{"id":335598,"date":"2019-09-30T02:00:00","date_gmt":"2019-09-30T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/el-tratamiento-del-carcinoma-de-mama-a-lo-largo-del-tiempo\/"},"modified":"2019-09-30T02:00:00","modified_gmt":"2019-09-30T00:00:00","slug":"el-tratamiento-del-carcinoma-de-mama-a-lo-largo-del-tiempo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/el-tratamiento-del-carcinoma-de-mama-a-lo-largo-del-tiempo\/","title":{"rendered":"El tratamiento del carcinoma de mama a lo largo del tiempo"},"content":{"rendered":"

El tratamiento del carcinoma de mama ha cambiado significativamente en los \u00faltimos a\u00f1os. La gesti\u00f3n terap\u00e9utica individual, que aborda la especificidad respectiva del carcinoma de mama, es ahora el centro de atenci\u00f3n.<\/strong><\/p>\n

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El tratamiento del carcinoma de mama invasivo ha cambiado significativamente en los \u00faltimos a\u00f1os y d\u00e9cadas. Mientras que en el pasado la atenci\u00f3n se centraba en la terapia quir\u00fargica y una gran proporci\u00f3n de pacientes eran tratados tambi\u00e9n con quimioterapia a pesar de una cirug\u00eda extensa, hoy en d\u00eda podemos adaptar cada vez m\u00e1s nuestras ofertas terap\u00e9uticas a la enfermedad individual del paciente. Los efectos secundarios de las terapias farmacol\u00f3gicas y la morbilidad quir\u00fargica se mantienen as\u00ed lo m\u00e1s bajos posible, por supuesto con unas posibilidades de curaci\u00f3n siempre buenas o mejoradas. A continuaci\u00f3n, nos gustar\u00eda examinar m\u00e1s de cerca el papel cambiante de la cirug\u00eda y la quimioterapia en el concepto de terapia, sin pretender ser exhaustivos.<\/p>\n

El cirujano norteamericano William S. Halsted describi\u00f3 por primera vez la mastectom\u00eda como un tratamiento eficaz para el c\u00e1ncer de mama no metast\u00e1sico en 1882. Y aunque el m\u00e9dico ingl\u00e9s G. Beatson tambi\u00e9n hizo la observaci\u00f3n, ya a finales del siglo XIX, de que una anexectom\u00eda bilateral pod\u00eda reducir el tama\u00f1o de los tumores de mama y las met\u00e1stasis, el c\u00e1ncer de mama se trat\u00f3 exclusivamente de forma quir\u00fargica y siempre mediante mastectom\u00eda durante los 100 a\u00f1os siguientes. No fue hasta finales de los a\u00f1os 70 del siglo XX cuando se desarroll\u00f3 la terapia conservadora de la mama en combinaci\u00f3n con la radiaci\u00f3n. La linfonodectom\u00eda centinela se introdujo en la d\u00e9cada de 1990 y se ha establecido desde finales del milenio pasado como el tratamiento est\u00e1ndar para los ganglios linf\u00e1ticos axilares negativos desde el punto de vista cl\u00ednico y de la imagen. Al mismo tiempo, el c\u00e1ncer de mama empez\u00f3 a reconocerse no s\u00f3lo como una enfermedad local, sino tambi\u00e9n como una enfermedad sist\u00e9mica. Los pacientes no s\u00f3lo fueron tratados quir\u00fargicamente, sino tambi\u00e9n con medicaci\u00f3n. En 1978, la primera terapia antihormonal sali\u00f3 al mercado en EE.UU. con el tamoxifeno, y en 1998 el trastuzumab fue aprobado por la FDA como el primer anticuerpo monoclonal, inicialmente en la situaci\u00f3n metast\u00e1sica.<\/p>\n

Y esta es m\u00e1s o menos la situaci\u00f3n tal y como era en el cambio de milenio. Seg\u00fan las directrices internacionales, el c\u00e1ncer de mama debe tratarse principalmente de forma quir\u00fargica, conservando la mama siempre que sea posible. En caso de positividad de los receptores hormonales, se recomendaba una terapia antihormonal y, en caso necesario, quimioterapia adyuvante tras la cirug\u00eda [1]. En EE.UU., se aconsej\u00f3 a las mujeres menores de 70 a\u00f1os que se sometieran a quimioterapia si el tama\u00f1o del tumor era de 1 cm, independientemente del estado ganglionar [2].<\/p>\n

Diferentes caracter\u00edsticas biol\u00f3gicas tumorales del c\u00e1ncer de mama<\/h2>\n

En las dos \u00faltimas d\u00e9cadas, se ha incrementado el conocimiento de que existen diferentes “tipos de c\u00e1ncer de mama”, que tambi\u00e9n deben tratarse de forma diferente. Independientemente de la edad, el estado menop\u00e1usico y el estado ganglionar, desde el cambio de milenio se han definido factores cl\u00ednico-patol\u00f3gicos que nos permiten formar grupos de riesgo y adaptar las recomendaciones terap\u00e9uticas individualmente a estos grupos de riesgo. El objetivo es evitar quimioterapias innecesarias, perjudiciales para las pacientes, y definir grupos de pacientes que se tratan adecuadamente s\u00f3lo con terapia antihormonal.<\/p>\n

Las pacientes con los llamados tumores luminales A (receptor hormonal positivo, Her2 nuevo negativo, Ki 67 bajo) tienen un riesgo bajo de recidiva y met\u00e1stasis. La quimioterapia no es necesaria en estos pacientes, salvo en casos de c\u00e1ncer extenso. En las pacientes del grupo de alto riesgo (receptor hormonal negativo, Her2 nuevo positivo), la quimioterapia (en el caso de Her2 nuevo positivo en combinaci\u00f3n con terapia de anticuerpos) es indispensable salvo en tumores muy peque\u00f1os. Sin embargo, en el caso de tumores Her2 recientemente positivos, la quimioterapia puede al menos reducirse en favor de la terapia con anticuerpos. En lugar de la quimioterapia “cl\u00e1sica” con antraciclinas y taxanos, las mujeres con carcinoma de mama peque\u00f1o, Her2 nuevo positivo y ganglios negativos fueron tratadas con quimioterapia con “s\u00f3lo” 12 dosis de Taxol en combinaci\u00f3n con Herceptin durante 1 a\u00f1o en el ensayo APT [3]. Con un perfil de efectos secundarios muy bueno, los datos de supervivencia global (SG) fueron excelentes. En este grupo de pacientes, la terapia con taxol y Herceptin puede ser una alternativa bien tolerada a los reg\u00edmenes cl\u00e1sicos de quimioterapia, que tienen m\u00e1s efectos secundarios.<\/p>\n

Sigue siendo dif\u00edcil hacer una recomendaci\u00f3n terap\u00e9utica para el grupo de riesgo intermedio (expresi\u00f3n sub\u00f3ptima de receptores hormonales, G2\/3, IC 67 alto, 1-3 ganglios linf\u00e1ticos afectados). En este caso, los an\u00e1lisis de expresi\u00f3n g\u00e9nica (por ejemplo, Endopredict\u00ae, OnkotypeDX\u00ae) pueden facilitar la decisi\u00f3n terap\u00e9utica a favor o en contra de la quimioterapia. El estudio TailorX publicado en 2018 [4] pudo demostrar que las pacientes con ganglios negativos, con carcinomas de mama con receptores hormonales positivos, Her2 negativo reciente y una puntuaci\u00f3n media de recurrencia de 11-25 en el test OncotypeDX no se benefician de la quimioterapia adyuvante. Los resultados del ensayo RxPonder, que investiga la misma cuesti\u00f3n en pacientes con 1-3 ganglios linf\u00e1ticos afectados, est\u00e1n pendientes.  <\/p>\n

Tratamiento quir\u00fargico en la situaci\u00f3n de terapia adyuvante<\/h2>\n

Con la introducci\u00f3n de la terapia conservadora de la mama y la linfonodectom\u00eda centinela, la radicalidad quir\u00fargica ya hab\u00eda disminuido significativamente a finales del milenio pasado. Sin embargo, incluso las pacientes que “s\u00f3lo” reciben una linfonodectom\u00eda centinela sufren linfedema del brazo en aproximadamente el 5-15% de los casos, lo que puede tener un impacto relevante en su calidad de vida. Adem\u00e1s, puede producirse linfedema mamario en la conservaci\u00f3n de la mama, especialmente con el uso de cirug\u00eda pl\u00e1stica de desplazamiento oncopl\u00e1stica extensa y exacerbada por la radioterapia postoperatoria. El estudio ACOSOG-Z-0011 publicado en 2011 demostr\u00f3 que en las mujeres con carcinoma de mama menor de 5 cm y 1-2 ganglios linf\u00e1ticos centinela afectados, la disecci\u00f3n axilar puede omitirse si la paciente recibe radioterapia postoperatoria y un seguimiento sist\u00e9mico “conforme a las directrices” [5]. Los datos a 10 a\u00f1os se presentaron en ASCO 2016. No hubo diferencias significativas en la tasa de recidiva axilar (0,5% en pacientes con disecci\u00f3n axilar frente a 1,5% en pacientes con SLN) ni en la supervivencia global (83,6% frente a 86,3%) [6]. El estudio puede calificarse de “cambiante en la pr\u00e1ctica” al menos en EE.UU. y en Europa Central -esto a pesar de las conocidas deficiencias metodol\u00f3gicas (especialmente los protocolos de radiaci\u00f3n insuficientemente documentados)- y se integr\u00f3 r\u00e1pidamente en la vida cotidiana.<\/p>\n

Los nuevos enfoques incluso van mucho m\u00e1s all\u00e1. El ensayo alem\u00e1n INSEMA (7,8) divide aleatoriamente en dos grupos a pacientes con tumores T1 y T2 con ganglios linf\u00e1ticos axilares negativos desde el punto de vista cl\u00ednico y de imagen en una proporci\u00f3n de 1:4: Un grupo recibe una linfonodectom\u00eda centinela, como es habitual, el otro grupo no recibe ning\u00fan tipo de cirug\u00eda axilar. Los resultados est\u00e1n por ver, pero en el futuro podr\u00eda ser posible prescindir por completo de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica en la axila en un grupo seleccionado de pacientes.<\/p>\n

La quimioterapia neoadyuvante (NACT) y su impacto en el tratamiento quir\u00fargico<\/h2>\n

Mientras que hace 10 a\u00f1os la mayor\u00eda de las quimioterapias se administraban de forma adyuvante, hoy en d\u00eda la terapia neoadyuvante es cada vez m\u00e1s frecuente. El entorno neoadyuvante proporciona una prueba in vivo de la respuesta a la terapia. La terapia neoadyuvante puede aumentar la tasa de terapia conservadora de la mama, ya que los m\u00e1rgenes de resecci\u00f3n vienen determinados por la extensi\u00f3n del tumor en la imagen y la cl\u00ednica posneoadyuvante [9, citado en 6]. Y la cirug\u00eda axilar tambi\u00e9n puede reducirse en algunas circunstancias. Entre el 20 y el 40% de las pacientes que ten\u00edan ganglios positivos antes del inicio de la quimioterapia neoadyuvante se convierten a un estado ganglionar cl\u00ednicamente e imagenol\u00f3gicamente negativo durante la terapia [6]. Sin embargo, hasta hace tres a\u00f1os, estas pacientes eran tratadas con disecci\u00f3n axilar debido a una tasa de falsos negativos demasiado elevada y a una tasa de detecci\u00f3n del ganglio centinela insuficiente [10, 11]. En 2016, la publicaci\u00f3n del concepto de “disecci\u00f3n axilar dirigida” provoc\u00f3 un cambio de paradigma [12]. Las met\u00e1stasis ganglionares confirmadas histol\u00f3gicamente se marcan con una pinza antes del inicio de la quimioterapia y deben extirparse como parte de la linfonodectom\u00eda centinela tras la finalizaci\u00f3n de la quimioterapia neoadyuvante. Si se extirpan al menos 3 ganglios linf\u00e1ticos centinela como parte de este concepto terap\u00e9utico, la tasa de falsos negativos puede reducirse a un nivel aceptable. Sin embargo, no es f\u00e1cil encontrar intraoperatoriamente los ganglios linf\u00e1ticos recortados. El estudio SenTA [13] iniciado en Alemania est\u00e1 poniendo a prueba la viabilidad y factibilidad del concepto de “disecci\u00f3n axilar dirigida”.<\/p>\n

El concepto de “quimioterapia posneoadyuvante<\/h2>\n

Mientras que el estado ganglionar sol\u00eda ser el factor pron\u00f3stico m\u00e1s importante, la remisi\u00f3n patol\u00f3gica completa (RPC), definida como la ausencia de tumor en  mama y ganglios linf\u00e1ticos tras la terapia neoadyuvante, est\u00e1 adquiriendo cada vez m\u00e1s importancia. En los carcinomas de mama tripel-negativos y HER2\/neu-positivos, la consecuci\u00f3n de la pCR puede considerarse un marcador sustitutivo de la supervivencia libre de enfermedad (SLE) prolongada y de la supervivencia global (SG) prolongada [14]. Esto ha dado lugar al concepto de “terapia postneoadyuvante”. En el ensayo japon\u00e9s CreateX, las mujeres en las que no se pudo conseguir una RPC recibieron “quimioterapia posneoadyuvante” con Xeloda durante 6 meses. En particular, el subgrupo con carcinoma de mama tripel-negativo tuvo una supervivencia libre de enfermedad significativamente mejorada [15]. Los datos del estudio Katherine causaron revuelo en el Simposio sobre C\u00e1ncer de Mama de San Antonio 2018. La administraci\u00f3n posneoadyuvante de T-DM1 (un h\u00edbrido del anticuerpo trastuzumab y el agente quimioterap\u00e9utico emtansina) mejor\u00f3 la SSE en pacientes con c\u00e1ncer de mama Her2 de reciente positividad que hab\u00edan fracasado en la RPC con quimioterapia neoadyuvante y Herceptin. Los datos se publicaron en 2019 [16] y ya se est\u00e1n poniendo en pr\u00e1ctica en muchas cl\u00ednicas.<\/p>\n

Conclusi\u00f3n<\/h2>\n

En las dos \u00faltimas d\u00e9cadas, ha sido posible individualizar la terapia del carcinoma de mama precoz. Se reconoci\u00f3 que bajo el t\u00e9rmino paraguas “c\u00e1ncer de mama” se re\u00fanen diferentes entidades que requieren estrategias terap\u00e9uticas distintas. Esto hace que el tratamiento sea m\u00e1s suave y eficaz, pero tambi\u00e9n significativamente m\u00e1s complejo. Los medicamentos de nuevo desarrollo, en particular, no s\u00f3lo son caros, sino que adem\u00e1s requieren m\u00e9dicos formados y especializados en su uso. Los procesos m\u00e1s elaborados requieren una infraestructura correspondiente, tambi\u00e9n costosa.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
    \n
  • Existen diferentes “tipos de c\u00e1ncer de mama”, que tambi\u00e9n se tratan de forma diferente<\/li>\n
  • Las caracter\u00edsticas biol\u00f3gicas de los tumores son las responsables de la clasificaci\u00f3n en diferentes grupos de riesgo. Son independientes de la edad de la paciente, de su estado menop\u00e1usico y tambi\u00e9n del estado ganglionar.<\/li>\n
  • El objetivo de la estrategia de tratamiento debe ser reducir al m\u00ednimo la morbilidad relacionada con la terapia para el paciente con una posibilidad equivalente (o incluso mejorada) de recuperaci\u00f3n.<\/li>\n
  • En este contexto, el tratamiento quir\u00fargico en particular, que ha sido el tratamiento principal durante d\u00e9cadas, adquiere una nueva importancia en el contexto general de las opciones de tratamiento.<\/li>\n<\/ul>\n

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    \nLiteratura:<\/p>\n

      \n
    1. Directriz para la terapia sist\u00e9mica adyuvante (AST) del carcinoma de mama en mujeres. Suiza. \u00c4rztezeitung\/Bulletin des m\u00e9decins suisses\/Bolletino dei medici svizzeri 2003; 84: 38.<\/li>\n
    2. Terapia adyuvante para el c\u00e1ncer de mama, National Institutes of Health, Consensus Development Conference Statement, 2000.<\/li>\n
    3. Tolaney, et al: Paclitaxel y trastuzumab adyuvantes para el c\u00e1ncer de mama HER2 positivo con ganglios negativos. N Engl J Med 2015; 372: 134-141.<\/li>\n
    4. Sparano, et al: Quimioterapia adyuvante guiada por un ensayo de expresi\u00f3n de 21 genes en el c\u00e1ncer de mama. N Engl J Med 2018; 379: 111-121<\/li>\n
    5. Giuliano AE, et al: Disecci\u00f3n axilar frente a no disecci\u00f3n axilar en mujeres con c\u00e1ncer de mama invasivo y met\u00e1stasis en el ganglio centinela: un ensayo cl\u00ednico aleatorizado. JAMA 2011; 305: 569-576.<\/li>\n
    6. K\u00fchn T: Terapia en el carcinoma de mama precoz, Cap\u00edtulo 5: Terapia local: cirug\u00eda. Coloquio Senolog\u00eda 2017; 1018: 109-117.<\/li>\n
    7. Ensayo intergrupal del ganglio linf\u00e1tico centinela (INSEMA) – GBG 75: Comparaci\u00f3n de la biopsia del ganglio linf\u00e1tico centinela frente a la no biopsia del ganglio linf\u00e1tico centinela en pacientes con c\u00e1ncer de mama invasivo precoz y cirug\u00eda conservadora de la mama planificada: un ensayo quir\u00fargico prospectivo aleatorizado.<\/li>\n
    8. Reimer T, et al: Estadificaci\u00f3n axilar restringida en el c\u00e1ncer de mama invasivo precoz (c\/iT1-2) cl\u00ednica y ecogr\u00e1ficamente nodenegativo en el contexto de la terapia conservadora de la mama: primeros resultados tras el inicio del ensayo Intergroup-Sentinel-Mamma (INSEMA). Geburtsh Frauenheilk 2017; 77: 149-157.<\/li>\n
    9. Bossuyt V, et al.: Recomendaciones para la caracterizaci\u00f3n patol\u00f3gica estandarizada de la enfermedad residual para ensayos cl\u00ednicos neoadyuvantes de c\u00e1ncer de mama por la colaboraci\u00f3n BIG-NABCG. Ann Oncol 2015; 26: 1280-1291.<\/li>\n
    10. Kuehn T, et al: Biopsia del ganglio linf\u00e1tico centinela en pacientes con c\u00e1ncer de mama antes y despu\u00e9s de la quimioterapia neoadyuvante (SENTINA): un estudio de cohortes prospectivo y multic\u00e9ntrico. Lancet Oncol 2013; 14: 609-618.<\/li>\n
    11. Boughey JC, et al: Cirug\u00eda del ganglio linf\u00e1tico centinela tras quimioterapia neoadyuvante en pacientes con c\u00e1ncer de mama con ganglios positivos: el ensayo cl\u00ednico ACOSOG Z1071 (Alliance). JAMA 2013; 310: 1455-1461.<\/li>\n
    12. Caudle AS, et al: Mejora de la evaluaci\u00f3n axilar tras la terapia neoadyuvante en pacientes con c\u00e1ncer de mama con ganglios positivos mediante la evaluaci\u00f3n selectiva de los ganglios recortados: aplicaci\u00f3n de la disecci\u00f3n axilar dirigida. J Clin Oncol 2016; 34: 1072-1079.<\/li>\n
    13. Estudio SenTa, GBG: Estudio de registro prospectivo y multic\u00e9ntrico sobre la frecuencia de uso y la viabilidad de la escisi\u00f3n selectiva de los ganglios linf\u00e1ticos axilares tras la biopsia en sacabocados y el marcaje con clip en el carcinoma mamario primario con ganglios linf\u00e1ticos cl\u00ednicamente sospechosos.<\/li>\n
    14. Cortazar P, et al: Respuesta patol\u00f3gica completa y beneficio cl\u00ednico a largo plazo en el c\u00e1ncer de mama: el an\u00e1lisis agrupado CTNeoBC. Lancet 2014; 384: 164-172.<\/li>\n
    15. Masuda N, et.al Capecitabina adyuvante para el c\u00e1ncer de mama tras la quimioterapia preoperatoria. N Engl J Med 2017; 376: 2147-2159.<\/li>\n
    16. von Minckwitz G: Trastuzumab emtansina para el c\u00e1ncer de mama invasivo residual HER2 positivo. N Engl J Med 2019; 380:617-628.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo ONCOLOG\u00cdA Y HEMATOLOG\u00cdA 2019; 7(4): 8-10.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      El tratamiento del carcinoma de mama ha cambiado significativamente en los \u00faltimos a\u00f1os. La gesti\u00f3n terap\u00e9utica individual, que aborda la especificidad respectiva del carcinoma de mama, es ahora el centro…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":91261,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Oncolog\u00eda ginecol\u00f3gica","footnotes":""},"category":[11478,11369,11336,11552],"tags":[13548,13552,16506,12938,27641,23694],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-335598","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formacion-continua","category-ginecologia","category-oncologia","category-rx-es","tag-cancer-de-mama","tag-carcinoma-de-mama","tag-her2-es","tag-quimioterapia-es","tag-receptor-hormonal","tag-tumor-mamario","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-04 02:41:29","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/335598","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=335598"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/335598\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/91261"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=335598"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=335598"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=335598"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=335598"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}