{"id":335628,"date":"2019-09-27T02:00:00","date_gmt":"2019-09-27T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/maravillosas-cosas-del-diablo\/"},"modified":"2019-09-27T02:00:00","modified_gmt":"2019-09-27T00:00:00","slug":"maravillosas-cosas-del-diablo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/maravillosas-cosas-del-diablo\/","title":{"rendered":"“Maravillosas cosas del diablo”"},"content":{"rendered":"

Los cambios en las directrices y los nuevos enfoques terap\u00e9uticos est\u00e1n provocando cambios en los planteamientos del tratamiento del asma grave. En los casos graves y refractarios, los productos biol\u00f3gicos se prefieren ahora claramente a los esteroides.<\/strong><\/p>\n

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Seg\u00fan las directrices de la Sociedad Respiratoria Europea (ERS) y la Sociedad Tor\u00e1cica Americana (ATS), debe darse la siguiente constelaci\u00f3n para ser considerado asm\u00e1tico grave: El paciente recibe terapia con un esteroide inhalado y un betamim\u00e9tico (ICS\/LABA) por un lado -y el esteroide en dosis m\u00e1xima- o terapia con esteroides orales durante al menos seis meses al a\u00f1o. Por otro lado, si a pesar de cualquiera de estas terapias el paciente tiene un mal control del asma y\/o exacerbaciones frecuentes y\/o una funci\u00f3n pulmonar deteriorada (FEV1<\/sub> <80%), entonces se dice que la afecci\u00f3n es asma grave. En otras palabras: Cualquier persona que reciba una terapia m\u00e1xima o muy alta pero que no est\u00e9 bien controlada con ella es un asm\u00e1tico grave. En Alemania, esta definici\u00f3n de asma grave se adopt\u00f3 a partir de las directrices internacionales de la ERS y la ATS en 2014 (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Niveles de gravedad como esquema de clasificaci\u00f3n<\/h2>\n

Desde septiembre de 2018, nuestros vecinos disponen de una nueva Gu\u00eda Nacional de Atenci\u00f3n Sanitaria (NVL) que presenta los niveles de gravedad del asma como un esquema de clasificaci\u00f3n. En la primera fase, el m\u00e9dico suele prescribir broncodilatadores de acci\u00f3n corta. Esto incluye a los pacientes que padecen una forma muy leve de asma. A partir del nivel 2 estamos tratando con pacientes que necesitan el inhalador de urgencia al menos dos veces por semana. Aqu\u00ed hay que empezar a pensar en la terapia con CSI como una terapia permanente. “\u00c9ste sigue siendo el mejor caballo del establo”, afirma el Prof. Dr. Marek Lommatzsch, del Departamento de Neumolog\u00eda del Hospital Universitario de Rostock. Una alternativa ser\u00eda el montelukast, por ejemplo en pacientes que temen los esteroides. Sin embargo, es menos eficaz, al menos en adultos.<\/p>\n

Si el CSI no es suficiente, no se pasa directamente a la dosis m\u00e1xima, sino que se combina con un betamim\u00e9tico. Y si esto tampoco es suficiente, puede a\u00f1adirse un tercer inhalante, el tiotropio, como \u00fanico anticolin\u00e9rgico aprobado. Sin embargo, la verdadera peque\u00f1a revoluci\u00f3n de la actual NVL fue que por primera vez se recomend\u00f3 la combinaci\u00f3n fija ICS\/LABA. Hace s\u00f3lo diez a\u00f1os, se dec\u00eda que los ICS y los LABA deb\u00edan administrarse por separado. Antecedentes: “Se ha observado que muchos pacientes reciben ICS y LABA por separado, pero luego s\u00f3lo toman el LABA”, explica el Prof. Lommatzsch. “\u00a1Y usted sabe que los LABA est\u00e1n prohibidos como monoterapia en el asma!”. Con la combinaci\u00f3n fija, esta posibilidad queda excluida.<\/p>\n

Por \u00faltimo, en el estadio 5, con los casos de asma grave, debe intentarse instaurar una terapia inhalada m\u00e1xima al menos temporalmente, durante un periodo de al menos tres meses, si el paciente no est\u00e1 adecuadamente controlado. Es decir: CSI en dosis m\u00e1xima m\u00e1s LABA m\u00e1s LAMA (tiotropio) (Fig. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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Pero, \u00bfqu\u00e9 efecto tiene el agotamiento de una terapia de dosis m\u00e1xima sobre los biomarcadores? El Prof. Lommatzsch y su equipo de Rostock iniciaron un ensayo: un grupo de pacientes con asma no controlada y dosis media de CSI fue sometido a una dosis m\u00e1xima durante tres meses. La terapia tuvo una influencia decisiva sobre los eosin\u00f3filos, reduci\u00e9ndolos en un 50% aproximadamente. Se sabe desde hace tiempo que los eosin\u00f3filos se reducen masivamente con los esteroides orales o sist\u00e9micos, pero hasta ahora no estaba claro que los CSI tambi\u00e9n tuvieran un efecto significativo sobre este biomarcador. “Esto significa que, por un lado, tenemos que ver el valor de los Eos en el contexto de la medicaci\u00f3n y, por otro, que a\u00fan sabemos demasiado poco sobre el efecto sist\u00e9mico que tienen realmente los CSI a dosis elevadas”.<\/p>\n

El m\u00e9dico debe justificar el uso de esteroides<\/h2>\n

Pero, \u00bfqu\u00e9 ocurre con los pacientes que realizan la terapia inhalada al m\u00e1ximo, pueden inhalar correctamente, hacen todo lo que el m\u00e9dico quiere, pero siguen siendo refractarios a la terapia? Para estos casos, la actual NVL tiene preparada la pr\u00f3xima peque\u00f1a revoluci\u00f3n: para estos pacientes, los biol\u00f3gicos deben considerarse ahora como muy tarde. La \u00fanica alternativa ser\u00edan los esteroides, pero al utilizarlos, el m\u00e9dico tiene ahora que justificar por qu\u00e9 los prefiere a los biol\u00f3gicos.<\/p>\n

Porque, seg\u00fan el Prof. Lommatzsch, los asm\u00e1ticos suelen tener una relaci\u00f3n de amor-odio con los esteroides sist\u00e9micos. “A los asm\u00e1ticos les encanta la prednisolona. Se trata casi de un criterio de diagn\u00f3stico: si le pregunta a un asm\u00e1tico qu\u00e9 le parece la prednisolona, suele decir: genial. Un enfermo de EPOC, por su parte, dice: No ayuda en absoluto, s\u00f3lo tiene efectos secundarios”. Como ejemplo de estas “maravillosas cosas del diablo”, cita a una paciente de 56 a\u00f1os de su cl\u00ednica que hab\u00eda estado tomando 80 mg de prednisolona por v\u00eda oral todos los d\u00edas desde 1993 y 100 mg por v\u00eda i.v. cada dos d\u00edas, y que en realidad no ten\u00eda ning\u00fan problema con su asma. “Ten\u00eda obesidad, diabetes, hipertensi\u00f3n, osteoporosis, fracturas, trastornos del sue\u00f1o y depresi\u00f3n, pero quer\u00eda ver a todos los dem\u00e1s m\u00e9dicos menos a m\u00ed porque pensaba que su control del asma era perfecto”.<\/p>\n

Para evitar estos casos en el futuro, se necesitan productos biol\u00f3gicos como alternativa. Para encontrar el biol\u00f3gico adecuado para un paciente, es aconsejable realizar primero un fenotipado. El profesor Lommatzsch enumera tres formas de asma que deben identificarse en primer lugar:<\/p>\n

    \n
  • El asma\/las sibilancias transitorias aparecen en la infancia y luego desaparecen.<\/li>\n
  • El asma de aparici\u00f3n temprana comienza en la infancia y persiste durante toda la vida.<\/li>\n
  • El asma de aparici\u00f3n adulta no comienza hasta la edad adulta.<\/li>\n
  • Asimismo, los biomarcadores desempe\u00f1an un papel esencial en el fenotipado y, en \u00faltima instancia, en las decisiones de tratamiento:<\/li>\n
  • Concentraci\u00f3n de eosin\u00f3filos en sangre (c\u00e9lulas\/\u00b5l)<\/li>\n
  • Concentraci\u00f3n total de IgE en suero<\/li>\n
  • Prick test (al\u00e9rgenos t\u00edpicos) Concentraci\u00f3n espec. de IgE en suero<\/li>\n
  • NO exhalado (FeNO) en ppb (servicio IGeL)<\/li>\n<\/ul>\n

    Encontrar el biol\u00f3gico adecuado<\/h2>\n

    Desde la aprobaci\u00f3n del biol\u00f3gico anti-IL 4\/13 dupilumab en mayo de 2019, los neum\u00f3logos tienen a su disposici\u00f3n un total de cinco biol\u00f3gicos. El omalizumab (anti-IgE) no s\u00f3lo tiene efectos antial\u00e9rgicos, sino tambi\u00e9n antiautoinmunitarios y antivirales. Un paciente t\u00edpico de omalizumab tiene asma de aparici\u00f3n temprana, alergias y una IgE total elevada. Tambi\u00e9n existen los biol\u00f3gicos anti-IL-5 mepolizumab, reslizumab y benralizumab. El paciente t\u00edpico con anti-IL-5 tiene asma de inicio en la edad adulta, no padece alergias y presenta una marcada eosinofilia sangu\u00ednea. Sin embargo, el solapamiento entre los grupos es bastante elevado. Por este motivo, no s\u00f3lo los biomarcadores y la historia cl\u00ednica son importantes a la hora de elegir el biol\u00f3gico adecuado, sino tambi\u00e9n las comorbilidades (Fig. 3) <\/strong>. <\/p>\n

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    Estos tres factores fenotipo, biomarcadores y comorbilidades, concluye el experto, deben ser siempre considerados y sopesados cuidadosamente por los neum\u00f3logos, ya que son cruciales para elegir el biol\u00f3gico adecuado.<\/p>\n

    Fuente: DGIM 2019, Wiesbaden (D)<\/em><\/p>\n

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    Literatura:<\/p>\n

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    1. Lommatzsch M, Virchow JC: Asma grave: definici\u00f3n, diagn\u00f3stico y tratamiento. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 847-855.<\/li>\n
    2. B\u00c4K, KBV, AWMF: Nationale Versorgungsleitlinie Asthma. Versi\u00f3n larga, 3\u00aa edici\u00f3n. Versi\u00f3n 1, 2018. www.leitlinien.de\/mdb\/downloads\/nvl\/asthma\/asthma-3aufl-vers1-lang.pdf, consultado por \u00faltima vez el 11.06.19.<\/li>\n<\/ol>\n

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      InFo NEUMOLOG\u00cdA Y ALERGOLOG\u00cdA 2019; 1(2): 18-20 (publicado el 27\/9\/19, antes de impresi\u00f3n).
      \nPR\u00c1CTICA GP 2019; 14(10): 18-19<\/em>
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