{"id":335586,"date":"2019-10-04T02:00:00","date_gmt":"2019-10-04T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/variedad-de-factores-patogenicos\/"},"modified":"2019-10-04T02:00:00","modified_gmt":"2019-10-04T00:00:00","slug":"variedad-de-factores-patogenicos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/variedad-de-factores-patogenicos\/","title":{"rendered":"Variedad de factores patog\u00e9nicos"},"content":{"rendered":"<p><strong>La etiolog\u00eda del SII es multifactorial. La modificaci\u00f3n del estilo de vida es un componente importante de la terapia b\u00e1sica. La elecci\u00f3n del m\u00e9todo terap\u00e9utico debe hacerse junto con el paciente. Debe ofrecerse psicoterapia para los cursos graves y las comorbilidades psicol\u00f3gicas.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>El s\u00edndrome del intestino irritable es sintom\u00e1tico de muchas maneras, siendo el dolor abdominal, la irregularidad de las heces y la flatulencia los principales s\u00edntomas [1,2]. Los s\u00edntomas provocan una restricci\u00f3n subjetivamente muy sentida de la calidad de vida y de la vida cotidiana de los afectados, sin que se expliquen suficientemente los correlatos som\u00e1ticos (bioqu\u00edmicos y\/o estructurales) [3].<\/p>\n<h2 id=\"definiciones\">Definiciones<\/h2>\n<p>A nivel nacional e internacional, se pueden aplicar diferentes definiciones al SII. A nivel mundial, los criterios m\u00e1s utilizados son los criterios de Roma IV (2017) [4]. En Alemania, la definici\u00f3n se ajusta a la directriz S3 (actualmente en revisi\u00f3n) [1]. Seg\u00fan esta directriz, son caracter\u00edsticas las molestias relacionadas con el intestino, excluidas las enfermedades org\u00e1nicas, que existan desde hace al menos tres meses y reduzcan la calidad de vida del paciente [1]. El s\u00edndrome del intestino irritable postinfeccioso es una forma especial que probablemente est\u00e9 causada por cambios en el microbioma, el eje intestino-cerebro y la respuesta inmunitaria [5]. Los criterios de Roma IV se dividen en cuatro subtipos (clasificaci\u00f3n mediante la escala de forma de las heces de Bristol [BSFS]) [4,6]:<\/p>\n<ul>\n<li>SDR-D <em>(diarrea)<\/em>&nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;\n<ul>\n<li>&gt;25% de heces l\u00edquidas o con grumos blandos (tipo 6 y 7)<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>RDS-C <em>(estre\u00f1imiento)<\/em>&nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;\n<ul>\n<li>&gt;25% de heces en gl\u00f3bulos s\u00f3lidos o en forma de salchicha, grumosas (tipo 1 y 2)<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>RDS-M<em> (mixto)<\/em>\n<ul>\n<li>&gt;25% de sillas tipo 1 y 2; &gt;25% tipo 6 y 7<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>RDS-U <em>(sin subtitular)<\/em>\n<ul>\n<li>No clasificable seg\u00fan el BSFS<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>Comorbilidades:<\/strong> Las enfermedades concomitantes desempe\u00f1an un papel importante en el contexto del SII. Un metaan\u00e1lisis demostr\u00f3 que hasta el 94% de todos los pacientes con SII padecen comorbilidades psicol\u00f3gicas, que repercuten en el curso de la enfermedad y en la gravedad de los s\u00edntomas [7]. Los trastornos de ansiedad y la depresi\u00f3n son dos comorbilidades psicol\u00f3gicas que suelen asociarse al SII y, a su vez, tambi\u00e9n aumentan significativamente el riesgo de g\u00e9nesis del SII [8,9].<\/p>\n<p><strong>Aspectos epidemiol\u00f3gicos: <\/strong>Los estudios actuales muestran una prevalencia cada vez m\u00e1s elevada del SII (11,2% en todo el mundo). Cabe se\u00f1alar que esta cifra supera las prevalencias totales de las enfermedades inflamatorias intestinales y la enfermedad cel\u00edaca [3,10]. La enfermedad afecta con m\u00e1s frecuencia a las mujeres que a los hombres (2:1) [11]. Dada la elevada prevalencia, tambi\u00e9n se puede adivinar la magnitud de los costes socioecon\u00f3micos ocasionados. As\u00ed, s\u00f3lo los costes directos ascienden a una media de 572&nbsp;EUR por paciente y a\u00f1o [12].<\/p>\n<h2 id=\"fisiopatologia\">Fisiopatolog\u00eda<\/h2>\n<p>Los factores etiol\u00f3gicos que influyen en el SII a\u00fan no se han investigado ni comprendido del todo. Lo que es seguro, sin embargo, es la g\u00e9nesis multifactorial, por lo que el modelo biopsicosocial de la enfermedad ofrece el mejor enfoque explicativo [13]. Seg\u00fan esto, los factores som\u00e1ticos, psicol\u00f3gicos y sociales se entrelazan y en combinaci\u00f3n causan el s\u00edndrome del intestino irritable<strong> (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-12469\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2019\/10\/abb1_hp9_s10.png\" style=\"height:458px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"840\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>Aspectos biol\u00f3gicos:<\/strong> Los factores som\u00e1ticos que influyen son actualmente un fuerte foco de investigaci\u00f3n. El microbioma tambi\u00e9n debe mencionarse aqu\u00ed como un posible punto de partida de importancia terap\u00e9utica [14,15]. Puede detectarse una composici\u00f3n alterada de la flora intestinal en los pacientes en comparaci\u00f3n con los sujetos de control sanos [14], aunque los datos al respecto a\u00fan no son uniformes. El microbioma tambi\u00e9n parece influir en el eje intestino-cerebro disfuncional en el SII (eje microbioma-intestino-cerebro) y explicar\u00eda la forma postinfecciosa del SII, as\u00ed como el mayor riesgo tras el uso de antibi\u00f3ticos [3,5,16].<\/p>\n<p>Otros cambios biol\u00f3gicos incluyen el aumento de la sensibilidad visceral [17] y el aumento de la permeabilidad de la barrera epitelial gastrointestinal [18], a menudo asociados a alteraciones del equilibrio (neuro)inmunitario con aumento de las c\u00e9lulas endocrinas\/paracrinas activas en la mucosa [19]. Por \u00faltimo, pero no menos importante, hay que mencionar los aspectos gen\u00e9ticos [3].<\/p>\n<p>Adem\u00e1s, la motilidad y la secreci\u00f3n del colon se ven alteradas, por lo que es necesario un enfoque terap\u00e9utico [20]. El eje intestino-cerebro desempe\u00f1a un papel importante en estos cambios y muy probablemente tambi\u00e9n contribuye a la asociaci\u00f3n con la enfermedad mental [21].<\/p>\n<p><strong>Aspecto psicosocial: <\/strong>Las comorbilidades psicol\u00f3gicas, por un lado, contribuyen al desarrollo del SII y, por otro, aumentan el riesgo de cursos graves y refractarios de la enfermedad [7]. A la inversa, el SII tambi\u00e9n es un factor de riesgo para los trastornos de ansiedad, la depresi\u00f3n y otros trastornos somatomorfos [8,9]. El eje hipotal\u00e1mico-pituitario-adrenal (eje HPA) desempe\u00f1a un papel importante en este contexto [22,23]. La estimulaci\u00f3n cr\u00f3nica (por ejemplo, por estr\u00e9s prolongado) desencadena cascadas de se\u00f1alizaci\u00f3n inflamatoria en el tracto gastrointestinal, que pueden contribuir al mantenimiento y\/o la exacerbaci\u00f3n de los s\u00edntomas. La conducta de enfermedad aprendida, el estatus socioecon\u00f3mico y las experiencias traum\u00e1ticas en la primera infancia son otros aspectos importantes que pueden contribuir al desarrollo y la persistencia del SII [10,24,25].<\/p>\n<h2 id=\"diagnostico\">Diagn\u00f3stico<\/h2>\n<p>Debido al gran n\u00famero de manifestaciones sintom\u00e1ticas, es de especial importancia disponer de un algoritmo de diagn\u00f3stico uniforme. La directriz S3 proporciona un esquema claro para ello, seg\u00fan el cual el diagn\u00f3stico de exclusi\u00f3n del SII debe asignarse tras un diagn\u00f3stico b\u00e1sico definido y la exclusi\u00f3n individual de los diagn\u00f3sticos diferenciales relevantes <strong>(Fig.&nbsp;2)<\/strong> [1]. Existen muchos diagn\u00f3sticos diferenciales posibles, por lo que es necesario proceder seg\u00fan la constelaci\u00f3n y el curso temporal de los s\u00edntomas [1].<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-12470 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2019\/10\/abb2_hp9_s10_0.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/709;height:387px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"709\" data-srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2019\/10\/abb2_hp9_s10_0.png 1100w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2019\/10\/abb2_hp9_s10_0-800x516.png 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2019\/10\/abb2_hp9_s10_0-120x77.png 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2019\/10\/abb2_hp9_s10_0-90x58.png 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2019\/10\/abb2_hp9_s10_0-320x206.png 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2019\/10\/abb2_hp9_s10_0-560x361.png 560w\" data-sizes=\"(max-width: 1100px) 100vw, 1100px\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" \/><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>La primera etapa del diagn\u00f3stico b\u00e1sico es la anamnesis, en la que debe prestarse especial atenci\u00f3n a los s\u00edntomas de alarma (por ejemplo, p\u00e9rdida de peso, sangre en las heces, etc.) [1]. \u00c9stas dan pistas sobre los correlatos de las dolencias a nivel som\u00e1tico, lo que requiere una aclaraci\u00f3n adecuada [1]. A continuaci\u00f3n se realiza un examen f\u00edsico, la recogida de una anal\u00edtica basal y una ecograf\u00eda del abdomen [1]. Sin embargo, el diagn\u00f3stico definitivo s\u00f3lo puede hacerse tras un diagn\u00f3stico de exclusi\u00f3n individual [1]. Esto incluye una ileocolonoscopia, especialmente en casos de diarrea [1]. Si se presentan los s\u00edntomas t\u00edpicos, debe sospecharse el diagn\u00f3stico de s\u00edndrome del intestino irritable e iniciarse una terapia de prueba [1].<\/p>\n<h2 id=\"terapia\">Terapia<\/h2>\n<p>La patog\u00e9nesis multifactorial descrita anteriormente abre un amplio abanico de opciones terap\u00e9uticas, que incluyen medidas generales, farmacol\u00f3gicas y psicol\u00f3gicas. Sin embargo, esto tambi\u00e9n dificulta la formulaci\u00f3n de recomendaciones terap\u00e9uticas generales. De especial importancia en el tratamiento del SII es la relaci\u00f3n de confianza entre m\u00e9dico y paciente [1,26]. De este modo, puede obtenerse la mejor estrategia terap\u00e9utica en el sentido de la toma de decisiones compartida [27]. Una discusi\u00f3n psicoeducativa inicial constituye la base de este [26]. Los objetivos del tratamiento podr\u00edan definirse como el alivio de los s\u00edntomas y la mejora de la calidad de vida, ya que s\u00f3lo el 10% de los pacientes logran liberarse por completo de los s\u00edntomas [28]. Las opciones de tratamiento se dividen a continuaci\u00f3n en tres categor\u00edas.<\/p>\n<h2 id=\"modificacion-del-estilo-de-vida-y-de-la-dieta\">Modificaci\u00f3n del estilo de vida y de la dieta<\/h2>\n<p><strong>Estilo de vida equilibrado:<\/strong> Deben realizarse ajustes individuales con respecto al estilo de vida. Los procedimientos relajantes y el ejercicio moderado regular (3-5 veces a la semana) para estimular la motilidad col\u00f3nica mostraron un efecto positivo sobre la gravedad de los s\u00edntomas en un ensayo cl\u00ednico aleatorizado (ECA) [29].<\/p>\n<p>El yoga puede considerarse una t\u00e9cnica de relajaci\u00f3n eficaz. Incorporar el yoga a la vida diaria es una opci\u00f3n que, seg\u00fan un metaan\u00e1lisis reciente de seis ECA, mejora significativamente los s\u00edntomas, los niveles de ansiedad y la calidad de vida [30].<\/p>\n<p>Adem\u00e1s, debe garantizarse un sue\u00f1o suficiente, ya que los trastornos del sue\u00f1o tambi\u00e9n son un fen\u00f3meno acompa\u00f1ante frecuente en el s\u00edndrome del intestino irritable [31]. El consumo de nicotina no es un factor de riesgo basado en pruebas, pero debe reducirse al m\u00ednimo como parte de un estilo de vida saludable en general [31,32]. La influencia del estilo de vida en el eje HPA puede afectar a la gravedad del SII [22,23].<\/p>\n<p><strong>Medidas diet\u00e9ticas:<\/strong> La dieta es uno de los principales factores asociados con la expresi\u00f3n subjetiva de los s\u00edntomas y la reducci\u00f3n de la calidad de vida, por ejemplo a trav\u00e9s de la evitaci\u00f3n y el miedo a alimentos espec\u00edficos [33,34]. En caso de intolerancias alimentarias conocidas, especialmente malabsorci\u00f3n de hidratos de carbono, \u00e9stos deben reducirse en consecuencia en la dieta [35,36]. Puede considerarse la posibilidad de seguir una dieta reducida en gluten, ya que puede aliviar los s\u00edntomas, sobre todo en pacientes con niveles elevados de inmunoglobulina G (IgG), como muestra un metaan\u00e1lisis [37,38]. Sin embargo, a\u00fan es necesario seguir investigando sobre el patomecanismo exacto. Debe tenerse en cuenta que los intentos de terapia deben reevaluarse al cabo de tres meses como m\u00e1ximo [1].<\/p>\n<p>La llamada &#8220;dieta baja en FODMAP&#8221; (&#8220;oligo-, di- y monosac\u00e1ridos fermentables, as\u00ed como polioles&#8221;) es actualmente el centro de la terapia para el SII<strong> (Tab.&nbsp;1) <\/strong>. Los FOPMAP son descompuestos y fermentados en el intestino por el microbioma. Como consecuencia, se producen gases y \u00e1cidos grasos libres, as\u00ed como una mayor fijaci\u00f3n de agua, lo que puede conducir a un agravamiento de los s\u00edntomas a trav\u00e9s de un aumento de la secreci\u00f3n [3,39,40]. Sin embargo, especialmente con dietas muy estrictas y a largo plazo, existe el riesgo de que aparezcan s\u00edntomas de carencia [41]. Los metaan\u00e1lisis muestran efectos positivos de la dieta baja en FODMAP, aunque a menudo se ha evaluado de forma aguda y los estudios a largo plazo est\u00e1n pendientes [42,43]. En un metaan\u00e1lisis reciente con un total de doce estudios (seis ECA y seis estudios de cohortes), se demostr\u00f3 que una reducci\u00f3n de los FODMAP puede lograr una mejora de los s\u00edntomas, especialmente del dolor abdominal y la hinchaz\u00f3n [42]. As\u00ed pues, la dieta baja en FODMAP puede ser un componente terap\u00e9utico sensato en el tratamiento del SII, pero prestando atenci\u00f3n al suministro de suficientes micronutrientes, vitaminas y oligoelementos.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-12471 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2019\/10\/tab1_hp9_s12.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/376;height:205px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"376\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>Terapia pre, pro y antibi\u00f3tica:<\/strong> Tal y como est\u00e1n las cosas, todav\u00eda hay escasas pruebas del beneficio terap\u00e9utico de una terapia dirigida al microbioma [44]. Los prebi\u00f3ticos se definen como componentes alimentarios no digeribles que estimulan el crecimiento de algunas cepas de bacterias. Los probi\u00f3ticos son bacterias vivas que influyen positivamente en el microbioma, y los antibi\u00f3ticos se dirigen al microbioma, reduciendo al m\u00e1ximo las especies productoras de gases [44].<\/p>\n<p>Para un tratamiento eficaz de los s\u00edntomas en funci\u00f3n del subtipo, es esencial conocer las combinaciones necesarias de cepas bacterianas y sustancias activas, que, sin embargo, siguen siendo actualmente objeto de investigaci\u00f3n [44]. La metodolog\u00eda heterog\u00e9nea de los distintos ensayos cl\u00ednicos aleatorizados sobre diferentes cepas bacterianas (tambi\u00e9n en combinaci\u00f3n, a menudo en concentraciones muy diferentes) dificulta actualmente una recomendaci\u00f3n clara de tratamiento [44,45]. Sin embargo, las cepas Bifidobacterium (B.) infantis y B. animalis ssp. lactis contra la flatulencia, Lactobacillus casei Shirota tambi\u00e9n contra el estre\u00f1imiento (nivel de evidencia B en la directriz S3) [1]. El antibi\u00f3tico rifaximina reduce las especies bacterianas formadoras de gas y puede utilizarse a modo de prueba en el contexto de las molestias por flatulencia [44,46].<\/p>\n<h2 id=\"farmacoterapia-orientada-a-los-sintomas\">Farmacoterapia orientada a los s\u00edntomas<\/h2>\n<p>Si las medidas generales no tienen suficiente \u00e9xito, debe llevarse a cabo una terapia farmacol\u00f3gica sintom\u00e1tica espec\u00edfica de las dolencias del paciente (tab.&nbsp;2) [1]. Esto difiere en funci\u00f3n del subtipo.<\/p>\n<p><strong>Dolor:<\/strong> La primera clase de sustancias para el dolor abdominal son los espasmol\u00edticos como la butilescopolamina [1]. El efecto anticolin\u00e9rgico del f\u00e1rmaco parasimp\u00e1tico inhibe el m\u00fasculo liso y reduce los espasmos y el dolor [47].<\/p>\n<p>Como alternativa o complemento, se pueden probar los fitoterap\u00e9uticos, especialmente el aceite de menta o el aceite de alcaravea, ambos demostraron lograr reducciones significativas del dolor en un gran metaan\u00e1lisis de 2008 y tambi\u00e9n seg\u00fan los an\u00e1lisis actuales [1,48,49]. El aceite de menta en una composici\u00f3n especial liberado en el intestino delgado mostr\u00f3 buenos efectos en el s\u00edndrome del intestino irritable en un reciente ensayo cl\u00ednico aleatorizado [50]. Si el dolor no se reduce lo suficiente, existe la opci\u00f3n de los antagonistas 5HT3 (por ejemplo, el ondansetr\u00f3n), que tienen un efecto antiespasm\u00f3dico e inhibidor de la motilidad por acci\u00f3n antiserotonin\u00e9rgica.<\/p>\n<p>Los antidepresivos (antidepresivos tric\u00edclicos [TZA] para el subtipo SII-D e inhibidores selectivos de la recaptaci\u00f3n de serotonina [SSRI] para el SII-O) administrados en dosis bajas tambi\u00e9n muestran buenos efectos [1,3,51,52]. En dosis m\u00e1s altas, los antidepresivos tambi\u00e9n son eficaces contra las comorbilidades mentales y se utilizan en consecuencia [52].<\/p>\n<p><strong>Diarrea:<\/strong> Las irregularidades de las heces en el sentido de una mayor frecuencia y consistencia l\u00edquida pueden tratarse con medicaci\u00f3n prolongando el paso col\u00f3nico e inhibiendo la secreci\u00f3n [3]. Las clases de sustancias adecuadas son, por tanto, los agonistas de los receptores opioides, como el agonista de los receptores \u03bc-opioides loperamida (que no se mueve por la barrera hematoencef\u00e1lica) [1]. Seg\u00fan las investigaciones actuales, la eluxadolina puede ser m\u00e1s beneficiosa como agonista de los receptores \u03bc- y \u03ba-opioides, as\u00ed como antagonista de los receptores \u03b4-opioides, porque adem\u00e1s act\u00faa sobre el dolor [53]. Sin embargo, la terapia con eluxadolina es muy costosa [54].<\/p>\n<p>Adem\u00e1s, los inhibidores de la resorci\u00f3n de \u00e1cidos biliares (por ejemplo, la colestiramina) son una opci\u00f3n terap\u00e9utica [1]. Se ha demostrado que el subtipo SDR-D puede asociarse a una mayor p\u00e9rdida de \u00e1cidos biliares [55]. La colestiramina reduce el efecto laxante de los \u00e1cidos biliares libres uni\u00e9ndolos [55], por lo que las quejas de p\u00e9rdidas marcadas de \u00e1cidos biliares se han aliviado con un 96% de \u00e9xito [55]. Los espasmol\u00edticos, los antagonistas 5HT3 y los ATC (especialmente la amitriptilina) tambi\u00e9n pueden utilizarse para el subtipo SII-D [1,51,52].<\/p>\n<p><strong>Estre\u00f1imiento:<\/strong> El estre\u00f1imiento se trata con medicaci\u00f3n aumentando la secreci\u00f3n y disminuyendo el tiempo de tr\u00e1nsito del colon [3]. Los f\u00e1rmacos de elecci\u00f3n son los laxantes de tipo osm\u00f3tico (por ejemplo, el macrogol), que lic\u00faan las heces al ligar el agua y facilitan la defecaci\u00f3n [1,48,54]. Las fibras alimentarias hidrosolubles, como el psilio, funcionan seg\u00fan el mismo principio y tambi\u00e9n deben tenerse en cuenta, al tiempo que se garantiza una ingesta adecuada de l\u00edquidos (de 1,5 a 2&nbsp;l\/d) [1,56].<\/p>\n<p>Para inducir la secreci\u00f3n en el colon y aumentar la motilidad, la lubiprostona activa los canales de cloruro, proporcionando una alternativa [57]. La prucaloprida (agonista 5HT4) y los ISRS estimulan la motilidad col\u00f3nica como f\u00e1rmacos proserotonin\u00e9rgicos y pueden probarse en el estre\u00f1imiento grave refractario a la terapia [1,52,58]. Los ATC suelen provocar estre\u00f1imiento como efecto secundario, por lo que no deben utilizarse en este caso [1,52]. Como fitoterap\u00e9utico, el STW-5 tuvo un efecto beneficioso [59].<\/p>\n<p><strong>Flatulencia:<\/strong> Los s\u00edntomas de flatulencia en el sentido de meteorismo, distensi\u00f3n abdominal y flatulencia surgen del aumento de la producci\u00f3n de gas por el microbioma y a menudo est\u00e1n presentes como s\u00edntoma acompa\u00f1ante en el estre\u00f1imiento [1,3]. Los aglutinantes de gas (por ejemplo, la simeticona) pueden ser un intento de terapia, pero a menudo s\u00f3lo tienen un efecto limitado [1]. Especialmente contra la flatulencia, se pudo demostrar que el antibi\u00f3tico rifaximina, que act\u00faa reduciendo principalmente las especies bacterianas productoras de gas de la flora intestinal, lograba buenos efectos [46,60]. Sin embargo, el efecto s\u00f3lo fue detectable a corto plazo (41% de mejora con el tratamiento con rifaximina frente al 23% en el grupo placebo) [46,60].<\/p>\n<h2 id=\"psicoterapia\">Psicoterapia<\/h2>\n<p>La psicoterapia est\u00e1 disponible como tercer pilar terap\u00e9utico, especialmente para los cursos graves y refractarios. As\u00ed lo recomiendan las directrices, ya que tambi\u00e9n abordan la etiolog\u00eda multimodal por parte de los aspectos psicol\u00f3gicos y sociales [1]. El eje intestino-cerebro, que ya se ha mencionado en varias ocasiones, es bidireccional, por lo que las dolencias gastrointestinales, por un lado, tienen un efecto negativo sobre, por ejemplo, la ansiedad y la depresi\u00f3n (ascendente); por otro, los rasgos de car\u00e1cter, los patrones de conducta y pensamiento, as\u00ed como el comportamiento en las relaciones, determinan la percepci\u00f3n y la gravedad de los s\u00edntomas (descendente) [61]. El enfoque psicoterap\u00e9utico tiene un impacto particular en la calidad de vida de los pacientes [62].<\/p>\n<p>La forma de psicoterapia con mayor evidencia es la terapia cognitivo-conductual (TCC) [63], con un metaan\u00e1lisis de 18 ensayos cl\u00ednicos aleatorios (n=1380) que muestra un n\u00famero necesario a tratar (NNT) de tres pacientes para la TCC [3,63]; esto es significativamente mejor que para, por ejemplo, las intervenciones farmacol\u00f3gicas. Adem\u00e1s, los m\u00e9todos psicodin\u00e1micos, la hipnoterapia visceral, as\u00ed como la terapia basada en la atenci\u00f3n plena y otros m\u00e9todos (psicoeducaci\u00f3n, autoayuda y m\u00e9todos de relajaci\u00f3n) representan puntos de partida psicoterap\u00e9uticos y se presentan a continuaci\u00f3n <strong>(Tab.&nbsp;3)<\/strong> [3].<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-12472 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2019\/10\/tab3_hp9_s14.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/747;height:407px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"747\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>Terapia cognitivo-conductual: <\/strong>Una base importante del \u00e9xito de la TCC es la relaci\u00f3n abierta y de confianza del terapeuta con el paciente [64]. Ya en 1995, un estudio prospectivo demostr\u00f3 que una relaci\u00f3n m\u00e9dico-paciente positiva reduc\u00eda la necesidad de consultas de seguimiento [64].<\/p>\n<p>El terapeuta trabaja psicoeducativamente informando primero al paciente sobre los antecedentes y v\u00ednculos del cuadro cl\u00ednico [65]. Ayuda a reflexionar sobre el propio comportamiento y pensamiento exacerbador de los s\u00edntomas y, posteriormente, a reestructurarlo cognitivamente [65]. Despu\u00e9s, la terapia incluye una b\u00fasqueda conjunta de estrategias de soluci\u00f3n y la aplicaci\u00f3n de \u00e9stas mediante la exposici\u00f3n a situaciones desencadenantes de estr\u00e9s [65]. Este procedimiento produjo un aumento significativo de la calidad de vida (d=0,49) [66\u201368]. Sin embargo, no se encontr\u00f3 ninguna ventaja sobre otros procedimientos psicoterap\u00e9uticos [3]. La limitada disponibilidad de TC en la atenci\u00f3n primaria crea la necesidad de seguir investigando, por ejemplo, los servicios de TC basados en la web [69].<\/p>\n<p><strong>M\u00e9todos psicodin\u00e1micos:<\/strong> Como alternativa a la TCC, pueden utilizarse m\u00e9todos psicodin\u00e1micos en la terapia. Su objetivo es abordar los conflictos interpersonales e intrapersonales que pueden estar implicados en el desarrollo de los s\u00edntomas del SII [70].<\/p>\n<p>Sin embargo, los estudios sobre esta forma de terapia no son tan amplios como los del TC. El contenido de la terapia en los estudios tambi\u00e9n es m\u00e1s heterog\u00e9neo que en la TC [3]. Este<\/p>\n<p>La heterogeneidad reduce la comparabilidad de los estudios correspondientes. No obstante, los m\u00e9todos psicodin\u00e1micos son una opci\u00f3n relativamente barata para el tratamiento de los pacientes, especialmente de aquellos con cursos graves de la enfermedad [71].<\/p>\n<p>Sin embargo, un ensayo cl\u00ednico aleatorizado (n=257) no logr\u00f3 demostrar la superioridad de la terapia psicodin\u00e1mica en comparaci\u00f3n con el tratamiento con paroxetina sola (ISRS, 20&nbsp;mg\/d) durante tres meses. Ambos grupos mostraron una mejora significativa de la calidad de vida en comparaci\u00f3n con la terapia est\u00e1ndar [1,71].<\/p>\n<p><strong>Hipnoterapia relacionada con el intestino: <\/strong>Como forma especial de hipnoterapia, debe distinguirse de los dem\u00e1s procedimientos enumerados [3]. El objetivo del estado alterado de conciencia es recuperar el control sobre las percepciones gastrointestinales y mejorar as\u00ed los s\u00edntomas [72].<\/p>\n<p>La hipnoterapia se presenta actualmente como una intervenci\u00f3n psicoterap\u00e9utica prometedora. En una gran cohorte de 1.000 pacientes con SII, se logr\u00f3 una reducci\u00f3n significativa de la gravedad de los s\u00edntomas, definida como una reducci\u00f3n de al menos 50 puntos en la puntuaci\u00f3n de gravedad de los s\u00edntomas del SII (IBS-SSS), en el 76% de los pacientes [73].<\/p>\n<p>El NNT es de cuatro pacientes, y se refiere a 452 pacientes de siete ensayos cl\u00ednicos aleatorizados [3]. Seg\u00fan una revisi\u00f3n reciente, hasta el 73% de los pacientes responden positivamente a la hipnoterapia relacionada con el intestino [3,72]. Las desventajas de la hipnoterapia intestinal son su disponibilidad, todav\u00eda muy limitada en la actualidad, y sus costes relativamente elevados [3].<\/p>\n<p><strong>Terapia<\/strong> basada en la atenci\u00f3n plena<strong>:<\/strong> El \u00faltimo m\u00e9todo psicoterap\u00e9utico que debe considerarse con m\u00e1s detalle es la terapia basada en la atenci\u00f3n plena, ya que reduce especialmente la angustia que se siente como consecuencia de la enfermedad [74]. Mediante la combinaci\u00f3n de elementos relacionados con la atenci\u00f3n plena y cognitivos, se entrenan la percepci\u00f3n y la autorreflexi\u00f3n al poder tratar mejor los s\u00edntomas tras una percepci\u00f3n interoceptiva intensiva [3]. La terapia suele durar ocho semanas [3,74].<\/p>\n<p>Por desgracia, los estudios disponibles no son muy exhaustivos. Un ensayo cl\u00ednico aleatorizado en 75 mujeres demostr\u00f3 que la terapia reduc\u00eda significativamente los s\u00edntomas (26,4% frente a 6,2%) en comparaci\u00f3n con el grupo de control y que la mejor\u00eda persist\u00eda despu\u00e9s de tres meses, mientras que otro ensayo cl\u00ednico describi\u00f3 una igualaci\u00f3n de la mejor\u00eda de los s\u00edntomas con la terapia en comparaci\u00f3n con el grupo de control despu\u00e9s de seis meses (n=90).  [74,75]. Esto sugiere un efecto m\u00e1s bien a corto plazo de esta forma de terapia. Sin embargo, las deficiencias metodol\u00f3gicas reducen la importancia de los estudios, por lo que se recomienda seguir investigando. Un estudio piloto realizado este a\u00f1o mostr\u00f3 resultados prometedores para la terapia basada en la atenci\u00f3n plena (mayor reducci\u00f3n del estr\u00e9s que en la terapia dial\u00e9ctica conductual) [76].<\/p>\n<p><strong>Otras alternativas:<\/strong> Las intervenciones psicoterap\u00e9uticas alternativas son complementarias a las formas de terapia enumeradas. Las directrices recomiendan como opciones la psicoeducaci\u00f3n, la autoayuda y los m\u00e9todos de relajaci\u00f3n [1].<\/p>\n<p>La psicoeducaci\u00f3n en el sentido de explicar la g\u00e9nesis biopsicosocial como ya se ha descrito es importante para que la relaci\u00f3n m\u00e9dico-paciente sea funcional y para que el paciente se sienta percibido y comprendido con su sufrimiento [13,64].<\/p>\n<p>La autoayuda la proporcionan, por ejemplo, los manuales, que pueden recomendarse seg\u00fan los estudios actuales (reducci\u00f3n significativa, del 60%, de las consultas al m\u00e9dico cuando se utiliza un manual al cabo de un a\u00f1o) [1,77]. Las t\u00e9cnicas de relajaci\u00f3n pueden utilizarse en combinaci\u00f3n; no existen pruebas convincentes para la monoterapia [1,78].<\/p>\n<h2 id=\"outlook\">Outlook<\/h2>\n<p>El s\u00edndrome del intestino irritable es un cuadro cl\u00ednico multifactorial de prevalencia mundial [12]. Los posibles factores patog\u00e9nicos conllevan una variedad de enfoques terap\u00e9uticos. Los papeles de la nutrici\u00f3n (por ejemplo, el contenido de FODMAP) y del microbioma deben considerarse importantes aqu\u00ed, ya que los pre, pro y antibi\u00f3ticos y posiblemente tambi\u00e9n la transferencia del microbioma fecal (FMT) pueden influir en la flora bacteriana. Sin embargo, el TFM debe considerarse con cautela, ya que a\u00fan faltan estudios sobre \u00e9l y hasta ahora s\u00f3lo se han demostrado \u00e9xitos menores dentro de un ensayo cl\u00ednico aleatorizado [79]. Adem\u00e1s, existen diversas opciones medicinales para la terapia sintom\u00e1tica. Aunque los psicof\u00e1rmacos no son muy populares entre los pacientes (y a menudo tampoco entre los m\u00e9dicos), los metaan\u00e1lisis muestran que son opciones terap\u00e9uticas muy favorables. Debe ofrecerse psicoterapia especialmente a los pacientes con cursos graves y comorbilidades mentales. La KVT, la psicoterapia psicodin\u00e1mica, pero tambi\u00e9n la hipnoterapia intestinal y la terapia basada en la atenci\u00f3n plena son m\u00e9todos adecuados en este caso.<\/p>\n<h2 id=\"mensajes-para-llevarse-a-casa\">Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n<ul>\n<li>La g\u00e9nesis del SII es multifactorial y puede explicarse mediante el modelo de enfermedad biopsicosocial.<\/li>\n<li>Las modificaciones del estilo de vida (por ejemplo, la reducci\u00f3n del estr\u00e9s) deben llevarse a cabo como terapia b\u00e1sica.<\/li>\n<li>La hipnoterapia relacionada con el intestino sigue siendo dif\u00edcil de realizar debido a su limitada disponibilidad.<\/li>\n<li>La elecci\u00f3n de la forma de terapia debe hacerse junto con el paciente.<\/li>\n<li>Debe ofrecerse psicoterapia para los cursos graves y las comorbilidades mentales.<\/li>\n<\/ul>\n<p>\nLiteratura:<\/p>\n<ol>\n<li>Layer P, et al.: S\u00edndrome del intestino irritable: directrices de consenso alemanas sobre definici\u00f3n, fisiopatolog\u00eda y tratamiento. 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