{"id":335525,"date":"2019-10-12T02:00:00","date_gmt":"2019-10-12T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/derrame-pleural-diagnostico-y-terapia\/"},"modified":"2019-10-12T02:00:00","modified_gmt":"2019-10-12T00:00:00","slug":"derrame-pleural-diagnostico-y-terapia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/derrame-pleural-diagnostico-y-terapia\/","title":{"rendered":"Derrame pleural – diagn\u00f3stico y terapia"},"content":{"rendered":"

Los derrames pleurales son afecciones comunes y, en muchos casos, s\u00edntomas acompa\u00f1antes de diversas enfermedades. Un diagn\u00f3stico exacto es crucial para la clasificaci\u00f3n posterior y tambi\u00e9n para la terapia. Algunos estudios importantes de los \u00faltimos a\u00f1os se han incorporado a las recomendaciones internacionales.<\/strong><\/p>\n

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Como piel serosa sobre los pulmones, la pleura es una parte importante en la mec\u00e1nica respiratoria de todo el sistema. Es necesaria una fina capa de l\u00edquido para que las l\u00e1minas pleurales se deslicen f\u00e1cilmente unas sobre otras y, por tanto, los pulmones dentro del t\u00f3rax. Esto permite una r\u00e1pida transmisi\u00f3n de la fuerza de los m\u00fasculos respiratorios y la excursi\u00f3n tor\u00e1cica a los pulmones. El propio pulm\u00f3n est\u00e1 acoplado a la pared tor\u00e1cica por este fluido. Las c\u00e9lulas mesoteliales de la pleura tienen, por un lado, un papel pasivo en la lubrificaci\u00f3n del sistema respiratorio, pero por otro, un papel activo en la formaci\u00f3n de macromol\u00e9culas, citocinas inflamatorias, factores de crecimiento y p\u00e9ptidos quimiot\u00e1cticos. Una funci\u00f3n importante es el transporte activo de prote\u00ednas, l\u00edquido linf\u00e1tico y c\u00e9lulas a trav\u00e9s de la serosa, as\u00ed como la absorci\u00f3n de l\u00edquidos acoplada a electrolitos.<\/p>\n

Cambio en la permeabilidad pleural debido a procesos patol\u00f3gicos<\/h2>\n

En caso de inflamaci\u00f3n de la pleura y\/o de las estructuras pulmonares adyacentes, se produce una p\u00e9rdida de prote\u00ednas hacia el espacio pleural debido a cambios en las c\u00e9lulas mesoteliales y en la estructura de la superficie pleural. Las fuerzas impulsoras del aumento de la acumulaci\u00f3n de l\u00edquido son el aumento de la presi\u00f3n hidrost\u00e1tica, la disminuci\u00f3n de la presi\u00f3n onc\u00f3tica y la alteraci\u00f3n de la eliminaci\u00f3n de l\u00edquido linf\u00e1tico.<\/p>\n

La permeabilidad pleural cambia por el contacto con bacterias, lipopolisac\u00e1ridos, trombina [1]. Este contacto aumenta la secreci\u00f3n de VEGF en las c\u00e9lulas mesoteliales, que es un potente mediador del aumento de la permeabilidad [2].<\/p>\n

Cl\u00ednica y presentaci\u00f3n<\/h2>\n

Los s\u00edntomas t\u00edpicos del derrame pleural son dolor tor\u00e1cico, tos y disnea. El dolor pleur\u00edtico se origina en la pleura parietal porque ni la pleura visceral ni los pulmones tienen receptores del dolor. Normalmente, se trata de un dolor intenso de aparici\u00f3n r\u00e1pida con irradiaci\u00f3n al hombro y a la parte superior del abdomen. A medida que aumenta el derrame pleural, el dolor suele disminuir. La tos en las enfermedades pleurales es un s\u00edntoma inespec\u00edfico, m\u00e1s bien seco y persistente y asociado a la falta de aire. La disnea resulta inicialmente de la fiebre y el dolor y con el r\u00e1pido aumento de los derrames debido a la compresi\u00f3n de los pulmones. Normalmente, la disnea depende de la posici\u00f3n [3].<\/p>\n

Diagn\u00f3stico por imagen<\/h2>\n

El derrame pleural y las enfermedades pleurales pueden detectarse y aclararse con todos los procedimientos radiol\u00f3gicos. Las radiograf\u00edas posteroanteriores de t\u00f3rax pueden mostrar derrames de m\u00e1s de 200 m98l, aunque a menudo pueden pasar desapercibidos derrames mayores en las radiograf\u00edas de t\u00f3rax. La TC ya puede detectar cantidades significativamente menores de derrame y, al mismo tiempo, es posible diagnosticar diversas patolog\u00edas concomitantes del pulm\u00f3n y la pleura. Las enfermedades subyacentes como la neumon\u00eda, la embolia pulmonar, las neoplasias tor\u00e1cicas, la enfermedad pulmonar intersticial, la enfermedad pleural, as\u00ed como las patolog\u00edas cardiacas y abdominales superiores adyacentes pueden diagnosticarse adecuadamente. La diferenciaci\u00f3n de superposiciones benignas y estructuras malignas se consigue con una sensibilidad del 90% [4].<\/p>\n

Debe realizarse un TAC con realce de contraste y una peque\u00f1a cantidad de l\u00edquido residual. Los derrames de gran volumen deben drenarse primero [4]. La ecograf\u00eda tor\u00e1cica y pleural es un m\u00e9todo seguro e inocuo para diagnosticar y cuantificar derrames y para mostrar enfermedades concomitantes. Tambi\u00e9n puede distinguirse entre derrames paraneum\u00f3nicos simples y complicados, acumulaciones malignas e infiltrados pulmonares. La resonancia magn\u00e9tica no debe realizarse de forma rutinaria. La \u00fanica mejora diagn\u00f3stica se encuentra en la estadificaci\u00f3n del mesotelioma pleural probado [5].<\/p>\n

Diagn\u00f3sticos invasivos<\/h2>\n

La punci\u00f3n pleural<\/strong> (toracocentesis) es necesaria para el diagn\u00f3stico diferencial en todos los derrames pleurales tras descartar las causas m\u00e1s importantes de trasudado [6]. Los derrames transsudativos no deben puncionarse si la causa es clara. En este caso, la causa debe tratarse primero con medicaci\u00f3n. Un examen ecogr\u00e1fico antes de la punci\u00f3n es \u00fatil porque puede estimarse el lugar de punci\u00f3n y la cantidad de punci\u00f3n. La punci\u00f3n pleural es un m\u00e9todo invasivo de diagn\u00f3stico muy seguro. El neumot\u00f3rax se produce en un 3-10% aproximadamente. Un examen qu\u00edmico del l\u00edquido pleural suele explicar la causa. La citolog\u00eda conduce a un diagn\u00f3stico definitivo en el 60% de los casos de tuberculosis y s\u00f3lo en el 25% de los casos de malignidad. Una citolog\u00eda negativa no descarta un derrame pleural maligno.<\/p>\n

Existen varias t\u00e9cnicas de biopsia pleural a ciegas para obtener muestras histol\u00f3gicas de la pleura<\/strong>. Se han desarrollado diversas agujas para la biopsia de la pleura pariental, que permiten extraer tejido para su examen histol\u00f3gico. Los riesgos en este caso son hemorragias importantes, neumot\u00f3rax y lesiones en el diafragma y la superficie pulmonar. El rendimiento diagn\u00f3stico es de aproximadamente el 80% para la tuberculosis, el 43% para la carcinomatosis pleural y el 25% para el mesotelioma pleural maligno [7,8].<\/p>\n

La toracoscopia m\u00e9dica<\/strong> como procedimiento sencillo m\u00ednimamente invasivo experiment\u00f3 un renacimiento gracias al desarrollo de peque\u00f1os sistemas \u00f3pticos y endoscopios semiflexibles. Aqu\u00ed es posible realizar una biopsia controlada \u00f3pticamente de la pleura y el pulm\u00f3n con una sensibilidad y especificidad diagn\u00f3sticas de hasta el 98%.<\/p>\n

La toracoscopia quir\u00fargica asistida por v\u00eddeo (VATS<\/strong> ) es un procedimiento importante no s\u00f3lo para obtener biopsias de la pleura y resecciones en cu\u00f1a de mayor tama\u00f1o del pulm\u00f3n, sino tambi\u00e9n para diversos procedimientos terap\u00e9uticos como la abrasi\u00f3n pleural, la pleurectom\u00eda, la decorticaci\u00f3n y las neumectom\u00edas y lob.<\/p>\n

Distinci\u00f3n entre exudado y trasudado<\/h2>\n

En los derrames macrosc\u00f3picamente claros, se distingue entre transudados puros y exudados. El an\u00e1lisis qu\u00edmico del punteado y los criterios seg\u00fan Light (medici\u00f3n del contenido de prote\u00ednas y LDH en el l\u00edquido pleural y en el suero) tienen la mayor sensibilidad.<\/p>\n

Un criterio cl\u00ednicamente importante es si los derrames se producen en uno o en ambos lados; esto ayuda en el diagn\u00f3stico diferencial. Los transudados suelen ser bilaterales, aunque tambi\u00e9n pueden producirse unilateralmente en un 20% de los casos. Los derrames inflamatorios suelen producirse en el lado de la patolog\u00eda, con la gran excepci\u00f3n de las enfermedades sist\u00e9micas (como en las colagenosis o los carcinomas metast\u00e1sicos).<\/p>\n

El derrame pleural transudativo<\/h2>\n

Los derrames transudativos est\u00e1n causados por cambios de presi\u00f3n en la pleura. El aumento de la entrada de l\u00edquido en la pleura, por un lado, y la disminuci\u00f3n de su salida, por otro, se producen con el aumento de la presi\u00f3n venosa en la circulaci\u00f3n sist\u00e9mica (insuficiencia cardiaca derecha), en la circulaci\u00f3n pulmonar (insuficiencia cardiaca izquierda), en la circulaci\u00f3n portal (cirrosis hep\u00e1tica) o con la disminuci\u00f3n de la presi\u00f3n pleural en la atelectasia pulmonar o la embolia pulmonar. La cantidad de l\u00edquido depende del cambio de las condiciones de presi\u00f3n y de la filtraci\u00f3n a trav\u00e9s de la pleura. Las causas m\u00e1s importantes son la insuficiencia cardiaca izquierda y la enfermedad renal con p\u00e9rdida de prote\u00ednas.<\/p>\n

El exudado en la pleura<\/h2>\n

La base de cualquier exudado es una reacci\u00f3n inflamatoria pleural. La inflamaci\u00f3n de la pleura puede deberse a infecciones o a la afectaci\u00f3n de la pleura en diversas enfermedades sist\u00e9micas. La pleures\u00eda infecciosa es frecuente en los casos de afectaci\u00f3n pleural en el contexto de una neumon\u00eda. Puede ir desde una simple pleures\u00eda concomitante a derrames paraneum\u00f3nicos simples y complicados, pasando por un empiema pleural. El grado y el tipo de reacci\u00f3n inflamatoria pueden reconocerse por el n\u00famero y el tipo de c\u00e9lulas inflamatorias en el l\u00edquido pleural.<\/p>\n

Despu\u00e9s de la qu\u00edmica para diferenciar entre transudados y exudados, el estudio citol\u00f3gico del derrame es lo siguiente de crucial importancia diagn\u00f3stica.  Los granulocitos neutr\u00f3filos se encuentran en las infecciones bacterianas tempranas hasta el empiema pleural. Los derrames linfoc\u00edticos son t\u00edpicos en las tuberculosis, sarcoidosis, linfomas y colagenosis, as\u00ed como en todas las neoplasias malignas, mientras que encontramos derrames eosinof\u00edlicos en las embolias pulmonares, asbestosis, aspergilosis, mesoteliomas y carcinosis pleurales. Los derrames “antiguos” muestran un aumento de la poblaci\u00f3n de linfocitos en el punteado [4].<\/p>\n

Cuantas m\u00e1s c\u00e9lulas inflamatorias haya en la pleura, m\u00e1s probable es que haya adherencias, formaci\u00f3n de fibrina, formaci\u00f3n de membranas y adherencias. En el caso de los derrames paraneum\u00f3nicos, puede desarrollarse posteriormente un empiema pleural. En este caso, el cultivo bacteriol\u00f3gico suele ser negativo, ya que a menudo se trata de anaerobios dif\u00edciles de cultivar. La graduaci\u00f3n de los derrames paraneum\u00f3nicos es la siguiente:<\/p>\n

    \n
  1. Derrame paraneum\u00f3nico no complicado: exudado, predominantemente neutrof\u00edlico<\/li>\n
  2. Derrame paraneum\u00f3nico complicado: aumento de la invasi\u00f3n bacteriana: el pH disminuye, la glucosa disminuye, la LDH aumenta. Se producen dep\u00f3sitos de fibrina y formaci\u00f3n de membranas.<\/li>\n
  3. Empiema = pus en el pinchazo. En este caso suele ser necesaria la intervenci\u00f3n quir\u00fargica.<\/li>\n<\/ol>\n

    Las causas comunes de los exudados son los derrames malignos, que se producen con mayor frecuencia en los carcinomas bronquiales, de mama o de ovario (tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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     <\/p>\n

    Tratamiento del derrame pleural<\/h2>\n

    El primer paso en el tratamiento de un derrame es la exploraci\u00f3n diagn\u00f3stica. La Sociedad M\u00e9dica Brit\u00e1nica ha desarrollado un algoritmo pr\u00e1ctico en sus directrices (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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    Tratamiento del derrame maligno<\/h2>\n

    Los derrames malignos y la carcinomatosis pleural son una complicaci\u00f3n frecuente de las neoplasias malignas tor\u00e1cicas y extrator\u00e1cicas [9]. Muy a menudo son claramente sintom\u00e1ticos y requieren una terapia paliativa (Fig. 2)<\/strong>. La terapia curativa ya no suele ser posible en esta fase [10].<\/p>\n

     <\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

     <\/p>\n

    La punci\u00f3n de alivio<\/strong> es el m\u00e9todo de primera elecci\u00f3n en pacientes sintom\u00e1ticos. Las punciones repetidas no deben realizarse en pacientes con una esperanza de vida superior a un mes por el riesgo de que se produzca una expectaci\u00f3n pleural y la formaci\u00f3n de un pulm\u00f3n “atrapado”. En este caso, se recomienda realizar una pleurodesis. Existe riesgo de edema de reexpansi\u00f3n pulmonar si se vierten m\u00e1s de 1,5 litros. En tal caso, es preferible un drenaje lento o la colocaci\u00f3n de un drenaje tor\u00e1cico. La punci\u00f3n de alivio tiene una alta tasa de recurrencia del derrame y un bajo riesgo de neumot\u00f3rax o empiema [11].<\/p>\n

    En los pacientes con un estado general aceptable y una esperanza de vida superior a un mes, debe realizarse un drenaje tor\u00e1cico <\/strong>con pleurodesis posterior. Los agentes esclerosantes producen una inflamaci\u00f3n est\u00e9ril de la pleura y aumentan la actividad fibrinol\u00edtica. La administraci\u00f3n de esteroides reduce el efecto de la pleurodesis. El talco es la sustancia m\u00e1s eficaz y, por tanto, la m\u00e1s recomendada para la pleurodesis.<\/p>\n

    Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) suelen ser posibles tras la pleurodesis. El tratamiento del dolor es el mismo que con los opi\u00e1ceos (pero no mejor). No se ha demostrado ning\u00fan efecto negativo sobre la tasa de pleurodesis, por lo que los AINE tras la pleurodesis son bastante \u00fatiles y tambi\u00e9n recomendables (TIME-1-RCT) [12].<\/p>\n

    El di\u00e1metro de los drenajes tor\u00e1cicos recomendados ha disminuido a\u00fan m\u00e1s. Debido al menor dolor, las directrices de 2010 recomendaban drenajes finos (12F). Sin embargo, estos sistemas de drenaje, que se utilizan con frecuencia para los derrames pleurales, no muestran ninguna ventaja en cuanto a la sensaci\u00f3n de dolor y presentan peores resultados en cuanto al \u00e9xito de la pleurodesis con talco.<\/p>\n

    Cat\u00e9teres pleurales implantables permanentes (CIP)<\/strong> [13] (Fig. 3) <\/strong>: Los CIP son f\u00e1ciles de implantar y muy seguros en cuanto a tasas de infecci\u00f3n y complicaciones. Los pacientes podr\u00e1n autogestionar los pinchazos de alivio utilizando sistemas sencillos de alivio por vac\u00edo. En caso necesario, la pleurodesis tambi\u00e9n puede realizarse a trav\u00e9s de estos cat\u00e9teres. La implantaci\u00f3n suele realizarse de forma ambulatoria.<\/p>\n

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    \"\"<\/p>\n

     <\/p>\n

    La combinaci\u00f3n de CIP sobre los que luego se aplica talco multiplic\u00f3 por dos la tasa de pleurodesis aguda. La pleurodesis completa se consigue en el 45% de los casos al cabo de 5 semanas. Desde el punto de vista actual, el talco debe aplicarse despu\u00e9s de haber creado una CIP. La retirada es as\u00ed posible antes en numerosos casos [14].<\/p>\n

    La toracoscopia m\u00e9dica m\u00ednimamente invasiva<\/strong> es el m\u00e9todo de elecci\u00f3n para realizar la pleurodesis [15]. Bajo anestesia local con sedoanalgesia, la toracoscopia puede realizarse en la mayor\u00eda de los pacientes. No es necesaria la anestesia con intubaci\u00f3n de doble luz. Incluso en una enfermedad muy avanzada y una funci\u00f3n pulmonar o cardiaca deficiente, se puede lograr una pleurodesis suficiente mediante un poudrage de talco La tasa de \u00e9xito oscila entre el 80 y el 90%.<\/p>\n

    Resumen<\/h2>\n

    El diagn\u00f3stico del derrame pleural es muy complejo, ya que diversas afecciones m\u00e9dicas pueden causarlo. Lo m\u00e1s importante es distinguir entre derrames transudativos y exudativos y sus causas. Los par\u00e1metros qu\u00edmicos de laboratorio y los ex\u00e1menes citol\u00f3gicos ayudan en este sentido. Dependiendo de la causa, puede iniciarse una terapia adicional. Para ello existen numerosos m\u00e9todos, desde la simple punci\u00f3n descompresiva hasta el drenaje pleural y la toracoscopia.<\/p>\n

     <\/p>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Krogel C: 1997. Inmunobiolog\u00eda de la inflamaci\u00f3n pleural: posibles implicaciones de  para la patog\u00e9nesis, el diagn\u00f3stico y la terapia. ERJ 10: 2411-2418.<\/li>\n
    2. Hott JW: 1999. Papel del VEGF en el desarrollo de derrames pleurales malignos. AJRCCM 159: A212.<\/li>\n
    3. Yernault JC: 2002. Historia, s\u00edntomas y exploraci\u00f3n cl\u00ednica en las enfermedades pleurales. Monograf\u00eda Eur Resp 22: 60-75.<\/li>\n
    4. Traill ZC, Davies RJO, Gleeson FV: 2001. Tomograf\u00eda computarizada tor\u00e1cica en pacientes con sospecha de derrames pleurales malignos. Clin Radiol 56: 193-196.<\/li>\n
    5. Giesel FL: 2006. Resonancia magn\u00e9tica din\u00e1mica con realce de contraste del mesotelioma pleural maligno: un estudio de viabilidad de la evaluaci\u00f3n no invasiva, seguimiento terap\u00e9utico y posible predictor de un mejor resultado. T\u00f3rax 129; 1570-1576.<\/li>\n
    6. Hooper C: 2010. Investigaci\u00f3n de un derrame pleural unilateral en adultos: directriz 2010 de la Sociedad Tor\u00e1cica Brit\u00e1nica sobre enfermedades pleurales. BMJ, Thorax 65 (Suppl 2): ii4-7.<\/li>\n
    7. Loddenkemper R: 1983. Evaluaci\u00f3n prospectiva de los m\u00e9todos de bopsia en el iagn\u00f3stico del derrame pleural maligno. Comparaci\u00f3n intrapaciente entre la citolog\u00eda del l\u00edquido pleural, la biopsia con aguja ciega y la toracoscopia. ARRD 127: 114.<\/li>\n
    8. Astoul P: 2011. Pleurodesis para derrames pleurales malignos recidivantes: la b\u00fasqueda del Santo Grial. Eur J Cardiothorac Surg. 40(2): 277-279.<\/li>\n
    9. Geltner C, Errhalt P: 2016. Derrame pleural maligno: patogenia, diagn\u00f3stico y tratamiento. MEMO DOI 10.1007\/s12254-015-0246-0; en l\u00ednea el 19.11.2016.<\/li>\n
    10. Feller-Kopman DJ: 2018. Manejo del derrame pleural maligno, Directriz de la ATS. Am J Respir Crit Care Med Vol 198, Iss 7: 839-849.<\/li>\n
    11. Sorensen PG, Svendsen TL, Enk B: 1984. Tratamiento del derrame pleural maligno con drenaje, con y sin instilaci\u00f3n de talco. Eur J Respir Dis 65: 131-135.<\/li>\n
    12. Rahman NM: 2015. Efecto de los opi\u00e1ceos frente a los AINE y del mayor o menor tama\u00f1o del tubo tor\u00e1cico en el control del dolor y la eficacia de la pleurodesis entre los pacientes con derrame pleural maligno: el ensayo cl\u00ednico aleatorizado TIME1. JAMA 314(24): 2641-2653.<\/li>\n
    13. Musani AI: 2009. Opciones de tratamiento para el derrame pleural maligno. Curr Opin Pulm Med 15: 380-387.<\/li>\n
    14. Bhatnagar R: 2018. Administraci\u00f3n ambulatoria de talco mediante cat\u00e9ter pleural permanente para el derrame maligno. NEJM 378(14): 1313-1322.<\/li>\n
    15. Tschopp JM: 2009. Pleurodesis mediante poudrage de talco bajo toracoscopia m\u00e9dica simple: una opini\u00f3n internacional. T\u00f3rax 64(3): 273-274.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo NEUMOLOG\u00cdA Y ALERGOLOG\u00cdA 2019; 1(2): 24-27.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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