{"id":335656,"date":"2019-09-13T02:00:00","date_gmt":"2019-09-13T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/importancia-de-la-presion-arterial-aortica-para-el-diagnostico-y-la-terapia-antihipertensiva\/"},"modified":"2019-09-13T02:00:00","modified_gmt":"2019-09-13T00:00:00","slug":"importancia-de-la-presion-arterial-aortica-para-el-diagnostico-y-la-terapia-antihipertensiva","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/importancia-de-la-presion-arterial-aortica-para-el-diagnostico-y-la-terapia-antihipertensiva\/","title":{"rendered":"Importancia de la presi\u00f3n arterial a\u00f3rtica para el diagn\u00f3stico y la terapia antihipertensiva"},"content":{"rendered":"

Seg\u00fan las directrices actuales de la ESH, la presi\u00f3n arterial a\u00f3rtica es un biomarcador importante del riesgo cardiovascular. Es posible una determinaci\u00f3n no invasiva mediante el an\u00e1lisis de la onda del pulso.<\/strong><\/p>\n

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“La presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica a\u00f3rtica determina la poscarga cardiaca”, explica el Prof. Dr. med. Martin Middeke, de la Facultad de Medicina de la Universidad Ludwig-Maximilians y del Centro de Hipertensi\u00f3n de M\u00fanich [1]. El m\u00e9todo de medici\u00f3n de la tensi\u00f3n arterial mediante un manguito en la parte superior del brazo se ha considerado est\u00e1ndar durante muchas d\u00e9cadas. Sin embargo, seg\u00fan los \u00faltimos descubrimientos, el an\u00e1lisis de toda la curva de presi\u00f3n permite un diagn\u00f3stico m\u00e1s preciso y posibilita una decisi\u00f3n terap\u00e9utica individualizada \u00f3ptima [2].<\/p>\n

Base para la estratificaci\u00f3n del riesgo y la terapia personalizada<\/h2>\n

Los valores extremos se miden en la determinaci\u00f3n auscultatoria de la tensi\u00f3n arterial, que se utiliza desde hace mucho tiempo. Antes de la invenci\u00f3n de este m\u00e9todo, era habitual la medici\u00f3n de toda la curva de presi\u00f3n. El estado actual de los conocimientos sugiere la inclusi\u00f3n renovada de toda la curva de presi\u00f3n en el diagn\u00f3stico de la hipertensi\u00f3n, afirm\u00f3 el ponente. Las directrices ESH 2013 enumeran los dos argumentos principales siguientes para la recomendaci\u00f3n de medir la presi\u00f3n arterial central\/a\u00f3rtica: 1) valor predictivo de eventos cardiovasculares, 2) Relevancia para la terapia antihipertensiva [3]. Actualmente se sabe que la presi\u00f3n arterial a\u00f3rtica se correlaciona con el riesgo cardiovascular y su determinaci\u00f3n permite afinar el tratamiento antihipertensivo [4]. La medici\u00f3n tradicional mediante un manguito en la parte superior del brazo es, entre otras cosas, una base insuficiente para interpretar si un valor sist\u00f3lico aumentado es el resultado de una mayor amplificaci\u00f3n de la onda de pulso anter\u00f3grada y, por lo tanto, inocua o el resultado de un aumento de la onda reflejada con una mayor rigidez vascular, es necesario el an\u00e1lisis de toda la curva de presi\u00f3n [2].<\/p>\n

Medici\u00f3n mediante an\u00e1lisis de la onda de pulso  <\/h2>\n

Gracias al moderno an\u00e1lisis de la onda del pulso, la presi\u00f3n arterial a\u00f3rtica puede determinarse de forma no invasiva [1,5]. El an\u00e1lisis de la onda de pulso permite medir otros biomarcadores importantes como la velocidad de la onda de pulso y el \u00edndice de aumento (Fig. 1) <\/strong>para caracterizar la elasticidad o rigidez vascular y la carga cardiaca [1,5]. Las ondas de pulso se registran oscilom\u00e9tricamente y la presi\u00f3n arterial a\u00f3rtica y otros par\u00e1metros de la rigidez de los vasos arteriales (velocidad de la onda de pulso, \u00edndice de aumento) se calculan mediante una funci\u00f3n de transferencia [2,6]. Seg\u00fan Baulman et al. la traducci\u00f3n a la edad de un vaso biol\u00f3gico es una forma adecuada de interpretaci\u00f3n de los resultados de la medici\u00f3n [6]. Si, por ejemplo, se mide una velocidad de la onda del pulso de 10 m\/s en una persona de 60 a\u00f1os, tras la comparaci\u00f3n con los valores est\u00e1ndar se obtendr\u00eda una edad vascular biol\u00f3gica de 70 a\u00f1os. Por lo tanto, este paciente habr\u00eda tenido un sistema vascular arterial significativamente preenvejecido y, adem\u00e1s, ya habr\u00eda desarrollado da\u00f1os manifiestos en los \u00f3rganos finales (\u226510 m\/s), seg\u00fan Baulman et al. [6]. La experiencia ha demostrado que comunicar los resultados de los ex\u00e1menes a los pacientes de esta forma tan clara tiene un efecto positivo en el cumplimiento.<\/p>\n

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El an\u00e1lisis de la onda de pulso para la determinaci\u00f3n de la presi\u00f3n arterial a\u00f3rtica es adecuado para la rutina cl\u00ednica, explica el ponente [1]. La amplificaci\u00f3n y el aumento de la presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica pueden diferenciarse de forma no invasiva utilizando \u00fanicamente el an\u00e1lisis de la onda del pulso [2]. Es un m\u00e9todo sencillo de examinar la funci\u00f3n vascular; la onda del pulso se refleja en la periferia, viaja de vuelta al coraz\u00f3n y la onda de presi\u00f3n por reflexi\u00f3n se a\u00f1ade a la onda que viaja anter\u00f3grada y aumenta la presi\u00f3n sist\u00f3lica [1].<\/p>\n

Hipertensi\u00f3n sist\u00f3lica juvenil e hipertensi\u00f3n a\u00f3rtica enmascarada<\/h2>\n

Por razones fisiol\u00f3gicas, la presi\u00f3n arterial braquial suele ser ligeramente superior a la presi\u00f3n a\u00f3rtica central, aunque esta diferencia puede ser especialmente grande en edades tempranas y con una aorta muy el\u00e1stica. Para diagnosticar la hipertensi\u00f3n sist\u00f3lica juvenil aislada benigna o proteger a los adolescentes y adultos j\u00f3venes afectados de un tratamiento antihipertensivo innecesario, es indispensable la determinaci\u00f3n adicional de la presi\u00f3n arterial a\u00f3rtica [1]. Suele afectar a hombres j\u00f3venes, altos, delgados y atl\u00e9ticos cuyos valores sist\u00f3licos son elevados en la medici\u00f3n braquial convencional pero cuya presi\u00f3n arterial a\u00f3rtica resulta ser normal, debido a una mayor amplificaci\u00f3n de la presi\u00f3n sist\u00f3lica de central a perif\u00e9rica en vasos muy el\u00e1sticos y a un mayor volumen sist\u00f3lico [7].<\/p>\n

Con el aumento de la edad, la amplificaci\u00f3n disminuye y la amplitud (s\u00edstole menos di\u00e1stole) aumenta, debido al incremento de la rigidez vascular (Fig. 2)<\/strong> [2]. Que la hipertensi\u00f3n sist\u00f3lica aislada en la vejez surge sui generis como consecuencia del envejecimiento\/rigidez vascular fisiol\u00f3gica y no de la hipertensi\u00f3n primaria en a\u00f1os m\u00e1s j\u00f3venes s\u00f3lo se demostr\u00f3 de forma concluyente en 2012 [1,8]. Es decir, el aumento de la presi\u00f3n sist\u00f3lica es consecuencia del aumento del reflejo de la onda de presi\u00f3n en la rigidez arterial con un aumento de la presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica.<\/p>\n

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Adem\u00e1s, la denominada hipertensi\u00f3n a\u00f3rtica enmascarada no puede descartarse en caso de valores de presi\u00f3n arterial braquial en el rango normal. En la hipertensi\u00f3n a\u00f3rtica enmascarada, la presi\u00f3n arterial a\u00f3rtica es elevada, lo que se asocia a un aumento del riesgo cardiovascular o a un da\u00f1o org\u00e1nico hipertensivo ya producido [2].<\/p>\n

Relevancia para la terapia antihipertensiva<\/h2>\n

El hecho de que los acontecimientos cardiovasculares y la mortalidad est\u00e9n correlacionados de forma significativamente positiva con la presi\u00f3n arterial a\u00f3rtica se demostr\u00f3, entre otras cosas, en un metaan\u00e1lisis [9,10]. Tambi\u00e9n existen pruebas emp\u00edricas de que el tratamiento antihipertensivo tiene efectos diferenciales sobre la presi\u00f3n arterial braquial en comparaci\u00f3n con la presi\u00f3n arterial a\u00f3rtica  [11,12]. Por ejemplo, los datos del estudio “CAFE”, un subestudio de ASCOT [11,13], muestran que los pacientes en la condici\u00f3n de atenelol ten\u00edan una presi\u00f3n arterial a\u00f3rtica 4,3 mmHg m\u00e1s alta que los de la condici\u00f3n de amlodipino a pesar de tener valores id\u00e9nticos de presi\u00f3n arterial braquial.<\/p>\n

En el ensayo ASCOT, los pacientes en situaci\u00f3n de disminuci\u00f3n de la presi\u00f3n arterial (BPLA) fueron asignados aleatoriamente a un tratamiento antihipertensivo con amlodipino o con atenolol. Los pacientes con un colesterol total de 6,5 mmol\/L o inferior y sin tratamiento hipolipemiante previo fueron asignados aleatoriamente a atovarstatina o placebo (condici\u00f3n hipolipemiante=LLA) [14].<\/p>\n

Un estudio de seguimiento de ASCOT publicado en 2018 sobre los efectos a largo plazo de los hipertensos en los resultados cardiovasculares y la mortalidad por Gupta et al. [14] demostr\u00f3 que los pacientes que tomaban amlodipino (antagonista del calcio) y atorvastatina (estatina) ten\u00edan menos muertes cardiovasculares a los diez a\u00f1os de finalizar el ensayo ASCOT en comparaci\u00f3n con la condici\u00f3n de atenolol (amlodipino frente a condici\u00f3n de atenolol: HR ajustado 0,71; 0,53-0,97; p=0,0305).<\/p>\n

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La tasa de mortalidad global en relaci\u00f3n con todos los participantes en el estudio fue del 38,3%. Entre los pacientes del grupo BPLA, no hubo diferencias en la mortalidad por todas las causas en funci\u00f3n del tratamiento (cociente de riesgos ajustado [HR] 0,90; IC del 95%: 0,81-1,01; p=0,0776]). En el caso del atenolol, la tasa de mortalidad global fue del 8,4% (1.640 de 4.275), y en el caso del amlodipino, la tasa de mortalidad global fue del 38,1% (1.642 de 4.305). De todas las muertes, 1210 (36,9%) estaban relacionadas con el sistema cardiovascular. Entre los 3.975 pacientes del grupo sin LLA, hubo menos muertes relacionadas con enfermedades cardiovasculares en los pacientes en la condici\u00f3n de amlodipino en comparaci\u00f3n con la condici\u00f3n de atenolol (HR ajustado 0,79; 0,67-0,93; p=0,0046). En el grupo de LLA, hubo un n\u00famero significativamente menor de muertes relacionadas con enfermedades cardiovasculares en los pacientes en la condici\u00f3n de estatina en comparaci\u00f3n con el placebo (HR 0,85; 0,72-0,99; p=0,0395) [14]. Se observ\u00f3 que los antagonistas de la renina-angiotensina y\/o los antagonistas del calcio ten\u00edan un mayor efecto sobre la presi\u00f3n arterial a\u00f3rtica que los \u03b2-bloqueantes y\/o los diur\u00e9ticos [15\u201317].<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Middeke M: La importancia de la presi\u00f3n arterial central para el tratamiento de la hipertensi\u00f3n. Prof. Dr. med. Martin Middeke, Facultad de Medicina de la Ludwig-Maximilians-Universit\u00e4t y Centro de Hipertensi\u00f3n de M\u00fanich, presentaci\u00f3n en la Conferencia Anual de la DGIM, 6. Mayo 2019, M\u00fanich.<\/li>\n
  2. Middeke M: Presi\u00f3n arterial a\u00f3rtica central: Middeke M: Presi\u00f3n arterial a\u00f3rtica central: Dtsch Med Wochenschr 2017; 142: 1430-1436.<\/li>\n
  3. Mancia G, et al: 2013 ESH\/ESC Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens 2013; 31: 1281-1357.<\/li>\n
  4. Middeke M: [\u00bfEs realmente una opci\u00f3n en la hipertensi\u00f3n? Sangrar hasta que la presi\u00f3n arterial sea normal]. [Article in German]. MMW Fortschr Med 2012; 154(14): 22-23.<\/li>\n
  5. Baulmann J, et al.: Rigidez vascular arterial y an\u00e1lisis de la onda de pulso – documento de posici\u00f3n sobre fundamentos, metodolog\u00eda, influenciabilidad e interpretaci\u00f3n de resultados. Dtsch Med Wochenschr 2010; 1: 4-14.<\/li>\n
  6. Baulmann J, Herzberg C-P, St\u00f6rk T: El renacimiento de la velocidad de la onda del pulso, el aumento y la presi\u00f3n a\u00f3rtica central como determinantes del riesgo cardiovascular. Med World 2013; 1: 30-33.<\/li>\n
  7. O’Rourke MF, Adji A: Directrices sobre directrices: centradas en la hipertensi\u00f3n sist\u00f3lica aislada en j\u00f3venes. J Hypertens 2013; 31: 649-654.<\/li>\n
  8. Kaess BM, et al: Rigidez a\u00f3rtica, progresi\u00f3n de la presi\u00f3n arterial e hipertensi\u00f3n incidente. JAMA 2012; 308(9); 875-881.<\/li>\n
  9. Vlachopoulos C, et al: Predicci\u00f3n de eventos cardiovasculares y mortalidad por cualquier causa con la hemodin\u00e1mica central: una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y metaan\u00e1lisis, Eur Heart J 2010; 31: 1865-1871.<\/li>\n
  10. Roman MJ, et al: La presi\u00f3n central se relaciona m\u00e1s estrechamente con la enfermedad vascular y el resultado que la presi\u00f3n braquial: el Strong Heart Study, Hypertension 2007; 50: 197-203.<\/li>\n
  11. Williams B, et al: Impacto diferencial de los f\u00e1rmacos hipotensores sobre la presi\u00f3n a\u00f3rtica central y los resultados cl\u00ednicos: resultados principales del estudio Conduit Artery Function Evaluation (CAFE). Circulation 2006; 113: 1213-1225.<\/li>\n
  12. Herbert A, et al. en nombre de The Reference Values for Arterial Measurements Collaboration: Establecimiento de valores de referencia para la presi\u00f3n arterial central y su amplificaci\u00f3n en una poblaci\u00f3n general sana y en funci\u00f3n de los factores de riesgo cardiovascular. Revista Europea del Coraz\u00f3n 2014; 35(44): 3122-3133.<\/li>\n
  13. Dahlof B, et al: Prevenci\u00f3n de acontecimientos cardiovasculares con un r\u00e9gimen antihipertensivo de antodipino a\u00f1adiendo perindopril seg\u00fan necesidad frente a atenolol a\u00f1adiendo ben dioflumetiazida seg\u00fan necesidad, en el Anglo- Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT – BPLA): un ensayo controlado aleatorio multic\u00e9ntrico. Lancet 2005; 366: 895-906.<\/li>\n
  14. Gupta A et al: Mortalidad a largo plazo tras el tratamiento hipotensor e hipolipemiante en pacientes con hipertensi\u00f3n en el estudio Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) Legacy: resultados de 16 a\u00f1os de seguimiento de un ensayo factorial aleatorizado. Lancet 2018; 392(10153):1127-1137. doi: 10.1016\/S0140-6736(18)31776-8. Epub 2018 Ago 26.<\/li>\n
  15. Wojciechowska W, et al: Valores de referencia en europeos blancos para la onda de pulso arterial registrada mediante el dispositivo SphygmoCor. Hypertens Res 2006; 29: 475-483.<\/li>\n
  16. McEniery CM, et al: Anglo-Cardiff Collaboration Trial IThe impact of cardiovascular risk factors on aortic stiffness and wave reflections depends on age: the Anglo-Cardiff Collaborative Trial (ACCT III), Hypertension 2010; 56: 591-597.<\/li>\n
  17. Janner JH, et al: \u00cdndice de aumento a\u00f3rtico: valores de referencia en una amplia poblaci\u00f3n no seleccionada mediante el dispositivo SphygmoCor, Am J Hypertens 2010; 23: 180-185.<\/li>\n<\/ol>\n

    \nPR\u00c1CTICA GP 2019; 14(8): 35-36
    \nCARDIOVASC 2019; 18(5): 21-22<\/em>
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