{"id":335660,"date":"2019-09-02T02:00:00","date_gmt":"2019-09-02T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/el-hipotiroidismo-subclinico-suele-tratarse-en-exceso\/"},"modified":"2019-09-02T02:00:00","modified_gmt":"2019-09-02T00:00:00","slug":"el-hipotiroidismo-subclinico-suele-tratarse-en-exceso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/el-hipotiroidismo-subclinico-suele-tratarse-en-exceso\/","title":{"rendered":"El hipotiroidismo subcl\u00ednico suele tratarse en exceso"},"content":{"rendered":"

Los trastornos tiroideos subcl\u00ednicos son frecuentes. Aunque el hipotiroidismo latente suele tratarse en exceso, lo contrario puede repercutir en la mortalidad.<\/strong><\/p>\n

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Los trastornos tiroideos subcl\u00ednicos son frecuentes. Alrededor del 13% est\u00e1n afectados por hipertiroidismo subcl\u00ednico [1], del 4 al 8% en la poblaci\u00f3n m\u00e1s joven y del 15 al 18% en la poblaci\u00f3n de m\u00e1s edad por hipotiroidismo subcl\u00ednico [2]. \u00bfCu\u00e1ndo y c\u00f3mo debe tratarse?<\/p>\n

Los pacientes hipertiroideos de edad avanzada suelen presentar pocos s\u00edntomas<\/h2>\n

Se habla de hipertiroidismo latente cuando el nivel de TSH est\u00e1 por debajo del l\u00edmite inferior del intervalo de referencia y la T4 y T3 libres son normales. Desde el punto de vista etiol\u00f3gico, cabe distinguir entre causas ex\u00f3genas (sobretratamiento hormonal) y end\u00f3genas; estas \u00faltimas incluyen, en particular, la enfermedad de Graves, el adenoma t\u00f3xico y el bocio nodular t\u00f3xico. Mientras que la enfermedad de Graves se da predominantemente en pacientes j\u00f3venes (<65 a\u00f1os) y en zonas saturadas de yodo, el adenoma t\u00f3xico y el bocio nodular son m\u00e1s frecuentes en zonas deficientes en yodo y en individuos de m\u00e1s edad [3]. Seg\u00fan los datos del estudio SHIP, la distribuci\u00f3n por sexos es aproximadamente comparable (m=14%; f=20%) [1]. Si nos fijamos en la tasa de derivaci\u00f3n de pacientes hipertiroideos, llama la atenci\u00f3n que un n\u00famero significativamente mayor de pacientes j\u00f3venes con “hipertiroidismo m\u00e1s grave” son derivados a centros especializados (hasta un 70%), mientras que los “casos m\u00e1s leves” de mayor edad permanecen al cuidado de los m\u00e9dicos de cabecera (entre un 15 y un 40% son derivados). Sin embargo, el Prof. Dr. med. Matthias Schott, Director M\u00e9dico de Endocrinolog\u00eda del Hospital Universitario de D\u00fcsseldorf (D), advierte: “Especialmente los pacientes de m\u00e1s edad presentan s\u00edntomas menos f\u00e1ciles de captar: P\u00e9rdida de apetito, fatiga, debilidad y estado de \u00e1nimo depresivo”.<\/p>\n

\u00bfMueren antes los pacientes con hipertiroidismo subcl\u00ednico?<\/h2>\n

Aunque los niveles bajos de TSH suelen ser transitorios, el hipertiroidismo latente no debe descartarse a la ligera, ya que puede provocar complicaciones cardiovasculares y esquel\u00e9ticas y repercutir en la mortalidad, entre otras cosas.<\/p>\n

“Por supuesto, los pacientes con hipertiroidismo latente tienen un mayor riesgo de desarrollar fibrilaci\u00f3n auricular”, afirma el profesor Schott. Por ejemplo, dos grandes estudios prospectivos mostraron un riesgo entre dos y tres veces mayor en pacientes ancianos hipotiroideos de desarrollar fibrilaci\u00f3n auricular. Tambi\u00e9n se ha encontrado una mayor incidencia de fibrilaci\u00f3n auricular en pacientes ancianos con TSH baja (0,1-0,5 mlU\/l) [4]. Un metaan\u00e1lisis con un seguimiento de 8,8 a\u00f1os tambi\u00e9n mostr\u00f3 una incidencia significativamente mayor en individuos con hipertiroidismo subcl\u00ednico y un riesgo atribuible del 41,5%. No se pudieron determinar diferencias con respecto al sexo, la edad o las enfermedades cardiovasculares preexistentes [5].<\/p>\n

Aunque el ictus se considera una complicaci\u00f3n potencial de la fibrilaci\u00f3n auricular en el hipertiroidismo manifiesto [6], no parece ser el caso del hipertiroidismo subcl\u00ednico.<\/p>\n

Sin embargo, los datos agrupados de un metaan\u00e1lisis muestran una asociaci\u00f3n entre el hipertiroidismo subcl\u00ednico y la insuficiencia cardiaca. Durante el periodo de estudio de 10,4 a\u00f1os, el HR de insuficiencia cardiaca fue significativamente mayor en pacientes con hipertiroidismo subcl\u00ednico tipo 2 (HR=1,94; IC 95%: 1,01-3,72) [7]. “Los pacientes con hipertiroidismo latente tienen un mayor riesgo de insuficiencia cardiaca, especialmente con un nivel de TSH de <0,1 mU\/l”, concluye el profesor Schott.<\/p>\n

Tambi\u00e9n existe una correlaci\u00f3n con respecto a la cardiopat\u00eda coronaria: los pacientes con hipertiroidismo latente tienen un riesgo ligeramente mayor de sufrir eventos de cardiopat\u00eda coronaria (HR=1,21), ajustado por edad y sexo, aunque no se encontr\u00f3 ning\u00fan cambio significativo en el riesgo en funci\u00f3n del grado de depresi\u00f3n de la TSH [5].<\/p>\n

Blum y sus colegas tambi\u00e9n confirmaron un mayor riesgo de osteoporosis en su metaan\u00e1lisis con trece estudios prospectivos [8].<\/p>\n

Por \u00faltimo, pero no menos importante: \u00bfmueren antes los pacientes con hipertiroidismo subcl\u00ednico que las personas eutiroideas? Collet y sus colegas respondieron afirmativamente a esta pregunta. Su metaan\u00e1lisis con un total de diez cohortes de estudio (n=52 674) mostr\u00f3 s\u00f3lo un ligero, pero no obstante significativo, aumento de la mortalidad por todas las causas [5]. Cuanto mayores son los pacientes con hipertiroidismo latente, mayor es la probabilidad de morir a causa de este hipertiroidismo por exceso de mortalidad. Esto se aplica por igual a hombres y mujeres [9]. Esta fue tambi\u00e9n la conclusi\u00f3n de un reciente estudio dan\u00e9s de cohortes en el que participaron casi 630.000 pacientes [10].<\/p>\n

As\u00ed pues, la indicaci\u00f3n para el tratamiento del hipertiroidismo latente est\u00e1 dada en principio, resume el Prof. Schott. La cuesti\u00f3n crucial es c\u00f3mo tratarlos.<\/p>\n

\u00bfCu\u00e1ndo se beneficia el paciente hipertiroideo subcl\u00ednico del tratamiento?<\/h2>\n

B\u00e1sicamente, existen tres opciones terap\u00e9uticas: medicaci\u00f3n, terapia con radioyodo y cirug\u00eda.<\/p>\n

Medicaci\u00f3n:<\/strong> Mientras que la terapia sintom\u00e1tica se utiliza de forma natural en el caso del hipertiroidismo de liberaci\u00f3n (posiblemente con el uso de betabloqueantes), el tratamiento tireost\u00e1tico se utiliza en el caso del hipertiroidismo de formaci\u00f3n. Esto implica principalmente la administraci\u00f3n de dosis bajas de tiamazol, carbimazol o propiltiouracilo. Debido a su larga semivida, una sola dosis diaria es suficiente para el tiamazol y el carbimazol. Las dosis m\u00e1s altas deben administrarse de dos a tres veces al d\u00eda (tab. 1) <\/strong>. Los controles deben realizarse a intervalos de dos semanas en la terapia inicial y cada seis a diez semanas en la terapia continua.<\/p>\n

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Operaci\u00f3n:<\/strong> La indicaci\u00f3n se da si la gl\u00e1ndula tiroides es grande (>50 ml), se presentan n\u00f3dulos m\u00faltiples, especialmente fr\u00edos, el paciente desea una “curaci\u00f3n” r\u00e1pida o hay indicios de compresi\u00f3n de tejidos blandos en este paciente.<\/p>\n

Terapia con yodo radiactivo:<\/strong> La terapia con yodo radiactivo se considera en casos de una gl\u00e1ndula tiroides de tama\u00f1o normal a moderadamente agrandada, en casos de operaciones previas de tiroides y contraindicaciones (relativas) a la cirug\u00eda. No debe haber sospecha de carcinoma.<\/p>\n

El Prof. Schott resume: “Si se tiene una supresi\u00f3n m\u00e1xima de TSH y la paciente tiene >65 a\u00f1os, se debe recurrir a la terapia ablativa, normalmente con ayuda de radioyodo, cirug\u00eda dependiendo del tama\u00f1o de la gl\u00e1ndula tiroides y de la presencia de ganglios. En los pacientes m\u00e1s j\u00f3venes, hay que considerar la terapia en funci\u00f3n de los posibles s\u00edntomas y comorbilidades”. Si existe hipertiroidismo subcl\u00ednico leve, debe considerarse el tratamiento en pacientes >65 a\u00f1os. Los pacientes m\u00e1s j\u00f3venes no se benefician en este caso (resumen 1)<\/strong>.<\/p>\n

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“Cuidado con las cifras”<\/h2>\n

Mientras que el hipertiroidismo latente tiende a subestimarse, existe un tratamiento excesivo con respecto al hipotiroidismo latente. El problema comienza ya con el valor est\u00e1ndar de TSH. Durante a\u00f1os se ha debatido sobre el l\u00edmite superior normalizado, el valor de corte de 2,5 mU\/l se basa en un compromiso estad\u00edstico [11]. Y, de hecho, el punto de corte de TSH para el intervalo de referencia superior de la norma podr\u00eda desplazarse con seguridad hasta 1-2 mU\/l antes de que sea necesaria una medici\u00f3n de fT4 [12]. En un estudio sobre centenarios, se descubri\u00f3 que tienen niveles de TSH mucho m\u00e1s elevados, pero -al menos en lo que se refiere a su funci\u00f3n tiroidea- gozan de una salud perfecta [13]. Sin embargo, existe una tendencia a querer definir las concentraciones absolutas de TSH, que sirven como herramienta de decisi\u00f3n en la cuesti\u00f3n de si un paciente debe ser observado m\u00e1s de cerca o incluso tratado. El Prof. Dr. med. J\u00f6rg Bojunga, Jefe de Endocrinolog\u00eda y Diabetolog\u00eda de SP y Director Adjunto de Cl\u00ednica del Hospital Universitario de Frankfurt a.M. (D), adopta una postura cr\u00edtica al respecto. Se\u00f1ala no s\u00f3lo la construcci\u00f3n del valor de corte 2,5 mU\/l, sino tambi\u00e9n importantes diferencias en los an\u00e1lisis de laboratorio. Por ejemplo, un estudio examin\u00f3 la cuesti\u00f3n de hasta qu\u00e9 punto el diagn\u00f3stico de “hipotiroidismo subcl\u00ednico” era una afecci\u00f3n “inducida en el laboratorio”, por as\u00ed decirlo. El resultado: dependiendo del laboratorio, la evaluaci\u00f3n de la misma muestra tuvo entre un 6 y un 15% de desviaci\u00f3n. Lo mismo ocurri\u00f3 cuando se envi\u00f3 una muestra del laboratorio 1 al laboratorio 2 para volver a analizarla: El cambio de laboratorio por s\u00ed solo duplicaba o reduc\u00eda a la mitad la posibilidad de que al paciente se le diagnosticara hipotiroidismo subcl\u00ednico (Fig. 1) <\/strong>[14]. Estos resultados ponen en duda la fiabilidad absoluta de las mediciones de TSH\/fT4. “Se trata de una cuesti\u00f3n puramente de laboratorio. As\u00ed que \u00a1cuidado con hacer n\u00fameros!”, advierte el profesor Bojunga. “En caso de hallazgos subcl\u00ednicos, siempre es necesario un control. En ning\u00fan caso debe actuar de inmediato”, afirma el experto teniendo en cuenta los datos de las aseguradoras, seg\u00fan los cuales m\u00e1s del 90% ya reciben terapia tras una \u00fanica medici\u00f3n de TSH.<\/p>\n

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99 de cada 100 casos tratados innecesariamente<\/h2>\n

En muchos casos, la funci\u00f3n tiroidea se normaliza sin m\u00e1s intervenci\u00f3n cuando los niveles de TSH son inicialmente elevados. S\u00f3lo en el 1-5% de los pacientes el hipotiroidismo subcl\u00ednico se convierte en hipotiroidismo manifiesto [15]. “Esto significa que si se inicia la terapia despu\u00e9s de la primera medici\u00f3n, 99 de cada 100 casos ser\u00e1n tratados innecesariamente”, se\u00f1ala el Prof. Bojunga; las personas mayores corren especial riesgo de ser tratadas en exceso.<\/p>\n

\u00bfY el riesgo de complicaciones? Mientras que el riesgo de enfermedad cardiovascular aumenta claramente en presencia de hipertiroidismo subcl\u00ednico, el hipotiroidismo latente parece tener un efecto general positivo: La mortalidad general tiende a ser menor. Aunque los datos sobre el infarto de miocardio son dudosos, el riesgo de insuficiencia cardiaca, ictus, cardiopat\u00eda coronaria (e incidentalmente tambi\u00e9n de c\u00e1ncer) no aumenta hasta un valor de TSH de 7 [16]. Hay que recordar estos dos valores: “Entre una TSH de 7 y 10, s\u00f3lo aumenta la cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica, la insuficiencia cardiaca no aumenta realmente, y s\u00f3lo por encima de una TSH de 10 ocurre algo realmente”. Divertida conclusi\u00f3n del ponente: “Obviamente se vive m\u00e1s con hipotiroidismo subcl\u00ednico”. Tampoco puede demostrarse una relaci\u00f3n entre la depresi\u00f3n y el hipotiroidismo latente, ni una influencia en la sexualidad de las mujeres.<\/p>\n

\u00a1No a la levotiroxina en pacientes ancianos con comorbilidad!<\/h2>\n

La cuesti\u00f3n de si la levotiroxina es \u00fatil para el tratamiento del hipotiroidismo subcl\u00ednico se investig\u00f3 en un estudio doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo y de grupos paralelos publicado en 2017. Se incluyeron 737 pacientes (\u226565 a\u00f1os) con hipotiroidismo subcl\u00ednico persistente. Durante un periodo de estudio de un a\u00f1o, no se observaron beneficios significativos del tratamiento con levotiroxina [17]. Precauci\u00f3n: En pacientes con comorbilidades, por ejemplo, cardiopat\u00eda coronaria, la levotiroxina aumenta incluso la mortalidad [18]!<\/p>\n

No obstante, la levotiroxina suele prescribirse con una TSH de 4,5-10. “De hecho, el riesgo de recibir por error hormonas tiroideas ha aumentado con los a\u00f1os. Dos tercios de los que la recibieron ten\u00edan m\u00e1s de sesenta a\u00f1os, y \u00e9sos son los que no deber\u00edan recibirla en absoluto”, explica el profesor Bojunga. Adem\u00e1s, estos pacientes s\u00f3lo hab\u00edan recibido una medici\u00f3n de TSH antes de iniciar la terapia.<\/p>\n

Si observamos la proporci\u00f3n entre sexos, son principalmente las mujeres posmenop\u00e1usicas las que reciben hormonas tiroideas.<\/p>\n

\u00bfCu\u00e1ndo tratar?<\/h2>\n

Si se cumplen los criterios del hipotiroidismo subcl\u00ednico (TSH elevada, fT4 normal), el paciente debe someterse a un control al cabo de dos o tres meses. La mayor\u00eda de las veces, el nivel de TSH se normaliza. Si, por el contrario, sigue siendo elevada durante el control, se diferencia primero en <10 mU\/l y \u226510 mU\/l. La edad del paciente tambi\u00e9n es relevante. Si el paciente es menor de setenta a\u00f1os y tiene un valor de TSH superior a 10 mU\/l, est\u00e1 indicada la administraci\u00f3n de levotiroxina. Tambi\u00e9n puede plantearse una terapia en caso de s\u00edntomas graves, aumento de los niveles de TSH a lo largo de los a\u00f1os y presencia de anticuerpos. Si se inicia una terapia, siempre debe controlarse su curso. Si el valor de TSH es de >4,5 a <7 mU\/l, el tratamiento no suele estar indicado. Puede intentarse un tratamiento si el paciente presenta s\u00edntomas graves de hipofunci\u00f3n. Con valores de TSH \u22657 a <10 mU\/l, puede plantearse una terapia m\u00e1s precoz (Fig. 2) <\/strong>. “Pero en general”, concluye el profesor Bojunga, “hay pocos indicios. La gente se ha vuelto m\u00e1s precavida y, especialmente en los valores umbral, es m\u00e1s probable que lo comprueben”.<\/p>\n

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\nLiteratura:<\/p>\n

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  1. V\u00f6lzke H, et al: La prevalencia de trastornos tiroideos no diagnosticados en una zona previamente deficitaria en yodo. Tiroides 2003; 13(8) :803-810.<\/li>\n
  2. Villar HC, et al: Sustituci\u00f3n de la hormona tiroidea para el hipotiroidismo subcl\u00ednico. Base de datos Cochrane de revisiones sistem\u00e1ticas 2007: CD003419.<\/li>\n
  3. Biondi B, et al: Directrices de la Asociaci\u00f3n Europea de la Tiroides de 2015 sobre el diagn\u00f3stico y el tratamiento del hipertiroidismo subcl\u00ednico end\u00f3geno. Eur Thyroid J 2015; 4: 149-163.<\/li>\n
  4. Cappola AR, et al: Estado tiroideo, riesgo cardiovascular y mortalidad en adultos mayores. JAMA 2006; 295(9): 1033-1041.<\/li>\n
  5. Collet TH, et al: Hipertiroidismo subcl\u00ednico y riesgo de cardiopat\u00eda coronaria y mortalidad. Arch Intern Med 2012; 172(10): 799-809.<\/li>\n
  6. Biondi B: Mecanismos en endocrinolog\u00eda: Insuficiencia cardiaca y disfunci\u00f3n tiroidea. Eur J Endocrinol 2012; 167(5): 609-618.<\/li>\n
  7. Gencer B, et al.: Disfunci\u00f3n tiroidea subcl\u00ednica y riesgo de eventos de insuficiencia cardiaca: un an\u00e1lisis de datos de participantes individuales de 6 cohortes prospectivas. Circulaci\u00f3n. 2012; 126(9): 1040-1049.<\/li>\n
  8. Blum MR, et al: Disfunci\u00f3n tiroidea subcl\u00ednica y riesgo de fracturaUn metaan\u00e1lisis. JAMA 2015; 313(20): 2055-2065.<\/li>\n
  9. Haentjens P, et al.: Disfunci\u00f3n tiroidea subcl\u00ednica y mortalidad: una estimaci\u00f3n del exceso relativo y absoluto de mortalidad por todas las causas basada en datos de tiempo transcurrido a partir de estudios de cohortes. Eur J Endocrinol 2008; 159(3): 329-341.<\/li>\n
  10. Selmer C, et al: Disfunci\u00f3n tiroidea subcl\u00ednica y manifiesta y riesgo de mortalidad por todas las causas y eventos cardiovasculares: un estudio poblacional a gran escala. J Clin Endocrinol Metab 2014; 99(7): 2372-2382.<\/li>\n
  11. Surks MI, Goswami G, Daniels GH: El intervalo de referencia de la tirotropina debe permanecer inalterado. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 5489-5496.<\/li>\n
  12. Henze M, et al: Racionalizaci\u00f3n de las pruebas de la funci\u00f3n tiroidea: \u00bfqu\u00e9 valores de corte de TSH son \u00f3ptimos para analizar la T4 libre? J Clin Endocrinol Metab 2017; 102: 4235-4241.<\/li>\n
  13. Atzmon G, et al.: La longevidad extrema se asocia a un aumento de la tirotropina s\u00e9rica. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94(4): 1251-1254.<\/li>\n
  14. Coene KLM, et al: Hipotiroidismo subcl\u00ednico: \u00bfuna afecci\u00f3n “inducida en laboratorio”? Europ J Endocrinol 2015; 173: 499-505.<\/li>\n
  15. Cooper DS, Biondi B: Enfermedad tiroidea subcl\u00ednica. Lancet. 2012; 379(9821): 1142-1154.<\/li>\n
  16. Floriani C, et al: Disfunci\u00f3n tiroidea subcl\u00ednica y enfermedades cardiovasculares: actualizaci\u00f3n de 2016. Europ Heart J 2017; 39: 503-507.<\/li>\n
  17. Stott DJ, et al: Terapia hormonal tiroidea para adultos mayores con hipotiroidismo subcl\u00ednico. N Engl J Med 2017; 376: 2534-2544.<\/li>\n
  18. Nygaard Einfeldt M, et al.: Resultados a largo plazo en pacientes con insuficiencia cardiaca tratados con levotiroxina: Un estudio observacional de cohortes a escala nacional. J Clin Endocrinol Metab 2019; 104: 1725-1734.<\/li>\n
  19. Peeters RP: Hipotiroidismo subcl\u00ednico. N Engl J Med 2017; 376: 2556-2565.<\/li>\n<\/ol>\n

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    PR\u00c1CTICA GP 2019; 14(8): 22-25<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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