{"id":335599,"date":"2019-10-01T02:00:00","date_gmt":"2019-10-01T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/aliviar-el-sufrimiento-insoportable\/"},"modified":"2019-10-01T02:00:00","modified_gmt":"2019-10-01T00:00:00","slug":"aliviar-el-sufrimiento-insoportable","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/aliviar-el-sufrimiento-insoportable\/","title":{"rendered":"” Aliviar “el sufrimiento insoportable"},"content":{"rendered":"

Adem\u00e1s del diagn\u00f3stico y la terapia, el tratamiento de los pacientes en las cl\u00ednicas pulmonares tambi\u00e9n puede incluir la asistencia a la muerte. Adem\u00e1s del carcinoma pulmonar, la EPOC y la fibrosis pulmonar son las causas m\u00e1s frecuentes de muerte entre los pacientes que reciben cuidados no intensivos.<\/strong><\/p>\n

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El tratamiento de los pacientes en las cl\u00ednicas pulmonares incluye no s\u00f3lo el diagn\u00f3stico y la terapia de las enfermedades subyacentes, sino tambi\u00e9n la asistencia a la muerte. Entre los pacientes de cuidados no intensivos, la enfermedad pulmonar obstructiva cr\u00f3nica (EPOC) y la fibrosis pulmonar son las enfermedades que con m\u00e1s frecuencia provocan la muerte, adem\u00e1s del c\u00e1ncer de pulm\u00f3n. Los pacientes con enfermedades pulmonares muestran s\u00edntomas angustiosos como falta de aliento, ansiedad o debilidad al principio del curso de la enfermedad, incluso en el caso de enfermedades no malignas. Por lo tanto, la experiencia en medicina paliativa es indispensable en una cl\u00ednica pulmonar.<\/p>\n

La evaluaci\u00f3n de la carga sintom\u00e1tica, la prescripci\u00f3n de medicaci\u00f3n para aliviar los s\u00edntomas, el asesoramiento sobre las estructuras paliativas y la implicaci\u00f3n de otras profesiones como los cuidados paliativos, los psic\u00f3logos, los servicios sociales o los servicios de cuidados paliativos son los puntos centrales del asesoramiento m\u00e9dico paliativo. Para los pacientes con enfermedades malignas, pero tambi\u00e9n no malignas, incurables y progresivas, puede ser necesario el tratamiento por parte de proveedores de cuidados paliativos especializados de acuerdo con las estructuras disponibles en el marco de un servicio de consultas paliativas  o en una sala de cuidados paliativos si la carga sintom\u00e1tica es elevada. Incluso si se toman todas las opciones disponibles para aliviar los s\u00edntomas, las quejas pueden persistir y causar una gran angustia al paciente. En este punto del cuidado de los pacientes terminales, la sedaci\u00f3n paliativa es una opci\u00f3n para el alivio de los s\u00edntomas en casos de s\u00edntomas refractarios a la terapia y sufrimiento insoportable. Este art\u00edculo pretende explicar el t\u00e9rmino sedaci\u00f3n paliativa (SP) y proporcionar informaci\u00f3n sobre sus indicaciones y aplicaci\u00f3n. No es infrecuente que el proceso de toma de decisiones para un PS presente desaf\u00edos incluso para los proveedores de cuidados paliativos experimentados. Este art\u00edculo tambi\u00e9n pretende explicar las diferencias entre el PS y el suicidio asistido por un m\u00e9dico en este \u00e1mbito de tensi\u00f3n \u00e9tica, as\u00ed como abordar la necesidad de documentaci\u00f3n e informaci\u00f3n.<\/p>\n

Definici\u00f3n de “sedaci\u00f3n paliativa” (SP) y frecuencia<\/h2>\n

La comparaci\u00f3n entre diferentes estudios sobre el tema de la SP (en ingl\u00e9s: “continuos deep sedation until death”) es dif\u00edcil porque hasta ahora no existe una definici\u00f3n uniforme para la sedaci\u00f3n paliativa. Existen grandes diferencias en el uso de sedantes, as\u00ed como en la profundidad de la sedaci\u00f3n. Se carece casi por completo de estudios controlados. Incluso a nivel de directrices, la definici\u00f3n no est\u00e1 claramente formulada [1,2]. Una definici\u00f3n com\u00fanmente utilizada es la siguiente: “La PS es el uso de sedantes espec\u00edficos para aliviar el sufrimiento intolerable de s\u00edntomas refractarios reduciendo el nivel de consciencia del paciente” con el siguiente a\u00f1adido: “de una manera \u00e9ticamente aceptable para los pacientes, los familiares y el personal” [3]. La Hospice and Palliative Nurses Association define la sedaci\u00f3n paliativa como el “uso supervisado de medicaci\u00f3n que provoca diversos grados de inconsciencia, pero no la muerte, para aliviar s\u00edntomas refractarios e intolerables en pacientes inmediatamente moribundos”.<\/p>\n

Debido a la inconsistencia de la definici\u00f3n, es dif\u00edcil recopilar datos v\u00e1lidos sobre el uso de la sedaci\u00f3n paliativa. Sin duda, esto se complica por la gran variabilidad en la aplicaci\u00f3n de la PS [4]. Para Alemania, se supone que la PS se utiliza para el 34% de todos los pacientes de una sala de cuidados paliativos; a nivel internacional, las cifras var\u00edan entre el 10 y casi el 55%. En pa\u00edses como Holanda, B\u00e9lgica y Suiza, se cree que el uso de la sedaci\u00f3n paliativa es responsable del 12-18% de todas las muertes no s\u00fabitas. No existen datos sobre la frecuencia de uso de la sedaci\u00f3n paliativa en las cl\u00ednicas pulmonares [5].<\/p>\n

En la \u00faltima d\u00e9cada, el n\u00famero de directrices relacionadas con la PS ha aumentado, aunque las recomendaciones relativas a la definici\u00f3n y aplicaci\u00f3n de la PS son incoherentes. Presentamos aqu\u00ed principalmente recomendaciones de la directriz de la Asociaci\u00f3n Europea de Cuidados Paliativos (EAPC), con adiciones de contenido de otras directrices [1\u20133,6,7].<\/p>\n

Definici\u00f3n “Sufrimiento insoportable<\/h2>\n

La principal indicaci\u00f3n para la PS es el alivio del “sufrimiento insoportable”. Sin embargo, este t\u00e9rmino tampoco se define de manera uniforme o en absoluto en la literatura [2]. En este contexto, existen debates \u00e9ticos en torno a la cuesti\u00f3n de si el sufrimiento f\u00edsico insoportable puede equipararse al sufrimiento mental, social o espiritual (Fig. 1)<\/strong>. En general, el t\u00e9rmino “sufrimiento insoportable” se refiere a un s\u00edntoma o afecci\u00f3n mencionado por el paciente que no quiere soportar. La evaluaci\u00f3n de una afecci\u00f3n insoportable es principalmente responsabilidad de la persona afectada y es per se muy subjetiva en primera instancia, pero en algunos casos tambi\u00e9n pueden hacerla sus seres queridos o el equipo de tratamiento [8].<\/p>\n

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Definici\u00f3n de “s\u00edntoma refractario<\/h2>\n

La definici\u00f3n clara de un s\u00edntoma refractario es fundamental para el uso seguro, eficaz y \u00e9tico de la sedaci\u00f3n paliativa. Un s\u00edntoma refractario es aquel para el que han fracasado todos los intentos posibles de terapia o se considera que no existen m\u00e9todos para aliviarlo en un plazo aceptable y con una relaci\u00f3n da\u00f1o-beneficio que el paciente pueda tolerar [9]. Un s\u00edntoma refractario puede ser subjetivo y a veces inespec\u00edfico. En neumolog\u00eda, adem\u00e1s de los tumores malignos, las enfermedades cr\u00f3nicas como la EPOC avanzada o la fibrosis pulmonar son enfermedades que conllevan una elevada carga sintom\u00e1tica. Cabe destacar que los pacientes con enfermedades no malignas suelen experimentar una carga sintom\u00e1tica elevada durante un periodo de enfermedad m\u00e1s largo que los pacientes con c\u00e1ncer [10]. La disnea y la ansiedad son los s\u00edntomas que con m\u00e1s frecuencia conducen a la sedaci\u00f3n paliativa, independientemente de la enfermedad subyacente; al mismo tiempo, se dan con m\u00e1s frecuencia en los pacientes pulmonares [11,12]. Seg\u00fan nuestra experiencia cl\u00ednica, la ansiedad y la falta de aire son los s\u00edntomas que m\u00e1s requieren sedaci\u00f3n paliativa en una cl\u00ednica pulmonar. Pero los v\u00f3mitos persistentes o el delirio hiperactivo tambi\u00e9n son s\u00edntomas que a menudo requieren sedaci\u00f3n adem\u00e1s de una terapia sintom\u00e1tica. El dolor no es una indicaci\u00f3n para la sedaci\u00f3n paliativa per se, pero a menudo se menciona en el contexto de s\u00edntomas refractarios que conducen a la sedaci\u00f3n paliativa. Los pacientes agobiados principalmente por el dolor requieren un tratamiento adecuado del dolor (opi\u00e1ceos, etc.); para algunos pacientes paliativos, tambi\u00e9n es necesaria la administraci\u00f3n de medicaci\u00f3n sedante si adem\u00e1s del problema del dolor existen s\u00edntomas como la inquietud o la ansiedad. La mayor\u00eda de los pacientes que requieren sedaci\u00f3n paliativa tienen m\u00e1s de un s\u00edntoma refractario [13].<\/p>\n

No s\u00f3lo pueden aparecer s\u00edntomas f\u00edsicos en el curso de una enfermedad incurable, sino que tambi\u00e9n la angustia psicol\u00f3gica, espiritual o existencial puede ser “refractaria a la terapia” y, por tanto, un motivo de PS. La sedaci\u00f3n paliativa para el sufrimiento psicol\u00f3gico o existencial suele provocar conflictos \u00e9ticos o una mayor necesidad de debate en el equipo de tratamiento cuando los s\u00edntomas f\u00edsicos no son evidentes. Las principales razones de ello son la falta de normas para evaluar y valorar la carga de s\u00edntomas mentales. Antes de iniciar la sedaci\u00f3n paliativa para la angustia existencial, deben descartarse otras causas tratables (depresi\u00f3n no tratada, delirio, ansiedad). Los conflictos familiares tambi\u00e9n pueden estresar mucho al paciente. Una coevaluaci\u00f3n psiqui\u00e1trica, as\u00ed como las discusiones del caso en el equipo de tratamiento y, si es necesario, las consultas \u00e9ticas pueden apoyar la toma de decisiones [14]. Los distintos sistemas sanitarios pueden tener normas diferentes para la delicada cuesti\u00f3n de la sedaci\u00f3n paliativa para el sufrimiento mental o existencial.<\/p>\n

Definiciones de los distintos tipos de sedaci\u00f3n<\/h2>\n

La sedaci\u00f3n paliativa pretende reducir la percepci\u00f3n de los s\u00edntomas que causan el sufrimiento insoportable. Para conseguirlo, se puede optar por distintos tipos de sedaci\u00f3n o puede ser necesario utilizarlos. \u00c9stas difieren en la profundidad de la sedaci\u00f3n y en su duraci\u00f3n. La profundidad de la sedaci\u00f3n se diferencia entre sedaci\u00f3n ligera, en la que el paciente a\u00fan puede comunicarse verbalmente, y sedaci\u00f3n profunda, en la que ya no es posible hablar. En las formas de PS diferenciadas seg\u00fan el tiempo, la sedaci\u00f3n intermitente con administraci\u00f3n de la medicaci\u00f3n durante un periodo de tiempo predefinido (por ejemplo, s\u00f3lo por la noche) contrasta con la sedaci\u00f3n continua con administraci\u00f3n de los sedantes durante un periodo de tiempo no especificado y sin interrupci\u00f3n [15]. La sedaci\u00f3n intermitente se utiliza a menudo como una especie de “descanso”, especialmente en casos de estr\u00e9s mental grave o ansiedad. Por regla general, la sedaci\u00f3n intermitente se inicia bajo el principio “tan ligera como sea posible, tan profunda como sea necesaria”. Los protocolos de sedaci\u00f3n utilizados deben permitir el ajuste individual de la dosis (aumento\/disminuci\u00f3n). En raras ocasiones, existe una indicaci\u00f3n de sedaci\u00f3n continua inmediata justo al comienzo de una PS. Las razones son principalmente situaciones de emergencia al final de la vida, como una hemorragia final. Sin embargo, la combinaci\u00f3n de un sufrimiento insoportable y s\u00edntomas refractarios a la terapia con una esperanza de vida muy limitada (horas\/pocos d\u00edas) y el deseo de alivio del paciente tambi\u00e9n pueden ser indicaciones para una sedaci\u00f3n profunda inmediata.<\/p>\n

Indicaci\u00f3n y toma de decisiones<\/h2>\n

Existen varias directrices para ayudar en la toma de decisiones sobre el inicio de la sedaci\u00f3n paliativa. Aunque la definici\u00f3n y las recomendaciones de aplicaci\u00f3n difieren en las distintas directrices, existen unas condiciones b\u00e1sicas para la indicaci\u00f3n (resumen 1)<\/strong>. Adem\u00e1s de los s\u00edntomas refractarios a la terapia en una enfermedad incurable, incluyen la presencia del sufrimiento insoportable antes mencionado. Las directrices existentes no ofrecen una recomendaci\u00f3n precisa sobre si el sufrimiento intolerable por s\u00ed solo es una indicaci\u00f3n, c\u00f3mo se relaciona con otros s\u00edntomas refractarios y si la refractariedad est\u00e1 relacionada con el sufrimiento intolerable o con otros s\u00edntomas.<\/p>\n

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La decisi\u00f3n de una determinada forma de sedaci\u00f3n paliativa debe tomarse en estrecha consulta con el paciente y sus allegados. Si es posible, la indicaci\u00f3n debe realizarla un equipo paliativo experimentado con una configuraci\u00f3n multiprofesional. Implicar a otros facultativos como el m\u00e9dico de cabecera o el onc\u00f3logo residente puede ser \u00fatil en la toma de decisiones dif\u00edciles [2,3].<\/p>\n

Medicamentos<\/h2>\n

La elecci\u00f3n de una sustancia activa depende en gran medida de las preferencias cl\u00ednicas, as\u00ed como de las circunstancias formales. En casos dif\u00edciles, puede ser necesario m\u00e1s de un f\u00e1rmaco para sedar al paciente adecuadamente. Los medicamentos destinados a inducir la sedaci\u00f3n intermitente pueden administrarse por v\u00eda oral, sublingual, rectal, intravenosa o subcut\u00e1nea. Se requiere la administraci\u00f3n subcut\u00e1nea o intravenosa para mantener una sedaci\u00f3n continua. Si es posible, la forma de aplicaci\u00f3n debe elegirse junto con el paciente; las experiencias positivas anteriores con la medicaci\u00f3n a demanda pueden ser \u00fatiles para decidir la forma de aplicaci\u00f3n y el tipo de principio activo.<\/p>\n

Las benzodiacepinas (especialmente el midazolam) son la primera elecci\u00f3n para el inicio de la PS. Normalmente la dosis inicial es de 0,5-1 mg\/h i.v. o s.c., las dosis a demanda de 1-5 mg. A menudo, la dosis eficaz se alcanza con un caudal de  1-5 mg\/h (EAPC-LL: hasta 20 mg\/h). En algunos casos de sedaci\u00f3n insuficiente, puede conseguirse un buen alivio de los s\u00edntomas mediante la administraci\u00f3n adicional de un neurol\u00e9ptico con efecto sedante (a menudo levomepromazina en Alemania). Si no se consigue una sedaci\u00f3n adecuada con estas medidas, debe pasarse a narc\u00f3ticos como el propofol (dosis inicial 0,5 mg\/kg\/h, dosis efectiva habitual 0,5-2 mg\/kg\/h). Existen directrices o protocolos generalmente aceptados para aumentar la dosis de sedantes. Sin embargo, la dosis de sedante s\u00f3lo debe aumentarse si hay pruebas de una sedaci\u00f3n inadecuada [2,3]. Para el inicio r\u00e1pido de la sedaci\u00f3n en situaciones de emergencia, la tabla 1<\/strong> ofrece una visi\u00f3n general.<\/p>\n

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Adem\u00e1s, la administraci\u00f3n de opi\u00e1ceos suele continuar tras el inicio de la sedaci\u00f3n paliativa. Sin embargo, los opi\u00e1ceos no son adecuados como “sedantes”. En ausencia de dolor y disnea, la indicaci\u00f3n de administrar morfina para los s\u00edntomas refractarios no est\u00e1 clara. Adem\u00e1s, el uso de morfina puede aumentar el riesgo de delirio inducido por morfina [16].<\/p>\n

Supervisi\u00f3n<\/h2>\n

No existen recomendaciones uniformes sobre la monitorizaci\u00f3n y la documentaci\u00f3n cuando se administra sedaci\u00f3n paliativa. El uso de protocolos estandarizados facilita la evaluaci\u00f3n de los posibles efectos secundarios de la PS, as\u00ed como el alivio del sufrimiento conseguido (par\u00e1metros de resultado). Asimismo, la profundidad de la sedaci\u00f3n as\u00ed como la frecuencia de la elevaci\u00f3n deben especificarse en dicho protocolo. La Escala de Agitaci\u00f3n-Sedaci\u00f3n de Richmond (RASS) o la escala RASS-PALL, por ejemplo, pueden servir de ayuda en la elaboraci\u00f3n de dichos protocolos. Como norma, durante la fase de iniciaci\u00f3n de la PS se recomienda un control de la sedaci\u00f3n al menos cada 20 minutos hasta que se consiga una sedaci\u00f3n adecuada y, a partir de entonces, con regularidad, al menos 3\u00d7\/24 h [3,6].<\/p>\n

Educaci\u00f3n y consentimiento informado<\/h2>\n

El paciente -o su representante legal- debe ser informado sobre la posibilidad de PS en una charla informativa con el m\u00e9dico que le atienda. Especialmente en situaciones de emergencia previsibles, es importante discutir de antemano las posibles medidas para aliviar las molestias. El PS es un alivio para los pacientes, los familiares y tambi\u00e9n para el equipo de tratamiento. Aqu\u00ed es \u00fatil explicar los objetivos del PS en funci\u00f3n de la situaci\u00f3n existente y de las quejas prioritarias. Tambi\u00e9n se puede estimar el recorrido previsto sin el uso del PS. El paciente debe ser informado sobre el procedimiento de sedaci\u00f3n recomendado, pero tambi\u00e9n sobre los riesgos como la p\u00e9rdida de consciencia, la falta de capacidad para comunicarse, etc. En esta discusi\u00f3n, tambi\u00e9n debe tomarse una decisi\u00f3n sobre la continuaci\u00f3n de la medicaci\u00f3n existente y otros cuidados (por ejemplo, nutrici\u00f3n parenteral, sustituci\u00f3n de fluidos). En el caso de una situaci\u00f3n de emergencia que implique a un paciente moribundo incapaz de dar su consentimiento y que requiera una acci\u00f3n inmediata, se puede renunciar al consentimiento [3,7].<\/p>\n

Diferencia de matar<\/h2>\n

La sedaci\u00f3n paliativa difiere de la muerte (a petici\u00f3n\/sin petici\u00f3n) en su objetivo principal. La sedaci\u00f3n paliativa tiene como objetivo principal el alivio del sufrimiento, mientras que la eutanasia tiene la aceleraci\u00f3n de la muerte. El aceleramiento de la muerte no es un resultado primario o previsto de la PS. Tambi\u00e9n son caracter\u00edsticas distintivas importantes la proporcionalidad de la dosis y el seguimiento. Para la sedaci\u00f3n paliativa, la dosis debe elegirse s\u00f3lo tan alta como sea necesario para aliviar el sufrimiento. Esto puede hacerse mediante dosis repetidas documentadas o una titulaci\u00f3n con documentaci\u00f3n del efecto. En una matanza, a menudo se administran altas dosis de una sustancia sedante en una sola dosis (sin titulaci\u00f3n). La mayor\u00eda de las veces, la supervisi\u00f3n no tiene lugar. En el caso de la sedaci\u00f3n paliativa, es posible que se produzca una muerte m\u00e1s r\u00e1pida como “efecto secundario” aceptado; el objetivo es minimizar el sufrimiento. La Sociedad Alemana de Medicina Paliativa recomienda en sus “Reflexiones sobre el suicidio asistido por un m\u00e9dico” que los pacientes que deseen ser asistidos para morir deben, entre otras cosas, discutir las posibilidades de una sedaci\u00f3n paliativa [17].<\/p>\n

Se necesitan m\u00e1s estudios<\/h2>\n

La sedaci\u00f3n paliativa es una opci\u00f3n importante en una cl\u00ednica pulmonar para el alivio de los s\u00edntomas en el cuidado de pacientes gravemente enfermos. El objetivo principal de la sedaci\u00f3n paliativa es inducir un sue\u00f1o de ligero a profundo, temporal o permanente, en pacientes con una enfermedad incurable y s\u00edntomas espec\u00edficos refractarios, pero no provocar intencionadamente la muerte. En este caso, el cl\u00ednico debe estar familiarizado con t\u00e9rminos como “sufrimiento intolerable” o “s\u00edntomas refractarios” para decidir sobre la indicaci\u00f3n de la PS.  A la hora de determinar la indicaci\u00f3n y llevar a cabo el tratamiento, es aconsejable que el paciente, los familiares cercanos, el equipo de tratamiento y los expertos en medicina paliativa trabajen juntos. La dificultad para respirar, la ansiedad, los v\u00f3mitos persistentes y el delirio hiperactivo son los s\u00edntomas que con m\u00e1s frecuencia requieren sedaci\u00f3n. La mayor\u00eda de los pacientes que requieren sedaci\u00f3n paliativa tienen m\u00e1s de un s\u00edntoma refractario. El midazolam es el m\u00e1s utilizado para la sedaci\u00f3n, pero puede ser necesaria la combinaci\u00f3n de varios sedantes para lograr un alivio suficiente del sufrimiento. Es indispensable una documentaci\u00f3n estandarizada que incluya el seguimiento regular del estado del paciente y el alivio del sufrimiento, adem\u00e1s del tipo y la aplicaci\u00f3n de la sedaci\u00f3n y el s\u00edntoma principal.<\/p>\n

Desgraciadamente, la directriz utilizada como base para este art\u00edculo muestra pocas pruebas sobre la definici\u00f3n de PS o su aplicaci\u00f3n. En general, existen conceptos de PS muy diferentes en todo el mundo, que requieren enfoques \u00e9ticos distintos. Por lo tanto, se justifica la realizaci\u00f3n de m\u00e1s estudios sobre el uso de la sedaci\u00f3n paliativa. No obstante, la sedaci\u00f3n paliativa debe considerarse una medida valiosa y eficaz para el tratamiento del sufrimiento al final de la vida.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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  • La sedaci\u00f3n paliativa es una opci\u00f3n de tratamiento importante para los s\u00edntomas refractarios y el pron\u00f3stico limitado.<\/li>\n
  • Las indicaciones dif\u00edciles deben discutirse en un equipo de tratamiento multiprofesional, si es necesario con la ayuda de una consulta \u00e9tica.<\/li>\n
  • Cuando se utiliza la sedaci\u00f3n paliativa, la monitorizaci\u00f3n y la documentaci\u00f3n regulares son esenciales.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

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    1. Abarshi E, et al: BMJ Support Palliat Care. 2017 Sep; 7(3): 223-229.<\/li>\n
    2. Schildmann E, et al: Terapia de sedaci\u00f3n paliativa: revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de la literatura y valoraci\u00f3n cr\u00edtica de las orientaciones disponibles sobre indicaci\u00f3n y toma de decisiones. J Palliat Med 2014; 17 (5): 601-611.<\/li>\n
    3. Cherny N, et al: Marco recomendado por la EAPC para el uso de la sedaci\u00f3n en cuidados paliativos. Pall Med. 2009; 23 (7): 581-559.<\/li>\n
    4. www.hpna.org\/position_PalliativeSedation.asp.<\/li>\n
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    6. Schildmann E, et al: Medicaci\u00f3n y monitorizaci\u00f3n en la terapia de sedaci\u00f3n paliativa: revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y evaluaci\u00f3n de la calidad de las directrices publicadas. J Pain Symptom Manage 2015; 49 (4): 734-746.<\/li>\n
    7. Alt-Epping B, et al: Sedaci\u00f3n en cuidados paliativos. Directrices para el uso de la sedaci\u00f3n en cuidados paliativos. Asociaci\u00f3n Europea de Cuidados Paliativos (EAPC). Dolor 2010; 24: 342-354<\/li>\n
    8. Bozzaro C, et al: “Sufrimiento” en la sedaci\u00f3n paliativa: an\u00e1lisis conceptual e implicaciones para la toma de decisiones en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica. Revista de tratamiento del dolor y los s\u00edntomas 2018; 56: 288-294.<\/li>\n
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    10. Gore, et al: \u00bfEn qu\u00e9 medida atendemos bien a los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva cr\u00f3nica (EPOC) en fase terminal? Una comparaci\u00f3n de los cuidados paliativos y la calidad de vida en la EPOC y el c\u00e1ncer de pulm\u00f3n. Thorax 2000; 55: 1000-1006.<\/li>\n
    11. Christensen V, et al: Diferencias en la carga de s\u00edntomas entre pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva cr\u00f3nica moderada, grave o muy grave. Revista de tratamiento del dolor y los s\u00edntomas 2016; 51 (5): 849.<\/li>\n
    12. Raghu G, et al: Una declaraci\u00f3n oficial de la ATS\/ERS\/JRS\/ALAT: fibrosis pulmonar idiop\u00e1tica: directrices basadas en pruebas para el diagn\u00f3stico y el tratamiento. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183: 788-824.<\/li>\n
    13. Hasselaar JG, et al: Mejora de la prescripci\u00f3n en sedaci\u00f3n paliativa: cumplimiento de las directrices holandesas. Arch Intern Med 2007; 167: 1166-1171.<\/li>\n
    14. Bozzaro C: El concepto de sufrimiento en un contexto m\u00e9dico: esbozo de un problema utilizando el ejemplo de la sedaci\u00f3n paliativa profunda al final de la vida. \u00c9tica Med 2015; 27: 93-106.<\/li>\n
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       <\/p>\n

      InFo NEUMOLOG\u00cdA Y ALERGOLOG\u00cdA 2019; 1(2): 6-9.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Adem\u00e1s del diagn\u00f3stico y la terapia, el tratamiento de los pacientes en las cl\u00ednicas pulmonares tambi\u00e9n puede incluir la asistencia a la muerte. Adem\u00e1s del carcinoma pulmonar, la EPOC y…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":91341,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Sedaci\u00f3n paliativa en la cl\u00ednica pulmonar","footnotes":""},"category":[11478,11424,11336,11552],"tags":[12125,27642,27644,27649],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-335599","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formacion-continua","category-neumologia","category-oncologia","category-rx-es","tag-epoc","tag-paliativos","tag-sedacion","tag-sufra","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-23 03:45:00","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/335599","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=335599"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/335599\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/91341"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=335599"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=335599"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=335599"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=335599"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}