edficos. Para la administraci\u00f3n t\u00f3pica en la psoriasis capitis, existen diferentes representantes potentes en forma de soluci\u00f3n, espuma o champ\u00fa. Debe prestarse atenci\u00f3n a posibles efectos secundarios como la atrofia cut\u00e1nea, la ros\u00e1cea, el glaucoma o las cataratas. Con una potencia suficientemente elevada (clase III y IV), parecen ser m\u00e1s eficaces que los an\u00e1logos de la vitamina D [8]. La tabla 1 <\/strong>contiene ejemplos de medicamentos acabados con glucocorticoides para uso en el cuero cabelludo.<\/p>\n

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Combinaci\u00f3n de glucocorticoides\/\u00e1cido salic\u00edlico:<\/strong> Se supone que esta combinaci\u00f3n ablanda la queratina de la superficie de la piel gracias al efecto del \u00e1cido salic\u00edlico, hace permeable el estrato c\u00f3rneo y desincrusta la epidermis para que el esteroide antiinflamatorio pueda llegar m\u00e1s f\u00e1cilmente a las capas m\u00e1s profundas del tejido. Un ejemplo de ello es un producto ya preparado con betametasona y \u00e1cido salic\u00edlico en una base alcoh\u00f3lica. (Tab.2).<\/strong> En un estudio con 100 personas de prueba publicado ya en 1983, se demostr\u00f3 que una soluci\u00f3n alcoh\u00f3lica que conten\u00eda 0,64 mg de dipropionato de betametasona y 20 mg de suplemento de \u00e1cido salic\u00edlico produce un inicio de acci\u00f3n m\u00e1s r\u00e1pido, descamaci\u00f3n, reducci\u00f3n del picor y antiinflamaci\u00f3n que el monopreparado de esteroides [9].<\/p>\n

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An\u00e1logos de la vitamina D:<\/strong> El calcipotriol, el tacalcitol y el calcitriol son los representantes mejor estudiados de este grupo de sustancias. Se cree que el mecanismo de acci\u00f3n es la antiinflamaci\u00f3n y la normalizaci\u00f3n de la proliferaci\u00f3n y diferenciaci\u00f3n de los queratinocitos epid\u00e9rmicos. El monopreparado de tacalcitol Curatoderm\u00ae loci\u00f3n y pomada y el monopreparado de calcitriol Silkis\u00ae<\/sup> pomada est\u00e1n actualmente disponibles como productos acabados. En comparaci\u00f3n directa, parecen menos potentes que los esteroides y las combinaciones con esteroides [8]. Se absorbe aproximadamente el 1% de la cantidad aplicada sobre la piel. Cuando se administra en cantidades superiores a 100 g por semana, puede alterarse el nivel de calcio en la sangre.<\/p>\n

Combinaci\u00f3n glucocorticoide\/an\u00e1logo de la vitamina D: <\/strong>Existen combinaciones fijas de calcipotriol y betametasona para el tratamiento del cuero cabelludo. Son superiores a la monoterapia con esteroides [8]. El \u00e1cido salic\u00edlico inactiva el calcipotriol, por lo que no debe utilizarse simult\u00e1neamente ipsilocalmente. La tabla 3 <\/strong>ofrece una visi\u00f3n general al respecto.<\/p>\n

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Peine ultravioleta: <\/strong>Mediante este procedimiento se pretende el tratamiento con luz de las lesiones de la cabeza vellosa. La situaci\u00f3n de los datos sobre esta modalidad terap\u00e9utica es pobre. En comparaci\u00f3n con una soluci\u00f3n t\u00f3pica de valerato de betametasona (n=22), un peine UV-B (Dermalight\u00ae<\/sup> 80) sigui\u00f3 mostrando un efecto comparable (n=22) con 5 aplicaciones semanales durante 3 semanas [10]. Despu\u00e9s de 2 semanas, 7 de los 22 sujetos del grupo del peine segu\u00edan en remisi\u00f3n en comparaci\u00f3n con 3 de los 22 del grupo del valerato de betametasona (p<0,05) [10]. Antes de poder hacer una recomendaci\u00f3n terap\u00e9utica de validez general a este respecto, tambi\u00e9n se requiere aqu\u00ed un mayor n\u00famero de casos en el ensayo semilateral.<\/p>\n

L\u00e1ser excimer de 308 nm:<\/strong> El tratamiento de la psoriasis del cuero cabelludo protegida por un denso vello terminal se considera un reto para el profesional del l\u00e1ser. En cambio, las alteraciones cut\u00e1neas de la frente, retroauriculares y de la nuca, donde se cruza la l\u00ednea del cabello, son m\u00e1s f\u00e1ciles de tratar [11].<\/p>\n

En un peque\u00f1o estudio de medio centro (n=13), 2 tratamientos semanales produjeron una mejor\u00eda de hasta 15 semanas de tratamiento en comparaci\u00f3n con la ausencia de tratamiento. La diferencia en un PASI modificado al final del estudio entre el grupo de control y el grupo l\u00e1ser fue de 4,0 (p>0,0001) [12].<\/p>\n

Se administr\u00f3 tratamiento con l\u00e1ser dos veces por semana a 35 pacientes con psoriasis del cuero cabelludo. Tras una media de 21 tratamientos (intervalo de 6 a 52 semanas), el 49% de las personas sometidas a prueba experimentaron una regresi\u00f3n del 95% ( >) y el 45% una regresi\u00f3n del 50-95%. En todos los participantes del estudio se produjeron eritemas y ampollas, especialmente periauriculares y nucales [13]. Se requieren m\u00e1s investigaciones con un mayor n\u00famero de casos, la documentaci\u00f3n exacta de los hallazgos iniciales y finales y el rendimiento en una prueba de medio lado antes de poder hacer aqu\u00ed una recomendaci\u00f3n terap\u00e9utica.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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  • La psoriasis puede causar una alteraci\u00f3n inflamatoria de las regiones frontal, parietal, temporal y occipital, ya sea en conjunto o localmente.<\/li>\n
  • Las personas afectadas suelen experimentar rechazo debido a que son f\u00e1cilmente percibidas por terceros.<\/li>\n
  • Existe una gran variedad de terapias t\u00f3picas para la psoriasis capitis. Los corticosteroides y la combinaci\u00f3n de corticosteroide y an\u00e1logo de la vitamina D han demostrado ser los f\u00e1rmacos de elecci\u00f3n.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

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    1. Wozel G, et al: Psoriasis de la cabeza vellosa. J Dtsch Dermatol Ges 2011; 9(1): 70-74.<\/li>\n
    2. Crowley J: Psoriasis del cuero cabelludo: visi\u00f3n general de la enfermedad y terapias disponibles. J Drugs Dermatol 2010; 9(8): 912-918.<\/li>\n
    3. Sticherling M: Psoriasis capitis y eccema seborreico del cuero cabelludo. Dermat\u00f3logo 2017; 68(6): 457-465.<\/li>\n
    4. George SM, Taylor MR, Farrant PB: Alopecia psori\u00e1sica. Clin Exp Dermatol 2015; 40(7): 717-721.<\/li>\n
    5. Wang TS, Tsai TF: Tratamiento de la psoriasis del cuero cabelludo: una revisi\u00f3n basada en pruebas. Am J Clin Dermatol 2017; 18(1): 17-43.<\/li>\n
    6. Deplazes C, et al: Prescripciones magistrales dermatol\u00f3gicas de Suiza. Publicaci\u00f3n propia, Winterthur 2010; p. 172.<\/li>\n
    7. Deplazes C, et al: Prescripciones magistrales dermatol\u00f3gicas de Suiza. Publicaci\u00f3n propia, Winterthur 2010; p. 187.<\/li>\n
    8. Schlager JG, et al: Tratamientos t\u00f3picos para la psoriasis del cuero cabelludo: resumen de una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica Cochrane. Br J Dermatol 2017; 176(3): 604-614.<\/li>\n
    9. Nolting S, Hagemeier HH. Terapia de las dermatosis eritematoescamosas. Fortschr Med 1983; 101(37): 1679-1683.<\/li>\n
    10. Dotterud LK, Braun R: UV-B-kam versus betametasonopplosning ved hodebunnspsoriasis. Tidsskr Nor Laegeforen 2000; 120(16): 1858-1859.<\/li>\n
    11. Schmieder A, Peitsch WK. Psoriasis en localizaciones espec\u00edficas. Dermat\u00f3logo 2016; 67(6): 454-463.<\/li>\n
    12. Taylor CR, Racette AL: un l\u00e1ser excimer de 308 nm para el tratamiento de la psoriasis del cuero cabelludo. Lasers Surg Med 2004; 34(2): 136-140.<\/li>\n
    13. Morison WL, et al: Tratamiento eficaz de la psoriasis del cuero cabelludo con l\u00e1ser excimer (308 nm). Fotodermatol Fotoinmunol Fotomed 2006; 22(4): 181-183.<\/li>\n<\/ol>\n

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      PR\u00c1CTICA DERMATOL\u00d3GICA 2019; 29(5): 14-17<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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