{"id":335603,"date":"2019-10-03T02:00:00","date_gmt":"2019-10-03T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/requisitos-especiales-para-pacientes-con-epoc\/"},"modified":"2019-10-03T02:00:00","modified_gmt":"2019-10-03T00:00:00","slug":"requisitos-especiales-para-pacientes-con-epoc","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/requisitos-especiales-para-pacientes-con-epoc\/","title":{"rendered":"Requisitos especiales para pacientes con EPOC"},"content":{"rendered":"

Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva cr\u00f3nica (EPOC) son susceptibles a las infecciones pulmonares, que exacerban significativamente los s\u00edntomas (especialmente la disnea). Sin embargo, apenas se dispone de datos epidemiol\u00f3gicos.<\/strong><\/p>\n

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Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva cr\u00f3nica (EPOC) son susceptibles a las infecciones pulmonares, que exacerban significativamente los s\u00edntomas, especialmente la disnea. Sin embargo, los datos epidemiol\u00f3gicos sobre esta EPOC exacerbada por infecciones (AECOPD) son escasos [1].<\/p>\n

La EPOC (GOLD II-IV) tiene una prevalencia (>40 a\u00f1os) de aproximadamente el 5,9%. Cada uno de estos pacientes experimenta entre 0,6 y 2,7 exacerbaciones agudas al a\u00f1o [2]. El deterioro respiratorio agudo supone un importante riesgo de mortalidad para los pacientes con EPOC; alrededor del 10% de los pacientes con AECOPD que son hospitalizados fallecen. En la mayor\u00eda de los casos (aproximadamente el 60%), la AECOPD est\u00e1 desencadenada por infecciones, de las que aproximadamente la mitad son v\u00edricas y la otra mitad bacterianas. En aproximadamente el 30% de los casos no se encuentra ning\u00fan factor desencadenante. Es importante recordar que la inhalaci\u00f3n de sustancias nocivas como la nicotina y los \u00f3xidos de nitr\u00f3geno pueden desencadenar una exacerbaci\u00f3n.<\/p>\n

Por supuesto, el deterioro respiratorio agudo tambi\u00e9n puede estar desencadenado por otros factores, por lo que los diagn\u00f3sticos diferenciales pueden incluir la insuficiencia cardiaca, el neumot\u00f3rax, el derrame pleural, los \u00e9mbolos pulmonares o nuevas arritmias, adem\u00e1s de la neumon\u00eda aguda [3]. En un estudio de 1016 pacientes, los motivos de ingreso hospitalario por sospecha de AECOPD fueron un 48% infecciones respiratorias, un 26% insuficiencia cardiaca, un 3% carcinoma bronquial, un 1% embolia pulmonar y un 1% neumot\u00f3rax [4]. Las opciones terap\u00e9uticas durante la AECOPD no est\u00e1n actualmente estandarizadas y en algunos casos s\u00f3lo son eficaces de forma limitada. Por lo tanto, la prevenci\u00f3n de una exacerbaci\u00f3n es de gran importancia.<\/p>\n

Los pacientes con EPOC que sufren exacerbaciones repetidas ven reducida su calidad y esperanza de vida (alrededor del 10% de los pacientes con AECOPD hospitalizados fallecen). La prevenci\u00f3n de una exacerbaci\u00f3n puede lograrse, por ejemplo, mediante micol\u00edticos orales y broncodilatadores. Es interesante en este contexto que se reduzca la gravedad de una exacerbaci\u00f3n, pero no la mortalidad [5]. A continuaci\u00f3n se analizan las opciones de diagn\u00f3stico por imagen para la AECOPD. Sin embargo, uno de los puntos centrales ser\u00e1 la evaluaci\u00f3n del riesgo diagn\u00f3stico de AECOPD en pacientes con EPOC.<\/p>\n

Im\u00e1genes<\/h2>\n

Los pacientes con EPOC, en particular, no pueden aguantar la respiraci\u00f3n durante mucho tiempo y tienen dificultades para tumbarse boca arriba. Por lo tanto, para seguir obteniendo im\u00e1genes “n\u00edtidas” del t\u00f3rax, la imagen debe tomarse lo m\u00e1s r\u00e1pidamente posible. Dos modalidades de examen cumplen estos requisitos: los rayos X y la tomograf\u00eda computarizada (TC). En el estudio PROVIDI se investigaron en detalle las posibilidades de la TC para predecir la AECOPD [6].<\/p>\n

Radiograf\u00eda de t\u00f3rax<\/h2>\n

El examen radiol\u00f3gico inicial de un paciente con AECODP es una radiograf\u00eda de t\u00f3rax, a ser posible en posici\u00f3n de pie en 2 planos [2]. Puede utilizarse para descartar enfermedades de diagn\u00f3stico diferencial como la neumon\u00eda, el neumot\u00f3rax, el derrame pleural o la insuficiencia cardiaca. En aproximadamente una quinta parte de los pacientes con presunta AECOPD, el diagn\u00f3stico cambia, principalmente por neumon\u00eda, y en consecuencia la terapia [3,7\u20139].<\/p>\n

Las radiograf\u00edas del t\u00f3rax en pacientes con EPOC muestran cambios caracter\u00edsticos en comparaci\u00f3n con los individuos sanos. En particular, es evidente una marcada hiperinsuflaci\u00f3n, con diafragmas bajos, agrandamiento del espacio retroesternal y de los espacios intercostales. La silueta cardiaca suele ser bastante estrecha y existe un patr\u00f3n vascular pulmonar enrarecido. En el curso de una exacerbaci\u00f3n infecciosa, a menudo se produce un engrosamiento de las paredes bronquiales, lo que conduce a una reducci\u00f3n significativa de la ventilaci\u00f3n de las secciones pulmonares situadas perif\u00e9ricamente (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Como ya se ha mencionado anteriormente, los hallazgos relevantes como la neumon\u00eda se encuentran en alrededor del 20% de los pacientes. En el caso de una infecci\u00f3n bacteriana t\u00edpica, se observa una compresi\u00f3n bidimensional de un segmento, l\u00f3bulo o de todo el pulm\u00f3n (Fig. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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Un estudio reciente de pacientes de AECOPD no hospitalizados mostr\u00f3 un infiltrado en el 20% de los casos [10]. Se han identificado muchos pat\u00f3genos, por ejemplo Haemophilus y Streptococcus. Curiosamente, no hubo diferencias en la colonizaci\u00f3n pulmonar entre los pacientes con EPOC con exacerbaci\u00f3n y los que no. Por otro lado, la neumon\u00eda fue m\u00e1s frecuente en los meses de invierno. Por lo tanto, se concluy\u00f3 que las exacerbaciones y las neumon\u00edas en pacientes con EPOC comparten desencadenantes infecciosos comunes y representan un continuo en lugar de entidades separadas.<\/p>\n

Tomograf\u00eda computarizada (TC)<\/h2>\n

Se puede realizar una TC del t\u00f3rax centrada en el par\u00e9nquima pulmonar sin administraci\u00f3n de contraste intravenoso. El ingreso en parada respiratoria es deseable, pero no siempre puede realizarse en pacientes con AECOPD. A veces, una posici\u00f3n supina plana en la mesa de exploraci\u00f3n del TAC apenas es posible, y entonces aguantar la respiraci\u00f3n durante 4-10 segundos (dependiendo del aparato de TAC) tambi\u00e9n supone un enorme reto para los pacientes. Cuando se trata de descartar una embolia de la arteria pulmonar, la administraci\u00f3n i.v. de KM es indispensable. Las capas de 1 mm se han establecido como el grosor de capa para ambas cuestiones.<\/p>\n

Los cambios fenot\u00edpicos de la EPOC pueden clasificarse en un fenotipo de enfisema y un fenotipo respiratorio [11]. La dilataci\u00f3n bronquial se produce cuando el lumen del bronquio es del 110-150% del lumen de la arteria pulmonar acompa\u00f1ante. M\u00e1s del 150% se denomina ectasia. Adem\u00e1s, en las bronquiectasias se observa una falta de estrechamiento hacia la periferia. Las bronquiectasias pueden tener una configuraci\u00f3n cil\u00edndrica, varicosa y qu\u00edstica.<\/p>\n

La pared bronquial se eval\u00faa en funci\u00f3n de la relaci\u00f3n entre el di\u00e1metro interior y el exterior: Si la relaci\u00f3n es de 0,5-0,8, se denomina engrosamiento leve de la pared, <0,5 denota un engrosamiento grave de la pared. Adem\u00e1s, los pacientes con EPOC con antecedentes de tabaquismo suelen tener los bronquios obstruidos por la mucosidad.<\/p>\n

Los pacientes con un tipo de v\u00eda a\u00e9rea parecen especialmente susceptibles a la AECOPD. La TC mostr\u00f3 que el engrosamiento de la pared bronquial era significativamente m\u00e1s frecuente en la AECOPD que en el intervalo “normal” (Fig. 3)<\/strong> [12]. Sin embargo, la concordancia entre lectores para la evaluaci\u00f3n del engrosamiento de la pared bronquial es escasa.<\/p>\n

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Como se mencion\u00f3 inicialmente, la prevenci\u00f3n de una exacerbaci\u00f3n es un objetivo importante. Para ello, hay que identificar a los pacientes con una mayor susceptibilidad a sufrir una exacerbaci\u00f3n. El Estudio Gen\u00e9tico de la EPOC identific\u00f3 a 833 pacientes que tuvieron de 0 a 1 exacerbaciones y a 169 pacientes con m\u00e1s de 2 exacerbaciones [13]. Esto demostr\u00f3 que con cada mm de aumento del grosor de la pared bronquial a nivel de segmento, la tasa anual de exacerbaci\u00f3n aumentaba en un factor de 1,84. Los pacientes con m\u00e1s de un 35% de enfisema mostraron un aumento de 1,18 veces en la tasa de exacerbaci\u00f3n por cada aumento del 5% en el enfisema. Estos datos sugieren que el fenotipado rutinario de los pacientes con EPOC mediante TC es apropiado.<\/p>\n

Adem\u00e1s del grosor de la pared, la dilataci\u00f3n bronquial tambi\u00e9n es muy relevante para la exacerbaci\u00f3n. Las bronquiectasias aumentaron significativamente el riesgo de exacerbaci\u00f3n (odds ratio de 4,99) y fueron el factor predictivo m\u00e1s potente entre varios par\u00e1metros (Fig. 4)<\/strong> [14]. La detecci\u00f3n o el conocimiento de bronquiectasias tambi\u00e9n tiene una clara relevancia terap\u00e9utica, ya que, por ejemplo, la antibiosis i.v. para P. aeroginosa puede estar indicada si hay bronquiectasias [1]. La colonizaci\u00f3n bacteriana en estas bronquiectasias durante la exacerbaci\u00f3n suele sugerir la presencia de pat\u00f3genos at\u00edpicos, especialmente micobacterias. Aqu\u00ed se demostr\u00f3 que las micobacterias se detectaban con mayor frecuencia en pacientes con exacerbaciones poco frecuentes de EPOC que en pacientes con exacerbaciones frecuentes [14].<\/p>\n

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Adem\u00e1s de las v\u00edas respiratorias perif\u00e9ricas, las v\u00edas respiratorias centrales, tr\u00e1quea y bronquios principales, tambi\u00e9n desempe\u00f1an un papel importante en la limitaci\u00f3n del flujo a\u00e9reo. Los pacientes con EPOC crean una presi\u00f3n negativa importante en la tr\u00e1quea y los bronquios principales durante la inspiraci\u00f3n. Dos factores (individualmente o juntos) provocan el colapso espiratorio central de las v\u00edas respiratorias (ECAC) [15].<\/p>\n

Con el tiempo, los cart\u00edlagos ortop\u00e9dicos pueden reblandecerse, dando lugar a la malacia. Dicha traqueobroncomalacia tiene una prevalencia del 5-10% en pacientes con EPOC [16]. Adem\u00e1s, hay un aumento de la curvatura de la pars membranacea. Si esto conduce a una reducci\u00f3n del lumen de >50%, se habla de un “colapso din\u00e1mico excesivo de las v\u00edas respiratorias” (EDAC) (Fig. 5)<\/strong>.<\/p>\n

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Es bien sabido que los pacientes con EPOC muestran un colapso respiratorio significativamente mayor que los pacientes normales. Sin embargo, esto no desempe\u00f1a un papel relevante en la g\u00e9nesis de una exacerbaci\u00f3n, ya que la inestabilidad de las v\u00edas respiratorias no difiere entre la EPOC estable y la exacerbada [15].<\/p>\n

Sin embargo, tambi\u00e9n parece existir una correlaci\u00f3n entre la gravedad del enfisema y las exacerbaciones [17]. Los pacientes fueron reclutados de una poblaci\u00f3n de cribado de c\u00e1ncer de pulm\u00f3n. Se determin\u00f3 el fenotipo de EPOC de tipo enfisema o no enfisema. Los pacientes con fenotipo de enfisema presentaban una enfermedad significativamente m\u00e1s grave (FEV1 predicho: 61% frente a 90%) que los pacientes con EPOC sin enfisema. Por lo tanto, no es realmente sorprendente que las exacerbaciones fueran m\u00e1s frecuentes en el grupo de pacientes m\u00e1s gravemente enfermos que en la poblaci\u00f3n casi sana.<\/p>\n

Un efecto global es la ventilaci\u00f3n de las regiones pulmonares individuales. El helio hiperpolarizado puede utilizarse para visualizar la ventilaci\u00f3n regional en la resonancia magn\u00e9tica (RM). Los defectos de ventilaci\u00f3n se encuentran regularmente en pacientes con EPOC. En pacientes con EPOC de leve a moderada, la extensi\u00f3n de los defectos de ventilaci\u00f3n se correlacion\u00f3 con el n\u00famero de exacerbaciones [18]. Los defectos de ventilaci\u00f3n volvieron a correlacionarse con la extensi\u00f3n de la destrucci\u00f3n parenquimatosa (enfisema) y la enfermedad de las v\u00edas respiratorias, es decir, un fenotipo mixto de EPOC. Dado que los ex\u00e1menes de resonancia magn\u00e9tica de la ventilaci\u00f3n s\u00f3lo pueden realizarse en centros individuales de todo el mundo y que la evaluaci\u00f3n del par\u00e9nquima pulmonar\/v\u00edas respiratorias es limitada, se crearon mapas de ventilaci\u00f3n mediante TC. Para ello, se examinaron conjuntos de datos de TC inspiratorios y espiratorios de la cohorte COPD Gene [19]. Utilizando un registro no r\u00edgido, se superpusieron los datos. De este modo, se podr\u00edan elaborar mapas regionales de deformaci\u00f3n. Sorprendentemente, los pacientes con m\u00e1s exacerbaciones (\u22656\/a\u00f1o) ten\u00edan una ventilaci\u00f3n m\u00e1s homog\u00e9nea que los pacientes sin exacerbaciones.<\/p>\n

Los conjuntos de datos de TC tambi\u00e9n ofrecen la posibilidad de segmentar estructuras anat\u00f3micas, por ejemplo las v\u00edas respiratorias, gracias a su alta resoluci\u00f3n espacial. Estos datos segmentados pueden utilizarse despu\u00e9s, por ejemplo, para simular flujos respiratorios y resistencias regionales. 42 pacientes con EPOC fueron examinados mediante TC durante una exacerbaci\u00f3n y de 6 a 8 semanas en el curso [20]. Las v\u00edas respiratorias se segmentaron a partir de los datos del TAC y se utilizaron para simular los flujos de las v\u00edas respiratorias. Esto demostr\u00f3 que durante una exacerbaci\u00f3n se produce un aumento significativo de la resistencia central y perif\u00e9rica de las v\u00edas respiratorias. Fue interesante que especialmente la disminuci\u00f3n de la resistencia perif\u00e9rica de las v\u00edas respiratorias se asociara con la recuperaci\u00f3n funcional. Por lo tanto, la inflamaci\u00f3n excesiva de las v\u00edas respiratorias perif\u00e9ricas parece ser un factor crucial en el desarrollo de una exacerbaci\u00f3n (se estudiaron las v\u00edas respiratorias de 4\u00aa-8\u00aa generaci\u00f3n bronquial). Es decir, estas regiones deben alcanzarse terap\u00e9uticamente, pero dado que los flujos respiratorios se alteran significativamente durante una exacerbaci\u00f3n, deben administrarse medicamentos orales o agentes inhalados de di\u00e1metro extrapeque\u00f1o.<\/p>\n

Excursus Hipertensi\u00f3n pulmonar<\/h2>\n

Se sabe que la EPOC no s\u00f3lo afecta a las peque\u00f1as v\u00edas respiratorias y los alv\u00e9olos, sino tambi\u00e9n a las peque\u00f1as arterias pulmonares (di\u00e1metro <500 \u00b5m). Estos cambios vasculares tambi\u00e9n se encuentran en pacientes con EPOC moderada y en fumadores con una funci\u00f3n pulmonar normal. Por lo tanto, cabe esperar que la vasculopat\u00eda se produzca en las primeras fases de la enfermedad respiratoria asociada al tabaquismo. Aproximadamente el 4% de los pacientes con EPOC padecen hipertensi\u00f3n pulmonar (HP), la EPOC-HP est\u00e1 incluida en el grupo 3 de la clasificaci\u00f3n de la OMS de la HP [21]. En un amplio estudio con m\u00e1s de 54.000 participantes, la PH-COPD fue un factor de riesgo significativo para el tratamiento hospitalario de la AECOPD y la mortalidad. Por otro lado, un estudio ecocardiogr\u00e1fico mostr\u00f3 el efecto de la exacerbaci\u00f3n en la funci\u00f3n cardiaca derecha: Durante la exacerbaci\u00f3n la PASP estimada fue de 40 mmHg y tras la convalecencia de 29 mmHg [22]. Sin embargo, la ecocardiograf\u00eda resulta a veces dif\u00edcil a la hora de evaluar la PASP en pacientes con EPOC, y el est\u00e1ndar de referencia, el cateterismo cardiaco derecho invasivo, no puede realizarse en todos los pacientes con EPOC. Una vez m\u00e1s, la TC ayuda con una sencilla medici\u00f3n: una relaci\u00f3n entre el di\u00e1metro de la arteria pulmonar y la aorta ascendente >1:1 se asoci\u00f3 claramente con la aparici\u00f3n de AECOPD (odds ratio 4,78) (Fig. 6)<\/strong> [23]. Concretamente, los pacientes del estudio gen\u00e9tico de la EPOC con una relaci\u00f3n PA:A >1 sufrieron una exacerbaci\u00f3n en el 53% de los casos. El di\u00e1metro de la arteria pulmonar puede determinarse en cortes axiales, justo antes de la bifurcaci\u00f3n [24].<\/p>\n

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Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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  • Si se sospecha una EPOC exacerbada, la radiograf\u00eda de t\u00f3rax es un m\u00e9todo importante para identificar diagn\u00f3sticos diferenciales.<\/li>\n
  • La evaluaci\u00f3n del estado y la caracterizaci\u00f3n de la EPOC mediante tomograf\u00eda computarizada es una investigaci\u00f3n \u00fatil para determinar el riesgo individual de exacerbaci\u00f3n.<\/li>\n
  • Los pacientes con un fenotipo de EPOC en las v\u00edas respiratorias (engrosamiento de la pared y dilataci\u00f3n bronquial) son especialmente propensos a la exacerbaci\u00f3n.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

      \n
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       <\/p>\n

      InFo NEUMOLOG\u00cdA Y ALERGOLOG\u00cdA 2019; 1(2): 10-14.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva cr\u00f3nica (EPOC) son susceptibles a las infecciones pulmonares, que exacerban significativamente los s\u00edntomas (especialmente la disnea). Sin embargo, apenas se dispone de datos epidemiol\u00f3gicos.<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":91361,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Imagen en la EPOC exacerbada","footnotes":""},"category":[11478,11424,11441,11552],"tags":[12125,16897,27648,27652],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-335603","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formacion-continua","category-neumologia","category-radiologia","category-rx-es","tag-epoc","tag-hipertension-pulmonar","tag-tomografia-computarizada","tag-tomografia-por-resonancia-magnetica","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-06-28 19:27:03","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/335603","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=335603"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/335603\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/91361"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=335603"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=335603"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=335603"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=335603"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}